Colecistectomia

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Colecistectomia
Quando o tratamento farmacológico, as alterações dietéticas e as medidas terapêuticas de suporte não conseguem controlar a doença da vesícula ou do ducto biliar do cliente, pode ser necessário retirar-lhe a vesícula biliar. Conhecida como colecistectomia, essa operação ajuda a recuperar o fluxo biliar do fígado para o intestino delgado. (BOUNDY,2004)
A colecistectomia tem atualmente como padrão-ouro a técnica laparoscópica, também denominada videolaparoscópica, com a chamada colecistectomia convencional ou aberta sendo feita em situações de exceção. (MONTEIRO ET AL, 2006)
Indicações
1. Colecistite
A vesícula biliar desenvolve inflamação aguda ou crônica, geralmente porque um cálculo ficou alojado no ducto cístico, causando distensão dolorosa da vesícula, podendo irradiar para a área medioesternal ou para o ombro direito, estando associado a náuseas e vômitos. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009)
Noventa por cento da colecistite aguda são caracterizados pela colecistite calculosa. Na colecistite calculosa, o cálculo presente obstrui o efluxo biliar e comprime os vasos sanguíneos, comprometendo o suprimento vascular e a bile remanescente desencadeia uma reação química, ocorrendo autólise e edema. Pode surgir grangrena com perfuração da vesícula biliar. A colecistite aguda também pode ser devida a distúrbios que alteram a capacidade de a vesícula biliar encher ou esvaziar. Essas condições são traumatismo, redução da irrigação sanguínea da vesícula biliar, imobilidade prolongada, uso crônico de dietas, aderências, anestesia prolongada e consumo de narcóticos. (SMELTZER,2009)
A colecistite pode causar todos os distúrbios associados à formação de cálculos biliares: colangite, coledocolitíase e íleo biliar, podendo evoluir para complicações da vesícula biliar, tais como empiema, hidropisia ou mucocele, ou grangrena. A gangrena pode causar perfuração, resultando em peritonite, formação de fistulas, pancreatite ou vesícula biliar de porcelana. Outras complicações são colecistite crônica e colangite. (BOUNDY,2004)
2. Colelitíase
Doença mais comum do trato biliar. Caracterizada pela formação de cálculos na vesícula biliar. Em geral, o prognóstico é bom quando o cliente for tratado, a menos que haja infecção. Nesse caso, o prognóstico depende da gravidade da infecção e da resposta aos antibióticos. (BOUNDY,2004)
Existem dois tipos principais de cálculos biliares: aqueles compostos predominantemente do pigmento e aqueles compostos principalmente de colesterol. (SMELTZER,2009)
Os cálculos de pigmento se formam quando pigmentos não conjugados na bile precipitam se para formar os cálculos. O risco de desenvolver esses cálculos mostra se aumentado nos pacientes com cirrose, hemólise e infecções do trato biliar. E são removidos por meio cirúrgicos somente. (SMELTZER,2009)
O colesterol, constituinte normal da bile depende dos ácidos biliares e da lecitina presentes também na bile para se dissolver. Pacientes propensos a cálculos biliares, a síntese de acido biliar é diminuída e em contrapartida, a o aumento da síntese de colesterol no fígado, resultado em bile supersaturada, o qual se precipita para fora da bile para formar os cálculos que pode produzir alterações inflamatórias na vesícula biliar. (SMELTZER,2009)
3. Coledocolitíase
Os cálculos biliares saem da vesícula e alojam-se no ducto biliar comum, causando obstrução parcial ou total do trato biliar. A coledocolitíase pode causar colangite, icterícia obstrutiva, pancreatite e cirrose biliar secundária. (BOUNDY,2004)
4. Colangite
O ducto biliar torna-se infectado, esse distúrbio geralmente esta associada à coledocolitíase e pode ocorrer depois da colangiografia trans-hepática percutânea. Em geral, a colangite não-supurativa responde rapidamente ao tratamento antibiótico. A colangite supurativa tem prognóstico desfavorável, a menos que seja realizada de imediato uma cirurgia para corrigir a obstrução e drenar a bile infectada. A colangite pode evoluir para choque séptico e morte, principalmente na forma supurativa. (BOUNDY,2004)
5. Íleo biliar O cálculo obstrui o intestino delgado. Em geral, o cálculo passa por uma fístula entre a vesícula biliar e o intestino delgado e aloja-se na válvula ileocecal. O íleo biliar pode causar obstrução intestinal, que em alguns casos evolui para perfuração intestinal, peritonite, septicemia, infecção secundaria e choque séptico. (BOUNDY,2004)
Causas Todo esse distúrbio correlatados tem uma causa comum: formação de cálculos.
Fatores de risco que predispõem à formação de cálculos:
a. Dieta rica em calorias e colesterol, associada à obesidade; b. Níveis elevados de estrogênio devidos ao uso de anticoncepcionais orais, à terapia de reposição hormonal pós-menopausa, ou à gravidez; c. Uso de clofibrato; d. DM, doença ileal, distúrbios hemolíticos, doença hepática ou pancreatite.
Manifestações clínicas
Podem ser assintomáticos, todavia a colelitíase aguda, a colecistite aguda e a coledocolitíase produzem sintomas clássicos de uma crise de vesícula - inicio súbito de dor persistente ou incomoda e grave no QSD do abdome, podendo irradiar para as costas ou ombro. Esse tipo de dor é conhecido como cólica biliar e é o sintoma mais característico da doença da vesícula biliar. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009)
A cólica biliar é ocasionada pela contração da vesícula biliar, que por causa da obstrução pelo cálculo não consegue liberar a bile. Quando o cálculo obstrui o ducto cístico, a vesícula biliar torna-se distendida, inflamada e, mais adiante, infectada, podendo o paciente desenvolver febre e apresentar massa palpável. (SMELTZER,2009)
Em muitos casos, o cliente relata que a crise começou depois da ingestão de uma refeição gordurosa ou volumosa depois de um período de jejum prolongado. Além disso, pode relatar náuseas, vômitos, calafrios e febre baixa. (BOUNDY,2004)
A obstrução do ducto biliar impede que a bile seja transportada para o duodeno. Esta passa a ser absorvida pelo sangue e confere a pele e mucosas uma coloração amarelada- icterícia, com freqüência, sendo acompanhada de prurido. A urina apresenta coloração escurecida devido à excreção de pigmentos biliares pelos rins. E as fezes se tornam acinzentadas, sendo usualmente descritas como de cor de argila. Quando a obstrução do fluxo da bile é prolongada há interferência na absorção de vitaminas lipossolúveis A,D, E e K. (SMELTZER,2009)
Exame físico
Inspeção: pode evidenciar dor, palidez, sudorese e exaustão. Se ele tiver colecistite crônica, colangite ou historia de coledocolitíase a inspeção da pele, das escleróticas e das mucosas orais pode confirmar a icterícia; a inspeção das amostras de urina e fezes pode mostrar urina escura e fezes claras. Além disso, o cliente também pode ter picos febris com calafrios. No íleo biliar, o cliente pode queixar-se de dor espasmódica, que em alguns casos persiste por vários dias, às vezes com náuseas e vômitos. A inspeção pode-se detectar distensão abdominal. (BOUNDY,2004)
Ausculta: pode comprovar redução dos ruídos peristálticos, se o cliente tiver colecistite aguda. No íleo biliar, a ausculta pode mostrar ausência dos ruídos peristálticos, se o cliente tiver obstrução intestinal completa. (BOUNDY,2004)
Palpação: pode-se detectar taquicardia. A palpação suave do abdome pode mostrar hipersensibilidade sobre a vesícula biliar, que se acentua na inspiração. Se for possível palpar uma vesícula biliar cheia de cálculos, mas sem obstrução ductal, pode-se perceber uma massa indolor semelhante a uma salsicha. (BOUNDY,2004)
Diagnósticos
1. Radiografia abdominal: identifica somente cálculos calcificados e ajuda a comprovar vesícula de porcelana, lama biliar e íleo biliar. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009)
2. Ultra-sonografia: procedimento diagnóstico de escolha. Baseiam-se na análise das ondas sonoras refletidas. A ultra-sonografia pode detectar os cálculos na vesícula biliar ou em um ducto biliar comum dilatado com 95% de exatidão. Cálculos de apenas 2 m podem ser detectados nesse exame. (BOUNDY,2004; SMELTZER,2009)
3. Examecom radionuclídeo ou Colecintilografia: é empregada com sucesso no diagnóstico da colecistite aguda ou no bloqueio de um ducto biliar. Nesse procedimento, um agente radioativo é administrado por via intravenosa, captado pelos hepatócitos e excretado com rapidez através do trato biliar. Em seguida, o trato biliar é escaneado, sendo obtidas as imagens da vesícula biliar e do trato biliar. Esse exame é mais dispendioso que a ultra-sonografia, leva mais tempo para ser realizado, expõe o paciente à radiação e não pode detectar os cálculos biliares. É freqüentemente utilizado quando a ultra-sonografia não é conclusiva. (SMELTZER,2009)
4. Colecistografia: usada quando o equipamento de ultra-som não esta disponível ou quando os resultados do ultra-som são inconclusivos. A colecistografia oral pode ser realizada para detectar os cálculos biliares e avaliar a capacidade da vesícula biliar para se encher, concentrar seu conteúdo, contrair-se e esvaziar. Um agente de contraste contendo iodo e que é excretado pelo fígado e concentrado na vesícula biliar é administrado ao paciente. A vesícula biliar normal se enche com essa substância radiopaca, quando os cálculos biliares estão presentes, eles aparecem como sombras na radiografia. A colecistografia no paciente nitidamente ictérico não é útil por que o fígado não pode excretar o corante radiopaco dentro da vesícula biliar na presença da icterícia. (SMELTZER,2009)
5. Colangiopancreatografia Retrógrada Endoscópica (ERCP): permite a visualização direta das estruturas que podiam ser previamente observadas apenas durante a laparotomia. O exame do sistema hepatobiliar é realizado através do endoscópio com visualização lateral inserido através do esôfago ate o duodeno descendente. As múltiplas mudanças de posição são necessárias para introduzir o endoscópio durante o procedimento, começando na posição de semidecúbito ventral esquerdo. (SMELTZER,2009)
6. A fluroscopia e as múltiplas radiografias são usadas durante a ERCP para avaliar a presença e a localização dos cálculos ductais. A cuidadosa inserção de um cateter através do endoscópio dentro do ducto biliar comum é a etapa mais importante na esfincterotomia para a extração de cálculos biliares por meio dessa técnica. (SMELTZER,2009)
Cuidados de enfermagem:
Orientar o paciente sobre o procedimento e de seu papel nele, o paciente fica em dieta zero por varias horas antes do procedimento. Utiliza-se sedação moderada, e o paciente sedado deve ser rigorosamente monitorado. Muitos endoscopistas utilizam uma combinação de um opióide e um benzodiazepínico. Pode haver necessidade de administrar medicamentos, como o glucagon ou os anticolinérgicos, para tornar mais fácil a canulação diminuindo a peristalse duodenal. A enfermeira observa rigorosamente os sinais de depressão dos sistemas respiratórios e nervoso central, hipotensão, sedação excessiva e vômitos. Durante a ERCP, a enfermeira monitora os líquidos intravenosos, administra medicamentos e posiciona o paciente. (SMELTZER,2009)
Depois do procedimento, a enfermeira monitora a condição do paciente, observando os sinais vitais e monitorando os sinais de perfuração ou infecção. A enfermeira também monitora o paciente quanto aos efeitos colaterais de quaisquer medicamentos recebidos durante o procedimento e quanto ao retorno dos reflexos de vômito e tosse depois da utilização de anestésicos locais. (SMELTZER,2009)
7. Colangiopancreatografia Transepática Percutânea: envolve a injeção de corante diretamente no trato biliar. Por causa da concentração relativamente grande de corante que é introduzida no sistema biliar, ficam nitidamente delineados todos os componentes do sistema, inclusive os ductos hepáticos dentro do fígado, a extensão total do ducto biliar comum, o ducto cístico e a vesícula biliar. (SMELTZER,2009)
Esse procedimento pode ser realizado mesmo na presença de disfunção hepática e icterícia. É útil para diferenciar a icterícia causada pela doença biliar daquela provocada pela obstrução biliar, investigar os sintomas gastrointestinais de um paciente cuja vesícula biliar foi removida, localizar cálculos dentro dos ductos biliares e diagnosticar o câncer que envolve o sistema biliar. (SMELTZER,2009)
Embora a taxa de complicação depois desse procedimento seja baixa, a enfermeira deve observar rigorosamente o paciente para detectar sintomas de sangramento, peritonite e septicemia. A enfermeira avalia se o paciente sente dor e se há sinais indicativos dessas complicações, relatando os de imediato ao médico. Com freqüência, são prescritos agentes antibióticos para minimizar o risco de sepse e de choque séptico. (SMELTZER,2009)
8. Exames de sangue: podem mostrar níveis séricos elevados de fosfatase alcalina, desidrogenase láctica, aminotransferase do aspartato e bilirrubina total. A contagem de glóbulos brancos mostra-se ligeiramente elevada durante uma crise de colecistite. (BOUNDY,2004)
Técnica cirúrgica
O termo colecistectomia significa retirada cirúrgica da vesícula biliar e pode ser por meio de laparotomia, que é uma incisão relativamente extensa, ou por intemedio de alguns pequenos orifícios feitos na parede abdominal. A primeira opção, ou seja, a colecistectomia feita com o auxilio da laparotomia, recebe também o nome de colecistectomia convencional e representa uma valiosa técnica a disposição dos cirurgiões. No segundo método, conhecido por colecistectomia laparoscópica ou cirurgia videolaparoscopica (CVL), há necessidade de se fazer um pneumoperitônio e do auxilio de uma minicâmera de vídeo, alem de instrumental adequado, que são introduzidos no abdome através dos já citados orifícios na parede abdominal, os quais se denominam portais. (MONTEIRO, 2006)
Discute-se muito sobre qual seria a melhor via de acesso para colecistectomia convencional. A laparotomia subcostal direita, cujo epônimo é incisão ou laparotomia de Kocher, com extensão de 12cm ou mais e utilização de bisturi de lâmina fria e de eletrocautério para a secção do plano músculo-aponeurótico ate o peritônio, apresenta quatro vantagens: acesso direto à vesícula, fato importante quando existe cirurgia abdominal prévia; dor pós-operatória de intensidade; melhor resultado estético; e menos incidência de hérnia incisional. No entanto, tem como desvantagens: maior tempo cirúrgico; trauma cirúrgico mais intenso, em razão da secção muscular; e impossibilidade da exploração da cavidade abdominal de maneira adequada. A laparotomia mediana, iniciando-se logo abaixo do apêndice xifoide e estendendo-se até a cicatriz umbilical ou ultrapassando-a, tem como vantagens a facilidade e rapidez de sua execução, o menor trauma cirúrgico e a facilitação à boa exploração do conteúdo da cavidade abdominal. Suas desvantagens são: dificuldade no acesso a vesícula, no caso de cirurgia abdominal prévia, em razão das aderências; maior incidência de hérnia incisional; e resultado estético pouco satisfatório. A laparotomia paramediana pararrtal medial direita, é pouco usada atualmente. (BRUNNER, 2009)
Em alguns pacientes, um dreno é posicionado próximo ao leito da vesícula biliar e trazido através de uma punção se existe um extravasamento biliar. O tipo de dreno é escolhido com base na preferência do medico. Um extravasamento pequeno devera fechar de maneira espontânea em alguns dias, com o dreno evitando o acúmulo da bile. Comumente, apenas uma pequena quantidade de líquido serossanguinolento drena nas primeiras 24 horas depois da cirurgia; depois, o dreno é removido. O dreno é tipicamente mantido quando há excesso de transudação ou de extravasamento de bile. O uso de um tubo T inserido no ducto biliar comum durante o procedimento aberto é, hoje em dia, raro; ele é empregado apenas no quadro de uma complicação (cálculo retido no ducto biliar comum). (BRUNNER, 2009)
A colecistectomia laparoscópica é realizada através de uma pequena incisão ou punção feita através da parede abdominal no umbigo. A cavidade abdominal é insuflada com dióxido de carbono (pneumoperitônio) para ajudar na inserção do laparoscópico e paraauxiliar na visualização das estruturas abdominais. São feitas várias punções ou pequenas incisões adicionais na parede abdominal para introduzir outros instrumentos cirúrgicos. O cirurgião visualiza o sistema biliar através do laparoscópio, uma câmera acoplada ao aparelho que transmite imagens do campo abdominal a uma televisão. O ducto cístico é dissecado, e após isso o ducto biliar comum é visualizado por ultra-som para avaliar a anatomia e identificar os cálculos. A artéria cística é dissecada e clampeada. A vesícula biliar é separada do leito hepático e dissecada. A vesícula biliar é então removida da cavidade abdominal depois que são aspirados a bile e os cálculos. (BRUNNER, 2009)
As vantagens do procedimento laparoscópico são que o paciente não experimenta o íleo paralítico que acontece com a cirurgia abdominal aberta e apresenta menos dor abdominal pós-operatória. Com frequência, o paciente recebe alta do hospital no mesmo da cirurgia ou dentro de 1 ou 2 dias, podendo retomar a atividade plena e voltar ao trabalho dentro de 1 semana depois da cirurgia. (BRUNNER, 2009)
Pré-operatório
O pré-operatório dos pacientes que vão ser submetidos a uma colecistectomia não difere, em essência, do pré-operatório de outras operações abdominais. Uma avaliação clínica completa e criteriosa é de fundamental importância, tanto no que se refere ao diagnóstico principal da doença da vesícula quanto a diagnósticos de doenças secundarias que possam influir no resultado terapêutico. Todos os exames solicitados para confirmação do diagnostico devem ser avaliados cuidadosamente antes da cirurgia para auxiliar na escolha do procedimento cirúrgico. (MONTEIRO, 2006)
Prescreve-se, no pré-operatório imediato, jejum da via oral, em média por 8 horas; clister glicerinado de 1000ml por via retal, podendo o mesmo ser dispensado; e sedação pré-anestésica, com o objetivo de tranquilizar o paciente. Outras medidas, tais como hidratação parenteral e profilaxia de tromboembolismo pulmonar, variam para cada paciente, não havendo indicação para o uso rotineiro de antibioticoprofilaxia. Atualmente, é pratica comum a hospitalização do doente no mesmo dia da operação, o que obriga à realização do pré-operatório em regime ambulatorial, inclusive a avaliação anestesiológica. (MONTEIRO, 2006)
Pós-operatório
O pós-operatório das colecistectomias consiste basicamente em prevenir, diagnosticar e tratar complicações que ocorrem nesse período, tais como íleo paralitico, pneumonia, atelectasia pulmonar, infecção de parede, tromboembolismo pulmonar, abscesso subfrênico, hemoperitônio, coleperitônio, complicações cardiopulmonares e outras. Advoga-se a deambulação precoce e o inicio rápido da dieta por via oral, a profilaxia da doença tromboembólica pelo uso de heparina subcutânea e a curta permanência hospitalar do paciente. O emprego de antibióticos deve restringir-se aos casos de infecção comprovada. A sonda nasogástrica, caso tenha sido usada, é retirada tão logo mostre drenagem desprezível ou surja peristaltismo intestinal. Os drenos da cavidade peritoneal devem ser retirados tão logo percam sua função, ou seja, se deixam de drenar bile, sangue ou pus. A sonda vesical, se empregada, é retirada o mais brevemente possível, para evitar infecção urinária. A hidratação venosa, que se iniciou no perioperatório e se continuou no pós-operatório, é suspensa ao iniciar a dieta oral. (MONTEIRO, 2006)
Complicações da cirurgia videolaparoscópica para tratamento de doenças da vesícula biliar e vias biliares
Conforme Salim e Cutait (2008), as complicações que podem ocorrer na cirurgia videolaparoscópica são as seguintes:
1. Variações anatômicas
As variações anatômicas como, por exemplo, ductos císticos aberrantes e condutos biliares que saem diretamente do lobo hepático direito para a vesícula podem ser causas de problemas pós-operatórios, essa situação é responsável por extravasamento de bile após colecistectomia; a presença de ductos acessórios tem sido relatada na literatura a uma freqüência que varia de 6,3% a 20%.
Há diversos tipos de variações anatômicas da vesícula biliar e das vias biliares, sendo a maioria infrequente. A duplicação da vesícula é anomalia congênita rara, cuja incidência é cerda de 1:3.800 e a grande maioria com dois ductos císticos que podem levar a difculdades diagnósticas ou lesão iatrogênica e sendo achados ocasionais em autópsias ou intra-operatório.
O diagnóstico preciso de duplicação da vesícula biliar deve ser estabelecido no ato operatório para excluir a ocorrência de lesão da via biliar principal, devendo o cirurgião realizar colangiografia intra-operatória para certificar-se da integridade da via biliar principal e o exame da vesícula no final da operação é essencial para estabelecer o diagnóstico de certeza.
As estenoses biliares iatrogênicas pós-operatórias continuam a representar grande desafio cirúrgico, com índices de até 1,7% nos casos de colecistectomias, havendo registros de aumento desses índices com o advento da colecistecomia laparoscópica. 2. Iatrogenias
A perfuração da vesícula biliar com extravasamento de cálculos e bile pode acontecer de 20 a 30% das colecistectomias. Em alguns desses casos, um ou mais cálculos não são recuperados e podem permanecer perdidos na cavidade abdominal, com apresentação clínica que pode incluir ainda granulomas, obstrução intestinal, migração de cálculos para dentro do canal femoral, pelve e ovário.
As complicações mais importantes que se pode esperar durante a colecistectomia laparoscópica ou mesmo pela via convencional são as lesões das vias biliares. Na maioria das vezes os pacientes evoluem com sinais de icterícia obstrutiva e sintomas como dor em hipocôndrio direito podendo apresentar febre que pode ser um sinal de colangite, com elevações dos níveis laboratoriais das bilirrubinas e fosfatase alcalina e aos exames de imagem, pode-se detectar dilatação das vias biliares intra e extrahepática.
As causas de lesões das vias biliares são múltiplas como, por exemplo, quando ocorrem variações anatômicas da árvore biliar, das artérias hepáticas e da veia porta. Uma das variáveis é a união do ducto cístico com o ducto biliar principal (ou comum); nesta situação, pode-se confundir o ducto colédoco com um cístico largo, causando a lesão do colédoco.
As alterações do território vascular podem ser observadas em mais de 20% dos pacientes; um dano em algum ramo arterial que nutre o ducto biliar pode causar isquemia levando à necrose e/ou estenose.
Em processos infamatórios agudos da vesícula biliar pode ocorrer friabilidade da zona de ressecção com possível lesão da via biliar, o mesmo ocorrendo nos casos agudos ou subagudos com a existência de vesícula escleroatrófca com aderências perivesiculares. Além das causas acima, deve-se levar em conta a pouca experiência do cirurgião, inclusive com o procedimento convencional (curva de aprendizado) com consequente aumento do tempo operatório relacionado aos fatores acima.
A colocação de prótese endobiliar tem por objetivo reverter as lesões das vias biliares extrahepáticas (ducto biliar comum ou colédoco) com sucesso na maioria dos casos (cerca de 80%), podendo evoluir com complicações que vão de colangites à obstruções das vias biliares.Frente a quadro de icterícia obstrutiva pós colecistectomia, deve-se sempre suspeitar de lesões das vias biliares; a colangiografa intraoperatória é procedimento seguro, sem complicações relacionadas ao exame e fornece ao cirurgião meio de avaliar as alterações coledocianas, como também proporciona forma objetiva de identifcar a anatomia do ducto biliar e detectar coledocolitíase insuspeita. 3. Síndrome pós-colecistectomia
Cerca de 10% a 50% dos pacientes persistem ou desenvolvem novos sintomas após a colecistectomia. São sintomas geralmente leves e inespecíficos consistindo em náusea transitória, eructação, fatulência e indigestão. As principais causas de origem biliar desta síndrome podem ser: estenose biliar; cálculo de via biliar principal; síndrome do coto de ducto cístico; estenoseou discinesia da ampola hepatoduodenal.
Quando ocorre intenso processo infamatório e aderências aos tecidos vizinhos com consequente alteração anatômica, pode-se tornar difícil mesmo para cirurgiões
	pós-colecistectomia
	
experientes a realização do procedimento videolaparoscópico. No intuito de evitar lesões aos ductos biliares, o cirurgião pode optar por seccionar a vesícula biliar, deixando segmento remanescente.A bolsa formada pode conter ou propiciar o surgimento de cálculos. Tardiamente, esta pode se tornar causa de dor e de síndrome
A remoção parcial da vesícula biliar é causa rara desta síndrome e estudos recentes mostram que o coto de ducto cístico longo não é responsável por nenhuma manifestação clínica, a menos que esteja associado à outras doenças tais como cálculos, tumor ou granuloma de sutura. 4. Complicações raras
É clássica a afrmação de que material de sutura inabsorvível não deve ser usado para ligar o ducto cístico, pois pode migrar para a via biliar e ser responsável pela formação de cálculos biliares. Migração de clipes para o interior da via biliar tem sido relatada após colecistectomia laparoscópica. Tal fato pode acontecer com clipes metálicos usados na ligadura do ducto cístico e artéria cística durante a colecistectomia videolaparoscópica; há também relato de migração de clipes para o interior de úlcera duodenal após colecistectomia laparoscópica tecnicamente difícil seguida de fístula biliar no primeiro dia pós-operatório. O clipe migrou diretamente através da primeira porção do duodeno que foi lesada durante a dissecção difícil, resultando em ulceração do duodeno.
Para prevenir este tipo de complicação recomenda-se muito cuidado na dissecção do hilo da vesícula biliar durante a colecistectomia laparoscópica para não lesar o duodeno nem as vias biliares e que a colocação dos clipes seja muito cuidadosa; em caso de má colocação de clipes na artéria e ducto císticos, eles devem ser removidos e recolocados adequadamente. Complicação rara descrita consiste na eliminação tardia dos cálculos pelas vias urinárias e fstula cutânea para a cicatriz umbilical, concluindo-se que é importante evitar o derramamento de cálculos durante a operação. Porém a laparotomia não deve ser indicada simplesmente para a retirada de cálculos perdidos durante a colecistectomia laparoscópica.
Outra complicação rara, porém muito importante em virtude da gravidade dos seus efeitos, é a embolia gasosa. A embolia durante procedimento laparoscópico tem como causa o gás que é utilizado para a insufação do pneumo-peritônio, que na maioria das vezes é o CO2 (dióxido de carbono). É complicação fatal na maioria das vezes. Apesar de muito grave, não há relato em nosso meio deste tipo de ocorrência, e na literatura internacional poucos casos são relatados, com desfechos fatais em sua maioria. 5. Síndrome de Mirizzi
Descrita em 1948 por Mirizzi, consiste na obstrução extrínseca da via biliar (ducto hepático comum) por um cálculo impactado no ducto cístico ou no infundíbulo da vesícula biliar, desencadeando processo infamatório com espasmo secundário do colédoco que se manifesta com icterícia obstrutiva.
É causa comum de conversão de cirurgia laparoscópica para via aberta e de diagnóstico difícil, cujos sintomas mais comuns são: icterícia, dor abdominal, colúria, vômitos, emagrecimento e prurido.
O tratamento cirúrgico da síndrome de Mirizzi requer habilidade e cuidado na dissecção da via biliar para realizar a colecistectomia, exploração segura das vias biliares e retirada dos cálculos, para evitar qualquer iatrogenia no hepatocolédoco.
Ainda que alguns autores não considerem a laparoscopia como primeira escolha devido à icterícia e infamação aguda - alguns até mesmo a contra-indicam -, acredita-se que o procedimento laparoscópico seja seguro e que em alguns casos permita o tratamento completo. 6. Complicações pulmonares A diminuição da capacidade pulmonar com hipoxemia associadas à complicações pulmonares são comuns na colecistectomia por via convencional. Na via videolaparoscópica os pacientes apresentam no 1º dia do pós-operatório diminuição signifcante dos volumes pulmonares e da força muscular respiratória; porém, quando comparados com alguns dados da literatura, o retorno aos valores pré-operatórios é mais rápido na cirurgia laparoscópica (3º e 4º dias do pós-operatório) do que na laparotomia; hoje, com a melhora da técnica laparoscópica, é grande a expectativa de que ela evolua com menor incidência de alterações pulmonares e complicações, haja vista o tempo cirúrgico reduzido, incisões cirúrgicas pequenas e pelo fato de não haver tanto manuseio na cavidade abdominal. Alguns fatores da cirurgia videolaparoscópica, tendem a aumentar o risco de trombose, a saber: maior duração do ato cirúrgico na curva do aprendizado; pressão de insufação usada no pneumoperitônio que provoca estase venosa de membros inferiores consequente a compressão da veia cava inferior e veias ilíacas; posição de
Trendelemburg invertida – posição supina invertida – necessária para exposição adequada do campo operatório acentua a venoestase; hipercoagulabilidade induzida pelo pneumoperitônio.
Processo de enfermagem
1. Diagnósticos de enfermagem
Segundo Brunner e Suddarth (2009), os principais diagnósticos de enfermagem pós-operatórios para o paciente que se submete à cirurgia para a doença da vesícula biliar podem incluir os seguintes: a. Dor aguda e desconforto relacionados com a incisão cirúrgica; b. Troca gasosa prejudicada relacionada com a incisão cirúrgica abdominal alta (quando foi feita a colecistectomia cirúrgica tradicional); c. Integridade da pele comprometida relacionada com a drenagem biliar alterada depois a intervenção cirúrgica (quando um tubo T foi inserido por causa de cálculos retidos no ducto biliar comum ou foi empregado outro dispositivo de drenagem); d. Nutrição alterada, menor que as demandas corporais, relacionada com a secreção inadequada da bile; e. Déficit de conhecimento sobre as atividades de autocuidado relacionado com o cuidado da incisão, modificações da dieta (quando necessário), medicamentos e sinais ou queixas de sintomas (por exemplo: febre, sangramento, vômitos). diagnósticos de enfermagem de pacientes no
De acordo com Dalri, Rossi e Dalri (2006), os diagnóstios de enfermagem do período pós-operatório imediato de colecistectomia laparoscópica podem incluir os seguintes: a. Integridade tissular prejudicada, com o fator relacionado mecânico (cirurgia de colecistectomia), e a característica definidora encontrada foi tecido subcutâneo e pele destruídos; b. Percepção sensorial perturbada, que pode ser justificado pelo uso de anestesia geral no período intra-operatório. Devido à utilização de drogas anestésicas, os pacientes chegam ao centro de recuperação pós-anestésica ainda muito sonolentos e apresentando dificuldade para manter padrões de comunicação adequados com a equipe que o assiste nesse momento. Os sinais de anestesia podem ser observados pela depressão do sistema circulatório e respiratório, diminuição do diâmetro pupilar (miose) e os globos oculares podem encontrar-se fixos e centralizados. A dificuldade para apresentar abertura ocular espontânea e a diminuição do diâmetro pupilar foram observadas nos pacientes, no pós-operatório imediato de colecistectomia, assim que foram admitidos no centro de recuperação pósanestésica, permanecendo nessa mesma condição por até uma hora. c. Hipotermia, os fatores relacionados identificados para esse diagnóstico foram: medicamentos que causam vasodilatação, exposição a ambiente frio e incapacidade para tremer. As características definidoras encontradas foram redução da temperatura corporal abaixo dos parâmetros normais, tremor e piloereção. A hipotermia pós-operatória é definida como temperatura = 35,5 ºC e é um problema crescente nos centros de recuperação pós-anestésica. A utilização de determinados anestésicos pode interferir na regulação da temperatura, uma vez que o centro regulador da temperatura no cérebro, o hipotálamo, é deprimidopor algumas drogas utilizadas na anestesia geral, provocando a perda da capacidade de vasoconstrição. A vasodilatação resultante possibilita um fluxo maior de sangue para a periferia, o que aumenta a perda de calor. Além disso, a utilização de relaxantes musculares e narcóticos contribui para a perda da capacidade de o organismo produzir tremores e, conseqüentemente, ocasionar a piloereção. Essa situação associada ao ambiente frio da sala de cirurgia e do centro de recuperação pós-anestésica, administração de infusões frias durante a cirurgia e à criação e manutenção do pneumoperitônio na cirurgia de colecistectomia, com a introdução de dióxido de carbono na cavidade abdominal, pelo fato de ser um gás frio, podem contribuir para o estabelecimento da condição de hipotermia; d. Risco para infecção, a colecistectomia laparoscópica possui tempo operatório menor quando comparada à laparotomia, possibilitando um menor tempo de exposição do paciente e diminuição do seu tempo de permanência no hospital, no período pós-operatório, reduzindo, assim, complicações relacionadas à cicatrização da ferida cirúrgica como, por exemplo, a infecção. A cirurgia de colecistectomia laparoscópica é, na maioria das vezes, classificada como uma cirurgia limpa. Neste estudo, apenas um paciente apresentou presença de pus no interior da vesícula biliar, necessitando de medidas mais complexas para o tratamento de uma possível infecção. Precisou permanecer internado no hospital para uso de antibiótico endovenoso, permaneceu com dreno de Penrose em uma das feridas cirúrgicas, a fim de drenar o exsudato presente na cavidade abdominal, e o abdômen foi lavado com quantidade maior de soro fisiológico 0.9% antes do fechamento das incisões cirúrgicas. Outros fatores de risco podem estar relacionados a esse diagnóstico de enfermagem como: invasão do local da incisão por microrganismos, procedimentos invasivos, uso de prótese, comprometimento das defesas hospedeiras, secundário a doenças crônicas, tabagismo, etilismo e obesidade. Outro aspecto importante em relação ao risco para infecção está relacionado aos procedimentos invasivos de punções venosas, por meio de cateteres plásticos para a administração de fluidos.A inserção do tubo endotraqueal durante o período trans-operatório é outro procedimento que merece ser destacado. O tubo endotraqueal atua como corpo estranho, traumatizando o epitélio, induzindo a resposta inflamatória, diminuindo a capacidade de transporte de muco, além de modificar a flora da cavidade oral, prejudicando a limpeza ciliar e o reflexo da tosse.A presença de doenças crônicas associadas ao ato cirúrgico favorece o risco de infecção, ficando prejuducada a cicatrização da ferida cirúrgica em todas as fases. O paciente obeso também está mais susceptível à infecção, pois a baixa irrigação do local do tecido adiposo, associada ao trauma da parede abdominal e presença de maior área exposta à contaminação favorecem o desenvolvimento de infecção. e. Risco para aspiração, o uso de determinadas drogas na anestesia pode causar náusea e vômito, fato que aumenta o risco para aspiração. Esses agentes anestésicos atuam em nível de sistema nervoso central e podem provocam estimulação do centro do vômito na formação reticular lateral do bulbo. A manipulação indelicada do paciente durante o transporte do centro cirúrgico para o Centro de recuperação pós-anestésica e alterações na sua posição durante o período de recuperação imediato também podem desencadear episódios de náusea e vômitos, pelo fato de as drogas anestésicas sensibilizarem o aparelho vestibular e o órgão do equilíbrio. Outros possíveis fatores desencadeantes da ocorrência de náusea e vômito no pós-operatório de colecistectomia podem estar associados à presença do CO2 na cavidade abdominal que aumenta o fluxo de sangue cerebral desencadeando a sua ocorrência. f. Risco para função respiratória alterada, a utilização de anestésico é o possível fator que pode alterar a função respiratória nos pacientes submetidos à colecistectomia, pois provoca, na maioria das vezes, efeitos depressores do sistema respiratório. Dependendo da droga e da dosagem utilizada na anestesia, as alterações respiratórias podem ocorrer com maior ou menor intensidade a partir do momento em que a droga foi administrada até vários dias após a intervenção cirúrgica.
Conforme Brunner e Suddarth (2009), os problemas interdependentes/complicações potenciais são sangramento e sintomas gastrointestinais (podem estar relacionados com extravasamento biliar ou lesão do intestino).
2. Planejamento e metas
As metas para o paciente incluem o alívio da dor, ventilação adequada, pele íntegra e melhora da drenagem biliar, ingestão nutricional ótima, ausência de complicações e compreensão das rotinas de autocuidado (BRUNNER e SUDDARTH, 2009).
3. Prescrições de enfermagem pós-operatórias
De acordo com Bruuner e Suddarth (2009), depois da recuperação da anestesia, o paciente é colocado na posição de Fowler baixa. Os líquidos podem ser administrados por via intravenosa, e a aspiração nasogástrica (uma sonda nasogástrica foi provavelmente inserida imediatamente antes da cirurgia para um procedimento não laparoscópico) pode ser instituída para aiviar a distensão abdominal. A água e outros líquidos são administrados dentro de horas depois de procedimentos laparoscópicos. Uma dieta branda é iniciada depois do retorno de sons intestinais, o que usualmente ocorre no dia seguinte, quando se empregou a conuta laparoscópica. a. Aliviar a dor A localização da incisão subcostal na cirurgia não laparoscópica da vesícula biliar frequentemente faz com que o paciente evite mudar de decúbito e mover-se, imobilize o sítio afetado e empreendarespirações superficiais para evitar a dor. Como a expansão plena dos pulmões e o aumento gradual da atividade são necessários para evitar as complicações pós-operatórias, a enfermeira administra os agentes anaslgésicos conforme a prescrição, a fim de aliviar a dor e promover o bem-estar, além de ajudar o paciente a mudar de decúbito, tossir, respirar profundamente e deambular, quando indicado. O uso de um travesseiro ou cinta sobre a incisão pode reduzir a dor durante essas manobras. b. Melhorar o estado respiratório Os pacientes que se submetem à cirurgia do trato biliar estão particulamente propensos às complicações pulmonares, assim como todos os pacientes com incisões abdominais superiores. Portanto, o enfermeiro lembra o paiente que ele deve realizar respirações profundas e tossir a cada hora, para expandir totalmente os pulmões e evitar a atelectasia. O uso precoce e consistente da espirometria de incentivo também ajuda a melhorar a função respiratória. A deambulação precoce evita as complicações pulmonares, bem como outras complicações como a tromboflebite. As complicações pulmonares são mais prováveis de acontecer nos pacientes idosos, pacientes obesos e naqueles com doença pulmonar preexistente. c. Promover o cuidado com a pele e a drenagem biliar Nos pacientes que foram submetidos a uma colecistostomia ou coledocostomia, um dreno deve ser imediatamente conectado a um recepiente de drenagem. A enfermeira deve proceder o equipo às roupas ou ao avental do paciente, com folga suficiente para que o paciente se movimente sem descolá-lo ou dobrá-lo. Como um sistema de drenagem permanece acoplado quando o paciente está deambulando, a bolsa de drenagem pode ser colocada no bolso de um roupão ou presa de modo que fique abaix da cintura ou do nível do ducto comum. Quando se utiliza um dreno de penrose, o enfermeiro troca os curativos quando necessário.
Depois desses procedimentos cirúrgicos, o paciente é observado quanto às indicações da infecção, extravasamento da bile na cavidade peritoneal e obstrução da drenagem da bile. Quando a bile não está drenando de maneira apropriada, uma obstrução está provavelmente fazendo com que ela seja forçada de volta para o fígado e para a corrente sanguínea. Como a icterícia pode sobrevir, o enfermeiro deve observar particulamente a coloração das escleras.O enfermeiro também deve observar e relatar a do abdominal no quadrante superior direito, náuseas e vômitos, drenagem biliar ao redor de qualquer dreno, fezes com cor de argila e uma alteração nos sinais vitais.
A bile pode continuar a drenar do trato de drenagem em quantidades consideráveis por algum tempo, exigindo frequentes trocas dos curativos externos e proteção da pele contra a irritação (a bile é corrosiva para a pele).
Para evitar a perda total da bile, o médico pode desejar que dreno ou recepiente de coleta seja elevado acima do nível do abdome, de tal modo que a bile drene externamente apenas quando a pressão se desenvolve no sistema de ducto. A cada 24 horas, o enfermeiro mede a bile coletada e resgistra a quantidade, coloração e característica da drenagem. Depois de vários dias de drenagem, o dreno pode ser clampeado por 1 hora antes e depois de cada refeição para liberar a bile para o duodeno, visando auxiliar na digestão. Dentro de 7 a 14 dias, o dreno é removido. O paciente que vai para casa com um dreno em psição requer instrução e tranquilização a respeito da função e cuidado com o dreno.
Em todos os pacientes com drenagem biliar, o enfermeiro (ou paciente, quando em casa) observa diariamente as fezes e anota sua coloraão. As amostras de urina e fezes podem ser enviadas ao laboratório para exame de pigmentos biliares. Dessa maneira, é possível determinar se o pigmento biliar está desaperecendo do sangue e drenando novamente no duodeno. É importante manter um registro cuidadoso da ingestão e débito de líquidos. d. Melhorar o estado nutricional O enfermeiro incentiva o paciente a ingerir uma dieta hipolipídica, hiperprotéica e rica em carboidratos imediatamente após a cirurgia. No momento da ata hospitalar, comumente não existem orientações nutricionais especiais diferentes para manter uma dieta nutritiva e evitar o excesso de godura. Em geral, a restrição de gorduras é suspensa em 4 a 6 semanas, quando os ductos bliares se dilatam para acomodar o volume de bile outrora sustentado pela vesícula biliar, e quando a ampola de Vater novamente funciona de forma efetiva. Depois desse período, quando o paciente ingere gordura, a bile adequada será liberada dentro do trato digestivo para emulsificar as gorduras e permitir sua digestão. Isso se opõe à condição anterior à cirurgia, quando as gorduras podem não ser digeridas por completo ou de maneira adequada, podendo ocorrer a flatulência. No entanto, uma finalidade da cirurgia da vesícula biliar consiste em permitir uma dieta normal. e. Monitorar e tratar as complicações potenciais O sangramento pode ocorrer em consequência da punção ou corte inadvertido de um vaso sanguíneo impotante. No período pós-operatório, o enfermeiro monitora rigorosamente os sinais vitais e inspenciona as incisões e drenos cirúrgicos, quando algum está aplicado, para a evidência de sngramento. O enfermeiro também avalia periodicamente o paciente quanto ao aumento da sensibilidade dolorosa e rigidez o abdome. Quando esses sinais e sintomas acontecem, eles são relatados ao cirurgião. O enfermeiro orienta o paciente e a família no sentido de relatar ao cirurgião qualquer alteração na coloração das fezes, o que pode indicar complicações. Os sintomas gastrointestinais, embora icomuns, podem ocorrer com a manipulação dos intestinos durante a cirurgia.
Depois da colecistectomia laparoscópica, o enfermeiro avalia o paciente quanto à perda do apetite, vômitos, dor, distensão abdominal e elevação da temperatura. Esses sintomas podem indicar infecção ou ruptura do trato gastrointestinal e devem ser relatados de imediato ao cirurgião. Como o paciente recebe alta logo depois da cirurgia laparoscópica, o paciente e a família são instruídos verbalmente e por escrito a respeito da importância de relatar de imediato esses sintomas. f. Ensinar o autocuidado aos pacientes O enfermeiro instrui o paciente sobre os emdicamentos que são prescritos (vitaminas, anticolinérgicos e antiespasmódicos) e suas ações. Também é importante informar ao paciente e à família os sintomas que devem ser relatados ao médico, inclusive icterícia, urina escura, fezes cor de argila, prurido e sinais de inflamação e infecção, como a dor ou febre.
Alguns pacientes relatam uma a três defecações por dia. Isso resulta do gotejamento contínuo de bile pela junção coledocoduodenal depois da colecistectomia. Comumente, essa frequência diminui durante um período de algumas semanas a vários meses.
Quando um paciente recebe alta do hospital com um dreno ainda em posição, o paciente e a família precisam de orientações sobre seu tratamento. O enfermeiro os instrui quanto ao cuidado adequado do dreno e sobre a importância de relatar de imediato ao cirurgião quaisquer alterações na quantidade ou características da drenagem. A assistência na fixação do curativo adequad reduz a ansiedade do paciente sobre sua volta ao lar com o dreno ou tubo ainda em posição. g. Prestar cuidado continuado Com o suporte em casa, muitos pacientes recuperam-sem com rapidez de uma colecistecomia. No entanto, os pacientes idosos ou frágeis e aqueles que vivem sozinhos em casa podem precisar de encaminhamento para o cuidado domiciliar. Durante as visitas domiciliares, o enfermeiro avalia o estado físico do paciente, sobretudo a cicatrização de feridas e a evolução da recuperação. Também é importante avaliar o paciente quanto à adequação do alívio da dor e dos exercícios pulmonares. Quando o paciente apresenta um sistema de drenagem em posição, o enfermeiro o avalia quanto à permeabilidade e controle adequado pelo paciente e pela família. A avaliação dos sinais e sintomas de infecção também constituem importantes intervenções de enfermagem. A compreensão do regime terapêutico (medicamentos, retorno gradual às atividades normais) pelo paciente é avaliada, sendo reforçado o ensino prévio. O enfermeiro enfatiza a importância de manter as consultas de aocmpanhamento e lembra o paciente e a família da importâcia de participar nas atividades de promoção da saúde e na triagem de saúde recomendada.
4. Evolução Segundo Bruuner e Suddarth (2009), os resultados esperados do paciente podem incluir os seguintes: 1. Relatar diminuição na dor a. Imobilizar a incisão abdominal para diminuir a dor; b. Evitar alimentos que provocam a dor; c. Utilizar a analgesia pós-operatória conforme a prescrição. 2. Demonstrar a função respiratória adequada a. Atingir a excursão respiratória plena, com a inspiração e expiração profundas; b. Tossir de maneira efetiva, usando o travesseiro para imobilizar a incisão abdominal; c. Usar a analgesia pós-operatória conforme a prescrição; d. Exercitar-se conforme a prescrição (p. ex., mudança de decúbito, deambulação). 3. Exibir integridade normal da pele ao redor do sítio de drenagem biliar (quando aplicável) a. Estar sem febre, dor abdominal, alteração nos sinais vitais e presença de bile, drenagem com odor fétido ou pus ao redor do dreno; b. Demonstrar o manejo correto do dreno (quando aplicável); c. Identificar os sinais e sintomas de obstrução biliar a serem observados e relatados; d. Apresentar nível séricode bilirrubina dentro da faixa de normalidade.
4. Obter o alívio da intolerância da dieta a. Manter a ingestão nutricional adequada e evita os alimentos que provocam sintomas gastrointestinais; b. Relatar diminuição ou ausência de náuseas, vômitos, diarréia, flatulência e desconforto abdominal.
5. Apresentar ausência de complicações a. Exibir sinais vitais normais (pressão arterial, pulso, padrão e frequência respiratória e temperatura); b. Relatar ausência de sangramento do trato gastrointestinal e do dreno ou cateter biliar (quando presente), sem evidência de sangramento nas fezes; c. Relatar o retorno do apetite e nenhuma evidência de vômitos, distensão abdominal ou dor; d. Listar os sintomas que devem ser relatados de imediato para o cirurgião e demonstra compreensão sobre o autocuidado, inclusive do cuidado com a ferida.
Instruções ao paciente depois da colecistectomia laparoscópica.
1. Retorno às atividades: a.Começar o exercício leve (deambulação) imediatamente; b. Tomar banho de chuveiro ou banheira depois de 1 ou 2 dias; c. Dirigir carro depois de 3 ou 4 dias; d. Evitar levantar objetos que excedam a 2,2kg depois da cirurgia, comumente por 1 semana; e. Reiniciar a atividade sexual, quando desejado. 2. Cuidado com a ferida a. Verificar diariamente o sítio de punção para detectar os sinais de infecção; b. Lavar o sítio de punção com sabão neutro e água; c. Permitir que as fitas adesivas especiais sobre o sítio de punção se desprendam. Não puxá-las. 3. Reinício da alimentação a. Voltar à sua dieta normal; b. Se o paciente tinha intolerância a gorduras antes da cirurgia, adicionar gradualmente a gordura de volta à sua dieta em pequenos aumentos.
4. Tratamento da dor a. Você pode experimentar dor ou desconforto no ombro direito devido ao gás utilizado para insuflar a área abdominal durante a cirurgia. Sentar ereto no leito ou em uma cadeira, caminhar ou usar uma almofada térmica são medidas que podem diminuir o desconforto; b. Tomar analgésicos quando necessário e conforme a prescrição. Relatar ao cirurgião se a dor não é aliviada mesmo com o uso do analgésico. 5. Manejo do cuidado de acompanhamento a. Marcar uma consulta com seu cirurgião para 7 a 10 dias depois da alta; b. Ligar para seu cirurgião caso experimente quaisquer sinais ou sintomas de infecção no sítio de punção ou ao seu redor: rubor, dor local, inchação, calor ou drenagem; c. Ligar para seu cirurgião caso o paciente apresente febre de 37,7 ºC ou mais por 2 dias consecutivos; d. Ligar para seu cirurgião caso você desevolva náuseas, vômitos ou dor abdominal (BRUNNER e SUDDARTH, 2009).
Referencias Bibliográficas SMELTZER, Suzanne C. O’Connell. Brunner e Suddarth:tratado de enfermagem médico-cirúrgica. 1. ed.Rio de Janeiro, RJ: Guanabara Koogan, 2009
BOUNDY, Janice. Enfermagem médico-cirúrgica. 3ed. Rio de Janeiro: Reichmann e Affonso Editores, 2004
MONTEIRO, E.L.C; SANTANA, E.M. Técnica cirúrgica. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan,2006
SALIM, Marcelo Talasso and CUTAIT, Raul. Complicações da cirurgia videolaparoscópica no tratamento de doenças da vesícula e vias biliares. ABCD, arq. bras. cir. Dig. 2008, vol. 21, n.4, p. 153-157
DALRI, Cristina Camargo; ROSSI, Lídia Aparecida and DALRI, Maria Célia
Barcellos. Diagnósticos de enfermagem de pacientes em período pós-operatório imediato de colecistectomia laparoscópica. Revista Latino-Americana de Enfermagem, 2006, vol.14, p. 389-396