As Redes de Atenção à Saúde

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As Redes de Atenção à Saúde
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) são arranjos organizativos de ações e serviços de saúde, de diferentes densidades tecnológicas que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam garantir a integralidade do cuidado (Ministério da Saúde, 2010 – portaria nº 4.279, de 30/12/2010).
A implementação das RAS aponta para uma maior eficácia na produção de saúde, melhoria na eficiência da gestão do sistema de saúde no espaço regional, e contribui para o avanço do processo de efetivação do SUS. A transição entre o ideário de um sistema integrado de saúde conformado em redes e a sua concretização passam pela construção permanente nos territórios, que permita conhecer o real valor de uma proposta de inovação na organização e na gestão do sistema de saúde.
A atual grande diretriz da Secretaria de Atenção à Saúde (SAS) para o período de 2011 a 2014 é a implantação das RAS, sendo sua gestora no âmbito federal.
No dia 30 de dezembro de 2010, o Documento de Referência contendo as “Diretrizes para a organização das RAS no âmbito do SUS” foi oficializado por meio da Portaria GM/MS nº 4.279, publicada no Diário Oficial de 31/12/2010. Este documento havia sido aprovado pela Comissão Intergestores Tripartite (CIT) no dia 16 de dezembro.
Para assegurar resolutividade na rede de atenção, alguns fundamentos precisam ser considerados: economia de escala, qualidade, suficiência, acesso e disponibilidade de recursos.
Atributos da Rede de Atenção à Saúde
Considera-se que não há como prescrever um modelo organizacional único para as RAS, contudo as evidências mostram que o conjunto de atributos apresentados a seguir são essenciais ao seu funcionamento:
1. População e território definidos com amplo conhecimento de suas necessidades e preferências que determinam a oferta de serviços de saúde;
2. Extensa gama de estabelecimentos de saúde que prestam serviços de promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento, gestão de casos, reabilitação e cuidados paliativos e integram os programas focalizados em doenças, riscos e populações específicas, os serviços de saúde individuais e os coletivos;
3. Atenção Básica à Saúde estruturada como primeiro nível de atenção e porta de entrada preferencial do sistema, constituída de equipe multidisciplinar que cobre toda a população, integrando, coordenando o cuidado, e atendendo às suas necessidades de saúde;
4. Prestação de serviços especializados em lugar adequado;
5. Existência de mecanismos de coordenação, continuidade do cuidado e integração assistencial por todo o contínuo da atenção;
6. Atenção à saúde centrada no indivíduo, na família e na comunidade, tendo em conta as particularidades culturais, gênero, assim como a diversidade da população;
7. Sistema de governança único para toda a rede com o propósito de criar uma missão, visão e estratégias nas organizações que compõem a região de saúde; definir objetivos e metas que devam ser cumpridos no curto, médio e longo prazo; articular as políticas institucionais; e desenvolver a capacidade de gestão necessária para planejar, monitorar e avaliar o desempenho dos gerentes e das organizações;
8. Participação social ampla;
9. Gestão integrada dos sistemas de apoio administrativo, clínico e logístico;
10. Recursos humanos suficientes, competentes, comprometidos e com incentivos pelo alcance de metas da rede;
11. Sistema de informação integrado que vincula todos os membros da rede, com identificação de dados por sexo, idade, lugar de residência, origem étnica e outras variáveis pertinentes;
12. Financiamento tripartite, garantido e suficiente, alinhado com as metas da rede;
13. Ação intersetorial e abordagem dos determinantes da saúde e da equidade em saúde;
14. Gestão baseada em resultado.
Elementos constitutivos da rede de Atenção à Saúde
A operacionalização das RAS se dá pela interação dos seus três elementos constitutivos:
população/região de saúde definidas, estrutura operacional e por um sistema lógico de funcionamento determinado pelo modelo de atenção à saúde.
População e Região de Saúde
Para preservar, recuperar e melhorar a saúde das pessoas e da comunidade, as RAS devem ser capazes de identificar claramente a população e a área geográfica sob sua responsabilidade. A região de saúde deve ser bem definida, baseada em parâmetros espaciais e temporais que permitam assegurar que as estruturas estejam bem distribuídas territorialmente, garantindo o tempo/resposta necessário ao atendimento, melhor proporção de estrutura/população/território e viabilidade operacional sustentável.
Estrutura Operacional
A estrutura operacional das RAS é constituída pelos diferentes pontos de atenção à saúde, ou seja, lugares institucionais onde se ofertam serviços de saúde e pelas ligações que os comunicam.
Os componentes que estruturam as RAS incluem: Atenção Básica à Saúde – centro de comunicação; os pontos de atenção secundária e terciária; os sistemas de apoio; os sistemas logísticos e o sistema de governança.
Modelo de Atenção à Saúde
O modelo de atenção à saúde é um sistema lógico que organiza o funcionamento das RAS, articulando, de forma singular, as relações entre a população e suas sub populações estratificadas por riscos, os focos das intervenções do sistema de atenção à saúde e os diferentes tipos de intervenções sanitárias, definido em função da visão prevalecente da saúde, das situações demográficas e epidemiológicas e dos determinantes sociais da saúde, vigentes em determinado tempo e em determinada sociedade. Para a implantação das RAS, é necessária uma mudança no atual modelo de atenção hegemônico no SUS, ou seja, exige uma intervenção concomitante sobre as condições agudas e crônicas.
Funções da Atenção Básica nas Redes de Atenção a Saúde
I - Ser base: ser a modalidade de atenção e de serviço de saúde com o mais elevado grau de descentralização e capilaridade, cuja participação no cuidado se faz sempre necessário;
II - Ser resolutiva: identificar riscos, necessidades e demandas de saúde, utilizando e articulando diferentes tecnologias de cuidado individual e coletivo, por meio de uma clínica ampliada capaz de construir vínculos positivos e intervenções clínica e sanitariamente efetivas, na perspectiva de ampliação dos graus de autonomia dos indivíduosegrupossociais;
III - Coordenar o cuidado: elaborar, acompanhar e gerir projetos terapêuticos singulares, bem como acompanhar e organizar o fluxo dos usuários entre os pontos de atenção das RAS. Atuando como o centro de comunicação entre os diversos pontos de atenção responsabilizando-se pelo cuidado dos usuários em qualquer destes pontos através de uma relação horizontal, contínua e integrada com o objetivo de produzir a gestão compartilhada da atenção integral. Articulando também as outras estruturas das redes de saúde e intersetoriais, públicas, comunitárias e sociais. Para isso, é necessário incorporar ferramentas e dispositivos de gestão do cuidado, tais como: gestão das listas de espera (encaminhamentos para consultas especializadas, procedimentos e exames), prontuário eletrônico em rede, protocolos de atenção organizados sob a lógica de linhas de cuidado, discussão e análise de casos traçadores, eventos-sentinela e incidentes críticos, dentre outros. As práticas de regulação realizadas na atenção básica devem ser articuladas com os processos regulatórios realizados em outros espaços da rede, de modo a permitir, ao mesmo tempo, a qualidade da micro-regulação realizada pelos profissionais da atenção básica e o acesso a outros pontos de atenção nas condições e no tempo adequado, com equidade; e
IV - Ordenar as redes: reconhecer as necessidades de saúde da população sob sua responsabilidade, organizando as necessidades desta população em relação aos outros pontos de atenção à saúde, contribuindo para que a programação dos serviços de saúde parta das necessidades de saúde dos usuários.
A rede de atenção á saúde temática deve se organizar a partir da necessidade de enfrentamentos de vulnerabilidades,agravos ou doenças que acometam as pessoas ou as populações.
Após pactuação tripartite, em 2011, foram priorizadas as seguintes redes temáticas: 
   • Rede Cegonha, que tem um recorte de atenção à gestante e de atenção à criança até 24 meses.
   • Rede de Atenção às Urgências e Emergências.
   • Rede de Atenção Psicossocial (com prioridade para o Enfrentamento do Álcool, Crack, e outras Drogas).
   • Rede de Atenção às Doenças e Condições Crônicas: iniciando-se pelo câncer (a partir da intensificação da prevenção e controle do câncer de mama e colo do útero).
   • Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência.
Todas as redes também são transversalizadas pelos temas: qualificação e educação; informação; regulação; e promoção e vigilância à saúde.
 Lógica Comum das Portarias de Redes Temáticas
Na conformação das redes temáticas, tentou-se imprimir as seguintes lógicas:
Identificação dos componentes das redes temáticas e suas formas de articulação; 
Estabelecimento de fases para a implementação das redes, constando nas portarias específicas os passos necessários para o cumprimento das fases.b
Nem todas as redes identificaram a necessidade de todas as fases construídas inicialmente: diagnóstico e adesão; desenho da rede regional; contratualização dos pontos de atenção; qualificação dos componentes/pontos de atenção; e certificação da rede.
Rede Cegonha
A Rede Cegonha é uma rede de cuidados que assegura:
   • às mulheres: o direito ao planejamento reprodutivo, a atenção humanizada à gravidez, parto, abortamento e puerpério;
   • às crianças: direito ao nascimento seguro, crescimento e desenvolvimento saudáveis.
Tem como objetivos:
   • Novo modelo de atenção ao parto, nascimento e à saúde da criança;
   • Rede de atenção que garanta acesso, acolhimento e resolutividade;
   • Redução da mortalidade materna e neonatal.
Diretrizes da Rede Cegonha:
   1. Garantia do acolhimento com classificação de risco, ampliação do acesso e melhoria da qualidade do PRÉ-NATAL;
   2. Garantia de vinculação da gestante à unidade de referência e ao transporte seguro;
   3. Garantia das boas práticas e segurança na atenção ao Parto e nascimento;
   4. Garantia da atenção à saúde das crianças de 0 a 24 meses com qualidade e resolutividade;
   5. Garantia da ampliação do acesso ao planejamento produtivo.
Atos Normativos da Rede Cegonha:
   • Portaria Nº 1.459, de 24 de junho de 2011
Institui, no âmbito do SUS, a Rede Cegonha.
   • Portaria Nº 2.351, de 5 de outubro de 2011
Altera a Portaria nº 1.459/GM/MS, de 24 de junho de 2011, que institui, no âmbito do SUS, a Rede Cegonha.
   • Portaria Nº 650, de 5 de outubro de 2011
Dispõe sobre os Planos de Ação Regional e Municipal da Rede Cegonha.
Rede de Atenção às Urgências e Emergências: Saúde toda Hora
Buscando sempre o acolhimento com classificação de risco e resolutividade, a organização da Rede de Urgência e Emergência (RUE) tem a finalidade de articular e integrar todos os equipamentos de saúde com o objetivo de ampliar e qualificar o acesso humanizado e integral aos usuários em situação de urgência/emergência nos serviços de saúde, de forma ágil e oportuna.
São componentes e interfaces da Rede de Atenção às Urgências e Emergências:
   • Promoção e prevenção;
   • Atenção primária: Unidades Básicas de Saúde;
   • UPA e outros serviços com funcionamento 24h;
   • SAMU 192;
   • Portas hospitalares de atenção às urgências – SOS Emergências;
   • Enfermarias de retaguarda e unidades de cuidados intensivos;
   • Inovações tecnológicas nas linhas de cuidado prioritárias: AVC, IAM, traumas;
   • Atenção domiciliar – Melhor em Casa.
Veja as portarias que regulam a RUE:
   • Portaria Nº 1.600, de 07 de julho de 2011
Reformula a Política Nacional de Atenção às Urgências e institui a Rede de Atenção às Urgências no SUS.
   • Portaria Nº 1.601, de 7 de julho de 2011
Estabelece diretrizes para a implantação do componente Unidades de Pronto-Atendimento (UPA 24h) e o conjunto de serviços de urgência 24 horas da Rede de Atenção às Urgências, em conformidade com a Política Nacional de Atenção às Urgências.
   • Portaria Nº 2.026, de 24 de agosto de 2011
Aprova as diretrizes para a implantação do Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192) e sua Central de Regulação Médica das Urgências, componente da Rede de Atenção às Urgências.
   • Portaria Nº 2.029, de 24 de agosto de 2011
Institui a atenção domiciliar no âmbito do SUS.
Rede de Cuidado à Pessoa com Deficiência
Objetivos da rede:
  • Ampliar o acesso e qualificar atendimento às pessoas com deficiência no SUS, com foco na organização de rede e na atenção integral à saúde, que contemple as áreas de deficiência auditiva, física, visual, intelectual e ostomias;
  • Ampliar a integração e articulação dos serviços de reabilitação com a rede de atenção primária e outros pontos de atenção especializada;
  • Desenvolver ações de prevenção de deficiências na infância e vida adulta.
Componentes da Rede de Reabilitação:
   1. CER - Centro Especializado em Reabilitação;
   2. Oficinas Ortopédicas: local e itinerante;
   3. Centros-Dia;
   4. Serviços de Atenção Odontológica para Pessoas com Deficiência;
   5. Serviço de Atenção Domiciliar no âmbito do SUS;
   6. Atenção Hospitalar.
Portarias publicadas:
   • Portaria n.º 793, de 24 de abril de 2012
Institui a Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no Âmbito do SUS.
   • Portaria n.º 835, de 25 de abril de 2012
Institui incentivo financeiro de investimento e custeio para o componente Atenção Especializada da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência no Âmbito do SUS.
Rede De Atenção Psicossocial (RAPS)
São diretrizes da Rede de Atenção Psicossocial:
• Respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia, a liberdade e o exercício da cidadania;
 • Promoção da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da saúde;
 • Garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral e assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar;
 • Ênfase em serviços de base territorial e comunitária, diversificando as estratégias de cuidado, com participação e controle social dos usuários e de seus familiares;
 • Organização dos serviços em RAS regionalizada, com estabelecimento de ações intersetoriais para garantir a integralidade do cuidado;
 • Desenvolvimento da lógica do cuidado centrado nas necessidades das pessoas com transtornos mentais, incluídos os decorrentes do uso de substâncias psicoativas.
Buscando a construção de serviços diferentes para as diferentes necessidades, elenca-se como Eixos Estratégicos para Implementação da Rede:
1. Eixo 1: Ampliação do acesso à rede de atenção integral à saúde mental;
2. Eixo 2: Qualificação da rede de atenção integral à saúde mental;
3. Eixo 3: Ações intersetoriais para reinserção social e reabilitação;
4. Eixo 4: Ações de prevenção e de redução de danos.
A operacionalização da RAPS está sendo iniciada nas regiões priorizadas no Plano de Enfrentamento ao Crack (“Crack, é possível vencer”). As ações de saúde do Plano de Enfrentamento ao Crack, Álcool e Outras Drogas estão inseridas no âmbito da formação da RAPS. As ações de saúde (eixo cuidado) do Plano estão articuladas com ações de assistência social, prevenção, formação e segurança (polícia comunitária) coordenadas entre União, Estados e Municípios.
Em 2012, foram realizadas visitas do Ministério da Saúde a todos os estados da federação para pactuação da RAPS e instituição dos grupos condutores com gestores estaduais e municipais.
Veja as Portarias publicadas:
   • Portaria nº 3.090, de 23 de dezembro de 2011
Dispõe sobre o repasse de incentivo de custeio para Serviços Residenciais Terapêuticos – SRT (republicada em 31.12.2011).
   • Portaria nº 3.089, de 23 de dezembro de 2011
Dispõe sobre o financiamento dos CAPS no âmbito da RAPS (republicadaem 31.12.2011).
   • Portaria nº 3.088, de 23 de dezembro de 2011
Institui a Rede de Atenção Psicossocial no SUS – RAPS (republicada em 31.12.2011);
   • Portaria nº 148, de 31 janeiro 2012
Define normas de funcionamento e habilitação do Serviço Hospitalar de Referência do Componente Hospitalar da RAPS e institui incentivos financeiros de investimento e custeio.
   • Portaria nº 132, de 26 janeiro 2012
Institui incentivo financeiro de custeio para o componente Reabilitação Psicossocial.
   • Portaria nº 131, de 26 janeiro 2012
Institui incentivo financeiro de custeio para apoio aos Serviços de Atenção em Regime Residencial, incluídas as Comunidades Terapêuticas.
   • Portaria nº 123, de 25 janeiro 2012
Define critérios de cálculo de equipes de CR.
   • Portaria nº 122, de 25de janeiro 2012
Define diretrizes para os Consultórios na Rua – CR.
   • Portaria nº 121, de 25 de janeiro 2012
Institui Unidade de Acollhimento – UA.