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Endocrino

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propiomelanocortina, y por
la relativa resistencia de la hipersecreción de ACTH
al retrocontrol del cortisol. Existiría una alteración
en la secreción de CRH, la cual sería responsable de
los tumores hipofisarios y del aumento de secreción
de ACTH. La escasa confirmación de los niveles
aumentados de CRH o la demostración de que la
inhibición farmacológica de éste no ocurre o mejore
la enfermedad, pone en duda esta hipótesis.
La teoría de que una alteración del SNC inicia el
proceso, está sostenida por la depleción dopaminér-
gica, o el aumento de la serotonina, o ambos, fenó-
menos que a través de un incremento en la secreción
de CRH ocasionarían los hechos que se desarrollan
en forma de cascada. Esta teoría encuentra su mejor
apoyo en el buen rendimiento obtenido por medica-
mentos como la ciproheptadina o la bromocriptina
sobre la liberación de ACTH.
Lo único incuestionable y que refuerza la teoría
del origen hipofisario es la existencia de tumores de
este tipo en la mayoría de los casos de enfermedad
de Cushing (entre el 70 u 80 % de los casos).
La producción autónoma de ACTH por un tumor
no hipofisario no es común; tumores pulmonares,
adenomas bronquiales y carcinomas tiroideos, son
los más frecuentemente implicados en esta posi-
bilidad.
Cushing ACTH independiente. Síndrome de Cushing
La producción autónoma y excesiva de cortisol por
un tumor suprarrenal es la base fisiopatológica de
este cuadro clínico; ella inhibe la secreción hipofi-
saria de ACTH, lo que induce la atrofia del tejido
que rodea al tumor y de la suprarrenal opuesta.
Junto a los adenomas y carcinomas, también se
ha descrito como entidad anatomopatológica res-
ponsable de esta secreción de cortisol, la displasia
micronodular primitiva. En esta afección la produc-
ción autónoma es por parte de pequeños nódulos de
tejido suprarrenal. Es más frecuente en mujeres, exis-
te familiaridad, predominan los haplotipos A1B8 o
DR3, y se encuentran familiares en los que sin pre-
sentar síntomas, los niveles plasmáticos de cortisol
son resistentes a la supresión con dexametasona. Es
muy difícil la observación de estos nódulos por mé-
todos radiológicos y la mayor parte de las veces se
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constatan por anatomía patológica tras la extirpa-
ción de la glándula. Aparte de los nidos de células
características con pigmentos oscuros, se puede en-
contrar una infiltración linfocítica, que ha permiti-
do pensar en una posible etiología inmune. Su
incidencia es mínima y representa un 6 % del total
de los casos de Cushing primariamente suprarre-
nales.
Cushing yatrogénico
Aparece relacionado con el uso de corticoides
fluorados, pero también se ha descrito con esteroi-
des tópicos y con los inhalados. Determinadas cir-
cunstancias favorecen su aparición, tales como dosis
superiores a 20 mg/m2 de superficie corporal, admi-
nistración prolongada y cierto grado de susceptibi-
lidad. La mayoría de ellas son obligada consecuencia
del tratamiento de enfermedades, más que de mala
práctica médica.
Cuadro clínico
Dado el desarrollo alcanzado por el Sistema Nacio-
nal de Salud, la observación del cuadro clínico com-
pleto de este síndrome es infrecuente. Una obesidad
central, algunas estrías purpúricas, hipertensión ar-
terial, hiperglicemia, y trastornos menstruales, pu-
dieran ser los síntomas iniciales.
Es habitual la distribución central de la grasa, que
abarca el tronco, el abdomen, la cara y el cuello. La
cara de estos pacientes es redondeada (“cara de luna
llena”), con las mejillas pronunciadas y rubicundas.
El cuello es más ancho y corto por acumulación de
grasa en las regiones supraclaviculares y dorsocer-
vicales (“cuello de búfalo”) (Figs. 33.1 y 33.2).
En general coexisten aumentos del apetito y de
peso, pero otras veces este último se mantiene o dis-
minuye al cursar la afección con inapetencia; su in-
cremento podría estar relacionado con una mayor
cantidad de insulina, que estimularía la lipogénesis.
La debilidad muscular es común, generalmente
atribuible a una miopatía esteroidea proximal de las
extremidades, a veces con toma adicional de los
glúteos. Esta miopatía es más intensa en los casos
de ACTH ectópicos, y llega a ser muy severa al
agravarse en estos casos por la frecuente hipocalie-
mia. La debilidad muscular proximal se valora me-
jor al comprobar la incapacidad del paciente para
elevarse sin ayuda desde una posición en cuclillas.
Fig. 33.1. Síndrome de Cushing: facies característica donde
resaltan la redondez de la cara (“cara de luna llena”) y el acné.
Fig. 33.2. Hábito externo característico de la enfermedad
(nótense las vergetures en el abdomen y las mamas).
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La piel es fina por pérdida del tejido graso subcu-
táneo y enrojecida por transparencia de los vasos
subcutáneos y por la policitemia. Las vergetures y
estrías purpúricas del abdomen (Fig. 33.3), muslos,
caderas, mamas y la parte alta de los brazos, forman
surcos profundos en la piel que se palpan con los
dedos. Son más intensas y frecuentes en los pacien-
tes jóvenes. Igualmente, las equimosis y hematomas
que aparecen con traumatismos mínimos, son tam-
bién frecuentes. Las heridas curan con dificultad y
es característica su evolución tórpida, con lenta ci-
catrización.
adenocarcinomas suprarrenales por lo general no hay
trastornos menstruales.
La hipertensión arterial con renina baja y presio-
nes diastólicas superiores a 95 o 100 mmHg, es bas-
tante habitual. Probablemente está relacionada con
la expansión del volumen extracelular, el incremen-
to de la síntesis de angiotensinógeno, y la actividad
de renina plasmática, lo que conduce a un aumento
de la angiotensina I y II. Otros factores planteados
son hipersensibilidad a la acción presora de la nora-
drenalina y el incremento de la concentración de la
feniletanolamida N-metil transferasa, enzima
reguladora de la biosíntesis de las catecolaminas.
Los edemas son más frecuentes en los casos de
Cushing por ACTH ectópico, en los que suele haber
una combinación de aumento de secreción de
cortisol, corticosterona y 11-DOCA. Existen dos
formas clínicas del síndrome de ACTH ectópico: la
primera, igual a la descripción clásica de Harvey
Cushing, es la forma anabólica, porque se relaciona
con aumento de peso y la obesidad central caracterís-
ticas del trastorno, casi siempre por tumores benig-
nos de crecimiento lento (carcinoides bronquiales);
la segunda forma, la catabólica, no tiene ninguna de
las características del síndrome clásico, y la pérdida
de peso, hipertensión arterial, edemas o hipocalie-
mia, predominan en el cuadro clínico.
Manifestaciones psíquicas como depresión, labi-
lidad emocional, irritabilidad a veces acompañada
de ansiedad, accesos de pánico e incluso cuadros
paranoides, son síntomas posibles. No es raro el in-
somnio relacionado con la variación nocturna del
cortisol.
Hay intolerancia a la glucosa, en ocasiones con
hiperglicemia de ayuno. La diabetes mellitus se pre-
senta en el 10 o 15 % de los casos.
La osteoporosis es común, aun en los pacientes
jóvenes. En la displasia suprarrenal micronodular la
osteoporosis puede ser muy intensa, con aplastamien-
tos vertebrales y fracturas costales o de otras locali-
zaciones, por traumatismos mínimos.
Debe sospecharse la posibilidad de un adenoma o
carcinoma suprarrenal cuando la aparición del cua-
dro clínico es brusca y la evolución acelerada, o
cuando se presenta durante la infancia. Por lo gene-
ral, los carcinomas son unilaterales y grandes al mo-
mento del diagnóstico, casi siempre con diámetro
mayor de 6 cm, y producen más de una hormona
esteroidea.
Fig. 33.3. Vergetures del abdomen.
En los enfermos de Cushing con secreción aumen-
tada de ACTH y de otros péptidos más pequeños
con actividad melanotrópica, se incrementa la pig-
mentación cutánea, especialmente en las zonas ex-
puestas a la luz. Esta hiperpigmentación es más
intensa en los