RELATORIO HOSPITALAR FINAL

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INFORMAÇÕES DO PACIENTE
 L.G., 74 anos, apresenta HAS e cirrose hepática de etiologia alcoólica. Há 3 meses começou com quadro de tosse, febre e emagrecimento. Há um mês, apresenta quadro de dispneia, ortopnéia e dispneia paroxística noturna. Deu entrada no hospital no dia 27 de fevereiro apresentando insuficiência renal e anasarca (+++ e ++++). Ultrassom de abdômen demonstra fígado e pâncreas de tamanho aumentado.
CIRURGIA
 Foi admitido na unidade cardiointensiva dia 14/03 para realizar cirurgia de troca valvar. 
PÓS-CIRURGICO
 Apresentou após a cirurgia endocardite por enterococo. Paciente encontrava-se sedado, com restrição de contato, utilizando noradrenalina e tubo orotraqueal.  Paciente realizou hemodiálise por conta da insuficiência renal.
AVALIAÇÃO CARDIOVASCULAR A BEIRA DO LEITO:
 Nível de Consciência: Paciente sedado. 
 Nessa situação, SANTOS et al (2016) afirma que “o paciente em terapia sedativa deve ser avaliado diariamente pela equipe multidisciplinar para que o tratamento seja benéfico a sua recuperação.” Para avaliar o nível de sedação do paciente em uma unidade de terapia intensiva (UTI) podem ser utilizadas duas escalas: a escala de Ramsay e a escala de Richmond (RASS)
 A Escala de Ramsay: é a mais utilizada em UTI e como um instrumento unidimensional baseado em critérios clínicos. Caracteriza-se numericamente com pontuações que variam de 1 a 6 e, assim, avalia as respostas do paciente graduadas conforme o nível de sedação. (SANTOS et al, 2016)
Fonte: GOOGLE Imagens
 A escala de agitação-sedação de Richmond (Richmond Agitation-Sedation Scale – RASS) abrange de forma precisa o nível de agitação e ansiedade; isto se configura como vantagem sobre a escala de Ramsay(5). Além disso, é um dos instrumentos de avaliação mais válidos, aplicá- veis e confiáveis para mensurar a qualidade e profundidade da sedação em pacientes adultos criticamente enfermos. Também é passível de ser utilizado na prática clínica e em protocolos, com o objetivo de minimizar os impactos negativos da sedação excessiva e agitação. (SANTOS et al, 2016)
 Fonte: GOOGLE Imagens
AVALIAÇÃO DOS SINAIS VITAIS: 
Pressão Arterial Média (PAM):
 A monitorização de funções vitais é uma das mais importantes e essenciais ferramentas no manuseio de pacientes críticos na UTI. O intensivista deve ser capaz de selecionar e executar o método de monitorização mais apropriado de acordo com as necessidades individuais do paciente, considerando a relação risco-benefício da técnica. Apesar do rápido desenvolvimento de técnicas de monitorização não-invasiva, a monitorização hemodinâmica invasiva com o uso do cateter de artéria pulmonar ainda é um dos procedimentos fundamentais em UTI. Informações obtidas de maneira cuidadosa e correta são a base para a apropriada avaliação hemodinâmica que habitualmente afeta a decisão terapêutica inicial.
 O paciente por apresentar instabilidade hemodinâmica, necessita de monitorização da pressão arterial média (PAM), que se trata de um dos parâmetros de monitorização mais importantes em pacientes graves. A Monitorização da PAM é indicado no caso do paciente em questão, por se tratar de um pós-cirúrgico de grande porte e pela necessidade do uso de suporte ventilatório
 A PAM consiste na média da pressão durante todo ciclo do pulso de pressão e consequentemente indica a intensidade com que o sangue flui pelos vasos sistêmicos. Sendo obtida através da multiplicação da Pressão Arterial Diastólica (PAD) por dois, somando à Pressão Arterial Sistólica (PAS) e dividindo o total por três. O valor adequado deverá ser entre 60 a 100 mmHg. 
 Chamou a atenção do grupo a oscilação da PAM do paciente, porém sabendo-se que esse parâmetro proporciona contínua mensuração da pressão arterial média, as oscilações da PAM do paciente não representam algo prejudicial. Inclusive porque essas oscilações podem ocorrer em razão de diversos fatores, como aumento da dose de sedativo ou medicamento e manuseio do paciente.
 Através do monitor cardíaco foi possível a visualização de ondas simples de ecocardiograma e indicação dos sinais vitais, sendo:
FC: 72 bpm
PA: 110 x 71 mmHg
SPO2: 99 %
FR: 15 irpm
 De acordo com SILVA et al (2014), os parâmetros de normalidade em adultos para cada medida são: Frequência Cardíaca 60-100 bpm; Pressão Arterial <130 x <85 mmHg; Frequência Respiratória 14- 20 irpm. Baseando-se nos padrões de normalidade, o paciente apresenta-se normocardico, normotenso, eupenico e com boa saturação de oxigênio.
 Avaliação do Sistema Respiratório e tórax
 Expansibilidade: 
 Ao observar o tórax do paciente, identificamos padrão simétrico da expansão pulmonar, o que auxilia na confirmação da localização correta do tudo orotraqueal na região dos lobos, permitindo que a ventilação ocorra por igual em ambos os lados do pulmão;
Vias Aéreas:
 Paciente faz uso de suporte ventilatório invasivo devido a complicação cardíaca, hepática, renal e infecciosa que o levaram a necessidade da prótese ventilatória. Nas vias aéreas faz uso de tubo orotraqueal, que segundo EGAN (2009) a média do diâmetro em milímetros do tubo para homens adultos varia entre 8,5- 9 mm e 21 -23 cm de comprimento (dos dentes até a extremidade do tubo). Para certificar que o tubo esta corretamente inserido na Carina, ventilando ambos bronquíolos, realiza-se exame de radiológico, ausculta pulmonar e pode-se também observar se há simetria na expansibilidade torácica, já que o tubo tende a seletivar para o lado direito do brônquio que é verticalizado.
Cuidados com o balonete da via aérea artificial (CUFF):
 A função do cuff do tubo endotraqueal é selar a via aérea. Durante a ventilação mecânica, a pressão do cuff deve ser baixa o suficiente para permitir a perfusão da mucosa e alta o suficiente para prevenir o vazamento de ar e impedir a aspiração das secreções. Monitorar a pressão do cuff três vezes por dia parece contribuir para prevenir lesões isquêmicas e estenose traqueal. Uma pressão contínua na parede traqueal acima da pressão de perfusão capilar (25 a 35 mmHg) pode comprometer o fluxo sangüíneo na mucosa. Como a pressão transmitida pelo cuff para a parede traqueal, usualmente, é menor do que a pressão no interior do cuff, 25 mmHg (34 cmH2O) é a máxima pressão aceitável. (GEORGE, 2007)
 A pressão do cuff (ou balonete) do tubo traqueal deve ser monitorada diariamente e deve ser mantida entre 20 e 34 cmH2O (15 e 25 mmHg). 
 
Suporte ventilatório:
 De acordo com CARVALHO et al (2007) a ventilação mecânica (VM) ou, como seria mais adequado chamarmos, o suporte ventilatório, consiste em um método de suporte para o tratamento de pacientes com insuficiência respiratória aguda ou crônica agudizada. Tem por objetivos a manutenção das trocas gasosas, aliviar o trabalho da musculatura respiratória, reverter ou evitar a fadiga da musculatura respiratória, diminuir o consumo de oxigênio, dessa forma reduzindo o desconforto respiratório. Atualmente classifica-se em: Ventilação mecânica invasiva; e Ventilação não invasiva. Nas duas situações, a ventilação artificial é conseguida com a aplicação de pressão positiva nas vias aéreas. A diferença entre elas fica na forma de liberação de pressão: enquanto na ventilação invasiva utiliza-se uma prótese introduzida na via aérea, isto é, um tubo oro ou nasotraqueal (menos comum) ou uma cânula de traqueostomia, na ventilação não invasiva, utiliza-se uma máscara como interface entre o paciente e o ventilador artificial.
Monitoração do Paciente com uso de ventilação: 
 O paciente observado pelo grupo estava sendo monitorizado de forma invasiva. A monitorização de funções vitais é uma das mais importantes e essenciais ferramentas no manuseio de pacientes críticos na UTI.
 Em determinado momento da visita, o paciente observado foi comparado com o paciente ao lado, em relação a monitorização, no qual ambos estavam sendo monitorizados porém um deforma invasiva e outro não invasiva, o que é determinado pela gravidade de cada caso, ou seja, os pacientes mais graves e menos estáveis hemodinamicamente necessitam mais monitorização invasiva, o que foi o caso do paciente que foi observando pelo grupo durante a visita.
 De acordo com EGAN (2009) A monitoração de um paciente recebendo suporte ventilatório mecânico deve incluir
exame físico (inspeção, palpação, percussão e ausculta), avaliação da oxigenação e ventilação e avaliação da carga e capacidade ventilatórias. A monitoração de todos os aspectos do sistema
paciente-ventilador é uma importante responsabilidade que precisa estar claramente delineada na UTI. Áreas a serem monitoradas incluem:
• Avaliar a integridade da via aérea e do circuito, incluindo a liberação de secreções; 
• Manter os parâmetros prescritos e avaliar sua adequação;
• Assegurar valores de troca gasosa aceitáveis;
• Monitoração da mecânica do sistema respiratório;
• Avaliar o conforto e sincronia da respiração do paciente;
• Posicionamento de alarmes;
• Cuidar de quaisquer outros assuntos de segurança, tais como o risco de extubação.
Avaliação Hemodinâmica
6.1. O paciente encontrava-se compensado hemodinamicamente, pois seu estado hemodinâmica estava próximo a normalidade porém ele fazia uso de Noradrenalina que uma droga vasoativa. 
De acordo com o Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico o paciente é Classificado segundo seu estado hemodinâmico:
• Estáveis hemodinamicamente: pacientes com seu estado 
hemodinâmico adequado ou perto da adequação, sem uso 
de drogas vasoativas ou de qualquer outra forma de suporte 
cardiovascular;
• Compensado hemodinamicamente, mas com risco de 
descompensação: pacientes com seu estado hemodinâmico 
adequado ou perto da adequação, mas em uso de drogas 
vasoativas ou de qualquer outra forma de suporte cardiovascular;
• Instáveis hemodinamicamente: pacientes com seu esta-
do hemodinâmico inadequado (nitidamente anormal e não 
corrigido) e dependente de drogas vasoativas em doses altas 
ou crescentes ou de qualquer outra forma de suporte cardiovascular.
 A noradrenalina (NA) dependendo da dose utilizada, obtém-se aumento do volume sistólico, diminuição reflexa da FC e importante vasoconstrição periférica, com aumento da PA. A contratilidade e o trabalho cardíaco também aumentam se o aumento da pós-carga for tolerado pelo ventrículo. A noradrenalina é também um potente vasoconstritor visceral e renal, o que limita sua utilização clínica. É também vasoconstritora sobre a rede vascular, sistêmica e pulmonar, e deve ser usada com prudência, em pacientes com hipertensão pulmonar. (OSTINI, 1998)
6.3 Eletrocardiograma
 O eletrocardiograma (ECG) é um procedimento simples e rotineiro de grande importância para diagnósticos de patologias cardíacas. Este procedimento corresponde a uma representação gráfica da atividade elétrica do coração, que resulta na sua interpretação por apresentar ondas, segmentos e intervalos possíveis de medir e identificar alterações (GARRIDO MARTÍNEZ; GONZALEZ FERNÁNDEZ, 2015). 
 Quanto ao eletrocardiograma, foi observado pelo monitor e questionado pelo grupo as diferentes derivações que representam as áreas do coração, no qual um eletrocardiograma é composto basicamente por 12 derivações, consideradas suficientes para explorar a atividade elétrica do miocárdio, sendo necessário porém para informar no monitor, optar por apenas as três mais importantes, sendo elas as que é comum isquemia ou apresentar mais problemas.
 
 O sistema de condução do coração é monitorado na UCI com um propósito diferente do exame de ECG de 12 derivações padrão (Cap. 17). O ECG de 12 derivações padrão pode ser usado para analisar distúrbios nas vias de condução que permitem a localização e extensão da lesão ou fonte da arritmia. 
 O ECG na UCI é usado primariamente para detectar e gerenciar arritmias tais como taquicardia, bradicardia, dissociação atrioventricular, taquicardia ventricular, flutter atrial, contrações ventriculares prematuras e fibrilação ventricular. Para esse propósito há necessidade de somente três eletrodos: braço direito (ou ombro ou porção superior direita do tórax), braço esquerdo (ou ombro ou porção superior esquerda do tórax) e porção inferior esquerda do tórax. As deflecções geralmente representam a derivação DII de um ECG de 12 derivações padrão. A direção ou amplitude das ondas é de menor preocupação do que os ritmos que são mostrados. Quando alguma arritmia é detectada, terapia ou intervenção deve ser considerada. A fonte da arritmia frequentemente necessita de tratamento da causa basal, tal como oxigenoterapia para hipóxia ou alterações ou acréscimo à terapia de infusão por distúrbios hídricos ou eletrolíticos. Na UCI, certas intervenções podem ser necessárias e precisam estar imediatamente disponíveis. Por exemplo, um desfibrilador precisa estar disponível quando uma fibrilação ventricular é detectada.
	
REFERÊNCIAS: 
CARVALHO, C. R.; JUNIOR C.T.; FRANCA S. A. Ventilação mecânica: princípios, análise gráfica e modalidades ventilatórias. J. bras. pneumol. vol.33 suppl.2 São Paulo July 2007;
Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico RBTI - Métodos e definições – 2004;
GARRIDO MARTINEZ, L.; GONZALEZ FERNANDEZ, R. I. ECGEstudio: Herramienta para el diagnóstico de enfermedades cardiovasculares. RCIM, Ciudad de la Habana , v. 7, n. 2, p. 153- 164, dic. 2015 . Disponible en . accedido en 26 jun. 2016;
HEMODIÁLISE. Sociedade Brasileira De Nefrologia (SBN). Disponível em: <https://sbn.org.br/publico/tratatamentos/hemodialise/>. Acesso em 06 de Abril de 2018;
Jerre, George et al, Fisioterapia no paciente sob ventilação mecânica J. bras. pneumol. vol.33  suppl.2 São Paulo July 2007;
OSTINI, F.M.; Antoniazzi, P. et al. O USO DE DROGAS VASOATIVAS EM TERAPIA INTENSIVA. Medicina, Ribeirão Preto, 31: 400-411, jul./set. 1998;
Santos, K.D.; Martins, I.C.; Gonçalves, F.A.F. CARACTERIZAÇÃO DA SEDAÇÃO E ANALGESIA EM UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA: ESTUDO OBSERVACIONAL. Online brazilian journal of nursing. Universidade Federal Fluminense. Junho, 2016; 15 (2):157-166. Disponível: http://www.objnursing.uff.br/index.php/nursing/article/view/5225;
Silva, L.F. da; Miranda, A.F.A.; Silva, F.V.F. da; et al. SINAIS VITAIS E PROCEDIMENTOS DE ENFERMAGEM NO PÓS-OPERATÓRIO DE CIRURGIA CARDÍACA. Revista de enfermagem UFPE online, Recife, 8(3):71925. Março, 2014. Disponível em: http://www.repositorio.ufc.br/bitstream/riufc/8521/1/2014_art_agferreira.pdf;
Wilkins, R.L.; Stoller, J.K.; Kacmarek, R.M. EGAN, FUNDAMENTOS DA TERAPIA RESPIRATÓRIA. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.