Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA)

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CENTRO UNIVERSITÁRIO RITTER DOS REIS – UNIRITTER – CAMPUS FAPA
FISIOTERAPIA ESPORTIVA (FMA)
LESÃO DO LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR (LCA)
INTRODUÇÃO
 A Lesão do Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é uma das lesões ligamentares do joelho mais comum; daí a reconstrução do LCA ser uma das cirurgias mais frequentemente realizadas. O seu diagnóstico baseia-se na história e no exame clínico do joelho.
 As lesões do LCA ocorrem predominantemente em indivíduos jovens e ativos, sobretudo durante a atividade física. As mulheres são mais afetadas que os homens. As lesões de LCA por mecanismo indireto ocorrem através de uma complexa interação de múltiplos fatores de risco: anatômicos, ambientais, hormonais, neuromusculares e familiares.
DESENVOLVIMENTO
- Anatomia e Biomecânica:
 O Joelho é uma articulação móvel que sustenta peso e, sua estabilidade depende quase que inteiramente de seus ligamentos e músculos associados, sendo assim, propenso a diversos tipos de lesões. O Joelho ajuda na realização de diversas atividades diárias, como: ficar de pé, caminhar, subir escadas e, é essencial para a prática de esportes que envolvam corrida, saltos, chutes e, mudanças de direções.
 Os alinhamentos dos músculos determinam sua função na articulação. O Vasto Lateral, Vasto Intermédio, Vasto Medial Longo e o Reto Femoral produzem todos um torque de extensão do joelho. O Vasto Medial Oblíquo é incapaz de produzir qualquer extensão do joelho, mas exerce função extremamente importante na contenção dinâmica contra as forças que poderiam deslocar a patela lateralmente.
 O grupo muscular da “Pata de Ganso” e o Bíceps Femoral também afetam dinamicamente a estabilidade, pois controlam a rotação interna e externa da tíbia, que pode influenciar de maneira significativa o deslocamento patelar.
 Os estabilizadores estáticos da Articulação Patelo – Femoral incluem a parte lateral projetada mais anteriormente do sulco femoral, o retináculo extensor, o trato ileotibial, o tendão quadriciptal e o tendão patelar. O tendão patelar controla as forças que agem sobre a patela para produzir um deslocamento superior, ao passo que o tendão quadriciptal resiste às forças que causam o deslocamento inferior da patela.
- Mobilidade do Joelho:
 No Plano Sagital (que é o principal), os movimentos são de flexão e extensão (rotação em torno do Eixo X). No Plano Horizontal, são de rotação medial e lateral (rotação em torno do Eixo Z). Este ocorre somente quando o joelho está em flexão. Os demais Graus de Liberdade são as translações superior / inferior (translação ao longo do Eixo Z), medial / lateral (translação ao longo do Eixo X), anterior / posterior (translação ao longo do Eixo Y) e, adução / abdução (rotação em torno do Eixo Y).
- Ligamentos Intra - Articulares do Joelho:
 Os ligamentos intra-articulares da articulação do joelho consistem nos ligamentos cruzados e meniscos (cartilagens e semilunares). O tendão do músculo poplíteo também é intra-articular durante parte do seu trajeto. Os ligamentos cruzados unem o fêmur e a tíbia, cruzando dentro da cápsula articular da articulação, mas fora da cavidade articular sinovial. Eles estão localizados no centro da articulação e cruzam um com outro obliquamente como na letra X, fornecendo estabilidade para o joelho.
 O ligamento cruzado anterior (LCA), é o menos resistente, origina-se da área intercondilar anterior da tíbia, atrás da fixação do menisco medial. Ele se estende para cima, para trás e lateralmente para fixar-se à parte posterior do côndilo lateral do fêmur. O LCA possui um suprimento sanguíneo relativamente escasso. Ele é frouxo quando o joelho é fletido e tenso quando está completamente estendido, impedindo o deslocamento posterior do fêmur sobre a tíbia e a hiperextensão da articulação do joelho. Quando a articulação é fletida formando um ângulo reto, a tíbia não pode ser tracionada anteriormente porque é contida pelo LCA.
- Testes Específicos:
 - Teste de Gaveta Anterior: Com o paciente em decúbito dorsal na mesa de exame, o quadril é flexionado a 45 graus e o joelho a 90 graus, com o pé colocado sobre a mesa. O dorso do pé do paciente é colocado para estabiliza-lo, e ambas as mãos são colocadas atrás do joelho para sentir os relaxamentos dos isquiotibias. A parte proximal da perna, em seguida, é suave e repetidamente puxada e empurrada anteriormente e posteriormente, observando o movimento da tíbia em rotação neutra e, em seguida, em 30 graus de rotação externa. A rotação interna a 30 graus pode tencionar o cruzado posterior o suficiente para negativar um resultado de teste de gaveta anterior positivo. O grau de deslocamento em cada posição de rotação é registrado e comparado com o joelho normal.
 Um sinal de gaveta anterior de 6 e 8mm maior que o joelho oposto indica um ligamento cruzado anterior rompido. No entanto, antes de aplicar o esforço da gaveta anterior, o examinador deve ter certeza que a tíbia não está enfraquecida posteriormente como resultado de frouxidão do ligamento cruzado posterior. Nesses joelhos, um sinal aparente de instabilidade de gaveta anterior simplesmente pode ser a redução da tíbia para o ponto de início neutro; a instabilidade posterior frequentemente é diagnosticada incorretamente em virtude desse fato.
 - Teste de Lachman: Pode ser útil se o joelho estiver inchado e dolorido. O paciente é colocado em decúbito dorsal na mesa de exame com a extremidade envolvida de lado do examinador. A extremidade envolvida é posicionada em ligeira rotação externa e o joelho em extensão completa e 15 graus de flexão; o fêmur é estabilizado com uma das mãos, e uma pressão firme é aplicada no aspecto posterior da tíbia proximal, a qual é puxada para frente em uma tentativa de fazer a translação anteriormente. A posição das mãos do examinador é importante ao fazer o teste adequadamente. Uma das mãos deve firmemente estabilizar o fêmur, enquanto a outra segura a tíbia proximal de tal modo que o polegar se encontra na margem antero medial da articulação. Quando uma força de elevação direcionada anteriormente é aplicada pela palma e os dedos, a translação anterior da tíbia em relação ao fêmur pode ser apalpada pelo polegar. A translação anterior da tíbia associada a end point frouxo indica um resultado positivo do teste. Quando visualizado a partir do aspecto lateral, a silhueta do polo inferior da patela, tendão patelar e tíbia proximal mostra ligeira concavidade. Com o rompimento do ligamento cruzado anterior, a translação anterior da tíbia oblitera a inclinação do tendão patelar.
 - Teste do Pivo – Shift ou Mcintosh: Paciente em decúbito dorsal com o joelho a ser testado em extensão completa. Com o joelho estendido, o pé é levantado e a perna é girada internamente, e um estresse em valgo é aplicado para a lateral do lado de uma perna na região do colo da fíbula com a mão oposta. O joelho é flexionado lentamente, enquanto o valgo e a rotação interna são mantidos. Com o joelho estendido e girado internamente, a tíbia é subluxada anteriormente. Conforme o joelho é flexionado em aproximadamente 30 graus, a banda iliotibial passa posterior ao centro de rotação do joelho e fornece a força que reduz o platô lateral da tíbia no côndilo femoral lateral. Uma lesão isolada do ligamento cruzado anterior produz apenas uma subluxação; maior subluxação ocorre quando o complexo capsular lateral ou canto semembranoso também é deficiente. A instabilidade em valgo grave pode dificultar a realização desse teste por causa da falta de apoio medial. O Pivot Shift é testado com o joelho movido da extensão para flexão, e o Jerk é reduzido, enquanto o joelho é movido de flexão para extensão.
 
 - Teste de Pivo – Shift Reverso ou Teste de Jakob: Decúbito Dorsal com o joelho a ser testado flexionado a 80º e o pé apoiado na cintura do terapeuta e com a tíbia em rotação externa.Descrição do teste: o terapeuta flexiona o joelho do paciente passivamente até 80º com a tíbia rodada externamente e a coxa em adução e rotação interna. Em pacientes com instabilidade rotatória póstero-lateral, essa posição provocará a subluxação posterior do platô tibial lateral em relação ao côndilo femoral lateral. Prosseguindo ao teste o terapeuta realiza uma extensão do joelho, repousando o pé contra o seu corpo a fim de proporcionar uma carga axial e um valgo sobre o joelho. Em mais ou menos 20º ocorrerá uma redução do platô tibial lateral a partir de sua posição de subluxação posterior ocorrendo um ressalto. Sinais e sintomas: o paciente não sentirá dor apenas a sensação de frouxidão ligamentar e instabilidade.
 - Teste de Jerk ou Teste do Ressalto: Idem ao teste anterior. Descrição do teste: o terapeuta coloca o membro inferior do paciente com 90º de flexão do joelho e rotação interna da tíbia e com uma das mãos impõe um estresse em valgo sobre o joelho. A partir dessa posição realiza uma extensão lenta e progressiva até o momento em que se nota um repentino ressalto articular, ou seja, ocorrerá uma subluxação ântero - lateral do joelho em caso de lesão do LCA e que se manterá subluxado até a extensão completa.
- Exames Complementares:
 O Raio – X apesar de não demonstrar as lesões ligamentares, pode evidenciar fraturas ósseas associadas, pois ao detectar, por exemplo, a Fratura de Segond aponta para a avulsão óssea e, fornece – nos pistas de outras lesões associadas. E em pacientes de pós – operatório, pode mostrar a posição dos túneis ósseos confeccionados e parafusos utilizados na Cirurgia. A Tomografia Computadorizada é utilizada na impossibilidade de realizar a Ressonância Magnética.
 A Ressonância Magnética permite uma melhor visualização dos ligamentos, cartilagens e dos outros componentes do joelho. Sendo a mesma muito útil no pré – operatório, pois indica o tipo e a gravidade da lesão. A Ressonância Magnética também é fundamental para diagnosticar lesões associadas que podem vir a serem tratadas.
 Em algumas situações após a Cirurgia de LCA, que utilizaram parafusos metálicas, a Ressonância Magnética pode ter distorções nas imagens, neste caso o Médico poderá solicitar uma Ressonância Magnética com contraste intra - articular que poderá ajudar no exame, ou até mesmo uma Tomografia ou uma Artrotomografia.
- Programa de Reabilitação Detalhado (de acordo com as fases da lesão):
- Pós – Operatório de Ligamento Cruzado Anterior – Fase 1:
 - Posição: Decúbito Dorsal, MsIs estendidos e elevados a 45º para facilitar a Drenagem.
- 1) Drenagem + Crioterapia (15 min.).
- 2) Isométricos do Quadríceps (Contrair por 6 seg. por 2 Séries de 10 “2 x 10” + Pressionar almofada na Fossa Poplítea e manter por 6 seg. “2 x 10”).
- 3) Flash (Co – Contrações de quadríceps e isquiotibiais “6 x 10”).
- 4) Ativos de Tornozelo (Circundução + Planti / Dorsiflexão + In / Eversão por “6 x 10”: 60 repetições para cada lado).
- 5) Mobilização Patelar.
 - Técnica de Irradiação Contra – Lateral (FNP: Facilitação Neuro – Proprioceptiva): realizada quando o paciente não consegue executar isometria da musculatura acometida. Sendo em posição sentado (realiza-se resistência contra a palma da mão contrário ao MI acometido) + braço com cotovelo fletido de 90º + girando o tronco para o lado do MI acometido + mantém por 6 seg. x 10 + paciente deitado / mesmo movimento.
 - Despertar da Musculatura do Quadríceps: na posição sentada em uma cadeira, empurrar o pé do MI em tratamento contra a parede.
 - Treino de Marcha: marcha com apoio do MI em tratamento, conforme tolerância, com muleta ou andador (Fase Inicial) + despertar do quadríceps com leve flexão de joelho (Aproximadamente de 5º - 15º). Após liberação da descarga de peso pelo Médico Assistente.
 - Trações Intermitentes: o terapeuta traciona a perna do paciente com resistência elástica (Theraband) e mantem por 1 min. + Utilizar almofada sob a coxa do MI acometido.
 - Mobilizações Passivas: a / o Fisioterapeuta segura em baixo do joelho (Fossa Poplítea) e no tornozelo do MI em tratamento realizando Flexão / Extensão. Como alternativa posicionar o paciente em Decúbito Ventral e realizar e realizar a flexão.
 - Cuidados: nesta patologia, a extensão completa pode ser acompanhada de dor, mas o restabelecimento da amplitude completa deve ser objetivada de maneira progressiva.
 - Mobilização Articular Ativo – Assistido com Skate: na posição sentado com MI de tratamento em cima do Skate executando movimento de flexão / extensão.
 - Rotação Interna da Perna: 1º a terapeuta traciona a perna do MI em tratamento para baixo e depois rota internamente (10 repetições) + Utilizar tração do MI lesionado com resistência elástica (Theraband).
 - Fortalecimento de Isquiotibiais + Co – Contração de Isquios e Quadríceps em Cadeia Fechada: em pé, flexionar MI de tratamento (2 x 10) + em pé, realizar flexão de joelhos (10 repetições). Os joelhos no momento da flexão não devem ultrapassar a linha vertical a partir da ponta dos pés.
 - Fortalecimento de Gastrocnêmios e Sóleo: deitado, realizar plantiflexão de 70º com resistência elástica (Theraband) no MI a ser tratado (1 x 10).
 - Fortalecimento de Glúteo Médio + Fortalecimento dos Adutores: realizar o movimento de abdução com auxílio da resistência elástica (Theraband) que deverá estar na altura das coxas (1 x 10) + sentado, com bola entre as coxas, realizar movimento de adução ( 1 x 10).
- Pós – Operatório de Ligamento Cruzado Anterior – Fase 2:
 - Fortalecimento de Isquiotibiais com Resistência Elástica (Theraband) com uso de Skate: sentado, realizar flexão de joelho (realizar movimento lento na Fase Excêntrica) + Manter exercícios de fortalecimento da Fase I aumentando a resistência de adutores, abdutores, acrescentado fortalecimento de Quadríceps. E Bicicleta após atingir 110º - 120º de flexão +/- 45 a 60 dias.
 - Exercícios Proprioceptivos: o paciente deverá estar descalço e sem meias + cada exercício deverá ser executado durante aproximadamente 1 min. + se houver dor referida pelo paciente durante a execução dos exercícios, comunicar ao Médico.
 - Ativo – Estática: em pé na frente de um suporte + transfere o peso corporal de uma perna para outra + apoiado sobre o MI em tratamento, braços abertos = busca de equilíbrio + terapeuta posiciona – se ao lado do MI comprometido e provoca esforços em varo, valgo e flexo + paciente apoia – se no MI a ser tratado, inclina o tronco para os lados, para frente e para trás alternadamente procurando manter o equilíbrio.
- Pós – Operatório de Ligamento Cruzado Anterior – Fase 3:
 - Proprioceptivo Dinâmicos: todos os exercícios proprioceptivos anteriores usando superfícies irregulares e/ou diferentes, como: Cama Elástica, Espuma, Prancha de Redemacker, Disco de Freedmann...
- Pós – Operatório de Ligamento Cruzado Anterior – Fase 4:
 - Fase Complexa: escadas (precaução com instabilidades) + treino de marcha + Natação + correr (conforme liberação do Médico assistente).
- Critérios de Alta Fisioterapêutica:
 8 critérios de alta após 6 meses completos:
- ADM completa, simétrica e indolor.
- Ausência de derrame articular após esforço.
- Perimetria com diferença de até 1 cm entre as coxas.
- KT 1000 com diferença entre joelhos < 6 mm (quase normal - ↑ KDC).
- 90% do torque do quadríceps contralateral a 60 e 180º / s (10% de diferença).
- 90% do torque dos isquiotibiais contralaterais a 60 e 180º / s (10% de diferença).
- Hop Test triplo cruzado com 90% da distância em metros do lado contralateral.
- Lysholm Score > 95 pontos (classificação excelente).
CONCLUSÃO
 Conforme dito, o Ligamento Cruzado Anterior (LCA) é um dos ligamentos menos resistentes do joelho, logo torna – se um dos ligamentos com maior probabilidade para lesão, necessitandoprincipalmente de um Procedimento Cirúrgico neste caso de rompimento. Para isso, a Fisioterapia vem como uma ajuda no seu pós – operatório, tendo diversos tipos de exercícios divididos em diversas fases de tratamento, cada qual com suas diferenças e individualidades.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
CANALE, S. T. et al. Campbell – Cirurgia Ortopédica: 4 Volumes. 12 ed. São Paulo: Elsevier Editora, 2017.
MOORE, K. L. et al. Anatomia Orientada para a Clínica. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2011.
PINHEIRO, Ana. Lesão do Ligamento Cruzado Anterior: Apresentação Clínica, Diagnóstico e Tratamento. Rev. Port. Ortop. Traum., Viana do Castelo, vol. 23, fas. IV, pg. 320 – 329, mar. 2015 / mar. 2016.
Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia (SBOT). Ortopedia do Adulto. 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2004.