Abordagem Sindrômica das DST

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ABORDAGEM SINDRÔMICA DAS DST
DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS
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DST
As DST estão entre os problemas mais comuns de saúde pública em todo mundo
Estima-se a ocorrência de mais de 10 milhões de novas infeccções de transmissão sexual
A prevalência global de infecções ativas ou latentes das DST virais crônicas comuns como vírus do Herpes Simples genital, o HPV genital, o vírus da Hepatite B, e de modo crescente, o HIV, poderia ser estimada em termos de bilhões de casos
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DST
 Os danos à saúde mais graves das DST, excetuando-se o HIV/AIDS, tendem a ocorrer em mulheres e em recém-nascidos. As complicações nas mulheres incluem o câncer de colo uterino, a DIP, tendo como consequências a infertilidade, a dor crônica, a gravidez ectópica e a mortalidade materna associada. 
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DST
 As complicações em recém-nascidos incluem a sífilis congênita, a infecção por gonococo, pela clamídia, pelo HPV , pela hepatite B e pelo HIV.
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DST
 Um número crescente e significativo de neoplasias já é atualmente, em parte, atribuído a fatores relacionados a doenças de transmissão sexual: câncer de colo uterino, carcinoma hepatocelular, carcinoma espinocelular da vagina, da vulva, do pênis e do ânus, o sarcoma de kaposi 
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OBJETIVOS DE UM MANEJO ADEQUADO DE DST
INTERROMPER A TRANSMISSÃO
EVITAR O DESENVOLVIMENTO DA DOENÇA
PREVENIR COMPLICAÇÕES E SEQÜELAS
REDUZIR O RISCO DE INFECÇÃO PELO HIV
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DST
Deve-se tentar prover, em uma única consulta, o diagnóstico, o tratamento e aconselhamento adequados 
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AÇÕES DE SAÚDE PÚBLICA
PROMOÇÃO DE PRÁTICAS SEGURAS
DISPONIBILIDADE DE PRESERVATIVOS
PROMOÇÃO DE HÁBITOS ADEQUADOS NA BUSCA POR ASSISTÊNCIA
INTEGRAÇÃO DA ASSISTÊNCIA ÀS DST NA REDE BÁSICA DE SAÚDE
USO DE MÉTODO PARA MANEJO DE CASOS COM AS MENORES CHANCES DE ERRO DIAGNÓSTICO E TERAPÊUTICO (ABORDAGEM SINDRÔMICA)
SERVIÇOS RESOLUTIVOS E DISPONÍVEIS PARA AS POPULAÇÕES SOB MAIOR RISCO
CONTROLE DA SÍFILIS CONGÊNITA
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MANEJO ADEQUADO DE DST
PRONTO ATENDIMENTO
DIAGNÓSTICO PRECISO E IMEDIATO
TRATAMENTO IMEDIATO COM MEDICAMENTOS EFICAZES E DOSES ÚNICAS
ADESÃO AO TRATAMENTO (QUANDO DOSES MÚLTIPLAS)
PROMOÇÃO DO PRESERVATIVO E OUTRAS FORMAS DE SEXO SEGURO
NOTIFICAÇÃO DOS PARCEIROS
ORIENTAÇÃO E ACONSELHAMENTO
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ABORDAGEM SINDRÔMICA: O QUE É?
IDENTIFICAÇÃO DE UM GRUPO DE SINTOMAS E SINAIS COMUNS A DETERMINADAS DOENÇAS (SÍNDROMES)
TRATAMENTO PARA AS DOENÇAS MAIS FREQUENTES NAQUELA SÍNDROME, NAQUELA REGIÃO 
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ABORDAGEM SINDRÔMICA: COMO FUNCIONA?
FLUXOGRAMAS DESENVOLVIDOS E TESTADOS PARA CADA SÍNDROME
O PROFISSIONAL É ORIENTADO OBJETIVAMENTE A TOMAR DECISÕES E ADOTAR AÇÕES 
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ABORDAGEM SINDRÔMICA:
VANTAGENS
ALTA SENSIBILIDADE E EFICIÊNCIA (CUSTO-EFETIVIDADE)
É MAIS SENSÍVEL QUE O DIAGNÓSTICO CLÍNICO
EVITA O REFERENCIAMENTO DESNECESSÁRIO DOS PACIENTES
PERMITE ATUAÇÃO IMEDIATA REDUZINDO O RISCO DE COMPLICAÇÕES E SEQÜELAS
PERMITE A REDUÇÃO DO RISCO DE TRANSMISSÃO DO HIV 
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ABORDAGEM SINDRÔMICA:
LIMITAÇÕES
NÃO É RECOMENDADA PARA DETECÇÃO DE CASOS 
NÃO PODE SER USADA EM ASSINTOMÁTICOS POIS DEPENDE DA EXISTÊNCIA DE SINTOMAS E/OU SINAIS
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ABORDAGEM SINDRÔMICA:
PRINCIPAIS ELEMENTOS
DESENVOLVIMENTO DE FLUXOGRAMAS
TREINAMENTO
DISTRIBUIÇÃO DOS FLUXOGRAMAS
DISPONIBILIDADE DE MEDICAMENTOS
DISPONIBILIDADE DE PRESERVATIVOS
MONITORAMENTO
SUPERVISÃO
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DST
O exame físico e a anamnese do(a) paciente e de seu(s) contato(s) sexual(is) devem constituir-se nos principais elementos diagnósticos das DST.
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DST
A utilização de fluxogramas possibilita o diagnóstico e tratamento adequados e imediatos para cada síndrome
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DST
FLUXOGRAMAS: 
Úlceras genitais
Corrimentos uretrais
Corrimentos vaginais e cervicais 
Dor pélvica
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DST
Faça ao(à) cliente as perguntas abaixo: 
Você tem mais de um (a) parceiro(a) sexual? E o(a) seu(sua) parceiro(a)? Você ou o(a) seu(sua) parceiro(a) tiveram outros(as) parceiros(as) sexuais nos últimos meses? Se a resposta for positiva, você mantém relações sexuais sem a proteção de camisinha?
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DST
Se a resposta à questão 1 for SIM, continue com as seguintes perguntas: 
 Em se tratando de uma mulher: 
Você apresenta qualquer um dos seguintes sintomas:
Corrimento vaginal anormal?
Prurido ou feridas na região genital?
Disúria ou polaciúria?
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DST
 
 Em se tratando de um homem: 
Você apresenta qualquer um dos seguintes sintomas:
Ulceras na região genital?
Secreção purulenta saindo do pênis?
Disúria ou polaciúria?
Testículos ou pênis inchados?
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DST
 Entre as mulheres, muitas DST não produzem sintomas aparentes. Além disso, certas condições, que não são DST, podem apresentar os mesmos sintomas. 
Entre os homens, as DSTs são mais fáceis de identificar. Os homens frequentemente apresentam sintomas e a possibilidade de que sejam outras doenças é menor
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FLUXOGRAMA PARA ÚLCERAS GENITAIS
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SÍFILIS PRIMÁRIA
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SÍFILIS PRIMÁRIA
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SÍFILIS SECUNDÁRIA
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SÍFILIS SECUNDÁRIA
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TRATAMENTO DA SÍFILIS PRIMÁRIA
Penicilina G Benzatina, 2.4 milhões UI, via IM, dose única
ALERGIA À PENICILINA
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 hs, 15 dias 
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Infecção transplacentária
Mãe em qualquer fase da doença, sobretudo na infecção recente
Transmissão (mãe / Recém Nascido)
70 a 100% sífilis primária e secundária
40% sífilis latente precoce
10 - 30% sífilis latente tardia
40% das crianças com Sífilis Congênita
óbito
SÍFILIS CONGÊNITA
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Síndrome de Úlcera Genital
Cancro mole, cancróide
Agente etiológico: Haemophilus ducreii
Incubação : 3 a 5 dias
Úlceras irregulares e múltiplas, auto-inoculáveis, dolorosas, secreção pio-sanguinolenta,
Bulbão inguinal inflamatório, unilateral, drena por múltiplos orifícios 
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Síndrome de Úlcera Genital
Cancro mole, cancróide
Diagnóstico diferencial: sífilis (associação em 15%), linfogranuloma inguinal, donovanose
Diagnóstico: gram (bacilos gram-negativos mais corados nas extremidades), cultura (difícil)
Bulbão inguinal inflamatório, unilateral, drena por múltiplos orifícios 
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CANCRO MOLE
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CANCRO MOLE
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TRATAMENTO DO CANCRO MOLE
Azitromicina 1g VO, dose única
Ciprofloxacina 500 mg, VO, 12/12 hs, 3 dias (não p/ gestantes, lactantes e <18)
Doxiciclina 100 mg, VO, de12/12 hs, no mínimo 10 dias ou até a cura clínica (não p/ gestantes, lactantes)
Sulfametoxazol 800 mg + Trimetoprim 160mg, VO, de 12/12 horas por 10 dias ou até a cura clínica
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HERPES GENITAL
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HERPES GENITAL
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DONOVANOSE
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LINFOGRANULOMA VENÉRIO
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FLUXOGRAMA PARA CORRIMENTO URETRAL 
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URETRITE GONOCÓCICA
 Agente etiológico: Neisseria gonorrhoeae
Período de incubação: 2 a 5 dias
Sintomas:
Prurido 
Disúria (ardência)
Corrimento, inicialmente mucóide, que vai se tornando mais abundante e purulento
Podem surgir febre e outras manifestações de infecção aguda
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URETRITE GONOCÓCICA
 Diagnóstico Laboratorial :
Coloração Gram com achado de diplococos gram-negativos intracelulares típicos
Cultura em meio específico de Thayer-Martin
Diagnóstico Diferencial:
Uretrites não gonocócicas
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URETRITE GONOCÓCICA
 Aproximadamente, 70% dos casos femininos são assintomáticos, não deixando, porém, de transmitir a infecção aos parceiros sexuais
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GONORRÉIA AGUDA
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URETRITE GONOCÓCICA
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ENDOCERVICITE PURULENTA
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URETRITE NÃO - GONOCÓCICAPrincipais agentes etiológicos: Chlamydia trachomatis (é o agente mais comum), Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis, Trichomonas vaginalis, dentre outros.
 Estima-se que dois terços das parceiras de homens com UNG hospedem a C. trachomatis no endocérvix e podem reinfectar seu parceiro sexual e serem vítimas da DIP se permanecerem sem tratamento. Essas mulheres raramente apresentam sintomas típicos
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Síndrome de Corrimento Uretral
Uretrite por Clamídia
Agente etiológico: Chlamydia trachomatis
Incubação : 14 a 21 dias
Corrimento uretral mucóide, pouco volumoso
Diagnóstico: cultura celular, IF-dir, ELISA, PCR, LCR, 
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TRATAMENTO DE URETRITES E CERVICITES
CLAMÍDIA
Azitromicina 1g, VO; ou
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas, por 7 dias; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias
GONORRÉIA
Ofloxacina 400 mg, VO,(contra-indicado <18); ou
Cefixima 400mg, VO; ou
Ciprofloxacina 500mg, VO, (contra-indicado <18); ou
Ceftriaxona 250 mg, IM; ou
Tianfenicol 2,5g, VO.
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TRATAMENTO DE CERVICITES EM GESTANTES E NUTRIZES
CLAMÍDIA
Amoxicilina 500mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias; ou
Eritromicina (estearato) 500mg, VO, 06/06 horas, por 7 dias; ou
Azitromicina 1g, VO, dose única.
GONORRÉIA
Cefixima 400mg, VO, dose única; ou
Ceftriaxona 250mg, IM, dose única; ou 
Espectinomicina 2g IM, dose única.
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FLUXOGRAMA PARA CORRIMENTO VAGINAL
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Síndrome de Corrimento Vaginal
Trichomoníase (Trichomonas vaginalis)
Clínica: prurido, polaciúria/estrangúria, corrimento abundante, esverdeado, bolhoso, mal cheiro, edema e hiperemia da vulva, dispareunia, assintomátics (cerca de 50%)
Diagnóstico: exame direto a fresco, pH>4,5 
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TRICOMONÍASE
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Síndrome de Corrimento Vaginal
Vaginose bacteriana
Desequilíbrio da microbiota vaginal normal, com predomínio de G. vaginalis, Mobiluncos, Bacteroides, micoplasmas;
Ausência ou redução importante de lactobacilos
Clínica:corrimento fétido, piora no coito e menstruação, acinzentado, cerca de metade dos casos são assintomáticos
Diagnóstico: clue-cells, pH>4,5, teste das aminas positivo(cheiro de peixe podre)
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VAGINOSE BACTERIANA
 É caracterizada por um desequilíbrio da flora vaginal normal, devido ao aumento exagerado de bactérias, em especial as anaeróbias (Gardnerella vaginalis, Bacteroides sp, Mobiluncus sp, micoplasmas, peptoestreptococos)
Esse aumento é associado à ausência ou diminuição acentuada dos lactobacilos acidófilos
Não sendo uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais), não precisa(m) ser tratado(s). Alguns autores recomendam tratamento de parceiros apenas para os casos recidivantes
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VAGINOSE BACTERIANA
 Quadro clínico:
Corrimento vaginal com odor fétido
Corrimento vaginal acinzentado, de aspecto cremoso, algumas vezes bolhoso
Dor às relações sexuais
Quase a metade das mulheres com vaginose bacteriana são completamente assintomáticas
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VAGINOSE BACTERIANA
 O diagnóstico da vaginose bacteriana se confirma quando estiverem presentes 3 dos seguintes critérios, ou apenas os dois últimos:
Corrimento vaginal homogêneo, geralmente acinzentado e de quantidade variável
pH vaginal maior que 4,5
 Teste das aminas positivo
Presença de clue cells (células-chaves) no exame bacterioscópico, associada à ausência de lactobacilos.
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CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
 Agente Etiológico: 80 a 90% dos casos – Candida albicans
A relação sexual não é considerada a principal forma de transmissão, pois esses organismos podem fazer parte da flora endógena em até 50% das mulheres assintomáticas
Não sendo uma DST, o(s) parceiro(s) sexual(ais) não precisam ser tratado(s), exceto os sintomáticos
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CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
 Fatores predisponentes da candidíase vulvovaginal:
Gravidez
Diabetes melitus
Obesidade
Uso de contraceptivos orais de altas dosagens
Uso de antibióticos, corticóides ou imunossupressores
Habitos de higiene e vestuários inadequados
Contato com substâncias alergênicas e/ou irritantes
Alterações na resposta imunológica
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CANDIDÍASE VULVOVAGINAL
 Quadro Clínico:
Prurido vulvovaginal
Disúria
Corrimento branco, grumoso, inodoro e com aspcto caseoso
Hiperemia, edema vulvar, fissuras e maceração da vulva
Dispareunia
Vagina e colo recobertos por placas brancas ou branco acinzentadas, aderidas à mucosa
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CANDIDÍASE
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Síndrome de Corrimento Vaginal
Cervicites mucopurulentas
Etiologia: gonococo, clamídia, micoplasma, ureaplasma, tricomonas, herpes
Clínica: assintomática( maioria), corrimento vaginal, dispareunia, disúria leve, dor abdominal baixa
 sensibilidade da bacterioscopia por gram é baixa(30%)
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TRATAMENTO DE URETRITES E CERVICITES
CLAMÍDIA
Azitromicina 1g, VO; ou
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas, por 7 dias; ou
Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, 6/6 horas, por 7 dias
GONORRÉIA
Ofloxacina 400 mg, VO,(contra-indicado <18); ou
Cefixima 400mg, VO; ou
Ciprofloxacina 500mg, VO, (contra-indicado <18); ou
Ceftriaxona 250 mg, IM; ou
Tianfenicol 2,5g, VO.
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TRATAMENTO DA TRICOMONÍASE E VAGINOSE BACTERIANA 
Metronidazol 2g, VO, dose única (Gestantes: tratar somente após completado o 1º trimestre. Nutrizes: suspender o aleitamento por 24 horas), ou
Tinidazol 2g, VO, dose única; ou
Metronidazol 500mg, VO, 12/12 horas, por 7 dias; ou
Secnidazol 2g, VO, dose única.
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TRATAMENTO DA CANDIDÍASE
Miconazol, creme 2%, 1 aplicação à noite, por 7 dias; ou
Tioconazol creme 6,5%, ou óvulos de 300mg, aplicação única, via vaginal ao deitar-se; ou
Isoconazol (Nitrato), creme 1%, 1 aplicação à noite, por 7 dias; ou
Terconazol creme vaginal 0,8%, 1 aplicação à noite, por 5 dias; ou 
Clotrimazol, creme vaginal 1%, 1 aplicação à noite, por 6 a 12 dias; ou
Nistatina 100.000 UI, 1 aplicação à noite, por 14 dias.
(via oral: recorrências, difícil controle) 
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FLUXOGRAMA PARA DOR PÉLVICA
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Síndrome de Dor Pélvica
Múltiplas etiologias:
Aborto, gravidez ectópica, rotura/torção de cisto ovariano, sangramento de corpo lúteo, DIPA
Apendicite, diveerticulite, infecção urinária, litíase urinária, etc 
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Síndrome de Dor Pélvica
DIPA
Agentes mais comuns: gonococo, clamídia, micoplasma, anaeróbios, etc
Fatores de risco: cervicites, jovem, parceria recente/múltipla, DIU, DIPA anterior, parceiro com uretrite, etc
Tratamento ambulatorial apenas em casos de estágio I, salpingite leve, sem irritação peritoneal
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TRATAMENTO DE DIPA LEVE
Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas, por 14 dias; 
mais
Ofloxacina 400 mg, VO, 14 dias; 
mais
Metronidazol 500mg, VO, 12/12 horas, 14 dias; 
ou
Ceftriaxona 250 mg, IM mais Doxiciclina 100mg, VO 12/12 horas.
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CONDILOMA ACUMINADO
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CONDILOMA ACUMINADO