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ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA - PRONTA

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ANAMNESE PSICOPEDAGÓGICA
DADOS PESSOAIS
Nome:________________________________________________________________________ Idade______________anos
Tem apelido? ( )S ( ) N Qual?_______________________________________ Ele (a) gosta? ( )S ( )N
Por que tem esse apelido?______________________________________________________________________________
Nascimento________/_________/____________ Sexo ( ) M ( ) F Naturalidade:_________________________
End: ______________________________________________________________________________________________________
Bairro: ____________________________ Cidade: __________________________CEP:______________________________
Tefones para contato:___________________________________________________________________________________
Escola:______________________________________________________________ Série que cursa:___________________
Prof: __________________________________________________ Horário: _________________________________________
Pai:______________________________________________________________________________ Idade: _________________
Estudou até: ______________________________________ Profissão: __________________________________________
Mãe:_____________________________________________________________________________ Idade:__________________
Estudou até: ______________________________________ Profissão: __________________________________________
Irmãos: (Nome e idade)_________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Esquema familiar:_______________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
QUEIXA
Na escola: ________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DE VIDA
CONCEPÇÃO
Gravidez desejada? ( )S ( )N Perturbou a vida do casal ou de um dos pais? ( )S ( ) N
Como foi a gestação? ( Pré-natal, Cuidados, doenças, sintomas, alimentação) ____________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Como foi o parto? (Sofrimento fetal, má oxigenação, lesões) _______________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
AMAMENTAÇÃO: (Defasagem, assimilação/acomodação, carga afetiva)
Mamou no peito? ( )S ( )N Como foi a passagem do peito para mamadeira? __________________
____________________________________________________________________________________________________________
E para papinha?: ________________________________________________________________________________________
Hoje tem hora para comer? ( )S ( )N Come depressa? ( )S ( )N
Mastiga bem ( )S ( )N Comem juntos? ( )S ( )N Come vendo TV? ( )S ( )N
ELIMINAÇÃO
Com que idade parou de usar fraldas? ________________________________________________________________
Como foi a passagem para o troninho ( Segurava? Molhava a roupa? brincava? chorava? Era repreendido?) ___________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
EVOLUÇÃO PSICOMOTORA
Ficou no cercadinho? ( )S ( )N Engatinhou? ( )S ( )N Com que idade andou?_________
Caia muito ( )S ( )N Como aprendeu a andar?_________________________________________________
Mostrava-se corajoso (a) ao subir escada? ( )S ( )N Era inseguro(a) ? ( )S ( )N
Como evoluiu a coordenação dos movimentos finos? (Brinquedos, coler, rabiscos que fazia)
____________________________________________________________________________________________________________
E dos grandes músculos? (Chutar bola, correr)_______________________________________________________
HOJE
É esbanado(a)? ( )S ( )N / Anda de bicicleta? ( )S ( )N / É agitado(a) ? ( )S ( )N
Anda de patins? ( )S ( ) N Nada?( )S ( )N Sobe em árvores?( )S ( )N
FALA
Com que idade começou a falar?____________________ Com quem falava mais?_______________________
Falavam para ele (a) repetir? ( )S ( )N Quais foram as primeiras palavras?_________________
____________________________________________________________________________________________________________
Trocavas letras? ( )S ( )N Quais?_____________________________________________________________
Falavam muito errado? ( )S ( )N
HOJE
Troca letras? ( )S ( )N Fala muito(ansioso) ? ( )S ( )N
Fala de uma forma que todos entendem? ( )S ( )N Consegue da recado? ( )S ( )N
Conta história/um caso /uma novela? ( )S ( )N Você entende? ( )S ( )N
SONO
É agitado? ( )S ( )N É sonâmbulo? ( )S ( )N Tem pesadelos? ( )S ( )N
Dorme só o acompanhado? ( )S ( )N Com quem? ____________________________________________
Tem medo de dormir sozinho? ( )S ( )N Enurese nortuna? ( )S ( )N
HISTÓRIA CLÍNICA
Ocorreram:
Bronquite? ( )S ( )N Alergia? ( )S ( )N Asma? ( )S ( )N
Viroses infantis? ( )S ( )N Internações? ( )S ( )N Cirurgias? ( )S ( )N
Outras Doenças: ? ( )S ( )N Quais? __________________________________________________________
Tratamentos realizados(Fonoaudiólogo, psicólogo ...) ? ( )S ( )N Qual:______________________
Problemas de visão? ( )S ( )N Audição? ( )S ( )N
Problemas psícossomáticos (Eventual relação com a não aprendizagem)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA DA FAMILIA NUCLEAR 
Fatos marcantes dos pais e irmãos (antes, durante e depois da entrada do paciente na familia)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
ESTIMULAÇÃO
A criança tem acesso a:
Brinquedos pedagógicos? ( )S ( )N Jogos? ( )S ( )N Revistas? ( )S ( )N
Brinquedos eletrônicos? ( )S ( )N livros? ( )S ( )N Jornal? ( )S ( )N 
De que atividades ele(a) participa:
Música? ( )S ( )N Dança? ( )S ( )NEsportes? ( )S ( )N
Quais? ____________________________________________________________________________________________________
SITUAÇÕES NEGATIVAS VIVENCIADAS PELA CRIANÇA (através de alterações familiares)
Nascimentos de irmãos? ( )S ( )N Mudança? ( )S ( )N Desemprego? ( )S ( )N
Separação? ( )S ( )N Morte? ( )S ( )N De quem? __________________________________
HISTÓRIA DA FAMÍLIA AMPLIADA
Família, passado, presente, interferências, ligações, quadros patológicos
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Forma de disciplina:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Atitude dos pais diante a falta de limite do filho(a):
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Como a criança reage:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Tem alguém que a protege? ( )S ( )N Quem? _________________________________________
É muito censurada? ( )S ( )N Por quem? ______________________________________________
Relaciona-se bem com
O pai ? ( )S ( )N A mãe? ( )S ( )N Os irmãos? ( )S ( )N
Os pais sabem ler e escrever? ( )S ( )N Quem auxilia na lição de casa? ___________________
Problemas que a família está passado no momento:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Como e o ambiente de brincadeira no dia a dia? Quais brincadeiras?
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Qual prefere?____________________________________________________________________________________________
Como se realaciona com os colegas?___________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
É lider? ( )S ( )N Chora nas brincadeiras? ( )S ( )N 
Qual o programa preferido na TV? ____________________________________________________________________
Assunto ou lazer que interessa a criança? 
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
HISTÓRIA ESCOLAR: (Considerar entrada precoce ou tardia na escola, trocas constante de escola, como se processou a alfabetização, dificuldades da mãe para lidar com as exigências escolares) ____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Frequentou creche? ( )S ( )N Quando entrou para escola? ____________________________
Por que? _________________________________________________________________________________________________
Quem escolheu a escola? _______________________________________________________________________________
Como foi está escolha? _________________________________________________________________________________
Caso tenha mudado, por que mudou? _________________________________________________________________
Repetiu ano? ( )S ( )N Por que? _______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Houve problemas com professores? ( )S ( )N Qual? _________________________________________
Como é a atitude em sala de aula? _____________________________________________________________________
Falta muito á escola? ( )S ( )N Por que? ____________________________________________________
Faz reforço escolar? ( )S ( )N Ele gosta do reforço? ( )S ( )N
O que você acha da escola? (Há uma abertura, um diálogo ou e tradicional)
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
FINALIZANDO
O que você mais gosta nesse(a) filho(a) ? 
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
O que você não gosta nele(a) ? 
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Orientação aos pais: 
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
Observações:
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________
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ENCAMINHAMENTO
( ) Psicólogo ( ) Neuropediatra ( ) Fonoaudiólogo
( ) Oftalmologista ( )Otorrino ( ) Pediatra
( ) Outros:____________________________________________________________________________________________Belo Horizonte, ____________ de ___________________________ de 2018
_________________________________________________________

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