Aula 2: História das organizações hospitalares

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Aula 2: História das organizações hospitalares
Objetivo da aula
Ao final desta aula, você será capaz de:
1. Conhecer a evolução histórica dos hospitais. 
2. Identificar aspectos históricos perceptíveis nas organizações contemporâneas. 
3. Reconhecer o nascimento do Hospital Moderno.
Introdução
Quando pensamos em organização hospitalar, pensamos imediatamente na sua estrutura. O conceito de hospital contemporâneo nos remete a espaço físico, limitado geograficamente, denso em pessoas e tecnologia.
Não demora muito a associarmos o conceito à indústria. A ideia de um processo de transformação onde entram doentes e saem curados é assustadoramente tentador.
Perceber que nem sempre o homem olhou para o espaço de saúde dessa forma é um caminho para a construção de alternativas flexíveis, que permitam que a estrutura se molde ao conceito de saúde e não o contrário.
Ao longo desta aula, vamos desdobrar conhecimento histórico que se alinha com a ideia conceitual de saúde como algo em transformação e, com isso, nos permitir a quebra do paradigma estrutural abrindo a gestão para novos modelos e relações estruturais em saúde
“Um entendimento significativo do presente exige que se o enxergue à luz do passado - de onde veio - e do futuro, que está nascendo em seu interior. Todo desafio enfrentado pelo homem, todo problema que precisou resolver, tem origem histórica. Mais ainda, nosso modo de agir é, em grande medida, determinado por nossas imagens mentais do passado. Assim, para entendermos os problemas de nossa sociedade e desempenharmos um papel inteligente na construção de nossa civilização, precisamos possuir um senso de continuidade no tempo, devemos ter a consciência de ser impossível avançar para o futuro, inteligentemente, sem a disposição de olhar para o passado; devemos, enfim, conhecer o passado, saber como veio a originar-se o presente.” George Rosen
Os dados existentes não nos permitem precisar na linha do tempo onde as primeiras referências reais se confundem com interpretações equivocadas.
Como abordamos na aula anterior, o próprio conceito de saúde se mostra variável na linha do tempo próximo, o que podemos dizer de um “serviço de saúde” ou de uma “organização de saúde”?
O que é um hospital?
Esta questão será fundamental nas aulas seguintes pois ao falarmos de gestão hospitalar, o conceito de hospital deve ser mais amplo do que aquele que estamos acostumados a perceber.
Historicamente, este termo – “Hospital” é relativamente recente e não reflete a cultura nem história da ação em saúde.
Mudanças de cultura, perda de conhecimento e a própria distância no tempo fazem com que muitas vezes seja até difícil traduzir o que uma determinada cultura considerava “ação em saúde”.
Perceber ao longo da história que sob diversas óticas a busca da saúde se materializa em modelos de organizações que embora distintos buscam algo em comum: a saúde!
Assim, desdobraremos breves relatos sobre algumas dessas percepções.
Na antiguidade
Dificilmente encontramos, na Antiguidade, a denominação de um local específico, onde pessoas doentes fossem aceitas para permanência e tratamento. Provavelmente porque não compartilhavam com nossos conceitos. Um caminho interessante e seguido por diversos autores/pesquisadores é a busca pela etimologia das palavras. A palavra hospital origina-se do latim hospitalis, que significa "ser hospitaleiro", acolhedor, adjetivo derivado de hospes, que se refere a hóspede, estrangeiro, conviva, viajante, aquele que dá agasalho, que hospeda. Esse conceito já se apresenta de forma bem recente no contexto de evolução da civilização e não reside há mais de 2.000 anos de nossa era.
“...Ainda assim, os termos "hospital" e "hospedale" relacionavam-se com o grego e tinham a mesma concepção de “nosocomium”, lugar dos doentes, asilo dos enfermos e “nosodochium”, que significa recepção de doentes.
Podemos encontrar, na história, outros vocábulos que salientam os demais aspectos assistenciais:
	gynetrophyum = hospital para mulheres.
ptochodochium, potochotrophium = asilo para pobres.
poedotrophium = asilo para crianças.
gerontokomium = asilo para velhos.
xenodochium, xenotrophium = silo e refúgio para 
viajantes e estrangeiros.
	arginaria = asilo para os incuráveis.
orphanotrophium = orfanato.
hospitium = lugar onde hóspedes eram recebidos.
asylum = abrigo ou algum tipo de assistência aos 
loucos.
Da palavra "hospitium" derivou hospício, que designava os estabelecimentos que recebiam ou eram ocupados permanentemente por enfermos pobres, incuráveis ou insanos. As casas reservadas para tratamento temporário dos doentes eram denominadas "hospital" e hotel, o lugar que recebia pessoas "não doentes"...” (LISBOA – 2006)
Dessa forma, podemos buscar evidências das organizações de saúde de uma forma mais aberta e ampla em civilizações anteriores aos romanos e gregos buscando a similaridade etimológica. Vários relatos bibliográficos indicam registros do exercício da prática médica na civilização assírio-babilônica. Especificamente, o Código de Hamurabi (2.250 anos a.C) possuía trechos que regulamentavam atos médicos, mas não fazia referência ao local onde eles eram realizados.  
Entretanto, Heródoto, referindo-se a épocas remotas, faz referência à prática como transcrita a seguir:
A pratica medica segundo Heródoto
“... O Dr Demócedes
129. Não muito tempo depois o rei Dario sofreu um acidente enquanto caçava feras; apeando de seu cavalo ele sofreu um enorme entorse no pé; o entrose foi tão violento que lhe desarticulou o tornozelo. Dario costumava ter ao seu lado, de longa data, uns egípcios considerados os primeiros na arte da medicina e então recorreu aos seus cuidados. Mais movendo brutalmente o pé do rei eles fizeram um mal ainda maior, e durante 7 dias e noites o rei não conseguia dormi por causa da dor; no oitavo dia seu estado era o pior possível, quando alguém, que ouvira falar, em Sárdis, da competência do crotoniata Demócedes mencionou o seu nome a Dario; este mesmo mandou busca-lo imediatamente para trata-lo
130. Dario entregou-se aos seus cuidados. Aplicando métodos helênicos, com o emprego alternado de suavidade e energia, ele fez com que o rei pudesse dormir e em pouco tempo o deixou completamente curado, apesar de Dario já não ter esperanças de recuperar o uso do pé(...)
131. Esse Demócedes tinha vindo de Crotona e travado relações com Polícrates da seguinte maneira: ele de dava mal, em Crotona, com seu pai, de trato difícil por cauda do seu gênio colérico; não o suportando mais Demócedes o deixou e foi para Egina. Instalado lá, já no primeiro ano de estada ele sobrepuja todos os outros médicos, embora desprovido de inturmentos e do material necessário ao exercício da profissão. Em seu segundo ano de estada os eginetas lhe pagavam um talento para ser seu médico oficial; no terceiro ano os atenienses o contrataram por cem minas, e no quarto ano Polícrates o contratou por dois talentos(...) 
132. Assim ele chegou a Samos, e a fama dos médicos crotoniatas devia-se principalmente a ele; com efeito, naquela época os melhores médicos nas cidades helênicas eram os oriundos de crotona, depois deles os de cirene(...)
133. Atossa, filha de Ciro e mulher de Dario, descobriu um tumor em seu seio, que supurou mas se alastrava cada vez mais; enquanto o tumor era pequeno, ela o ocultava por pudor e nada dizia, mas quando seu estado se agravou mandou chamar Demócedes e lhe mostrou o tumor(...)
134. Depois de cuidada é curada do mal”
(Trecho do Livro III relata as aventuras de expoente da medicina de crotona. Tradução é de Mario da gama Kury – 1985 grifo nosso)
Novamente no relato, o local e a instalação não são detalhados. A questão pode, apenas, indicar que o valor do indivíduo, do profissional sobrepujava de tal forma a estrutura que o que realmente importava era ele e não onde ele atuava.
"Os doentes eram conduzidos ao mercado, porque não existiam médicos. Os que passavam pelo doente interpelavam-no com o intuito de verificar se eles próprios tinham sofridoo mesmo mal ou sabiam de outros que o tivessem tido. Podiam, assim, propor o tratamento que lhes fora eficaz ou eficaz na cura de pessoas de suas relações. E não era permitido passar pelo doente em silêncio. Todos deviam indagar a causa de sua moléstia". (Heródoto apud Campos, 1944:10)
No trecho acima, também de Heródoto, o local é citado de forma ampla como o Mercado. A referência aponta para uma localização genérica de referência aonde as pessoas iam. 
Curiosamente, encontramos farto material arqueológico relacionado à civilização Egípcia. No reino dos Faraós, a atividade de saúde era intensamente documentada, mas também sem a definição precisa do espaço físico.
Escritos em papiros, compêndios médicos, classificação de doenças, descrições de intervenções cirúrgicas e uma abundante farmacopéia, com a catalogação - e respectivos empregos - de mais de 700 drogas, fascinam os estudiosos, sem falar das técnicas de preservação de cadáveres - mumificação - que ainda hoje admiramos.
Os papiros mais importantes são:
Ebers: Enciclopédia médica que descreve a prática da medicina no século XVI a.C.
Edwin Smith: Verdadeiro compêndio de patologia externa e cirurgia óssea cuja as origens podem ser retraçadas até 3.000 a.C
Leide: Trata da medicina do ponto de vista religioso. (*“É através do papiro de Leide, que se refere à união entre conhecimento científico e prática religiosa, a informação de que, em cada templo, existiam escolas de medicina, sendo as mais importantes as de Tebas, Menfis, Sais e Chem, havendo ambulatórios gratuitos para a prática dos estudantes, futuros sacerdotes médicos.” (LISBOA - 2006).)
ATENÇÃO: O papiro de Brugsch também é considerado importante.
Os primeiros sinais de estruturas hospitalares
“Em ordem cronológica, vários autores indicam a existência de hospitais: anexos aos mosteiros budistas, em 543 a.C. (Puech); existentes no Ceilão, entre os anos 437 e 137 a.C. (Garrison); vários hospitais mantidos em diferentes lugares, "providos de dieta conveniente e de medicamentos para os enfermos, preparados por médicos", por Dutha Gamoni, em 161 a.C (Robinson); 18 hospitais, providos pelo rei Gamari, no Ceilão, em 61 a.C. (Puech). 
Da mesma forma, aparecem as primeiras referências a enfermeiros (geralmente estudantes de medicina): eles deveriam ter "asseio, habilidade, inteligência, conhecimento da arte culinária e de preparo de medicamentos. Moralmente deveriam ser puros, dedicados, cooperadores" (Paixão, 1960:13). 
Na Índia existiam ainda hospitais reservados ao tratamento de animais. Dentre os médicos hindus sobressaem-se Chakara (primeiro século da era cristã), que se especializou no uso de drogas anestésicas e é autor de uma enciclopédia médica; e Susrata, cirurgiã, que realizava operações de hérnias, cataratas e cesáreas.” 
Em período correlato, temos os preceitos Hebreus que, se não tratavam de estruturas hospitalares, abordavam preceitos de higiene, aplicados não apenas ao indivíduo e à família, mas a toda a coletividade.
As prescrições mais conhecidas referem-se ao contato com cadáveres, às mulheres durante a menstruação, à gravidez e ao puerpério, às doenças de pele, às doenças contagiosas e aos leprosos.
Graças a uma melhor estruturação social, no Império Grego a saúde é vista de uma forma mais ampla e não tão secundária como no Egito, é dai que surge em Hélade construções especificas no tratamento dos enfermos. Essas edificações se adequavam a três tipos diferentes:
Público: Pythaneé e o Cynosarge, construídas pelo Estado, eram utilizadas no tratamento dos idosos e os Xenodochuim que hospedavam estrangeiros de origem tebana, A HOSPITALIDADE ERA UMA OBRIGAÇÃO.
Privado: Composto pelas Iatreias que nada mais eram que casas de médicos onde se era proporcionada a assistência aos enfermos, seriam os consultórios dos dias de hoje.
Religioso: A assistência era dada nos Templos consagrados a ASCLEPIOS (deus da medicina); lá os pacientes passavam por consultas com sacerdotes e depois eram submetidos a abluções (purificação pela água) e jejum. Passavam a noite e, ao amanhecer, rumavam para suas casas aguardando pacientemente a cura, daí surge o termo "paciente".
Esses Templos tinham o plano típico com as seguintes características: No centro tinha uma estátua rodeada de pórticos sagrados, junto havia os tanques para abluções e, em volta, localizava-se o pórtico destinado a "incubação", por vezes com compartimentos fechados.
“A influência da medicina chinesa chegou ao Japão, sobretudo através da Coréia, sendo que o hospital mais antigo de que se tem registro foi criado em 758 d.C. pela imperatriz Komyo. Dois aspectos se salientam: a utilização de águas termais e o grande incremento da eutanásia. Em 982 d.C., o livro Ishinho, escrito por Yasuyori Tamba, faz referências a hospitais exclusivos para portadores de varíola.” (LISBOA – 2006)
O início das estruturas organizacionais em saúde
No exército romano, fonte de diversas novidades tecnológicas ainda hoje aproveitadas, os valetudinários militares representaram verdadeiros hospitais em tamanho, complexidade e pessoal.
Inicialmente, incorporados aos exércitos, havia médicos militares, tratando tanto de soldados feridos quanto dos que se encontrassem doentes. Após as batalhas, casos considerados "leves" eram atendidos a céu aberto ou em tendas armadas para tal fim. Para os casos mais graves, dispunha-se de hospitais de campanha, que se tornaram cada vez mais completos.
Exemplo: Ruínas dos valetudinários foram encontradas nas margens do rio Danúbio, em Viena, em Baden (Suíça) e em Bonn (Alemanha). Centro do forte romano.
Este último constitui-se "de construção de forma quadrada, com um pátio no centro. As alas do edifício medem 83m cada. Os feridos eram internados em salas com capacidade de três leitos cada, bem iluminadas e arejadas". As enfermarias se comunicavam com um pátio central quadrangular. "Havia lugar para os enfermeiros, médicos e depósito de medicamentos", assim como cozinha. "A localização norte-sul do edifício corresponde a critérios modernos". Alguns desses hospitais militares "tinham capacidade para 200 leitos, segundo a descrição feita por Vegezio (século IV d.C.). O hospital militar era supervisionado pelo chefe do acampamento e dirigido por um médico" (LISBOA 2006)
Nas descrições e citações vistas até agora, além da constatação que a estrutura hospitalar, em sentido amplo, vem acompanhando a civilização há muito mais tempo que nos aparenta inicialmente, temos a validação do que vimos na aula anterior.
A mutabilidade do conceito de saúde no tempo e no contexto reflete a mudança de percepção da estrutura. Equivocadamente, vamos ver, mais a frente, que a nossa “sociedade industrial” buscou enquadrar essa estrutura em um modelo pré concebido, circularizado e fechado em si mesmo como uma fábrica, onde entram pessoas doentes e saem pessoas curadas.
Tal interpretação pode ser até mesmo enquadrada como equívoco histórico, pois nem na reconstrução histórica encontramos elementos que sustentem que a limitação do hospital ao seu espaço físico confinado tenha sido tendência ou preconização de um passado evolutivo.
Elementos que levam a construção das estruturas hospitalares contemporâneas
Idade Média
Na idade Média, o leproso era alguém que, logo que descoberto, era expulso do espaço comum, posto fora dos muros da cidade, exilado em um lugar confuso onde ia misturar sua lepra à lepra dos outros. O mecanismo da exclusão era o mecanismo do exílio, da purificação do espaço urbano. Medicalizar alguém era mandá-lo para fora e, por conseguinte, purificar os outros. A medicina era uma medicina de exclusão.
Michel Foucault
O advento do cristianismo traz uma nova visão, alterando a organização social e as responsabilidades do indivíduo: desenvolve-se o conceito de serviços gerais de assistência aos menos favorecidos e aos enfermos, idosos, órfãos, viúvas, da mesma forma que aos viajantes e peregrinos, sustentados pela contribuição dos cristãos, desde os tempos apostólicos.
“…A primeira instituição eclesiástica,de cunho assistencial, consistia nas diaconias, que atendiam pobres e enfermos, em todas as cidades onde se estabeleciam cristãos. Em Roma, as instalações eram amplas e bem equipadas, o que levou parte dos historiadores a considerar apenas sua função de auxílio aos doentes.
‘…Por sua vez, os senodóquios - prescritos pelo Concílio de Nicéia - deviam hospedar peregrinos, pobres e enfermos, existir em todas as cidades (às vezes, se resumiam apenas a um quarto), ter "patrimônio próprio" para atender tal finalidade e "estar sob a direção de um monge’.
Os principais ‘pioneiros’ ligados ao atendimento dos doentes foram Helena, mãe do imperador Constantino (mais tarde, Santa Helena), Zótico e Ébulo (senadores romanos, sendo que Zótico também foi canonizado posteriormente), os quais, antes de 350 d.C., fundaram uma das primeiras "casas" para abrigar os portadores de afecções inespecíficas da pele (denominados ‘leprosos’ por falta de conhecimentos para distinguir uma doença da outra). Os locais funcionavam mais como uma proteção para a população sã do que para o tratamento dos afetados.
Os senodóquios (xenodochium) começavam a especializar-se no amparo aos doentes, assim como dos que necessitavam de assistência, como peregrinos, pobres e desamparados. Os asilos de "leprosos" passaram a denominar-se lobotrophia; os voltados aos doentes em geral, nosocomia; e os que serviam de abrigo e refúgio para forasteiros (e peregrinos), hospitia. Os "asilos" crescem em número e importância, a tal ponto que o imperador Juliano (o Apóstata), em 362, envidou esforços, primeiro para oferecer assistência nas antigas valetudinarias e, depois, fechando as instituições cristãs e substituindo-as pelas "pagãs’ …” (LISBOA – 2006)
A ação de caridade
Posteriormente, em grandes centros culturais, as obras caritativas dos cristãos vão florescendo. São Basílio, por exemplo, construiu um dos primeiros e principais nosocomium na Capadócia, um complexo grande, com vários edifícios, escolas técnicas, manufaturas, residências para diáconos e diaconisas, que trabalhavam com doentes, e locais separados para leprosos – foco da ação dos religiosos influenciados por Basílio.
No oeste europeu, também se tem notícia de um xenodochium destinado a receber viajantes africanos que desembarcavam na Península Ibérica. O senador Pamaquio organiza em Hóstia (um porto de Roma), um grande senodóquio destinado, inicialmente, ao tratamento dos marinheiros e, mais tarde, da população local.
Os mosteiros beneditinos serviram de modelo para outras ordens religiosas inclusive na questão de dedicação aos enfermos. Um exemplo típico é o mosteiro de São Galo, na Suíça (614), que possuía um hospital com enfermarias, unidades de isolamento, farmácia, banheiros, instalações para os médicos e ajudantes, assim como para a administração. Alguns aspectos são relevantes para citação:
A morfologia estrutural (alojamentos) em forma de ferradura anexa ao edifício da capela.
O acompanhamento diferenciado dos doentes de risco, com o abade-médico e próximo à farmácia.
Separação das atividades de apoio e serviço da hospedagem e das áreas de tratamento.
A segregação dos doentes por patologia.
A preocupação com saneamento, iluminação natural e ventilação.
“…A partir do século VI, lutas longas e ferozes contra os invasores fizeram com que, além de guerra, a peste e a fome assolassem essas regiões. A Igreja de Roma era a única força organizada e foi suficientemente poderosa para manter um asilo seguro, em que se refugiaram os eruditos. Desenvolveram-se as denominadas Ordens Hospitalarias, dentre as quais podemos citar:
 
A dos Antonianos, fundada em 1095, em Viena.
Ordem dos Trinitários, que somente em seu início esteve inteiramente dedicada à atividade hospitalar e à assistência dos doentes.
Ordem dos Crucíferos.
Ordem dos Cavaleiros de São João de Jerusalém, fundada com o objetivo de atuar nos hospitais que auxiliavam os peregrinos de passagem pela Terra Santa e que, com a explosão dos cristãos de Jerusalém, instalou outros hospitais em Rodes e Walletta (ilha de Malta).
Ordem dos Cavaleiros de São Lázaro, a qual, durante dois séculos, construiu leprosários em diversas regiões da Europa.
Ordem dos Teotônios.
Ordem do Espírito Santo que criou, na cidade de Montepellier, um grande hospital.
Hospitaleiros de Montepascio.
Ordem Hospitalar de Santo Antão.
Ordem Santíssima Trindade.
Ordem Hospitalar dos Agostinianos de Constança…” 
(LISBOA 2006)
Novas propostas
Outra abordagem encontrada refere-se ao modelo hospitalar islâmico (mesquita-escola-hospital), conhecido como Bimaristan. A etimologia da palavra tem origem em bima, ou seja, pessoa doente, enferma, e stan, que significa casa.
 Ou seja, casa para pessoas enfermas. Sob a influência da religião, são separadas as áreas de atendimento de homens e mulheres. Em relação às doenças, as estruturas físicas segregam por grupo de patologia.
O local de preparação de medicamentos (à base de ervas medicinais) ocupa posição de destaque. Cuidados com a higiene e a salubridade são percebidos e concorrem para uma preocupação em estabelecer estratégias de ventilação e de distribuição de água.
A lepra encontra-se associada a várias instituições voltadas para o atendimento dos doentes. A localização dessas instituições era geralmente fora das cidades, vilas e depois burgos. Como não podiam deixar o recinto do hospital, a vida interna dos "leprosos" era organizada como uma autêntica sociedade fechada.
É somente na Alemanha que se constrói, para eles, casas especiais, não para segregá-los, mas para assegurar-lhes tratamento.
Cria-se, assim, o conceito de "quarentena" (isolamento dos doentes) e a construção de um tipo específico de instituição hospitalar, intitulada genericamente de "lazareto".
Mudanças
A prosperidade das cidades européias e o aumento da riqueza e poder da burguesia incentivaram as autoridades municipais a suplementar, no início, e depois, a assumir o encargo das atividades da Igreja. Vários fatores se congregaram para esse resultado:
Hospitais e asilos religiosos passam a ser cada vez mais inadequados para fazer frente a uma concepção alterada de saúde/doença - a perspectiva medieval em que indigentes, desprotegidos e doentes, são necessários para a "salvação" dos que praticam a caridade, deixa de ser verdadeira.
As circunstâncias econômicas e sociais entre os séculos XIII e XVI alteram o significado e a intensidade do número de pobres.
A manutenção dos estabelecimentos hospitalares e similares dependia da caridade da população, assim como dos dízimos cobrados pela Igreja, o que fez com que o imenso patrimônio material começasse a "tentar seus administradores".
O cerceamento de terras de cultivo, os preços cada vez mais altos, a intensidade do desemprego e outros, tornam o problema da "vadiagem" cada vez mais agudo e importuno. Sem meios de subsistência, muitos desses miseráveis, para poderem ser admitidos em hospitais (compreendidos na acepção de asilos), fingiam-se de doentes e aleijados, onerando todo o sistema assistencial.
O fato da administração dos hospitais e outras instituições de atendimento terem passado para as autoridades municipais, não significa que o clero tivesse abandonado totalmente essas atividades ao longo dos séculos XIII a XVI. Somente com a Reforma e pela ascensão do Estado absolutista a separação se torna mais significativa, embora perdure pelos séculos seguintes.
O planejamento das edificações sofre transformações. Melhoras nas condições de ventilação e iluminação, separação entre as funções de alojamento e logística e separação dos pacientes por patologia e sexo. O abastecimento de água passa a ser considerado.
Nascimento do hospital moderno
As transformações
Muda o grupo social que controla e administra os hospitais. O clero vai saindo paulatinamente e as administrações locais se sedimentam.
O curioso é que a estrutura tanto física quanto organizacional sofre poucas mudanças, além da ampliação da ideia de caridade para a de assistência.
Observamosque as incorporações de tecnologia vão ocorrendo na medida em que a sociedade também mudava.
“...Como os clérigos e os munícipes estiveram de acordo quanto à transferência administrativa, os serviços religiosos continuaram regularmente na maioria dos hospitais, que também eram atendidos pelas ordens hospitalarias, em sua função de conforto espiritual aos doentes e necessitados. Outro aspecto que contribui para preservar a estrutura organizacional anterior derivou da luta pelo poder. Os representantes administrativos assumiram as tarefas de gestão e o controle dos estabelecimentos com a preocupação de se sobrepor à Igreja, colocando-a numa posição subordinada. Assim, não dispunham de projetos alternativos para a reorganização funcional dos hospitais...” (LISBOA 2006)
Durante o Renascimento, as transformações econômicas e sociais alteram o caráter da inserção dos hospitais na vida urbana. A função do hospital para que viesse a atender um maior número de pessoas, em menor espaço de tempo, aumentando sua eficiência, mostra-se de duas maneiras:
Inicio de especialização, com os hospitais assumindo prioritariamente as tarefas de cuidados aos enfermos, ao passo que outros estabelecimentos suprem funções asilares. (Séc. XVII)
Estabelecimento de novo tipo de instituição sanitária: o "dispensário", consistindo em unidades hospitalares atualmente denominadas de "consulta externa". Esses "dispensários" têm como finalidade, de um lado, complementar novos hospitais construídos, evitando um número muito grande de solicitantes. De outro, oferecer cuidados médicos sem internação. (Séc. XVII)
Além de "dispensário", também receberam o nome de "ambulatório", ressaltando sua característica principal: usuários que se locomovem por seus próprios meios, dispensando internação. (a palavra "ambulatório" designava originalmente as passagens encobertas existentes ao redor de um claustro ou as vias de procissão em torno do altar de uma basílica). (*A palavra "ambulatório" designava originalmente as passagens encobertas existentes ao redor de um claustro ou as vias de procissão em torno do altar de uma basílica.)
Para Rosen (1980), o estabelecimento de hospitais modernos emerge da gradual conversão do hospital geral, decorrente da secularização das entidades cristãs de atenção às doenças, por intermédio de quatro elementos principais:
Introdução da medicina profissional em sua área
Redefinição de seu perfil institucional
Especificação de suas atribuições terapêuticas
Aproveitamento racional de recursos disponíveis
Passemos ao exame de cada uma dessas evidências, analisando os fatores relacionados à introdução da medicina profissional como entendemos hoje:
A reforma legislativa, promovida por Kaiser Sigismund, em 1439, incorporando a atenção médica aos deveres de assistência social, determinando a contratação de médicos municipais para atender aos pobres gratuitamente.
No século XVI, a percepção de que a atenção médica possibilitaria a diminuição do "tempo médio de permanência dos doentes no hospital", o que poderia implicar "a redução de custos para o erário" (Antunes, 1989).
Uma nova postura, segundo a qual os hospitais deveriam servir como centros para o estudo e ensino da medicina e não apenas locais de abrigo e segregação do doente, para impedi-lo de disseminar seus males pela sociedade (séc. XVII).
Nesse momento, evidenciamos o surgimento do hospital como local de transformação no processo doença-saúde. O perfil institucional do hospital altera-se substancialmente: sua função primeira agora é o tratamento do doente, a obtenção de sua cura.
“...Parte desta concepção se deve ao fato do poder ser detido pelo pessoal religioso que assegura a vida cotidiana do hospital, a "salvação" e a assistência alimentar dos indivíduos internados. Se o médico, chamado para os mais doentes dentre os doentes, isto nada mais é que uma garantia, uma justificação, e não uma atuação real. Portanto, a visita médica é um ritual, executado de forma esporádica, não mais do que uma vez por dia para centenas de doentes. Além disso, o próprio médico encontra-se sob dependência administrativa do pessoal religioso que, em caso de "conflito de interesses", pode inclusive despedi-lo....” (LISBOA 2006).
A partir do momento em que o hospital passa a ser concebido como local de cura, sua distribuição do espaço torna-se um instrumento terapêutico. O médico, que organiza a distribuição física, o arejamento, o regime alimentar, etc., pois todos são considerados fatores de cura.
Dois aspectos se destacam nesse processo:
A transformação do sistema de poder no interior do hospital.
A responsabilidade pelo seu funcionamento econômico.
As novas descobertas
Desse momento em diante, a mudança do foco organizacional já havia ocorrido. O espaço Hospital estava construído e aceito pela sociedade.
Na sequência histórica, o desenvolvimento da medicina, especificamente da teoria bacteriológica (descobertas de Pasteur e Koch), o uso de métodos assépticos e antissépticos que diminuíram drasticamente o número de mortes por infecção (após 1870, com os esforços de Semmelweiss, Terrier e Lister), a introdução da anestesia, permitindo a realização de cirurgias sem dor e com mais possibilidades de êxito, e dezenas de outras conquistas ligadas ao desenvolvimento do conhecimento científico e tecnológico vão levar à corrida da Especialização e ao reforço da estrutura como a conhecemos hoje.
Os benefícios cada vez mais observados servem como reforço da ideia vigente, colocando o hospital não mais como um local de depósito para a morte e sim o local onde os enfermos podiam se curar. Em resultado disto:
"pela primeira vez a gente rica começou a solicitar os serviços hospitalares a conselho de seus médicos. Os hospitais mudaram de objetivo e, em consequência, de clientela: de abrigo para os que dependiam da caridade pública passaram a ser o centro onde se dispensavam cuidados médicos" (LISBOA 2006).
Nesta aula, você:
Compreendeu quais são os tipos de políticas públicas;
Aprendeu sobre as principais tipologias;
Analisou como as mesmas podem ser utilizadas diante dos problemas vigentes na sociedade;
Os tipos de políticas públicas são diferentes medidas adotadas pelo poder do Estado diante dos diversos problemas apresentados as instituições públicas e privadas. A fim de padronizá-los, os autores Lowi (1964), Wilson (1974), Gormley (1980), Gustafsson (1980), Bozeman (1987) e (Pandey), desenvolveram tipologias de ações que esclarecem as medidas de intervenção. Essas ações devem visar beneficiar a população, de forma que todos os grupos se sintam na liberdade de tomar suas devidas decisões.
Na próxima aula, você estudará sobre os assuntos seguintes:
O Processo de Assistência à Saúde.
O Desenvolvimento da Saúde no Mundo.
O Uso de Políticas Externas e Adaptação a Realidade Brasileira.
A criação do Sistema Único de Saúde.