MODELO DE FICHA DE ANAMNESE

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FICHA DE ANAMNESE
NOME:........................................................................
DATA DE NASC........................................... SEXO..............
ENDEREÇO...................................
BAIRRO.........................................CEP:............................
ESTADO CIVIL......................PROFISSÃO...........................
E-MAIL...........................................
TEL................CEL...........................
                            HISTÓRICO
QUEIXA PRINCIPAL?..........................................................
HISTÓRICO FAMILIAR 
diabete na família? ( ) sim ( ) não
antecedentes oncológicos? ( ) sim ( ) não 
antecedentes cardíacos? ( ) sim ( ) não
outros..............
HISTÓRICO PATOLÓGICO
faz uso de medicação?
faz exame periodicamente?............ultima vez?.........
tem alergia a algum medicamento? ( ) sim ( ) não   qual?...........
como funciona o intestino?.....................
ciclo mestrual normal? ( ) sim ( ) não
usa anticoncepcional? ( ) sim ( ) não
hipotensão ( ) sim ( ) não         hipertensão ( ) sim ( ) não
outros..........
HISTÓRICO SOCIAL
pratica alguma atividade física?...........
sua alimentação e saudável?...............
ingeri bastante líquido?.......................
fuma?................................................
faz uso de bebida alcóolica?...............
já fez algum procedimento estético?............qual ?.......... 
já fez algum tipo de cirurgia ......... qual?............
no momento está grávida ou com suspeita?........
presença de metais no corpo? ....que tipo?....................
protético ou fio russo..ou marcapasso..
existe alguma pergunta que não foi feita e você gostaria de relatar?
                              
       ESSA PARTE QUEM PREECHE E O PROFISSIONAL
inspeção: tem cicatrizes?.............Local...
manchas?..............que tipo?.............................
edemas?................que grau?...........................
outros............
avaliar a pele: ..................................................................................................
corporal: gordura localizada.flacidez.estria,celulite..
facial: flacidez ,edemas,acne
apalpação: ......................................................................................................
avaliação postural:...........................................................................................
                    TERMO DE RESPONSABILIDADE
AS DECLARAÇÕES ACIMA SÃO EXPRESSÃO DA VERDADE, NÃO CABENDO AO PROFISSIONAL  NENHUMA RESPONSABILIDADE POR FATOS OMITIDO OU FALSOS
NOME DA CLIENTE:
IDENTIDADE...................CPF.................................
NOME DO PROFISSIONAL:
IDENTIDADE...................CPF................................