PACIENTE NEUROCRÍTICO FINALIZADO (1)

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PACIENTE 
NEUROCRÍTICO
Alunas: Iêda Cruz;
 Talita Araujo; 
 Sabriane Cristine;
 Yalla Ramalho 
Disciplina: Fisioterapia Hospitalar​
 
RIO DE JANIERO, 26 DE ABRIL DE 2018​
ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO (AVE)
O acidente vascular encefálico (AVE) é a doença neurológica que mais afeta o sistema nervoso sendo à principal causa de incapacidades físicas e mentais. Ocorre devido à interrupção do fluxo sanguíneo para o cérebro, que pode ser por uma obstrução de uma artéria que o supre, caracterizando o AVE isquêmico ou por ruptura de um vaso, caracterizando o AVE hemorrágico.
															
(KABUKI; SÁ, 2007).
FISIOPATOLOGIA
O tecido nervoso depende totalmente do aporte sanguíneo para que as células nervosas se mantenham ativas, uma vez que não possui reservas. A interrupção da irrigação sanguínea e consequente falta de glicose e oxigénio necessários ao metabolismo, provocam uma diminuição ou paragem da atividade funcional na área do cérebro afetada.
(Rocha, 2003).
Fisiopatologia
O AVE pode ser causado por 2 mecanismos distintos, por uma oclusão ou por uma hemorragia.
Acidente vascular cerebral isquêmico (AVEI) que pode ter causa definida por oclusão arterial devido a trombose local em lesão arteriosclerótica ou arterítica (acidente vascular cerebral trombótico), ou por êmbolo de origem distante (acidente vascular cerebral embólico)
Acidente vascular cerebral hemorrágico (AVEH), que ocorre o rompimento de vasos penetrantes e, portanto, extravasamento de sangue no local, se divide em hemorragia subaracnóidea (HSA) e hemorragia intraparenquimatosa cerebral (HIC).
KNOBEL, 2016
RELAÇÃO DO AVE COM O SISTEMA RESPIRATÓRIO
O indivíduo acometido por AVE pode ter perda severa do tônus muscular, fraqueza muscular e diminuição da capacidade aeróbica. Este desequilíbrio muscular gera alterações na mecânica respiratória e favorece o encurtamento da musculatura inspiratória, enquanto que a musculatura abdominal se apresenta tensa e enfraquecida, diminuindo as pressões respiratórias máximas, prejudicando assim a função pulmonar, levando esses pacientes a complicações respiratórias, como diminuição da ventilação pulmonar e atelectasias.
(MAFALDA , 2014)
SUPORTE VENTILATÓRIO INVASIVO
Os pacientes com AVC isquêmico que tiveram diminuição do nível de consciência ou disfunção bulbar, devem receber assistência ventilatória. 
Para esses pacientes, o objetivo do fornecimento suplementar de oxigênio é manter uma saturação de oxigênio maior que 94%;
No acidente vascular cerebral isquêmico (AVCI) agudo é desejável evitar PaCO2< 35 mmHg pelo elevado risco de isquemia na área de penumbra.
(MOTA & ZACARIAS, 2017)
SUPORTE VENTILATÓRIO
A hiperventilação é conduta de emergência da fase aguda do AVC, principalmente se a pressão intracraniana for > 35 mmHg, sendo efetiva e recomendada no controle inicial de pacientes cujas condições estejam apresentando deterioração neurológica;
Como as reduções da hipertensão intracraniana e/ou do edema cerebral através da hiperventilação não são sustentadas, esta deve ser mantida enquanto se associam outras medidas terapêuticas. 
Os parâmetros utilizados são: PCO2 entre 25 e 30 mmHg; pressão expiratória final positiva no máximo entre 10 e 12 cm H2O, se possível, para evitar comprometimento do fluxo venoso cerebral.
(SOCIEDADE BRASILEIRA DE DOENÇAS CEREBROVASCULARES, 2001)
PRINCIPAIS INDICAÇÕES DA VENTILAÇÃO MECÂNICA
Deterioração neurológica;
Convulsão;
Alteração de reflexo de tronco;
Inabilidade de proteger via aérea;
Descompensação cardiopulmonar.
(MOTA & ZACARIAS, 2017)
SUPORTE VENTILATÓRIO
A hiperventilação é conduta de emergência da fase aguda do AVC, principalmente se a pressão intracraniana for > 35 mmHg, sendo efetiva e recomendada no controle inicial de pacientes cujas condições estejam apresentando deterioração neurológica.
Como as reduções da hipertensão intracraniana e/ou do edema cerebral através da hiperventilação não são sustentadas, esta deve ser mantida enquanto se associam outras medidas terapêuticas. Os parâmetros utilizados são: PCO2 entre 25 e 30 mmHg; pressão expiratória final positiva no máximo entre 10 e 12 cm H2O, se possível, para evitar comprometimento do fluxo venoso cerebral
Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares, 2001
TRAUMATISMO CRANIOENCEFÁLICO
O TCE é uma lesão de natureza não degenerativa ou congênita, causada por uma agressão ou iniciada por um processo de aceleração ou desaceleração de alta energia do cérebro dentro do crânio, que gera um dano anatômico ou comprometimento funcional do couro cabeludo, crânio, meninges ou encéfalo. 
Pode ser provocado por acidentes de trânsito, quedas, agressões, perfuração por arma branca ou de fogo, grandes catástrofes e atividades esportivas. 
(DUTTON, 2003; RIBAS, 2003)
FISIOPATOLOGIA
Lesão primária é o resultado do impacto provocado pelo trauma direto ao parênquima encefálico, ou pode resultar da movimentação cerebral associada à energia cinética do acidente.
A lesão cerebral secundária é causada no SNC em decorrência da resposta fisiológica sistêmica ao trauma inicial, cujas causas mais comuns, são a hipoxemia, hipercapnia ou hipocapnia, hipotensão arterial, hipertensão intracraniana, crises convulsivas, hipertermia e distúrbios hidroeletrolíticos e metabólicos. 
(ANDRADE et al, 2009; CARVALHO, 2007)
QUADRO CLÍNICO
Alterações da consciência;
Choque cirúrgico;
Transtorno da função neuromuscular;
 Transtorno sensorial;
Transtorno de linguagem;
Alterações da personalidade;
Transtornos visuais; 
Epilepsia;
 Incontinência; 
Complicações por imobilização prolongada, 
Paralisia de nervos cranianos, 
Alterações na função autonômica (tais como PA, FR e temperatura);
 Posturas anormais (decorticação ou descerebração) 
ATUAÇÃO DA FISIOTERAPIA
Promoção de boa função respiratória;
Prevenção de contraturas;
Tratar as consequências da espasticidade e as anormalidades de movimentos e de tônus muscular; 
Evitar a produção de secreções, possível infecção e insuficiência respiratória;
Ampliar a oxigenação do cérebro. 
(BARROS, 2010)
SUPORTE VENTILATÓRIO
A ventilação mecânica possibilita o não agravamento da lesão neuronal e manutenção da vida deste paciente. Evitando um “segundo ou terceiro trauma” ocasionado por uma hipóxia e/ou hipercapnia, ou no pós hospitalização, quando por condutas inadequadas de assistência ventilatória, gerarem-se picos de elevação da pressão intracraniana (PIC)
A monitoração da PIC é indicada em todos os pacientes com TCE, com possibilidade de recuperação neurológica, valores de Escala de Coma de Glasgow (ECG) de 3 a 8, e com achados anormais na tomografia computadorizada (TC). 
(TOLEDO, 2008)
VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTES NEUROCRÍTICOS
É frequentemente utilizada em pacientes neurológicos quando:
É evidente o comprometimento do nível de consciência;
Na presença de insuficiência respiratória associada; ou 
Na incapacidade de proteger as vias respiratórias. 
É importante assegurar que a VM não produza efeitos deletérios em parâmetros cerebrais básicos, como pressão intracraniana (PIC), pressão de perfusão cerebral (PPC) e fluxo sanguíneo cerebral (FSC).
(VALIATTI, 2016)
VENTILAÇÃO MECÂNICA EM PACIENTES NEUROCRÍTICOS
A ventilação mecânica constitui um dispositivo terapêutico imprescindível em pacientes com TCE grave, pois tem como objetivo a proteção da via aérea, permitir a regulação das pressões parciais de O2 e CO2 decisivas para o adequado funcionamento do SNC, principalmente no que diz respeito ao controle da pressão intracraniana, a qual encontra-se aumentada em 50% dos pacientes com TCE. 
(ABREU, 2009; BELDA, 2004; PRESTOS, 2005)
VENTILAÇÃO MECÂNICA NÃO INVASIVA
A ventilação não invasiva (VNI) está contraindicada nos pacientes com lesão das vias aéreas superiores, na presença de instabilidade hemodinâmica e no traumatismo craniencefálico (TCE) grave. 
(BARBAS, 2013)
VENTILAÇÃO MECÂNICAINVASIVA
Modo ventilatório (?)
DESMAME
O processo para promoção do desmame deve ser realizado de forma individualizada a partir de protocolos de desmame que tem o objetivo de estabelecer estratégias para reduzir o tempo de VM, as suas conseqüências fisiopatológicas e o custo hospitalar. 
O protocolo de desmame deve contar com uma avaliação diária quanto às condições do paciente versus desmame, prova de autonomia ventilatória por 2 horas, monitorização contínua durante o período de prova de autonomia clínica e hemogasométrica. 
(III Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, 2007)
MÉTODOS PARA DESMAME
As opções classicamente utilizadas para o desmame de pacientes criticamente enfermos são o tubo T, a ventilação mandatória intermitente sincronizada (SIMV), a ventilação com pressão suporte (PSV), a pressão expiratória contínua nas vias aéreas (CPAP), uma combinação desses métodos e novas abordagens, como a ventilação com volume suporte, ventilação proporcional e, também, a ventilação não-invasiva.
(SMINA, 2003; SEYMOUR, 2008)
OBRIGADA!!!
REFERÊNCIAS
Amaral JLG, Ferreira, ACP, Ferez D, Geretto P - Respiration Monitoring: Oximetry and Capnography; Rev Bras Anest 1992; 42: 1: 51- 58;
BARBAS, C.V. ET AL; DIRETRIZES BRASILEIRAS DE VENTILAÇÃO MECÂNICA – 2013; A Disponível em https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/237544/mod_resource/content/1/Consenso%20VM%202013.pdf Acesso em: 20 de abril de 2018;
MOTA, JS; ZACARIAS, MAO. COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO TEMPO DE VENTILAÇÃO MECÂNICA INVASIVA EM PACIENTES COM AVC INTERNADOS NA UTI DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO SÃO FRANCISCO. TCC (BACHARELADO EM FISIOTERAPIA). UNIVERSIDADE SÃO FRANCISCO. BRAGANÇA PAULISTA, 2017;
Paschoal IA, Villalba WO, Pereira MC; J Bras Pneumol. 2007;33(1):81-92;
OLIVEIRA RMC; ANDRADE LAF. ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. SÃO PAULO. REV BRAS HIPERTENSÃO, VOL 8(3): JULHO/SETEMBRO DE 2001;
KNOBEL, E. CONDUTAS NO PACIENTE GRAVE. 4. ED. SÃO PAULO: ATHENEU, 2016;
Sociedade Brasileira de Doenças Cerebrovasculares. PRIMEIRO CONSENSO BRASILEIRO DO TRATAMENTO DA FASE AGUDA DO ACIDENTE VASCULAR CEREBRAL. Arq. Neuro-Psiquiatr. vol.59 no.4 São Paulo Dec. 2001. Disponível em: < http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-282X2001000600026>
VALIATTI, Jorge. Ajustes da Ventilação Mecânica em Pacientes com Lesão Neurológica Aguda. Disponível em: http://genmedicina.com.br/2016/07/26/ajustes-da-ventilacao-mecanica-em-pacientes-com-lesao-neurologica-aguda/> Acesso em: 20 de abril de 2018;
Wilkins, R.L.; Stoller, J.K.; Kacmarek, R.M. EGAN, FUNDAMENTOS DA TERAPIA RESPIRATÓRIA. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
KNOBEL, E. Condutas no paciente grave. 4. ed. São Paulo: Atheneu, 2016