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ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA DADOS PESSOAIS Nome:________________________________________________________________________ Idade______________anos Tem apelido? ( )S ( ) N Qual?_______________________________________ Ele (a) gosta? ( )S ( )N Por que tem esse apelido?______________________________________________________________________________ Nascimento________/_________/____________ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade:_________________________ End: ______________________________________________________________________________________________________ Bairro: ____________________________ Cidade: __________________________CEP:______________________________ Tefones para contato:___________________________________________________________________________________ Escola:______________________________________________________________ Série que cursa:___________________ Prof: __________________________________________________ Horário: _________________________________________ Pai:______________________________________________________________________________ Idade: _________________ Estudou até: ______________________________________ Profissão: __________________________________________ Mãe:_____________________________________________________________________________ Idade:__________________ Estudou até: ______________________________________ Profissão: __________________________________________ Irmãos: (Nome e idade)_________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Esquema familiar:_______________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ QUEIXA Na escola: ________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ HISTÓRIA DE VIDA CONCEPÇÃO Gravidez desejada? ( )S ( )N Perturbou a vida do casal ou de um dos pais? ( )S ( ) N Como foi a gestação? ( Pré-natal, Cuidados, doenças, sintomas, alimentação) ____________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Como foi o parto? (Sofrimento fetal, má oxigenação, lesões) _______________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ AMAMENTAÇÃO: (Defasagem, assimilação/acomodação, carga afetiva) Mamou no peito? ( )S ( )N Como foi a passagem do peito para mamadeira? __________________ ____________________________________________________________________________________________________________ E para papinha?: ________________________________________________________________________________________ Hoje tem hora para comer? ( )S ( )N Come depressa? ( )S ( )N Mastiga bem ( )S ( )N Comem juntos? ( )S ( )N Come vendo TV? ( )S ( )N ELIMINAÇÃO Com que idade parou de usar fraldas? ________________________________________________________________ Como foi a passagem para o troninho ( Segurava? Molhava a roupa? brincava? chorava? Era repreendido?) ___________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ EVOLUÇÃO PSICOMOTORA Ficou no cercadinho? ( )S ( )N Engatinhou? ( )S ( )N Com que idade andou?_________ Caia muito ( )S ( )N Como aprendeu a andar?_________________________________________________ Mostrava-se corajoso (a) ao subir escada? ( )S ( )N Era inseguro(a) ? ( )S ( )N Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos? (Brinquedos, coler, rabiscos que fazia) ____________________________________________________________________________________________________________ E dos grandes músculos? (Chutar bola, correr)_______________________________________________________ HOJE É esbanado(a)? ( )S ( )N / Anda de bicicleta? ( )S ( )N / É agitado(a) ? ( )S ( )N Anda de patins? ( )S ( ) N Nada?( )S ( )N Sobe em árvores?( )S ( )N FALA Com que idade começou a falar?____________________ Com quem falava mais?_______________________ Falavam para ele (a) repetir? ( )S ( )N Quais foram as primeiras palavras?_________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Trocavas letras? ( )S ( )N Quais?_____________________________________________________________ Falavam muito errado? ( )S ( )N HOJE Troca letras? ( )S ( )N Fala muito(ansioso) ? ( )S ( )N Fala de uma forma que todos entendem? ( )S ( )N Consegue da recado? ( )S ( )N Conta história/um caso /uma novela? ( )S ( )N Você entende? ( )S ( )N SONO É agitado? ( )S ( )N É sonâmbulo? ( )S ( )N Tem pesadelos? ( )S ( )N Dorme só o acompanhado? ( )S ( )N Com quem? ____________________________________________ Tem medo de dormir sozinho? ( )S ( )N Enurese nortuna? ( )S ( )N HISTÓRIA CLÍNICA Ocorreram: Bronquite? ( )S ( )N Alergia? ( )S ( )N Asma? ( )S ( )N Viroses infantis? ( )S ( )N Internações? ( )S ( )N Cirurgias? ( )S ( )N Outras Doenças: ? ( )S ( )N Quais? __________________________________________________________ Tratamentos realizados(Fonoaudiólogo, psicólogo ...) ? ( )S ( )N Qual:______________________ Problemas de visão? ( )S ( )N Audição? ( )S ( )N Problemas psícossomáticos (Eventual relação com a não aprendizagem) ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ HISTÓRIA DA FAMILIA NUCLEAR Fatos marcantes dos pais e irmãos (antes, durante e depois da entrada do paciente na familia) ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ESTIMULAÇÃO A criança tem acesso a: Brinquedos pedagógicos? ( )S ( )N Jogos? ( )S ( )N Revistas? ( )S ( )N Brinquedos eletrônicos? ( )S ( )N livros? ( )S ( )N Jornal? ( )S ( )N De que atividades ele(a) participa: Música? ( )S ( )N Dança? ( )S ( )NEsportes? ( )S ( )N Quais? ____________________________________________________________________________________________________ SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares) Nascimentos de irmãos? ( )S ( )N Mudança? ( )S ( )N Desemprego? ( )S ( )N Separação? ( )S ( )N Morte? ( )S ( )N De quem? __________________________________ HISTÓRIA DA FAMÍLIA AMPLIADA Família, passado, presente, interferências, ligações, quadros patológicos ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Forma de disciplina: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Atitude dos pais diante a falta de limite do filho(a): ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Como a criança reage: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Tem alguém que a protege? ( )S ( )N Quem? _________________________________________ É muito censurada? ( )S ( )N Por quem? ______________________________________________ Relaciona-se bem com O pai ? ( )S ( )N A mãe? ( )S ( )N Os irmãos? ( )S ( )N Os pais sabem ler e escrever? ( )S ( )N Quem auxilia na lição de casa? ___________________ Problemas que a família está passado no momento: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Como e o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras? ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Qual prefere?____________________________________________________________________________________________ Como se realaciona com os colegas?___________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ É lider? ( )S ( )N Chora nas brincadeiras? ( )S ( )N Qual o programa preferido na TV? ____________________________________________________________________ Assunto ou lazer que interessa a criança? ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ HISTÓRIA ESCOLAR: (Considerar entrada precoce ou tardia na escola, trocas constante de escola, como se processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares) ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Frequentou creche? ( )S ( )N Quando entrou para escola? ____________________________ Por que? _________________________________________________________________________________________________ Quem escolheu a escola? _______________________________________________________________________________ Como foi está escolha? _________________________________________________________________________________ Caso tenha mudado, por que mudou? _________________________________________________________________ Repetiu ano? ( )S ( )N Por que? _______________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Houve problemas com professores? ( )S ( )N Qual? _________________________________________ Como é a atitude em sala de aula? _____________________________________________________________________ Falta muito á escola? ( )S ( )N Por que? ____________________________________________________ Faz reforço escolar? ( )S ( )N Ele gosta do reforço? ( )S ( )N O que você acha da escola? (Há uma abertura, um diálogo ou e tradicional) ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ FINALIZANDO O que você mais gosta nesse(a) filho(a) ? ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ O que você não gosta nele(a) ? ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Orientação aos pais: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Observações: ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ ENCAMINHAMENTO ( ) Psicólogo ( ) Neuropediatra ( ) Fonoaudiólogo ( ) Oftalmologista ( )Otorrino ( ) Pediatra ( ) Outros:____________________________________________________________________________________________Belo Horizonte, ____________ de ___________________________ de 2018 _________________________________________________________
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