FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL (1)

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FORMULÁRIO DE AULA PRÁTICA 
NUTRIÇÃO CLINICA I
PROFESSORA: VIVIANE MUKIM
FICHA DE ANAMINESE NUTRICIONAL
1. DADOS PESSOAIS:
1.1. Nome: _________________________________________ Data:____/____/______.
1.2. Sexo: Feminino ( ) Masculino ( ) 
1.3. Data de nascimento: ______/______/______ Idade _____________
1.4. Estado civil: ________________________________________________
1.5. Endereço: ____________________________________________________
Bairro: _______________________________ Complemento: ____________________
CEP:________________________ Cidade: ____________________________ UF: _____
1.6. Telefone residencial: _______________ Celular: ___________________
1.7. E-mail: ______________________________________________________
1.8Escolaridade :________________________________________________
1.9 Ocupação:__________________________________________________ 
2.HISTÓRICO CLÍNICO
 Alergias:	
Cirurgias: 	
Uso de medicamentos: 	
Tabagismo: 	
Bebidas alcoólicas: 	
Ritmo Intestinal: Normal ( ) Constipado ( ) Diarréia ( ) Flatulência ( )
	Patologia
	Avaliado
	Mãe
	Pai
	Irmão
	Avôs
	Diabetes
	
	
	
	
	
	Hipertensão
	
	
	
	
	
	Obesidade
	
	
	
	
	
	Doenças Cardiovasculares
	
	
	
	
	
	Problemas circulatórios
	
	
	
	
	
	Hipercolesterolemia
	
	
	
	
	
	Refluxo
	
	
	
	
	
	Gastrite
	
	
	
	
	
	Câncer
	
	
	
	
	
	Hipertiroidismo
	
	
	
	
	
	Hipotiroidismo
	
	
	
	
	
	Estresse
	
	
	
	
	
	Depressão
	
	
	
	
	
3. AVALIAÇÃO DIETÉTICA
A) História alimentar
Recordatório alimentar 24h adaptado
	Refeição (colocar o horário que cada uma é realizada)
	Alimentos consumidos
	Medidas caseiras
	Desjejum (café da manhã):
	
	
	Colação:
	
	
	Almoço:
	
	
	Lanche da tarde:
	
	
	Jantar:
	
	
	Ceia:
	
	
	OBS:
Questionário de Frequência de Consumo Alimentar Qualitativo
	Alimento
	Diariamente ou mais de 3x na semana
	1 a 3x na semana
	De 15 em 15 dias
	Raramente
	Nunca
	Leite e derivados
	
	
	
	
	
	Frutas
	
	
	
	
	
	Verduras 
	
	
	
	
	
	Legumes
	
	
	
	
	
	Peixe e frutos do mar
	
	
	
	
	
	Carne vermelha
	
	
	
	
	
	Frango
	
	
	
	
	
	Arroz
	
	
	
	
	
	Feijão
	
	
	
	
	
	Refrigerante
	
	
	
	
	
	Bebidas Alcóolicas
	
	
	
	
	
	Produtos integrais/farinhas
	
	
	
	
	
	Doces/chocolate/balas
	
	
	
	
	
	Pães e bolos
	
	
	
	
	
OBS: Como é o consumo de água? ______________________________________
4. FREQUÊNCIA DE ATIVIDADE FÍSICA: ( ) vezes/semana ( )horas/dia.
OBS__________________________________________________________________________________________________________________________________________
5. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA (Se tiver exames citar aqui o que está alterado)
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6. AVALIAÇÃO FÍSICA OU CLÍNICA (Citar aqui se o paciente estiver apresentando edemas, pele ressecada ou amarelada, queda de cabelo...): 	
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