protocolo de doenças estágio clinico

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FACULDADE ESTÁCIO 
ESTAGIO SURPEVISIONADO EM NUTRIÇÃO CLÍNICA
PROTOCOLO DE DOENÇAS 
2017
PACIENTE 1
R.N.F.S, sexo masculino, 39 anos, 63,4 kg, 1,71 de altura; possui sequela neurológica pós neurocirurgia (tumor cerebral), lesão no decúbito sacral e trocantérica. Está em dieta enteral por sonda gástrica: Fresubin MF + HP Energy 650 ml/h em duas etapas.
Quanto à avaliação nutricional, os resultados obtidos foram: IMC = 21,68 Kg/m², classificando o estado nutricional como eutrófico, porém com desnutrição não grave. As circunferências utilizadas para estimativa de peso e altura foram: Altura do joelho= 54 cm, Circunferência do braço = 26 cm e Circunferência da panturrilha = 28 cm.
PATOLOGIA: LESÃO POR PRESSÃO
	Úlcera por pressão é uma lesão localizada na pele e/ou no tecido ou estrutura subjacente, geralmente sobre uma proeminência óssea, resultante de pressão isolada ou de pressão combinada com fricção e/ou cisalhamento. Inúmeros fatores contribuintes ou fatores de confusão podem também estar associados às úlceras por pressão; o significado desses fatores, no entanto, ainda deve ser elucidado.
Lesão por pressão estágio 1: 
	Pele íntegra com área localizada de eritema que não embranquece e que pode parecer diferente em pele de cor escura. Presença de eritema que embranquece ou mudanças na sensibilidade, temperatura ou consistência (endurecimento) podem preceder as mudanças visuais. Mudanças na cor não incluem descoloração púrpura ou castanha; essas podem indicar dano tissular profundo.
Lesão por pressão estágio 2: 
	Perda da pele em sua espessura parcial com exposição da derme. O leito da ferida é viável, de coloração rosa ou vermelha, úmido e pode também apresentar-se como uma bolha intacta (preenchida com exsudato seroso) ou rompida. O tecido adiposo e tecidos profundos não são visíveis. Tecido de granulação, esfacelo e escara não estão presentes. Essas lesões geralmente resultam de microclima inadequado e cisalhamento da pele na região da pélvis e no calcâneo. Esse estágio não deve ser usado para descrever as lesões de pele associadas à umidade, incluindo a dermatite associada à incontinência (DAI), a dermatite intertriginosa, a lesão de pele associada a adesivos médicos ou as feridas traumáticas (lesões por fricção, queimaduras, abrasões).
Lesão por pressão estágio 3:
	Perda da pele em sua espessura total na qual a gordura é visível e, frequentemente, tecido de granulação e epíbole (lesão com bordas enroladas) estão presentes. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. A profundidade do dano tissular varia conforme a localização anatômica; áreas com adiposidade significativa podem desenvolver lesões profundas. Podem ocorrer descolamento e túneis. Não há exposição de fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem e/ou osso. Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável.
Lesão por pressão estágio 4:
	Perda da pele em sua espessura total e perda tissular com exposição ou palpação direta da fáscia, músculo, tendão, ligamento, cartilagem ou osso. Esfacelo e /ou escara pode estar visível. Epíbole (lesão com bordas enroladas), descolamento e/ou túneis ocorrem frequentemente. A profundidade varia conforme a localização anatômica. Quando o esfacelo ou escara prejudica a identificação da extensão da perda tissular, deve-se classificá-la como Lesão por Pressão Não Classificável.
Lesão por pressão não classificável: 
	Perda da pele em sua espessura total e perda tissular na qual a extensão do dano não pode ser confirmada porque está encoberta pelo esfacelo ou escara. Ao ser removido (esfacelo ou escara), Lesão por Pressão em Estágio 3 ou Estágio 4 ficará aparente. Escara estável (isto é, seca, aderente, sem eritema ou flutuação) em membro isquêmico ou no calcâneo não deve ser removida.
Lesão por pressão relacionada a dispositivo médico:
	Essa terminologia descreve a etiologia da lesão. A Lesão por Pressão Relacionada a Dispositivo Médico resulta do uso de dispositivos criados e aplicados para fins diagnósticos e terapêuticos. A lesão por pressão resultante geralmente apresenta o padrão ou forma do dispositivo. Essa lesão deve ser categorizada usando o sistema de classificação de lesões por pressão.
Lesão por pressão em membranas mucosas:
	A lesão por pressão em membranas mucosas é encontrada quando há histórico de uso de dispositivos médicos no local do dano. Devido à anatomia do tecido, essas lesões não podem ser categorizadas.
TERAPIA NUTRICIONAL
	A terapia nutricional tem como objetivo principal garantir as necessidades nutricionais para a manutenção do estado nutricional. Indica-se 30 a 35 kcal/kg/dia de energia, podendo variar de acordo com as doenças concomitantes; pelo menos 1,2-1,5 g/kg/dia de proteínas. Em situações de grande catabolismo, como em pacientes com várias úlceras e/ou muito grandes, sem outras comorbidades, pode-se avaliar a oferta de pelo menos 1,5 g/kg/dia. A cicatrização consome energia, utilizando-se principalmente do carboidrato sob forma de glicose. O fornecimento adequado de calorias é importante para que o organismo não utilize proteínas no processo de cicatrização. Os lipídeos são constituintes da membrana celular, por tal são necessários durante a síntese tecidual. A carência proteica prolonga a fase inflamatória da cicatrização, aumentando o risco de infecção, diminuindo a síntese do colágeno e a força tensil da ferida. A necessidade de vitaminas e minerais é a estabelecida pela Ingestão Dietética de Referência (IDR), e sugere-se que haja necessidade de oferta maior de alguns micronutrientes. 
	A utilização de terapia nutricional com nutrientes imunomoduladores e maior teor de proteínas está recomendada no tratamento de pacientes com UP.
PACIENTE 2
 R.M.M, sexo masculino, 66 anos, pesando 55 kg, altura de 1,64 m. Foi diagnosticado com Coledocolitíase.
Quanto à avaliação nutricional, os resultados obtidos foram: IMC = 20,45 Kg/m², classificando o estado nutricional como eutrófico, porém com desnutrição não grave.
PATOLOGIA: COLEDOCOLITÍASE
	Coledocolitíase é a formação ou presença de cálculos dentro dos ductos biliares. Pode causar cólica biliar, obstrução biliar, pancreatite biliar, ou infecção de ductos biliares (colangite). Esses cálculos causam cólica biliar, obstrução biliar, pancreatite biliar ou colangite (infecção e inflamação biliar). Colangite, por sua vez, pode levar a estenose, estase e coledocolitíase. Em geral, o diagnóstico requer a realização de colangiopancreatografia por ressonância magnética ou por via endoscópica (CPRE). Indica-se a descompressão precoce cirúrgica ou endoscópica.
A litíase pode ser descrita das seguintes formas:
Litíases primárias (geralmente, cálculos pigmentares), que têm origem nos ductos biliares.
Litíases secundárias (na maior parte, cálculos de colesterol), que têm origem na vesícula biliar, mas posteriormente migram para os ductos biliares.
Litíases residuais, que são os cálculos que passam despercebidos durante a realização da colecistectomia (evidentes < 3 anos depois).
Litíases recorrentes, em que os cálculos se desenvolvem mais de 3 anos depois da cirurgia.
	Cálculos de ducto biliar podem migrar para o duodeno de forma assintomática. Pode haver cólicas biliares quando os cálculos causarem obstruções parciais. Obstruções completas provocam dilatação de vias biliares, icterícia e, algumas vezes, infecção bacteriana (colangite). Cálculos que obstruem a ampola de Vater podem causar pancreatite biliar. Alguns pacientes (geralmente idosos) podem apresentar obstrução biliar por cálculos sem terem apresentado qualquer sintoma prévio.
TERAPIA NUTRICIONAL
	Perder excesso de peso, se necessário; Restringir os alimentos que podem causar dor ou flatulência; Para pacientes com colelitíase, superar a má absorção de gordura; Fornecer vitaminas lipossolúveis, se necessário.
	Dieta balanceada e individualizada; Na colecistite aguda a dieta devese hipolipídica (<15% do VET); Na colecistite crônica a dieta deve ser hipocalórica(< 25 kcal/kg/dia) e hipolipídica; Aumentar fibras (pectina que se liga aos ácidos biliares em excesso); Depois da colecistectomia, a ingestão de gordura deve ser restrita por vários meses para permitir que o fígado compense a falta da vesícula biliar.
NA ALIMENTAÇÃO...
Reduzir a quantidade de gordura usada na confeção e tempero dos alimentos;
Preferir peixe e carnes magras e eliminar peles e gorduras visíveis de aves e carne;
Optar por laticínios magros (leite, queijo, iogurtes);
Evitar alimentos com elevado teor de gordura tais como fritos, produtos de pastelaria, azeitonas, amendoins, nozes ou outros frutos secos;
Bebidas com gás ou estimulantes do sistema digestivo como o café ou o chá devem também ser evitadas.
PACIENTE 3
J.R.G, sexo masculino 76 anos, 53,1 kg, diabético, hipertenso e hemiplégico. Está em dieta enteral por sonda gástrica: Diason + HP Energy 700 ml/h em duas etapas.
Quanto à avaliação nutricional, os resultados obtidos foram: IMC = 18,37 Kg/m², classificando o estado nutricional como magreza grau 1.
PATOLOGIA 1: HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
	Hipertensão arterial (HA) é condição clínica multifatorial caracterizada por elevação sustentada dos níveis pressóricos ≥ 140 e/ou 90 mmHg. Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco (FR), como dislipidemia, obesidade abdominal, intolerância à glicose e diabetes melito (DM). Mantém associação independente com eventos como morte súbita, acidente vascular encefálico (AVE), infarto agudo do miocárdio (IAM), insuficiência cardíaca (IC), doença arterial periférica (DAP) e doença renal crônica (DRC), fatal e não fatal.
Pré-hipertensão
	Pré-hipertensão (PH) é uma condição caracterizada por PA sistólica (PAS) entre 121 e 139 e/ou PA diastólica (PAD) entre 81 e 89 mmHg
Os principais fatores de risco para HAS são:
Idade principalmente acima de 50 anos; 
Prevalência parecida entre ambos os sexos, sendo mais comum em homens até 50 anos, invertendo esta relação nas décadas subsequentes; 
Indivíduos não brancos; 
Excesso de peso; 
Sedentarismo;
Ingesta aumentada de sal e álcool;
Fatores socioeconômicos e genéticos.
	As principais recomendações não medicamentosas para prevenção primária da HAS são: alimentação saudável, consumo controlado de sódio e álcool, ingestão de potássio, combate ao sedentarismo e ao tabagismo.
TERAPIA NUTRICIONAL
	As principais recomendações não medicamentosas para prevenção primária da HAS são: alimentação saudável, consumo controlado de sódio e álcool, ingestão de potássio, combate ao sedentarismo e ao tabagismo.
Recomendação de sódio: A OMS recomenda para a população em geral a redução na ingestão de sódio com o objetivo de reduzir a PA e o risco de DCV. A recomendação é ingestão < 2 g/dia de sódio (5 g/dia de sal) para adultos. Esta recomendação se aplica a indivíduos com e sem hipertensão.
Peso corporal: O IMC está diretamente associado à elevação da PA e com a prevalência de hipertensão. O ganho ponderal, mesmo que modesto, aumenta de forma substancial o risco de hipertensão, enquanto que a perda ponderal reduz a PA. Os indivíduos hipertensos apresentando sobrepeso ou obesidade devem ser orientados a perder peso e idealmente alcançar IMC < 25 kg/m. Entretanto, reduções na PA ocorrem antes e/ou sem alcançar o peso corporal desejado. Uma perda ponderal de apenas 5,1 kg pode reduzir a PA sistólica e a diastólica em 4,4 mmHg e 3,6 mmHg, respectivamente. A manutenção da circunferência da cintura < 102 cm em homens e < 88 cm em mulheres também é recomendada para a prevenção e tratamento da HAS. 
Dieta Dash: A dieta DASH (Dietary Approaches to Stop Hypertension) foi elaborada com o objetivo de investigar se um padrão alimentar “saudável” é capaz de reduzir os níveis de PA, independentemente de alguns fatores dietéticos que afetam a PA (ex.: ingestão de sódio, peso corporal e consumo de álcool). O padrão alimentar da dieta DASH é rico em frutas e hortaliças (4 a 5 porções/dia) e laticínios com baixo teor de gordura (2 a 3 porções/dia), cereais integrais, frango, peixe e frutas oleaginosas; e pobre em doces, bebidas adoçadas e carne vermelha. Portanto, esta dieta é rica em potássio, magnésio, cálcio e fibras dietéticas, além de apresentar baixo teor de gordura (total e saturada) e colesterol. Já foi demonstrado que a dieta DASH é capaz de reduzir significativamente a PA, sendo recomendada a adoção desse padrão alimentar por indivíduos hipertensos e para a prevenção da hipertensão. Os benefícios sobre a PA têm sido atribuídos ao alto consumo de potássio, magnésio e cálcio. Estima-se que a adoção da dieta DASH pode reduzir a PA sistólica em 8–14 mmHg.
PATOLOGIA 2: DIABETES MELLITUS
	O diabetes é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sangüíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros.
Tipos de diabetes (classificação etiológica)
	Os tipos de diabetes mais freqüentes são o diabetes tipo 1, anteriormente conhecido como diabetes juvenil, que compreende cerca de 10% do total de casos, e o diabetes tipo 2, anteriormente conhecido como diabetes do adulto, que compreende cerca de 90% do total de casos. Outro tipo de diabetes encontrado com maior freqüência e cuja etiologia ainda não está esclarecida é o diabetes gestacional, que, em geral, é um estágio pré-clínico de diabetes, detectado no rastreamento pré-natal.
Diabetes tipo 1 
	O termo tipo 1 indica destruição da célula beta que eventualmente leva ao estágio de deficiência absoluta de insulina, quando a administração de insulina é necessária para prevenir cetoacidose, coma e morte.
	 A destruição das células beta é geralmente causada por processo auto-imune, que pode se detectado por auto-anticorpos circulantes como anti-descarboxilase do ácido glutâmico (anti-GAD), anti-ilhotas e anti-insulina, e, algumas vezes, está associado a outras doenças auto-imunes como a tireoidite de Hashimoto, a doença de Addison e a miastenia gravis.
Diabetes tipo 2
	O termo tipo 2 é usado para designar uma deficiência relativa de insulina. A administração de insulina nesses casos, quando efetuada, não visa evitar cetoacidose, mas alcançar controle do quadro hiperglicêmico. A cetoacidose é rara e, quando presente, é acompanhada de infecção ou estresse muito grave.
	A maioria dos casos apresenta excesso de peso ou deposição central de gordura. Em geral, mostram evidências de resistência à ação da insulina e o defeito na secreção de insulina manifesta-se pela incapacidade de compensar essa resistência. Em alguns indivíduos, no entanto, a ação da insulina é normal, e o defeito secretor mais intenso.
Diabetes gestacional 
	É a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, geralmente se resolvendo no período pós-parto, mas retornando anos depois em grande parte dos casos. Seu diagnóstico é controverso. A OMS recomenda detectá-lo com os mesmos procedimentos diagnósticos empregados fora da gravidez, considerando como diabetes gestacional valores referidos fora da gravidez como indicativos de diabetes ou de tolerância à glicose diminuída.
Principais sintomas de diabetes 
	Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso (os “4 Ps”). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido cutâneo e vulvar, balanopostite e infecções de repetição. Algumas vezes o diagnóstico é feito a partir de complicações crônicas como neuropatia, retinopatia ou doença cardiovascular aterosclerótica.Entretanto, como já mencionado, o diabetes é assintomático em proporção significativa dos casos, a suspeita clínica ocorrendo então a partir de fatores de risco para o diabetes.
Critérios para o diagnóstico de diabetes
Glicemia de jejum ≥ 126mg/dL - ou -
Glicemia pós-prandial de duas horas ≥ 200mg/dL no teste de tolerância à glicose. - ou –
Glicemia ao acaso (em qualquer horário) ≥ 200mg/dL em pacientes sintomáticos (poliúria, polidipsia e perda de peso).
TERAPIA NUTRICIONAL
	A terapia nutricional é parte fundamental do plano terapêutico do diabetes, podendo reduzir a hemoglobina glicada entre 1-2%. Baseia-se nos mesmos princípios básicos de uma alimentação saudável, quais sejam: 
A quantidade energética ingerida deve ser adequada à atividade física e ser fracionada em 5 a 6 refeições/lanches diários. 
A ingestão diária deve conter de 50 a 60% de carboidratos, a maior parte em forma complexa. Para tanto, os pacientes devem ser encorajados a comer alimentos ricos em fibras, como frutas, verduras, legumes, feijões e cereais integrais. 
A ingestão diária deve conter no máximo 30% de gorduras, sendo não mais de um terço sob a forma de ácidos graxos saturados; não exceder a 300 mg/dia de colesterol.
O uso moderado de adoçantes não-calóricos (ciclamato, sucralose, sacarina, aspartame, acesulfame, e stévia) é seguro quando consumido em quantidades adequadas. Os alimentos dietéticos podem ser recomendados, mas, é preciso ficar atento sobre seu conteúdo calórico e de nutrientes. Alimentos diet são isentos de sacarose, quando destinados a indivíduos diabéticos, mas, podem ter valor calórico elevado, por seu teor de gorduras ou outros componentes. Alimentos light são de valor calórico reduzido em relação aos alimentos convencionais. Os refrigerantes e as gelatinas dietéticas têm valor calórico próximo de zero e podem ser consumidos. Por outro lado, chocolate, sorvete, alimentos com glúten (pão, macarrão, biscoitos), mesmo quando diet, são calóricos e seu uso não deve ser encorajado. Adoçantes calóricos como a frutose (p.ex., o mel), devem ser usados com restrição, respeitando as limitações indicadas na orientação dietética.
PATOLOGIA 3: HEMIPLEGIA 
	Definida como uma sequela neurológica caracterizada por paralisia em um hemicorpo (uma das metades do corpo) devido a uma doença neurovascular com consequências e comprometimentos em vários níveis de acordo com a área atingida, levando a limitações funcionais e incapacidades contralaterais ao hemisfério lesado, causando alterações de tônus (contração mínima de um musculo em repouso), coordenação e equilíbrio. 
	Os sintomas mais visíveis e recorrentes em pacientes com hemiplegia é a espasticidade (rigidez) e a dificuldade em controlar a parte do corpo afetada. Porém, como a condição é causada por uma paralisia cerebral, outras deficiências podem aparecer na pessoa, dependendo muito da gravidade e da recuperação da lesão, tais como:
Dor nas articulações;
Dificuldade na fala;
Encolhimento do braço e dificuldade em dobrar o joelho no lado afetado.
TERAPIA NUTRICIONAL
	A nutrição é de extrema importância, tanto para melhorar a recuperação do organismo após a lesão súbita quanto para prevenir novos episódios e melhorar a qualidade de vida do paciente. A desnutrição é bastante comum em pessoas que sofreram um AVC, pois muitas possuem dificuldade para se alimentar (mastigar e engolir) e para verbalizar/falar o que desejam comer (e, por isso se recusam ou comem pouco a comida que não gostam). Muitos pacientes também apresentam, simultaneamente ou isoladamente, episódios depressivos, alterando ou diminuindo ainda mais o apetite e sensação de fome. 
	Além do cuidado de assegurar um bom aporte de nutrientes ao paciente, deve-se também atentar para a qualidade/sabor, textura e temperatura dos alimentos. Normalmente, a consistência dos alimentos é mais pastosa e em temperatura ambiente ou morna, já que pela dificuldade em se alimentar, a comida pode permanecer mais tempo na boca, e alimento muito gelado ou muito quente causa desconforto e incômodo.
	Por vezes, é necessário alimentar o paciente por sonda. E, em alguns casos, administração endovenosa (pela veia). De qualquer forma, quando possível, é prioridade fazer o paciente se alimentar por via oral, que é a maneira mais fisiológica para nos nutrirmos. A suplementação é, quase sempre, indicada e prescrita, visto que as necessidades de nutrientes aumentam nesses casos, e a recomendação varia para cada pessoa.
Recomendações:
CHO: 50 - 55% do VET
LIP: 25 - 35% do VET
PTN: 0,8 – 1,5 g/kg/dia
VET: 25 – 35 kcal/kg/dia
PACIENTE 4
N.E.S.B.D, sexo masculino, 40 anos, 81,2 kg e altura de 1,84m. Está com Insuficiência Renal Aguda (IRA), dialítico, além IRA, ele possui Hipertensão arterial sistêmica (HAS).
Quanto à avaliação nutricional, os resultados obtidos foram: IMC = 23,98 kg/m², classificando o estado nutricional como eutrófico.
PATOLOGIA 1: INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA (IRA)
	É definida como perda rápida da função renal, com azotemia (eleva- ção de uréia e creatinina). Abrange desde pequenas alterações na função renal até mudanças que necessitam de terapia de substituição renal (TSR). A creatinina sérica é o marcador mais usado para avaliação da função renal, ela sofre influência de fatores como massa muscular, hipercatabolismo e drogas, portanto pode superestimar ou subestimar a taxa de filtração glomerular (TFG). Além disso, há de se saber que pequenos aumentos no valor da creatinina correspondem a grandes perdas de TFG.
Sinais e sintomas de insuficiência renal aguda podem incluir:
Diminuição da produção de urina, embora, ocasionalmente, a urina permaneça normal;
Retenção de líquidos, causando inchaço nas pernas, tornozelos ou pés;
Sonolência
Falta de fome
Falta de ar
Fadiga
Confusão
Náusea e vômitos
Convulsões ou coma, em casos graves;
Dor ou pressão no peito.
	Às vezes, insuficiência renal aguda não causa sinais ou sintomas e é detectada através de testes de laboratório realizados por outra razão.
TERAPIA NUTRICIONAL
Os objetivos da TN na IRA são:
Tratar a doença de base;
Manter o estado nutricional e metabólico; 
Manter o equilíbrio hidroeletrolítico, ácido básico e mineral; 
Apoiar as funções renais e de outros sistemas orgânicos;
Prevenir dano renal adicional;
Auxiliar na recuperação da função renal, se possível.
	A IRA por si só não acarreta aumento do gasto energético, sendo que a oferta recomendada não deve exceder 130% do gasto energético basal. Para determinação das necessidades energéticas, deve ser aplicada a calorimetria indireta. Na impossibilidade de utilizar essa ferramenta, recomenda-se a oferta calórica de 25 a 30 kcal/kg/dia. Ofertas superiores não apresentaram vantagem sobre a melhora significante no balanço nitrogenado, além de ter contribuído para fatores negativos, como hiperglicemia, hipertrigliceridemia, maior necessidade de uso de insulina e maior volume de líquido ofertado.
	As recomendações para lipídeos variam de 0,7 a 1,5 g/kg/dia, ou 20 - 30% do VET. Quanto aos carboidratos, 2/3 das calorias não proteicas totais ou entre 2 a 5 g/kg/dia (60 – 70%) de glicose devem ser ofertados. É importante ressaltar que pacientes com IRA em diálise peritoneal podem absorver em torno de 40% a 50% da glicose total prescrita no dialisato, contribuindo de modo importante na oferta de calorias de glicose, devendo ser consideradas no cálculo das necessidades totais.
	Considerando a taxa de catabolismo proteico de pacientes com IRA, a recomendação superior a 1,5 – 1,8 g/kg/dia objetiva minimizar as perdas nitrogenadas desses pacientes.
PATOLOGIA 2: HIPERTENSÃO SISTEMICA ARTERIAL (HAS)
(Patologia esclarecida no protocolo do paciente n° 3)
PACIENTE 5
E.B.R, sexo masculino, 82 anos, pesando 48 kg e altura de 1,54 m. Possui Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS) e Doença Pulmonar Crônica Obstrutiva (DPCO).
Quanto à avaliação nutricional, os resultados obtidos foram: IMC = 20,24 Kg/m², classificando o estado nutricional como eutrófico,porém com desnutrição grave.
PATOLOGIA 1: DOENÇA PULMONAR CRÔNICA OBSTRUTIVA 
	A  DPOC é uma enfermidade do sistema respiratório caracterizada pela diminuição progressiva da capacidade de respiração, chamada de função pulmonar. Em 85% dos casos, a DPOC é causada pelo cigarro.
	Seu desenvolvimento é lento e muitas vezes sequer é notada no início. Com a progressão da DPOC, entretanto, a doença pode levar a dificuldades crescentes para respirar e à exaustão ao realizar atividades simples do dia a dia, como: caminhar, subir escadas e até mesmo tomar banho em pé. Como as limitações decorrentes da DPOC não são reversíveis ou curáveis, é fundamental para a qualidade de vida dos pacientes que a doença seja diagnosticada e tratada de forme precoce.
	A inflamação causada nos pulmões faz com que as suas células e tecidos não funcionem normalmente, havendo dilatação das vias respiratórias e aprisionamento do ar, que é o enfisema, além de disfunção das glândulas que produzem muco, causando tosse e produção de secreções respiratórias, que é a bronquite. 
Assim, os principais sintomas, são:
Tosse constante;
Produção de muito catarro, principalmente pela manhã;
Falta de ar, que começa leve, somente ao realizar esforços, mas vai piorando aos poucos, até ficar mais grave e chegar ao ponto em que está presente mesmo quando parado.
TERAPIA NUTRICIONAL
	A terapia nutricional na DPOC é muito importante devido ao seu grande impacto sobre a morbimortalidade da doença. 
	O objetivo da avaliação do estado nutricional de pacientes portadores de DPOC é identificar as alterações metabólicas e orgânicas que dependem da alimentação ou que podem ser atenuadas pelo tratamento dietoterápico adequado. Para avaliação do estado nutricional podem ser utilizados vários métodos, como: avaliação nutricional subjetiva global, avaliação do consumo alimentar, antropometria, composição corporal e dosagens bioquímicas.
	A oferta de calorias sob a forma de proteínas deve corresponder a 20% do gasto energético total do paciente. Uma oferta adequada de calorias não protéicas evita que a proteína ingerida seja consumida pelo organismo como fonte de energia. Recomenda-se uma dieta hiperprotéica para os pacientes com DPOC a fim de se restaurar a força pulmonar e muscular e promover melhoria na função imunológica, devendo o valor de proteínas situar-se na faixa de 1 a 1,5 g/kg de peso/dia.
	A quantidade recomendada de carboidratos para pacientes com DPOC situa-se na faixa de 50% a 60% do gasto energético total do paciente. Para alguns autores, a quantidade recomendada de lipídeos para pacientes com DPOC situa-se entre 25% e 30% do gasto energético total calculado. No entanto, outros recomendam, na vigência de insuficiência respiratória, que a quantidade de lipídeos utilizada esteja na faixa de 30% a 50% das necessidades do paciente.
PATOLOGIA 2: HIPERTENSÃO ARTERIAL SISTÊMICA (HAS)
(Patologia esclarecida no protocolo do paciente n° 3)
REFERENCIAS
Insuficiência renal aguda: http://revista.fmrp.usp.br/2010/vol43n3/Simp6_insufic%20renal%20aguda.pdf
Projeto diretrizes: Insuficiência renal aguda
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_no_paciente_com_injuria_renal_aguda.pdf
7ª Diretriz Brasileira De Hipertensão Arterial: http://publicacoes.cardiol.br/2014/diretrizes/2016/05_HIPERTENSAO_ARTERIAL.pdf
Cadernos de Atenção Básica - n.º 16 (DIABETES MELLITUS): http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/diabetes_mellitus.PDF
http://neuroinformacao.blogspot.com.br/2015/01/terapia-nutricional-no-avc.html
http://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/dist%C3%BArbios-de-ves%C3%ADcula-biliar-e-ductos-biliares/coledocolit%C3%ADase-e-colangite
 http://www.prevencaoupp.com.br/1-sistema-tegumentar/2ulceras-por-pressao.html
https://diretrizes.amb.org.br/_BibliotecaAntiga/terapia_nutricional_para_pacientes_portadores_de_ulceras_por_pressao.pdf
Terapia nutricional na doença pulmonar obstrutiva crônica e suas complicações nutricionais: http://www.scielo.br/pdf/jbpneu/v32n5/14.pdf
http://saude.novartis.com.br/dpoc/o-que-e-dpoc/