Compreendendo a Psicose e suas Características

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Esquizofrenia
Definir psicose, delírio, alucinação, delirium, ilusão 
Ilusão: Falsa interpretação perceptual de um estímulo externo real.
Alucinações: Percepções reais de um objeto inexistente, ou seja, são percepções sem estímulo externo. Sendo sua percepção de origem interna, um objeto alucinado é muitas vezes percebido mais nitidamente do que um objeto real. Podem manifestar-se também através de qualquer um dos cinco sentidos, sendo as mais frequentes as alucinações auditivas e visuais. Difere da ilusão pois na ilusão o estímulo, que é externo, é percebido de forma deformada, onde há ‘’engano’’ dos sentidos.
Delírio: Juízo patologicamente falso da realidade que se apresenta como uma convicção subjetivamente irremovível e uma crença inabalável, impenetrável e incompreensível para o indivíduo normal. Apresenta-se como impossível de se associar a conteúdo plausível. Qualquer caso que não obedeça esses critérios não é Delírio 1ario e deve ser considerado como uma Idéia deliróide.	
Psicose: Processo deteriorativo das funções do ego, que pode comprometer, em graus variáveis, o contato do indivíduo com a realidade. Logo, é possível entender a psicose como um distanciamento do ego (a serviço do id) da realidade, com predomínio do id (e não o princípio da realidade) sobre o ego em si.
Neurose: Para a psicanálise, se origina de uma luta do ego, que posteriormente continua no id, a fim de recalcar um impulso proveniente deste que contradiz com os princípios do ego e do superego. A partir daí surgem representações substitutivas que se impõe ao ego, constituindo o sintoma. Logo, o ego continua a lutar contra o sintoma, e está então constituído o quadro neurótico.
Delirium vs demência: Há uma série de características clínicas que ajudam a fazer a distinção entre delirium e demência. Os principais pontos diferenciais entre ambos são o tempo de desenvolvimento da condição e a oscilação no nível de atenção no delirium em comparação com a atenção relativamente consistente na demência. O tempo de desenvolvimento dos sintomas costuma ser curto no delirium, e, com exceção de demência vascular causada por acidente vascular, o início de demência é gradual e insidioso. Embora as duas condições incluam prejuízo cognitivo, as alterações na demência são mais estáveis com o passar do tempo e, por exemplo, em geral não oscilam ao longo de um dia. Um paciente com demência costuma estar alerta; um paciente com delirium apresenta episódios de redução da consciência. Eventualmente, delirium ocorre em um paciente com demência, uma condição conhecida como demência nebulosa. Um diagnóstico duplo de delirium pode ser realizado quando houver uma história bem estabelecida de demência preexistente. Postula-se que o principal neurotransmissor envolvido no delirium seja a acetilcolina e que a área neuroanatômica principal seja a formação reticular. A formação reticular da medula espinal é a principal área reguladora da atenção e da excitação; a principal via implicada no delirium é a via tegmentar dorsal, que se projeta desde a formação reticular mesencefálica até o teto e o tálamo.
Delirium vs esquizofrenia e depressão: Deve-se fazer a distinção também entre delirium e esquizofrenia ou transtorno depressivo. Alguns pacientes com transtornos psicóticos, em geral esquizofrenia ou episódios maníacos, podem apresentar períodos de comportamento extremamente desorganizado, de difícil distinção. De modo geral, no entanto, as alucinações e os delírios de indivíduos com esquizofrenia são mais constantes e mais bem organizados do que os daqueles com delirium. O paciente com esquizofrenia costuma não experimentar alteração em seu nível de consciência nem em sua orientação. Aquele com sintomas hipoativos de delirium pode parecer um pouco semelhante a uma pessoa gravemente deprimida, mas os dois podem ser diferenciados por meio de um EEG. Outros diagnósticos psiquiátricos a serem considerados no diagnóstico diferencial de delirium são os transtornos psicótico breve, esquizofreniforme e dissociativos. Um paciente com transtornos factícios pode tentar simular os sintomas de delirium, mas geralmente revela a natureza falsa de seus sintomas devido a inconsistências em seu exame do estado mental, e um EEG pode separar os dois diagnósticos com facilidade.
Reconhecer as síndromes psicóticas 
Definição: Caracterizam-se por sintomas típicos como alucinações e delírios, pensamento desorganizado e comportamento bizarro, como fala e risos imotivados. Sintomas paranoides são muito comuns, como idéias delirantes e alucinações auditivas de conteúdo persecutório. Em alguns casos, há desorganização profunda da vida mental e do comportamento. Há perda de contato com a realidade (dimensão central da psicose). 
Os delírios inicialmente surgem como impressões distorcidas a respeito de sinais que a pessoa percebe como enviados para si ou dificuldade de distinguir seus pensamentos como realidade ou imaginação. Por exemplo, as pessoas acreditam que acontecimentos do dia a dia estão especialmente relacionados a ela (auto-referência). Com o tempo essas impressões vão se solidificando e constituindo certezas, guiando as ações da pessoa afetada pela psicose. 
As alucinações são vivenciadas quando o indivíduo ouve, vê ou sente coisas que outras pessoas usualmente não percebem. As alucinações auditivas são as mais comuns na Psicose, mas ocorrem também com certa frequência as alucinações olfativas (como sentir cheiros inexistentes) e visuais. 
A queda no funcionamento diz respeito ao desinteresse nas relações, atividades no autocuidado, além de isolamento e prejuízo de funções cognitivas como memória, atenção e concentração e capacidade de executar ações planejadas.
Epidemiologia: Ocorrem com mais frequência no final da adolescência e início da vida adulta, entre 17-28 anos de idade. De cada 100 pessoas da população, 3 terão um episódio psicótico na vida. 
Sintomas: Pensamentos desorganizados, alucinações, delírios, introspecção, angústia, insônia inicial, dificuldade de concentração, fadiga excessiva, alguns podem apresentar hiperatividade, outros podem apresentar catatonia (parado por horas ou até dias sem fazer nada). Hebefrenia (riso sem motivo). Pacientes psicóticos tipicamente têm insight prejudicado. 
Fatores de Risco: Podem denunciar um estado mental de risco, série de fatores ou comportamentos que indicam a possibilidade do aparecimento futuro da doença. Entre os fatores há predisposição genética em famílias com parentes próximos com algum tipo de doença mental; desenvolvimento fora dos padrões da normalidade na infância, como atraso escolar dificuldade de socialização e comunicação; vivência de algum trauma físico, sexual ou psicológico; uso de drogas como maconha, sobretudo na adolescência. 
Tipos 
1. Esquizofrenia 
2. Transtorno Esquizofreniforme: Quadro sintomático equivalente a Esquizofrenia, exceto por sua duração, dura de 1 a 6 meses, e ausência da exigência de um declínio no funcionamento. 
3. Transtorno Esquizoafetivo: Pertubação na qual um episódio de humor e sintomas da fase ativa da Esquizofrenia ocorrem juntos e foram precedidos ou seguidos pelo período mínimo de 2 semanas de delírios ou alucinações sem sintomas proeminentes de humor. Inclui episódios maníacos e depressivo. 
4. Transtorno delirante: Período mínimo de 1 mês de delírios não bizarros sem outros sintomas da fase ativa da Esquizofrenia. Em geral, o paciente apresenta-se bem vestido e asseado, pode estar desconfiado excêntrico ou hostil. O humor do paciente é consiste com o delírio (ex. quando há delírio de grandeza o paciente é eufórico). 
5. Transtorno Psicótico Breve: Pertubação psicótica com duração maior que 1 dia e remissão em 1 mês. Seus sintomas sempre incluem, pelo menos, um sintoma importante de psicose, em geral, de início súbito. Há sintomas afetivos como instabilidade emocional, vestuário ou comportamento excêntrico, gritos ou mutismo, comprometimento de memória para eventos recentes (amnésia anterógrada), confusão e atenção comprometida. 
6. TranstornoPsicótico Induzido: Perturbação que se desenvolve em indivíduo influenciado por outra pessoa com delírio estabelecido de conteúdo similar. Envolve, com frequência, duas pessoas- uma dominante (indutor) e uma submissa. Geralmente o submisso é mais jovem e mais passivo. 
7. Transtorno Psicótico devido a condição médica geral: Sintomas psicóticos são considerados uma consequência fisiológica direta de uma condição medica geral. Ex: Glioma. 
8. Transtorno Psicótico induzido por substância: Sintomas psicóticos são considerados consequência fisiológica direta de uma droga de abuso, medicamento ou exposição a toxina. 
9. Transtorno Psicótico sem outra especificação: Incluído para classificação de quadros psicóticos que não satisfazem os critérios para qualquer dos transtornos psicóticos específicos definidos anteriormente, ou de uma sintomatologia psicótica acerca da qual existem informações inadequadas ou contraditórias. Exemplo é a Psicose Pós-Parto em que há depressão, delírios e pensamentos da mãe sobre ferir o bebe ou a si própria. 
10. Transtorno Deteriorante Simples: Também chamado de esquizofrenia simples, apresenta início gradual e progressivo de sintomas que são similares aos sintomas deficitários e declínio cognitivo visto na esquizofrenia. Alucinações e delírios não fazem parte do padrão sintomático. Há declínio do funcionamento ocupacional e acadêmico, fraco relacionamento interpessoal, isolamento social. 
11. Psicose Autoscópica: Síndrome que consiste de experiências alucinatórias nas quais todo corpo, ou parte deste, é percebido como se estivesse aparecendo em um espelho. Este espectro é incolor e transparente, sendo visto com nitidez, aparecendo subitamente e imitando os movimentos do indivíduo acometido 
12. Síndrome de Capgras: Delírio de que outras pessoas, normalmente intimamente relacionadas com o indivíduo afetado, foram substituídas por impostores que assumem os papeis da pessoa e se comportam de maneira idêntica. 
13. Síndrome de Cotard: Paciente com esta síndrome pode queixar-se de ter perdido posses, status e força ou, então, perdido coração, sangue e intestinos.
Caracterizar esquizofrenia (definição, epidemiologia, etiologia e fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico, tratamento)
Definição: Principal e mais grave forma de psicose, é um transtorno mental crônico caracterizado por série de alterações no funcionamento mental, as quais são conceitualizadas como sinais e sintomas agrupados em categorias distintas.
Epidemiologia: Afeta 1% da população mundial. Há igual prevalência entre homens e mulheres, sendo que homens possuem início mais precoce do que mulheres. Tipicamente surge durante adolescência ou início da idade adulta, período em que os indivíduos começam a alcançar senso firme de ‘’self’’, estabelecer relacionamentos duradouros e a contribuir produtivamente na sociedade.
Etiologia e fisiopatologia:
Modelo de Estresse-Diátese: Indivíduo pode ter uma vulnerabilidade específica (diátese) que, quando influenciada por fatores ambientais estressantes, permite o desenvolvimento dos sintomas esquizofrênicos. O fator ambiental pode ser biológico, como uma infecção, ou psicológico (ex é situação familiar estressante).
Genes e Ambiente: Esquizofrenia ocorre em famílias e a probabilidade de alguém apresentar esse transtorno varia 2º nº de genes compartilhados com o membro afetado da família. Assim, se seu gêmeo idêntico for acometido por Esquizofrenia, a -probabilidade de que você também manifeste o transtorno é de 50%. Esses achados sugerem que a doença é genética e que, o fator genético associado a um ambiente estressor que torna o paciente vulnerável levam ao desenvolvimento de Esquizofrenia. A proliferação neuronal e das células da glia, a migração celular, a diferenciação morfológica e bioquímica e a formação de sinapses dependem de complexas interações intracelulares com o ambiente celular, as quais determinam cada fase do processo de desenvolvimento cerebral. Esses eventos são definidos pela carga genética individual, mas podem ser modulados por fatores ambientais. Uma variação genética ou um fator ambiental podem levar a uma cadeia de eventos, em que ocorrendo numa fase sensível, por sua vez, podem determinar um desenvolvimento cerebral alterado, eliciando uma estrutura mais vulnerável ao surgimento de uma Psicose.
Sistema Dopaminérgico Mesocorticolímbico: Constitui uma das hipóteses para desenvolvimento da doença.
	Via Mesolímbica: Projeta-se dos corpos celulares da área tegmental ventral do Mesencéfalo para axônios terminais das áreas límbicas e se envolve em alterações da sensopercepção. A via dopaminérgica mesocortical surge na área tegmental ventral, próximo a essa via, e projeta seus neurônios para a área cortical, sendo mais associada a funções cognitivas.
Via Nigroestriatal: Projeta-se da substância negra aos núcleos da base, sendo parte do sistema de controle da motricidade.
A avaliação dos efeitos da Anfetamina, uma droga que aumenta a neurotransmissão nas sinapses catecolaminérgicas, mostra que as Psicoses estão relacionadas ao excesso de catecolaminas no encéfalo.
A hipótese dopaminérgica mesolimbica propõe que todas as doenças ou drogas que elevem níveis de DA nessa via, justificam os sintomas psicóticos positivos, além dos comportamentos agressivos e hostis. Além disso, afirma que episódios psicóticos nessa doença são disparados por ativação específica dos receptores para Dopamina. A via dopaminérgica nigroestriatal também encontra-se alterada na Esquizofrenia, e a hiperatividade da DA nessa via pode ser considerada a base de transtornos de movimento como tiques e discinesias características de pacientes esquizofrênicos. Já os sintomas negativos e cognitivos, por sua vez, são mediados pela via mesocortical e ocorrem por déficit de DA no córtex pré-frontal dorsolateral (relacionado ao planejamento de comportamentos e pensamentos complexos).
Hipótese Glutamatérgica: Acredita-se que há ativação diminuída de receptores NMDA, subtipo de receptores associados ao Glutamato. Essa diminuição promove movimentos repetitivos, agitação e alteração da interação social.
Alteração Neuronal: Há alargamento ventricular e diminuição do volume cortical e hipocampal em pacientes com Esquizofrenia. Essa redução volumétrica parece estar mais relacionada à diminuição do volume neuronal e das ramificações dendríticas e axonais do que a uma redução do número de neurônios, sugerindo que a alteração sináptica seria o elemento central na patologia da esquizofrenia.
Quadro clínico: 
O DSM IV reconhece 5 tipos de Esquizofrenia:
1. Paranoide: Relativa proeminência de delírios paranoides e alucinações auditivas.
2. Desorganizada: Presença de aspectos clínicos relacionados à desorganização. Há fala e comportamento desorganizados e afeto inadequado. Considerado subtipo grave de esquizofrenia com início mais precoce, níveis de funcionamento social e ocupacional baixos e prognóstico de longo prazo insatisfatório.
3. Catatônica: Há presença de catatonia e pelo menos 2 dos sintomas- imobilidade, hiperatividade motora sem propósito ou influência externa, negativismo ou mutismo extremo, movimento ou posturas voluntárias peculiares, movimentos estereotipados ou maneirismos e ecolalia (paciente repete mecanicamente palavras ou frases que ouve).A catatonia são os estados extremos de hiperexcitação em que indivíduo pode se manter na mesma posição corporal por horas ou em que há série de movimentos rápidos em principio sem sentido e exagerados, incluindo atos de comportamento violento. 
4. Indiferenciada: Inclui casos em que nenhum agrupamento de sintomas constituindo subtipos paranoide, desorganizado ou catatônico predomina no quadro clínico.
5. Residual: Estado relativamente atenuado, em que sintomas positivos são até certo ponto inativos ou menos sintomáticos.
Uma vez estabelecido o curso crônico, os portadores de Esquizofrenia apresentam sintomas psicóticos recorrentes, caracterizados por interrupções na capacidade de perceber o ambiente de forma adequada,manter processos de pensamento coerentes ou extrair significado para orientar de maneira apropriada pensamentos planos e comportamentos. Durante períodos estáveis da doença, continuam com perturbações cognitivas e sociais que limitam sua capacidade para recuperação e reintegração plena na comunidade. Sua sintomatologia pode ser dividida em sintomas positivos, negativos e comportamentais. 
Sintomas Positivos – Alucinações (comumente auditivas em que há fonte externa; comentários sobre ações ou pensamentos do paciente e dialogo contínuo entre 2 ou mais vozes), delírios (há crenças fixas que podem ser agrupados em Paranoides – envolve convicção do paciente que indivíduos/instituições/forças tramam para prejudica-lo; Delírios de grandeza – Paciente acredita que possui superpoderes ou capacidades especiais; Delírios somáticos- Paciente acredita que determinada parte do corpo ou órgão é disfuncional ou está causando dano) e fala ou comportamento desorganizado (transtorno de pensamento). 
Sintomas Negativos – Referem-se a aspectos clínicos supostamente resultantes da ausência de funções mentais normais. Incluem defícits afetivos, sociais e cognitivos. Em relação aos déficits afetivos, há Embotamento Afetivo em que há diminuição na quantidade e variedade de expressividade afetiva, referindo-se a expressões faciais associadas a estados emocionais diminuídas ou ausentes. Os déficits sociais envolvem impulso social dimínuido uma vez que não há prazer em interações sociais. Já os déficits cognitivos envolvem pobreza de fala. 
Desorganização - Há desorganização da forma ou fluxo de pensamento na produção da linguagem. - Há prejuízo cognitivo em pacientes com Esquizofrenia em que há déficit na memória de trabalho, na capacidade de armazenar e gerenciar informação temporariamente para guiar de forma rápida pensamentos e comportamentos. Além disso, podem apresentar prejuízo motor.
	Sintomas Prodromicos: Antecedem início propriamente dito da doença e incluem cefaleia, dor lombar ou muscular, fraqueza e problemas digestórios. Normalmente esses sinais já estavam presentes muito antes do início da Psicose, mesmo na infância. Esses sinais tendem a ser sutis e a não justificar um diagnóstico de qualquer doença psiquiátrica em particular.
O início da doença psicótica na Esquizofrenia pode ser insidioso ou abrupto, e os que experienciam começo rápido tendem a ter prognóstico mais favorável. Essa fase ativa de sintomas psicóticos iniciais é referida como a ‘’1ª ruptura’’, ou seja, a quebra com a realidade, aspecto central na Psicose. Pacientes nessa fase experienciam sintomas floreados de alucinação, delírios e pensamento e comportamente desorganizado. Para pacientes que recebem tratamento apropriado logo na fase ativa, há uma fase residual, durante a qual a variação e a gravidade dos sintomas podem ser bastante semelhantes àquelas vistas no Pródromo. Sintomas psicóticos podem persistir ao longo desse período, embora com menos intensidade e menos sofrimento associado. Com o tempo, a maior parte dos pacientes experimenta uma série de exacerbações agudas dos sintomas ocorrendo episodicamente à medida que entram e saem da fase ativa da Psicose. Esses episódios são precipitados por estressores ambientais, abuso de substâncias e interrupção do tratamento.
Diagnóstico:
	DSM IV
	A. 2 ou mais dos seguintes sintomas, cada qual presente por porção significativa de tempo durante o período de 1 mês (ou menos quando tratados com sucesso): 
- Delírios 
- Alucinações 
- Discurso desorganizado (ex é frequente incoerência) - comportamento amplamente desorganizado - sintomas negativos, isto é, embotamento afetivo, alogia (falta de conteúdo pessoal em conversa) ou avolição (incapacidade de iniciar ou se manter na busca por um objetivo). 
OBS: Apenas um dos critérios é necessário se delírios são bizarros ou alucinações consistem de vozes que comentam o comportamento ou pensamentos da pessoa, ou 2 ou mais vozes conversando entre si.
	B. Disfunção social/ocupacional por uma porção significativa do tempo desde inicio da perturbação, uma ou mais áreas importantes do funcionamento como trabalho, relações interpessoais ou cuidados pessoais, estão acentuadamente abaixo do nível alcançado antes do inicio
	C. Duração: Sinais contínuos da perturbação persistem por pelo menos 6 meses sendo que neste deve haver pelo menos 1 mês de sintomas que satisfaçam critério A e pode incluir período de sintomas prodrômicos. Durante período prodrômico, sinais da perturbação podem ser manifestados apenas por sintomas ngativos ou por 2 ou mais sintomas relacionados em A presentes de forma atenuada.
	D. Exclusão de transtorno esquizoafetivo e de humor
	E. Exclusão de substância ou condição medica geral
	F. Relação com Transtorno Invasivo do Desenvolvimento: Se háa história de Autismo ou outro transtorno invasivo do desenvolvimento, diagnostico adicional de esquizofrenia é feito apenas se delírios ou alucinações proeminentes também estão presentes por pelo menos 1 mês.
	Classificação de curso longitudinal (aplicada apenas 1 mês após aparecimento inicial de sintomas da fase ativa: 
- Episódico c/ sintomas residuais entre episódios 
- Ressurgimento de sintomas psicóticos proeminentes. 
Especificar se é com sintomas negativos proeminentes. 
- Episódico s/ sintomas residuais entre episódios
- Sintomas psicóticos proeminentes presentes durante todo período de observação. 
Tratamento:
1. Não-farmacológico 
A. Terapia Comportamental: Voltada às habilidades e deficiências do paciente.Utilizam reforço através de fichas e o treinamento de habilidades sociais, para aumentarem as capacidades de relacionamento social, autossuficiência, habilidades práticas e comunicação interpessoal. Comportamentos adaptativos são reforçados por elogios ou rcompensas que podem ser concedidos na forma de objetos desejados. 
B. Terapia orientada para a família C. Treinamento e reabilitação da cognição: Enfatizam déficits cognitivos que são prontamente evidentes na Esquizzofrenia e estão associados a prejuízo funcional. Técnicas incluem exercícios de treinamento como de computador ou escrita formal. 
2. Farmacológico: Individuo com 1º episódio de psicose aguda agitada com frquencia se acalma por meio e doses mais baixas de antipsicóticos de 1ª ou 2ª geração. Com a resolução de episódio psicótico agudo, os pacientes com Esquizofrenia são encaminhados para tratamento de manutenção a fim de otimizar a prevenção de recaída para psicose aguda e melhorar a função psicossocial.
Identificar o diagnóstico diferencial e as comorbidades da esquizofrenia
Reconhecer as políticas públicas para inclusão na saúde mental
Identificar o manejo das doenças psiquiátricas
Tratamento da psicose aguda 
Os sintomas psicóticos agudos requerem atenção imediata. O tratamento durante a fase aguda concentra-se em aliviar os sintomas psicóticos mais graves. Essa fase em geral dura de 4 a 8 semanas. A esquizofrenia aguda normalmente está associada com agitação grave, que pode resultar de sintomas como delírios assustadores, alucinações ou desconfiança ou de outras causas (incluindo abuso de estimulantes). Pacientes com acatisia podem parecer agitados quando vivenciam um sentimento subjetivo de inquietação motora. Pode ser difícil diferenciar acatisia de agitação psicótica, em particular quando os pacientes são incapazes de descrever sua experiência interna. Se eles estiverem recebendo um agente com efeitos colaterais extrapiramidais, geralmente um antipsicótico de primeira geração, uma tentativa com um medicamento antiparkinsoniano anticolinérgico, um benzodiazepínico ou propranolol pode ser útil para fazer essa diferenciação. 
Transtornos do espectro da esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 
Os médicos têm inúmeras opções para tratar a agitação resultante da psicose. Os antipsicóticos e os benzodiazepínicos podem acalmar os pacientes com bastante rapidez. Com aqueles muito agitados, a administração intramuscular de antipsicóticos produz umefeito mais rápido. Uma vantagem dos antipsicóticos é que uma única injeção intramuscular de haloperidol, flufenazina, olanzapina ou ziprasidona, muitas vezes, resultará em efeito calmante sem sedação excessiva. Os antipsicóticos de baixa potência estão com frequência associados com sedação e hipotensão postural, particularmente quando são administrados por via intramuscular. Ziprasidona e olanzapina intramusculares são semelhantes a seus equivalentes orais em não causar efeitos colaterais extrapiramidais substanciais durante o tratamento agudo. Isso pode ser uma vantagem importante em relação ao haloperidol ou à flufenazina, que podem causar distonias ou acatisia assustadoras em alguns pacientes. Uma formulação oral de rápida dissolução de olanzapina também pode ser útil como uma alternativa a uma injeção intramuscular. Os benzodiazepínicos também são eficazes para agitação durante a psicose aguda. O lorazepam tem a vantagem de uma absorção confiável quando administrado por via oral ou intramuscular. O uso de benzodiazepínicos também pode reduzir a quantidade de antipsicótico necessária para controlar pacientes psicóticos. 
Tratamento durante as fases de estabilização e manutenção 
Na fase estável ou de manutenção, a doença está em um estágio relativo de remissão. Os objetivos durante essa fase são prevenir recaída psicótica e ajudar os pacientes a melhorar seu nível de funcionamento. Tendo em vista que os medicamentos introduzidos mais recentemente têm um risco bastante reduzido de discinesia tardia, uma das maiores preocupações em relação ao tratamento de longo prazo foi diminuída. Nessa fase, os pacientes em geral estão em um estado relativo de remissão, apenas com sintomas psicóticos mínimos. Pacientes estáveis que são mantidos com um antipsicótico têm uma taxa de recaída muito mais baixa do que aqueles que têm seus medicamentos descontinuados. Dados sugerem que 16 a 23% dos pacientes que recebem tratamento experimentarão recaída em 1 ano, e 53 a 72% terão recaída sem medicamentos. Mesmo pacientes que tiveram apenas um episódio têm 4 chances em 5 de sofrer recaída pelo menos uma vez ao longo dos próximos cinco anos. Interromper a medicação aumenta esse risco cinco vezes. Embora as diretrizes publicadas não façam recomendações definitivas sobre a duração do tratamento de manutenção após o primeiro episódio, dados recentes sugerem que 1 ou 2 anos poderia não ser adequado. Esta é uma preocupação particular quando os pacientes alcançaram uma boa situação profissional e estão envolvidos em programas educacionais, porque têm muito a perder se sofrerem outra descompensação psicótica. Em geral, é recomendado que pacientes com episódios múltiplos recebam tratamento de manutenção por pelo menos cinco anos, e muitos especialistas recomendam a farmacoterapia por tempo indeterminado. 
Falta de adesão. 
A falta de adesão ao tratamento antipsicótico de longo prazo é muito alta. Estima-se que 40 a 50% dos pacientes deixem de usar seu medicamento em 1 ou 2 anos. A adesão aumenta quando medicamentos de ação prolongada são usados em vez dos orais. Ao iniciar medicamentos de ação prolongada, alguma suplementação oral é necessária enquanto os níveis plasmáticos máximos estão sendo alcançados. Flufenazina e haloperidol têm formulações de ação prolongada injetáveis. Formulações de longa ação de risperidona, paliperidona, aripiprazol e olanzapina também estão disponíveis. Há inúmeras vantagens em usar medicamentos injetáveis de ação prolongada. Os médicos sabem imediatamente quando ocorre a falta de adesão e têm algum tempo para iniciar intervenções apropriadas antes que o efeito do fármaco se dissipe; há menos variabilidade diária nos níveis sanguíneos, facilitando o estabelecimento de uma dose eficaz mínima; e, afinal, muitos pacientes preferem essa formulação a ter de lembrar diariamente os horários das preparações orais. 
ESTRATÉGIAS PARA PACIENTES RESISTENTES AO TRATAMENTO 
Quando se administra um medicamento antipsicótico a pacientes com esquizofrenia aguda, aproximadamente 60% irão melhorar, no sentido de que alcançarão uma remissão completa ou terão apenas sintomas leves; os restantes 40% irão melhorar, mas ainda demonstrarão níveis variáveis de sintomas positivos resistentes aos medicamentos. Em vez de classificar os pacientes como respondentes e não respondentes, é mais correto considerar o grau em que a doença melhora com o medicamento. Alguns pacientes resistentes estão tão gravemente doentes que requerem hospitalização crônica. Outros respondem a um antipsicótico com supressão substancial de seus sintomas psicóticos, mas demonstram sintomas persistentes, como alucinações ou delírios. Antes de considerar um paciente resistente a determinada droga, é importante assegurar-se de que ele tenha recebido uma tentativa adequada do medicamento. Uma tentativa de 4 a 6 semanas em uma dose adequada de um antipsicótico é considerada apropriada para a maioria das pessoas. Pacientes que demonstram mesmo uma leve melhora durante esse período podem continuar a melhorar a uma taxa constante por 3 a 6 meses. Pode ser útil confirmar que o paciente esteja recebendo uma quantidade adequada do medicamento por meio da monitoração da concentração plasmática. Essa informação está disponível para inúmeros antipsicóticos, entre eles haloperidol, clozapina, flufenazina, trifluoperazina e perfenazina. Uma concentração plasmática muito baixa pode indicar que o paciente não tido adesão ou, o mais comum, tem tido apenas adesão parcial. Também pode sugerir que ele seja um metabolizador rápido do antipsicótico ou que a droga não esteja sendo absorvida de modo apropriado. Sob essas condições, aumentar a dose pode ser útil. Se o nível estiver bastante alto, os médicos devem considerar a possibilidade de os efeitos colaterais estarem interferindo na resposta terapêutica. Se o paciente estiver respondendo mal, pode-se aumentar a dose acima do nível terapêutico habitual; entretanto, dosagens mais altas em geral não estão associadas com melhor resposta do que doses convencionais. Mudar para outro medicamento é preferível a titular para uma dose alta. Se um paciente respondeu mal a um ARD convencional, é improvável que responda bem a outro ARD. Provavelmente seja mais útil mudar para um ASD. A clozapina é eficaz para pacientes que respondem mal aos ARDs. Estudos duplos-cegos que compararam com outros antipsicóticos indicaram que ela tinha vantagens mais claras sobre os medicamentos convencionais em pacientes com sintomas psicóticos mais graves, bem como naqueles que já tinham respondido mal a outros antipsicóticos. Quando a clozapina foi comparada com a clorpromazina em um grupo de indivíduos gravemente psicóticos, a clozapina foi bem mais eficaz em quase todas as dimensões de psicopatologia, incluindo sintomas positivos e sintomas negativos.
Antipsicóticos: mais comuns, mecanismo de ação, efeitos adversos e antídoto para a síndrome extra piramidal 
Definição: Também denominados fármacos neurolépticos por possuir ações neurológicas. 
Classificação 
Típicos ou 1ª geração: São os antagonistas dos receptores de Dopamina. São inibidores competitivos em vários receptores, mas seu efeito antipsicótico reflete bloqueio competitivo dos receptores D2 da Dopamina no cérebro (especialmente no sistema mesolímbico) e periferia. A ação desses fármacos reflete o bloqueio dos receptores D2, contudo, esses fármacos também bloqueiam receptores colinérgicos, adrenérgicos e histamínicos. 
	Efeitos extrapiramidais – Distonias (contrações sustentadas dos músculos levando a posturas distorcidas), sintomas tipo Parkinson, acatisia (intranquilidade motora) e discinesia tardia (movimentos involuntários de língua, lábios, pescoço, tronco e membros) ocorrem com o tratamento crônico. O bloqueio dos receptores de Dopamina D2 na via nigroestriatal (maior trato de DA no cérebro, responsável pela estimulação do movimento intencional) provavelmente cause movimentos indesejados. Esses sintomas podem ser tratados com fármacos para Parkinson, como a Amantadina.Podem antagonizar receptores de DA na hipófise, onde a DA inibe secreção de prolactina. Assim, há aumento desse hormônio, resultando em amenorreia e teste falso-positivo de gravidez para mulheres. Em homens pode gerar ginecomastia e redução da libido. Por bloquearem receptores Histamínicos H1, podem gerar sedação e sonolência por depressão do SNC. Um efeito fatal é a geração da Síndrome Neuroléptica Maligna, que pode ocorrer em qualquer momento durante curso do tratamento. Sintomas incluem hipertermia extrema, rigidez muscular grave, distonia, mutismo, confusão, agitação, aumento da FC e da PA. Podem ser subdivididos em Alta potência e Baixa potência, indicando sua eficácia clínica, afinidade pelo receptor D2 de dopamina e perfil de efeitos adversos. 
Atípicos ou 2ª geração: Possuem menos sintomas extrapiramidais do que os de 1ª geração, mas são associados com maior risco de efeitos adversos metabólicos, como Diabetes, Hipercolesterolemia e aumento da massa corporal. Bloqueiam receptores de dopamina D2 e de serotonina (inibindo receptores 5HT2A). 
Efeitos no geral: Todos fármacos antipsicóticos podem diminuir alucinações e ilusões (sintomas ‘’positivos’’) associadas à esquizofrenia, bloqueando receptores de dopamina no sistema mesolímbico cerebral Sintomas ‘’negativos’’ como falta de afeto e de prazer, falta de atenção e apatia não respondem bem a tratamento particularmente com antipsicóticos de 1ª geração. Efeitos antipsicóticos demoram vários dias e até semanas para ocorrer. 
- Todos antipsicóticos possuem efeito antiemético mediado pelo bloqueio dos receptores d2 na zona quimiorreceptora bulbar. A estimulação de receptores de DA nessa área ativa os centros do vomito do cérebro. Contudo, apenas antipsicóticos de 1ª geração são usados como antieméticos. 
- Alguns produzem efeitos anticolinérgicos como visão borrada, sedação, confusão, constipação intestinal e retenção urinária. 
- Podem bloquear receptores alfa-adrenérgicos gerando Hipotensão Ortostática e cefaleia leve. Também alteram os mecanismos de regulação da temperatura e produzem Poiquilotermia, em que a temperatura corporal varia com o ambiente. 
- Podem gerar a Sd. Do Antipsicótico Maligno em que há rigidez muscular, febre, alteração do estado mental, estupor PA instável e mioglobinemia. 
Tratamento farmacológico da Síndrome Neuroléptica Maligna 
Por se tratar de uma desordem iatrogênica autolimitada e, como observado na conduta médica de muitos casos, a própria interrupção da medicação pode ser suficiente para reverter os sintomas. Não há consenso sobre tratamento farmacológico específico para SNM não complicada, e há apenas algumas evidências se fármacos específicos podem facilitar a recuperação. 
Benzodiazepínicos 
Embora estudos de avaliação controlada de fatores de risco de SNM sugiram que não tem efeito preventivo, outros estudos sugerem que benzodiazepínicos administrados por via oral ou parenteral podem amenizar os sintomas e acelerar a resolutividade na SNM, isto pode ser previsto já que a SNM tem sido considerada uma forma extrema de catatonia. Dado os riscos relativos, um teste com lorazepam, iniciando com 1-2 mg por via parenteral, pode ser uma conduta sensata como intervenção primária em pacientes com SNM aguda. 
Agentes colinérgicos 
Bromocriptina e amantadina, entre outros fármacos dopaminérgicos, podem reverter o parkinsonismo na SNM, além de reduzir o tempo de recuperação e diminuir pela metade a mortalidade. Amantadina normalmente é iniciada a 200-400 mg/dia em doses divididas administradas por via oral ou através de sonda nasogástrica. Já a dose inicial de bromocriptina é 2,5 mg, por via oral, duas a três vezes por dia, lembrando que a descontinuação prematura de bromocriptina pode resultar efeito rebote em alguns casos. 
Dantrolene 
O bloqueador neuromuscular dantrolene, devido à eficácia em hipertermia maligna anestésico-induzida, pode ser útil somente em casos de SNM com elevação de temperatura extrema, rigidez e hipermetabolismo. O quadro é revertido rapidamente, porém, os sintomas podem retornar se a medicação for interrompida. Sua coadministração com benzodiazepínicos ou agonistas de dopamina é eficiente, todavia, a combinação com bloqueadores de canal de cálcio pode gerar um colapso cardiovascular. Normalmente, a dose de dantrolene no tratamento da SNM é 1 a 2,5 mg/kg administrado inicialmente. 
Eletroconvulsoterapia 
A efetividade do tratamento farmacoterápico é observada precocemente e improvável de ocorrer após os primeiros dias de tratamento, sendo assim, a eletroconvulsoterapia (ECT) pode ser efetiva se os sintomas forem refratários aos cuidados de suporte e à farmacoterapia mesmo tarde no curso da SNM, ou se catatonia maligna idiopática enquanto uma desordem psicótica subjacente não puder ser excluída, ou se o paciente tem catatonia persistente residual e parkinsonismo após a resolução dos sintomas agudos metabólicos agudos da SNM. A resposta do tratamento a ECT não se relaciona com idade, sexo, diagnóstico psiquiátrico ou qualquer aspecto particular da SNM. A ECT é um tratamento seguro na SNM, embora o uso de succinilcolina durante anestesia deva ser cuidadosamente considerado em pacientes com rabdomiólise grave para evitar o risco de hipercalemia e complicações cardiovasculares. O regime típico de ECT para SNM aguda inclui seis a 10 tratamentos com colocação bilateral de eletrodos.
Descrever as vias dopaminérgicas e correlacionar com os fármacos antipsicóticos 
Via dopaminérgica mesolímbica e sintomas positivos da esquizofrenia 
A via dopaminérgica mesolímbica projeta-se dos corpos celulares dopaminérgicos na área tegmental ventral do tronco encefálico até terminais axônicos em uma das áreas límbicas do cérebro, isto é, o nucleus accumbens no estriado ventral. Acredita-se que essa via desempenhe um importante papel em vários comportamentos emocionais, inclusive os sintomas positivos da psicose, como delírios e alucinações. A via dopaminérgica mesolímbica também é importante para a motivação, o prazer e a recompensa. Por mais de 40 anos, foi observado que as doenças ou fármacos que aumentam a dopamina produzem sintomas psicóticos positivos ou os amplificam, enquanto os fármacos que diminuem a dopamina reduzem ou interrompem esses sintomas positivos. Por exemplo, substâncias estimulantes, como a anfetamina e a cocaína, liberam dopamina, e, se forem usadas repetidamente, podem causar psicose paranoide praticamente indistinguível dos sintomas positivos da esquizofrenia. As substâncias e os fármacos estimulantes são discutidos detalhadamente em outros capítulos sobre o tratamento do transtorno de déficit de atenção e hiperatividade e sobre seu uso abusivo. 
Todos os antipsicóticos conhecidos capazes de tratar os sintomas psicóticos positivos são bloqueadores do receptor de dopamina D2. Essas observações foram formuladas em uma teoria da psicose denominada “hipótese dopaminérgica da esquizofrenia”. Talvez uma designação moderna mais precisa seja “hipótese dopaminérgica mesolímbica dos sintomas positivos da esquizofrenia”, visto que se acredita ser a hiperatividade, especificamente nessa via dopaminérgica particular, que medeia os sintomas positivos da psicose. A hiperatividade da via dopaminérgica mesolímbica hipoteticamente responde pelos sintomas psicóticos positivos, sejam esses sintomas parte da doença esquizofrênica, da psicose induzida por fármacos ou dos sintomas psicóticos positivos que acompanham a mania, a depressão ou a demência. A hiperatividade dos neurônios dopaminérgicos mesolímbicos também pode desempenhar um papel nos sintomas agressivos e hostis na esquizofrenia e doenças relacionadas, particularmente se o controle serotoninérgico da dopamina for anormal em pacientes que carecem de controle dos impulsos. Embora não se saiba o que provoca essa hiperatividade da dopamina mesolímbica, as teorias atuais sustentam que ela represente a consequência distal de disfunção na atividade do glutamato no córtex pré-frontal e no hipocampo. 
Via dopaminérgica mesocortical e sintomascognitivos, negativos e afetivos da esquizofrenia 
Outra via, que também surge de corpos celulares na área tegmental ventral, mas que se projeta para áreas do córtex pré-frontal, é conhecida como via dopaminérgica mesocortical. Foi formulada a hipótese de que ramos dessa via no córtex pré-frontal dorsolateral regulam a cognição e as funções executivas, enquanto os ramos nas partes ventromediais do córtex pré-frontal supostamente regulam as emoções e o afeto. O papel exato da via dopaminérgica mesocortical na mediação dos sintomas da esquizofrenia continua sendo um assunto controverso. Entretanto, muitos pesquisadores acreditam que os sintomas cognitivos e alguns sintomas negativos da esquizofrenia possam ser atribuídos a um déficit da atividade da dopamina nas projeções mesocorticais para o córtex pré-frontal dorsolateral, enquanto os sintomas afetivos e outros sintomas negativos da esquizofrenia resultariam de um déficit da atividade da dopamina nas projeções mesocorticais para o córtex pré-frontal ventromedial. 
O estado de déficit comportamental sugerido pelos sintomas negativos certamente implica atividade deficiente ou falta de funcionamento apropriado das projeções dopaminérgicas mesocorticais, que podem ser a consequência de anormalidades de neurodesenvolvimento no sistema glutamatérgico NMDA (N-metil-D-aspartato), descrito na próxima seção. Qualquer que seja a causa, um corolário da hipótese DA original da esquizofrenia incorpora, hoje em dia, as teorias para os sintomas cognitivos, negativos e afetivos. Assim, poderia ser designada com mais precisão como a “hipótese dopaminérgica mesocortical dos sintomas cognitivos, negativos e afetivos da esquizofrenia”. Isso porque se acredita que seja a atividade deficiente, especificamente nas projeções mesocorticais para o córtex pré-frontal, que medeia os sintomas cognitivos, negativos e afetivos da esquizofrenia. 
Teoricamente, o aumento da dopamina na via dopaminérgica mesocortical poderia melhorar os sintomas negativos, cognitivos e afetivos da esquizofrenia. Entretanto, como existe, hipoteticamente, excesso de dopamina em outras partes do cérebro – dentro da via dopaminérgica mesolímbica –, qualquer aumento da dopamina nessa via iria, na verdade, agravar os sintomas positivos. Dessa maneira, esse estado de atividade da dopamina no cérebro de pacientes com esquizofrenia representa um dilema terapêutico: como aumentar a dopamina na via mesocortical e, simultaneamente, diminuir sua atividade na via dopaminérgica mesolímbica. 
Via dopaminérgica mesolímbica, recompensa e sintomas negativos 
Quando um paciente com esquizofrenia perde a motivação e o interesse e apresenta anedonia e falta de prazer, esses sintomas também podem indicar funcionamento deficiente da via dopaminérgica mesolímbica, e não apenas função deficiente da via dopaminérgica mesocortical. Essa ideia é sustentada por observações de que o tratamento de pacientes com antipsicóticos, particularmente com os antipsicóticos convencionais, produz agravamento dos sintomas negativos e um estado de “neurolepsia”, que se assemelha muito aos sintomas negativos da esquizofrenia. 
Como o córtex pré-frontal não tem alta densidade de receptores D2, isso significa possível deficiência de funcionamento dentro do sistema dopaminérgico mesolímbico, o que resulta em mecanismos de recompensa inadequados, na forma de comportamentos, como anedonia e uso abusivo de substâncias psicoativas, além de sintomas negativos, manifestados por falta de interação social gratificante e pela falta de motivação geral e de interesse. Talvez a incidência muito maior de uso abusivo de substâncias psicoativas na esquizofrenia, em comparação com adultos saudáveis, particularmente de nicotina, mas também de estimulantes e outras substâncias, seja explicada, em parte, como uma tentativa de reforçar a função dos centros dopaminérgicos mesolímbicos de prazer deficientes, possivelmente à custa da ativação de sintomas positivos. 
Via dopaminérgica nigroestrital 
Outra via dopaminérgica importante no cérebro é a via dopaminérgica nigroestriatal, que se projeta de corpos celulares dopaminérgicos na substância negra do tronco encefálico através de axônios que terminam nos núcleos da base ou no estriado. A via dopaminérgica nigroestriatal faz parte do sistema nervoso extrapiramidal e controla os movimentos motores. A deficiência de dopamina nessa via provoca distúrbios do movimento, como a doença de Parkinson, a qual se caracteriza por rigidez, acinesia/bradicinesia (i. e., falta ou lentidão do movimento) e tremor. A deficiência de dopamina nos núcleos da base também pode produzir acatisia (um tipo de inquietação motora) e distonia (movimentos de torção, particularmente da face e do pescoço). 
Acredita-se que a hiperatividade da dopamina na via nigroestriatal esteja na base de vários distúrbios hipercinéticos do movimento, como coreia, discinesias e tiques. O bloqueio crônico dos receptores D2 nessa via pode resultar em distúrbio de movimento hipercinético, conhecido como discinesia tardia induzida por neurolépticos. Na esquizofrenia, a via nigroestriatal em pacientes não tratados pode estar relativamente preservada.
Via dopaminérgica tuberoinfundibular 
Os neurônios dopaminérgicos que se projetam do hipotálamo para a adeno-hipófise fazem parte da via dopaminérgica tuberoinfundibular. Normalmente, esses neurônios são ativos e inibem a liberação de prolactina. Entretanto, no estado pósparto, a atividade desses neurônios dopaminérgicos diminui. Assim, os níveis de prolactina podem aumentar durante a amamentação, de modo que a lactação possa ocorrer. Se o funcionamento dos neurônios dopaminérgicos tuberoinfundibulares for interrompido por lesões ou substâncias, pode ocorrer também elevação dos níveis de prolactina. Os níveis elevados de prolactina estão associados à galactorreia (secreção da mama), à amenorreia (perda da ovulação e dos períodos menstruais) e, possivelmente, a outros problemas, como disfunção sexual. Na esquizofrenia sem tratamento, a função da via tuberoinfundibular pode estar relativamente preservada 
Via dopaminérgica talâmica
Recentemente, foi descrita uma via dopaminérgica que inerva o tálamo nos primatas. Origina-se de múltiplos locais, como a substância cinzenta central, a parte ventral do mesencéfalo, vários núcleos hipotalâmicos e o núcleo parabraquial lateral. Sua função ainda está em fase de investigação, mas pode estar envolvida nos mecanismos do sono e da ativação por meio de controle das informações que passam pelo tálamo até o córtex e outras áreas do cérebro. Não há evidências, a essa altura, de qualquer funcionamento anormal dessa via dopaminérgica na esquizofrenia.
	
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