A maior rede de estudos do Brasil

Grátis
146 pág.
Endocrino

Pré-visualização | Página 42 de 50

casos de ACTH ectópico.
En las mujeres y en presencia de exceso de
andrógenos, esta enfermedad y algunos carcinomas
suprarrenales pueden cursar con seborrea, acné o
hirsutismo; además, debido a este exceso, la oligo-
menorrea y la amenorrea se relacionan con la inhi-
bición de las gonadotropinas. En los casos de
261
PRUEBAS DINÁMICAS EN EL SÍNDROME DE CUSHING
Pruebas Hiperplasia Adenoma Carcinoma Síndrome de ACTH
suprarrenal bilateral suprarrenal suprarrenal ectópico
• Supresión con
 dexametasona
 2 mg No supresión No supresión No supresión No supresión
 8 mg Supresión parcial No supresión No supresión No supresión
• Metopirona Normal o exagerada No responde No responde Puede o no responder
• Estimulación Normal o exagerada No responde No responde Puede o no responder
 con ACTH
Exámenes complementarios
Si el cuadro clínico es intenso, las altas concentra-
ciones de cortisol son adecuadas para el diagnósti-
co; si es ligero, la excreción de cortisol libre en la
orina debe estar por encima de los valores que se
encuentran en los casos de causas “fisiológicas” de
activación suprarrenal, como el stress y la depresión.
Por lo general, este nivel se considera de 250 mg/día.
Hemograma. Hay poliglobulia, neutrofilia, des-
censo relativo de los linfocitos y disminución de los
eosinófilos.
Glicemia. Se obtiene una curva de glicemia de
intolerancia o de diabetes mellitus.
Ionograma. Hay hipernatremia e hipocaliemia
Lipidograma. Se encuentran distintos tipos de
hiperlipoproteinemias.
Determinación de los 17-hidroxicorticoides en la
orina. Se encuentran valores aumentados (norma-
les: 3 a 12 mg/24 h en varones y 1 a 9 mg/24 h en las
hembras).
Determinación de los 17-cetosteroides en la ori-
na. Están aumentados (normales: 15 + 5 mg/24 h en
varones y 10 + 5 mg/24 h en las hembras).
Determinación del cortisol libre en la orina y en
el plasma. Están aumentados (normales: > 140 mmol/L
en el plasma; muy variable en la orina).
Determinación de la dihidroepiandosterona
(andrógeno de origen casi específicamente suprarre-
nal). Los valores muy elevados son un índice de sos-
pecha de tumor suprarrenal funcionante (normales:
1 a 3 mg en el hombre y 0,5 mg en la mujer).
Determinación de la concentración de ACTH. Los
pacientes con enfermedad de Cushing tienen valo-
res normales o levemente elevados, que van de 40
a 200 pg/ml (normal de 10 a 50 pg/ml). Las cifras
bajas, menos de 20 pg/ml, indican un tumor suprarre-
nal autónomo secretor, mientras que valores mayo-
res de 200 pg/ml sugieren una neoplasia ectópica
secretora de ACTH.
Gasometría. Hay una alcalosis hipoclorémica.
Otros análisis. La hipercalciuria es constante,
acompañada en ocasiones de hipofosforemia, hipo-
calcemia y aumento de la fosfatasa alcalina.
Pruebas dinámicas
Estimulación con ACTH. Se administran 25 unida-
des de ACTH en venoclisis en 8 h; por lo regular se
realiza una estimulación diaria por 2 días. Normal-
mente, con la estimulación aumentan los 17-cetos-
teroides 1 o 2 veces su valor basal y los 17-OH
corticoides, 2 o 3 veces.
Inhibición con 2 mg de dexametasona. Se admi-
nistran 2 mg de dexametasona diarios, fraccionados
en dosis cada 6 h y se comparan los 17-hidrocorti-
coides y 17-cetosteroides del segundo día de inhibi-
ción con los basales.
Inhibición con 8 mg de dexametasona. Se realiza
de igual manera, pero con 8 mg.
Prueba de metopirona. Bloquea la 11-hidroxilasa
(enzima de la esteroidogénesis suprarrenal) y aumen-
ta el ACTH. La respuesta mide la reserva de este
último y la integridad del eje corticotropo.
Prueba de CRH. Se utiliza para diferenciar la cau-
sa hipofisaria de las ectópicas en el síndrome de
Cushing. En sujetos con enfermedad de Cushing, la
administración de CRH aumenta más la concentra-
ción de ACTH y cortisol, en contraste con los pa-
cientes con síndrome de ACTH ectópico, que casi
nunca muestran respuesta de ACTH o cortisol a
CRH.
262
Imagenología
Los estudios radiográficos muestran osteoporosis de
la columna vertebral y nefrolitiasis.
La cateterización selectiva simultánea y bilate-
ral de los senos petrosos inferiores, se indica en au-
sencia de una lesión clara de adenoma.
Cateterización selectiva del seno cavernoso sin
necesidad de aplicar estimulación con CRH.
La TAC, la RMN y el US de las suprarrenales son
útiles para diagnosticar tumores o hiperplasia bila-
teral difusa.
Gammagrafía de las suprarrenales con yodo
metil- nor-colesterol. Se utiliza para detectar nódulos
unilaterales y para localizar tejido suprarrenal ectó-
pico o restos suprarrenales después de la suprarre-
nalectomía bilateral.
Evolución y complicaciones
Si bien se han descrito remisiones espontáneas o
inducidas con tratamiento médico, la evolución del
síndrome de Cushing es progresiva sin tratamiento;
con el tiempo se produce una exacerbación de todas
sus manifestaciones clínicas que conducen a la muer-
te, en general, por enfermedades cardiovasculares.
Sus formas intensas suelen producir rápidamente os-
teoporosis grave con fracturas y deformaciones
óseas, que excepto en individuos jóvenes, mejora al
curar la enfermedad, pero no siempre desaparece.
Está bien demostrado que estos pacientes tienen una
frecuencia elevada de complicaciones: diabetes me-
llitus de difícil control con resistencia a la insulina,
hipertensión arterial intensa y trastornos electrolíti-
cos graves, que ponen en peligro sus vidas.
Tratamiento
Depende de la causa del hipercortisolismo.
El tratamiento preventivo sólo es aplicable a los
pacientes con síndrome de Cushing yatrogénico, por
lo que debe evitarse la utilización indiscriminada de
corticoides en dosis elevadas y mantenidas.
Enfermedad de Cushing
Extirpación del adenoma hipofisario. Dada la mejo-
ría de los pacientes con enfermedad de Cushing que
tienen un microadenoma hipofisario intraselar, el
tratamiento de elección es la adenomectomía selec-
tiva transesfenoidal (70 a 80 % de curaciones).
De existir una hiperplasia adrenal sin tumor hi-
pofisario demostrable, se debe pensar que el origen
de ésta es hipotálamo-hipofisario, en cuyo caso pue-
den adoptarse dos conductas terapéuticas:
1. Tratamiento medicamentoso
2. Hipofisectomía por microcirugía transesfenoi-
dal (es el método más utilizado)
Después de la intervención aparece una insufi-
ciencia suprarrenal que se usa como criterio para
predecir el resultado del tratamiento.
La irradiación hipofisaria también se ha emplea-
do con dosis de 4 200 a 4 500 Rad.
Tumor adrenal (adenoma o carcinoma)
En los adenomas se procede a su extirpación por
medio de la suprarrenalectomía unilateral por vía
abdominal, y aunque el adenoma bilateral es raro,
se explora la glándula contralateral. En los carcino-
mas se realiza extirpación quirúrgica, siempre que
sea posible. En los pacientes con metástasis, por lo
general en hígado y pulmón y estado general muy
afectado, se aconseja recurrir a los anticortisólicos
de síntesis.
Síndrome de ACTH ectópico
El tratamiento del síndrome de producción ectópica
de ACTH consiste, siempre que sea posible, en la
extirpación del tumor responsable. Con raras excep-
ciones, entre las que se encuentran los carcinomas
bronquiales, en la mayoría de los casos el tumor es
inoperable en el momento del diagnóstico: cuando
esto ocurre, se utiliza la quimioterapia, la radiotera-
pia o ambas.
Tratamiento medicamentoso
El tratamiento médico puede estar indicado como
preparación a la cirugía hipofisaria o suprarrenal en
pacientes en los que el hipercortisolismo es muy in-
tenso; también en espera de la aparición de los efec-
tos beneficiosos de la radioterapia, al igual que en
aquellos enfermos en los que ha fracasado la cirugía
o no son candidatos a la ella.
El ketoconazol, derivado del imidazol, inhibe en
gran medida la biosíntesis de los esteroides supra-
rrenales