bloqueio av

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BLOQUEIO AV 
 
CAROLINA POBLETE URRUTIA HARMBACHER 1 
 
ECG normal para comparação: 
 
 
Bloqueio Atrioventricular 
Chama-se de bloqueio atrioventricular (bloqueio AV) a dificuldade ou a impossibilidade de condução dos estímulos dos 
átrios para os ventrículos. BAV é a interrupção parcial ou completa da transmissão do impulso dos átrios aos 
ventrículos. 
Definição: Atraso ou impossibilidade de transmissão do estímulo elétrico atrial, em qualquer nível do sistema de 
condução sinoventricular, especialmente na junção AV. 
Os bloqueios AV podem ser de 1º, 2º ou de 3º graus. Os dois primeiros são chamados de incompletos e o último, de 
completo. 
Etiologia: 
• Autonômicas: hipersensibilidade do seio carotídeo, vasovagal 
• Metabólica/endócrina: hiperpotassemia, hipopotassemia, hipermagnesemia, hipotireoidismo, insuficiência 
adrenal 
• Drogas: beta-bloqueadores, CCB, digital, adenosina, lítio, antiarrítmicos (I e III) 
• Infecciosas: endocardites, tuberculose, Lyme, Chagas, sífilis, difteria, toxoplasmose, FR 
• Congênitas/hereditárias: LES materno, Distrofia miotônica, doenças cardíacas congênitas 
• Inflamatórias: LES, AR, DMTC, SCl 
• Infiltrativas: amiloidose, sarcoidose, hemocromatose 
• Neoplásica/traumáticas: linfoma, mesotelioma, melanoma, radiação, ablação com cateter 
• Degenerativa: Lev e Lenègre 
• Doença Coronariana: IAM 
 
Classificação: 
Duração: 
• Transitórios ou reversíveis: vagotonias (atletas e jovens); cardiopatias agudas; medicamentos e distúrbios 
metabólicos, Lyme 
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• Intermitentes: isquêmicos, inflamatórios 
• Persistentes ou irreversíveis: degeneração do sistema de condução; doença de Chagas e doença 
coronariana 
 
Sede (EFH): 
• Nodal – nodo AV 
• Troncular – tronco do feixe de His 
• Ramos do feixe de His: 
o Bifascicular (bilateral) 
o Trifascicular (BRD e 02 divisões do RE) 
o Tetrafascicular (anterior e aumento de PR) 
 
Grau: 
Bloqueio AV de 1º Grau 
 
Relacionado com o intervalo PR 
 
Intervalo PR: início da onda P ao início do QRS (onda Q ou R) - envolve todos os fenômenos de despolarização atrial 
e condução atrioventricular que antecedem a despolarização dos ventrículos. 
• Ritmo supraventricular (QRS estreitos) 
• Todos os impulsos atriais conseguem ativar os ventrículos 
• FC dentro da normalidade 
DIAGNÓSTICO: INTERVALO PR ACIMA DE 0,20s 
Etiologia: vagotonia, hipopotassemia, hipermagnesemia, drogas (digital, propranolol, prostgmine, verapamil), doença 
coronariana, cardiopatias congênitas (Ebstein, CIA), estenose tricúspide e cardite reumática 
Fisiológico 
Prognóstico: benígno. Raramente pode evoluir para casos mais avançados. 
 
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Nesse grau de bloqueio, todos os estímulos atriais conseguem despolarizar os ventrículos com algum retardo, havendo 
apenas um aumento do intervalo PR, além do normal, considerando-se a idade e a frequência cardíaca. É devido, em 
90% dos casos, ao prolongamento do tempo nodal AV da condução atrioventricular. De modo geral, considera-se haver 
bloqueio AV de 1ºgrau quando o intervalo PR é fixo e igual ou superior a 0,21 segundo (Fig. 29-1). 
 
 
 
Bloqueio AV de 2º Grau 
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Nesse grau de bloqueio, nem todos os estímulos atriais conseguem despolarizar os ventrículos. Há quatro variedades 
desse tipo de dificuldade de condução: 
 
Bloqueio AV de 2ºGrau Tipo Wenckebach ou Mobitz I 
Alargamento progressivo do intervalo PR, com incrementos menores, até que uma onda P é bloqueada (3:2; 4:3; 5:4). 
Mais comum 
Etiologia: medicamentosa, vagotonia, isquêmica 
Forma clássica: aumentos decrescentes de PR 
Variedade I: aumentos iguais de PR. Simula o BAV total 
Variedade II: ciclos longos (12:11). Simula o BAV 1° grau 
Variedade III: Wenckebach de alto grau (extremo) Resposta 2:1. Simula o BAV 2° grau MII 
 
 
É caracterizado por intervalos PR progressivamente mais longos, até que surge uma onda P não seguida de QRS. O 
intervalo PR seguinte é novamente mais curto e os subsequentes vão aumentando progressivamente até surgir nova 
onda P não seguida de QRS. O conjunto de ciclos com prolongamento dos intervalos PR, até a perda da resposta 
ventricular, é chamado de período de Wenckebach (Fig. 29-2). 
 
Esse fenômeno é devido, em 75% dos casos, à condução decrescente na região nodal atrioventricular. Quando o 
primeiro batimento do ciclo de Wenckebach já apresenta PR aumentado, dizemos que há bloqueio AV de 1ºgrau 
associado a bloqueio AV de 2ºgrau, tipo Wenckebach (Fig. 29-3). 
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Bloqueio AV do 2ºGrau Tipo Mobitz II 
Características: 
• Intervalo PR constante 
• Bloqueio do tipo tudo ou nada 
• Alguns batimentos bloqueados 
Nessa eventualidade, observamos, vez por outra, uma onda P não seguida de complexo QRS. Contudo, os intervalos 
PR nos batimentos conduzidos são fixos (Fig, 29-4). 
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Esse bloqueio tem origem na região hissiana ou na pós-hissiana. Na grande maioria dos casos (93%) é pós-hissiano. 
 
 
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Pior prognóstico (BAV total e crise de Stokes-Adams) 
Pior prognóstico no IAM (anterior- necrose e destruição dos ramos de His; inferior- disfunção do nó AV) 
Complexo QRS normal ou alargado 
 
Bloqueio AV do 2ºGrau Tipo 2:1 
Pode ser tanto o Mobitz I (Wenckebach) de alto grau como o BAV Mobitz II 
Verificar padrão de mudança de resposta do nó AV a drogas, manobras vagais, registro longo do eletro, mudança 
velocidade de registro 
Sem mudança de padrão: BAV 2:1 
É um tipo particular de bloqueio, com padrão fixo de resposta AV tipo 2:1; isto é, ao eletrocardiograma observa-se a 
presença de duas ondas P para um QRS (Fig. 29-5). 
 
Os intervalos PR dos batimentos conduzidos não mostram variações, podendo ser normais ou prolongados. Quando 
prolongados, temos a associação de bloqueios AV de 1º e 2ºgraus, esse tipo 2:1. 
Os bloqueios AV tipo 2:1 são, na metade dos casos, pré-hissianos, e na outra metade ocorrem no tecido periférico. 
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Bloqueio AV do 2ºGrau, Avançado 
 
É assim chamado o bloqueio AV em que a condução atrioventricular ocorre em uma proporção inferior a 50%. Teremos 
então padrões de condução tipo 3:1, 4:1 (Fig. 29-6), 5:1 etc. (o numerador indica o número de ondas P e o denominador, 
o número de complexos (QRS). 
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No bloqueio AV avançado, os batimentos conduzidos podem ter intervalos PR normais ou aumentados, podendo haver 
discretas variações nesses tempos de condução. 
A morfologia de todo o traçado é de um bloqueio AV de 3ºgrau, mas a presença de momentos de enlace AV faz o 
diagnóstico de bloqueio AV avançado. Essa condição é mais frequentemente observada nos bloqueios das regiões 
hissiana e pós-hissiana. 
 
Bloqueio AV de 3º Grau 
Caracteriza-se pela completa dissociação entre átrio e ventrículo (Nodal, troncular ou fascicular) 
O ritmo atrial é sinusal 
O ritmo ventricular é de escape-idioventricular: 
• Juncional: QRS estreito e frequência>40bpm 
• Ventricular: QRS alargado e frequência <40bpm 
Frequência atrial > ventricular 
Onda P em qualquer posição ao QRS 
Intervalos R-R regulares 
Causas: 
• Doençade Lenègre (BRD- BRD com desvio para esquerda (HBAE)- BAV total ou HBAE- BRD + HBAE- BAVT) 
• Doença de Lev: esclerose do lado esquerdo do esqueleto cardíaco- Mi e superior septo IV (wear and tear- BRD 
e HBAE). Mais estacionária que a Lenègre 
• Doença coronariana: IAM anterior- lesão bifascicular (BRD e HBAE). IAM inferior comprometimento transitório 
do nó AV (CD), progressivo de BAV 1o grau até 3o grau. BRE lesão de coronárias direita e esquerda. 
• Miocardiopatias: D. de Chagas (15%) 
• Inflamatórias e infiltrativas: AR, amiloidose, espondilite anquilosante, SCl 
• Pós-traumática e pós-cirúrgica (correção de CIV) 
 
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Nessa eventualidade, não existe condução de estímulo entre átrios e ventrículos. Assim, nenhum estimulo originário 
dos átrios consegue despolarizar os ventrículos. É necessário então que os ventrículos sejam despolarizados por um 
marca-passo situado abaixo da zona bloqueada. Os dois marca-passos, o supraventricular e o ventricular, funcionam 
de forma independente, existindo assim ausência de enlace AV. As ondas P são em número bem maior que o de 
complexos QRS, sem qualquer relação entre si. Em geral, as ondas P apresentam morfologia e frequência normais, 
além de ritmo regular. Os complexos ventriculares podem ser de morfologia normal (quando o estímulo nasce no feixe 
de His antes de sua bifurcação) (Fig. 29-7), ou podem ser alargados e deformados com ondas T também anômalas, 
quando o estímulo nasce após a bifurcação do feixe de His (Fig. 29-8A e Fig. 29-8B). 
 
 
 
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O bloqueio AV de 3ºgrau pode coexistir com qualquer ritmo supraventricular. Se houver Fibrilação atrial, por exemplo, 
haverá a inscrição de ondas f e o ritmo ventricular será regular, com frequência mais baixa (Fig. 29-9). Também pode 
coexistir com flutter atrial (Fig. 29-10). 
 
 
Um estímulo supraventricular pode, eventualmente, despolarizar os ventrículos, caracterizando uma captura 
ventricular. Por isso, é preferível a denominação bloqueio AV de 3ºgrau em vez de bloqueio AV completo. 
Ocasionalmente, em alguns casos de bloqueio AV de 3ºgrau, pode haver uma onda P negativa logo após o QRS. É 
provável que esse fenômeno ocorra por condução retrógrada. 
No bloqueio AV de 3º grau congênito, a zona de bloqueio está geralmente localizada na região pré-hissiana. Por isso, 
a frequência ventricular habitualmente é mais elevada do que nos ritmos idioventriculares e os complexos QRS não 
são alargados. No bloqueio AV de 3º grau adquirido (doença de Chagas, aterosclerose), a zona de bloqueio habitual é 
pós-hissiana; nesses casos, os complexos QRS frequentemente são alargados e a frequência de despolarização dos 
mesmos é menor, inferior a 40 por minuto. 
 
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