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DIARREIAS 
NUTRIÇÃO CLÍNICA EM 
PEDIATRIA 
 
MATERIAL DIDÁTICO 
AULA 3 
 
OBJETIVOS DA AULA 
• Perceber a relevância epidemiológica e de 
morbimortalidade ( impacto da doença e 
mortalidade) das diarreias nas crianças; 
• Conceituar os diferentes tipos de diarreia; 
• Diferenciar as características entre diarreia 
aguda, persistente e crônica; 
• Entender o manejo nutricional para cada tipo 
de diarreia. 
INTRODUÇÃO 
 DIARREIA 
 
• Caracteriza-se pela eliminação de fezes líquidas 3 ou mais vezes ao 
dia; 
• Mínimo três episódios de fezes semi líquidas ou líquidas/dia, de início 
súbito durando até 14 dias. 
 
• Possui 4 tipos clínicos: 
 
 
INTRODUÇÃO 
• D. Aguda- pode durar horas ou dias – maior risco desidratação e 
perda peso 
 
• D.Aguda com sangue – (disenteria) – o risco é o dano à mucosa 
intestinal, sepse , desnutrição e desidratação 
 
• D. Persistente – duração ≥ a 14 dias com riscos de desnutrição 
 
• D. com desnutrição grave(Marasmo ou Kwashiorkor) – principal risco 
é infecção sistêmica grave, desidratação, falência cardíaca e 
deficiência nutricional 
 
INTRODUÇÃO 
 
• Volume de líquidos que transita pelo trato digestivo diariamente é 
maior que o volume excretado pelas fezes, demonstrando o 
mecanismo eficiente de conservação de água no organismo 
 
 
• Adulto: 8 a 10 Lt de fluidos/24h que atravessa o intestino delgado 
de 1500 a 2500ml provém de dieta, e o restante de secreções como 
saliva, suco gástrico, bile, e suco pancreático e em torno de 75% é 
absorvido ainda no Intestino Delgado  chega ao cólon 1500 ml/dia 
que vai sendo absorvido e em torno de 200ml eliminados pelas fezes. 
 
INTRODUÇÃO 
 
• Por meio desse fluxo bidirecional de água e eletrólitos a mucosa 
intestinal exerce sua função reguladora do balanço entre secreção e 
absorção . Logo em 
 
• Condições fisiológicas da mucosa intestinal: absorção ˃ secreção 
• Agressão tecidual à mucosa intestinal: secreção ˃ absorção 
 
• Na dependência da virulência e do mecanismo de ação do patógeno 
haverá as alterações na mucosa intestinal determinando o quadro 
clínico pelo grau de absorção e secreção. 
INTRODUÇÃO 
• No Brasil, entre 1995 e 2005, ocorreram 
1.505.800 internações e 39.421 óbitos de 
crianças menores de um ano, devido à diarreia e 
suas complicações. 
 
• Responsáveis pelo declínio na mortalidade por 
diarreia no Brasil entre 1995 a 2005: 
– Políticas de saneamento básico implantadas no País a 
partir 1970; 
– Introdução da terapia de reidratação oral; 
– Diminuição da desnutrição infantil; 
– Melhora no acesso a serviços de saúde. 
OLIVEIRA & LATORRE, 2010. 
INTRODUÇÃO 
• Análises globais da tendência da diarréia 
infantil desde os anos 1980 indicam declínio 
na mortalidade, mas não na incidência da 
doença. 
• Disparidades nas taxas globais de 
morbimortalidade entre regiões e classes 
sociais têm sido observadas em praticamente 
todos os países do mundo, desenvolvidos ou 
não. 
OLIVEIRA & LATORRE, 2010. 
DIARREIA AGUDA 
O QUE É 
DIARREIA 
AGUDA? 
INTRODUÇÃO 
• Importante causa de mortalidade infantil em menores de 5 
anos = DESIDRATAÇÃO, a diarreia prolongada e a 
desnutrição; 
 
• Etiologia diversificada causada por bactérias patogênicas 
( Ecoli, Shigela ssp, Salmonella, Vibrium cholerae, etc); 
 protozoários (Giardia lambia, entamoeba histolytica, etc; E 
vírus (rotavírus). 
 
• Ocorrência maior em população mais carente e com falta de 
higiene, manipulador , água doméstica contaminada, 
contaminação cruzada, insetos, animais domésticos, etc. 
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA 
• Anos 70 e 80: 800 milhões de casos de diarréia 
com 4,6 milhões de óbitos em países em 
desenvolvimento. 
• Dados recentes: números ainda são 
preocupantes, apesar da evolução do 
conhecimento e dos programas sanitários (19% 
dos óbitos→1,8 milhões de crianças menores de 
5 anos). 
• Brasil: 8 episódios diarreicos/ano entre lactentes 
menores de 1 ano nas regiões mais carentes 
(vírus e bactérias)  crianças imunodeprimidas, 
agentes parasitários (protozoários) também 
ocasionam diarreia. 
EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA 
• Em nosso meio os ROTAVÍRUS são os agentes 
patógenos mais comuns na diarréia aguda → 
30 a 50% dos casos de diarréia grave e 1/3 das 
hospitalizações por diarréia. 
• Após medidas e programas de saneamento, 
houve uma mudança no padrão da etiologia 
da diarreia aguda no Brasil e no mundo, com 
predomínio do vírus em lugar das bactérias. 
POR QUE??? 
BASES FISIOPATOLÓGICAS 
• Como referência a fisiopatologia da infecção pelo rotavirus 
(mais prevalente na diarreia aguda ), vejamos o que se passa 
no “ambiente intestinal” no processo diarréico: 
 
• Virulência e mecanismo de ação do patógeno: poderá haver 
alterações morfológicas de magnitude variada na mucosa 
intestinal = quadro clínico de intensidade variável devido má 
absorção e hipersecreção. 
 
 
 
 
BASES FISIOPATOLÓGICAS 
• ROTAVIRUS → Age penetrando e rompendo os enterócitos 
(célula epitelial da camada superficial do intestino delgado e 
intestino grosso), estes são substituídos por enterócitos 
imaturos, sem grande capacidade absortiva. 
 
 Isso determina uma redução da atividade da bomba de 
Na+/K+ com alteração do gradiente osmótico em nível luminal 
(responsável pelo transporte ativo e contínuo de íons Na/K e está 
diretamente ligada aos processos de contração muscular e 
condução dos impulsos nervosos, além de facilitar a penetração de 
aminoácidos e açúcares) 
 
 
BASES FISIOPATOLÓGICAS 
• Além da deficiência das dissacaridases da 
borda em escova do enterócitos imaturo, 
reduz digestão da lactase , ↑componente 
osmótico no intestino. 
• Esses dissacarídeos sem boa digestão sofrem 
ação das bactérias intestinais → fezes 
fermentadas, com pH ácido e 
consequentemente, maior produção de gases 
ácidos. 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 
Diagnóstico clínico: 
 É essencialmente clínico e na maioria das vezes o exames 
laboratoriais fazem pouca diferença; 
 
 ●Anamnese detalhada, numero, volume das evacuações e 
duração do episódio 
• Verificar entre outros dados, a ocorrência de vômito e febre. 
• Avaliar estado de hidratação (irritabilidade, hipoatividade, 
olhos fundos, sinal da prega como o pinçamento da pele do 
abdome;. 
• Testar a sede e a capacidade de tolerar líquidos via oral 
QUADRO CLÍNICO E DIAGNÓSTICO 
 
• A categorização permite enquadrar o paciente de forma objetiva nos 
planos de tratamento – segundo OMS, visando o tratamento da 
desidratação, redução da duração e gravidade do episódio e 
agravamento nutricional; 
 
 
 
• Plano A 
• Plano B 
• Plano C 
MANEJO CLÍNICO 
• Plano A – Diarreia aguda e sem desidratação- realizado no domicílio 
com administração de SRO (reidratação oral), orientações higiênico 
sanitárias e manutenção do leite materno/ alimentação usual da 
criança e oferta de outros líquidos. 
 
• SRO – 50 a 100 ml a cada episódio de diarréia para menores de 2 
anos e 100 a 200 ml para crianças maiores (de colher de preferência, 
em casos de vômitos) – para compensar as perdas de água e 
eletrólitos. 
• A terapia de Reidratação Oral (TRO) é devido o mecanismo de 
absorção da água, glicose e sódio através da mucosa intestinal e pelo 
fato desses processos estarem preservados durante a diarreia. 
 
MANEJO CLÍNICO 
 
– Suplementação com zinco – objetivo de repor perdas, diminuir a 
gravidade, duração e ocorrência de novos casos de diarreia devido 
ao papel deste micronutriente sobre a função imunológica. 
 
– Durante 10 a 14 dias- 10 a 20 mg na forma de xarope ou 
comprimido.MANEJO CLÍNICO 
• Plano B – Diarreia aguda e desidratação - realizado na 
unidade de saúde. 
• SRO nas doses anteriores por 4 horas com manutenção do 
aleitamento materno ou dieta zero em alimentação 
complementar. 
• Logo que possível, reiniciar alimentação e suplementação com 
zinco. 
• Na presença de vômito, SNG (sonda nasogástrica) para 
hidratar por gotejamento ou via venosa, se os sintomas de 
desidratação persistirem. 
MANEJO CLÍNICO 
• Plano C – pacientes em desidratação grave (letargia – 
estado inconsciência) e incapacidade de coordenar a 
ingestão de soro de reidratação oral; 
 
• OMS recomenda , soro por acesso venoso (solução de 
Ringer com lactato ou solução salina intravenosa) por 
24 h ou mais. Paciente monitorado a cada 1 hora ou 
menos conforme gravidade. 
 
• ORIENTAÇÃO ALIMENTAR: dieta habitual. Observar 
que em caso de desnutrição pregressa com redução 
das vilosidades intestinais, o retorno da alimentação 
após as 4 horas de jejum obedece ao protocolo do 
tratamento para desnutridos. 
MANEJO CLÍNICO 
• As crianças com maior chance de se beneficiar da restrição de 
lactose seriam aquelas que evoluem com desidratação grave e 
as desnutridas. 
• A restrição de lactose por menor oferta de leite, associada à 
manutenção do restante da dieta caseira,estaria relacionada a 
um melhor ganho ponderal, quando comparada ao uso 
predominante de fórmulas sem lactose. 
 
• Mesmo com o quadro diarreico o processo de absorção de 
nutrientes se mantém em níveis satisfatórios –a dieta habitual 
deve ser mantida 
MANEJO CLÍNICO 
 
• Sucos com elevado teor de frutose, sacarose e 
sorbitol devem ser evitados, pois,devido à 
elevada osmolaridade, podem agravar as 
perdas diarreicas. 
MANEJO CLÍNICO 
DIARREIA AGUDA 
O QUE DEVO 
FAZER PARA 
EVITAR? 
PREVENÇÃO 
Tratamento previne mortes por diarréia, mas para a 
redução da incidência da doença somente 
medidas preventivas: 
• Aleitamento materno exclusivo; 
• Cuidado na introdução da alimentação 
complementar; 
• Evitar desmame precoce; 
• Água limpa, lavagem frequente das mãos, 
acondicionamento higiênico sanitário dos 
alimentos e dos utensílios do bebê 
• Vacinação para rotavírus. 
 
DIARREIA PERSISTENTE 
O QUE É 
DIARREIA 
PERSISTENTE? 
INTRODUÇÃO 
• Episódio diarréico de causa presumivelmente 
infecciosa, que se inicia com episódio agudo e se 
prolonga por 14 dias ou mais (OMS, 1987), 
excluindo as formas crônicas como espru (afecção 
intestinal crônica acompanhada de diarreia 
gordurosa), doença celíaca, fibrose cística, Doença 
de Crohn(distúrbio inflamatório crónico), entre 
outros. 
• 1,4% dos episódios de diarréia aguda evoluem para 
persistente. 
• Alto impacto nas taxas de morbimortalidade em 
crianças de países em desenvolvimento (50% dos 
óbitos por diarréia) 
DIARREIA PERSISTENTE 
QUAIS OS 
FATORES DE 
RISCO? 
ASPECTOS CLÍNICOS 
• Quadro idêntico à diarréia aguda, porém associado à 
síndrome de má absorção, a qual pode levar a 
desnutrição com sérias conseqüências. 
• Com a repetição dos episódios diarréicos, o dano 
nutricional aumenta, agravado pela anorexia e 
inadequação das práticas alimentares. 
• Desnutrição protéico calórica é o principal fator de risco 
para a persistência da diarréia além do desmame 
precoce, deficiência de zinco e episódio de diarréia 
aguda, sexo masculino(infecção pelas cepas ecoli e 
outros) e retardo de crescimento intrauterino. 
• O ambiente mau higienizado contribui, além de contato 
com animais e transmissão fecal-oral de patógenos 
entéricos (E.coli, outros). 
 
ASPECTOS CLÍNICOS 
• Além disso, a baixa idade, o agravo do estado nutricional 
e a deficiência do estado imunológico pioram o quadro 
de instalação da doença. 
• As infecções intestinais recorrentes lesam a mucosa 
intestinal, levando a atrofia vilositária, aumento do 
infiltrado inflamatório da lâmina própria e perda da 
barreira de permeabilidade epitelial → ↑probabilidade 
de persistência do processo diarréico devido a 
penetração de proteínas intactas potencialmente 
alergênicas. 
• Patógenos associados – Escherichia coli ( 25 a 33% dos 
casos), Salmonella, Shigella, Klebisiella, Giardialamblia, 
Entamoebahistolytica,Astrovírus humano, Enterovírus, 
Blastocystishominise outros associados a HIV (Aids). 
ETIOLOGIA 
• O agente etiológico provocador do episódio 
agudo funcionaria como um deflagrador de 
lesões na mucosa, o que levaria a uma 
deficiência da função digestivo-absortiva. 
OBS. Agente etiológico é deflagrador, porém a 
persistência advém de manejo dietético 
inadequado. 
DIAGNÓSTICO 
• Pesquisar parasitas próprios das infecções pela 
HIV (Aids – inflamação gastointestinal não 
totalmente esclarecidos). 
• História clínica detalhada, devido sintomas serem 
comuns a alergia alimentar, intolerâncias, fibrose 
cística e outros. 
• Realização de biópsia intestinal par avaliar 
arquitetura vilositária e do infiltrado inflamatório 
da lâmina própria, para afastar causas 
específicas e para demonstrar a extensão do 
dano intestinal. 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
 Objetivo é restaurar os déficits hidroeletrolíticos e repor 
perdas fecais até que o episódio agudo da diarréia seja 
interrompido, com reidratação oral e realimentação precoce 
(enfermidade autolimitada): 
 
• Aumento da oferta hídrica e realimentação precoce com 
alimentação normal da criança conforme idade; 
• Prevenção e correção da desidratação (Soro de reidratação 
oral (SRO) +líquidos), suplementação com zinco; 
• Vigilância quanto ao surgimento de intolerâncias alimentares, 
distúrbios hidroeletrolíticos e infecções; 
• Estimular e/ou manter o aleitamento materno. 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
TRATAMENTO COM CRIANÇAS EM GRUPOS DE 
RISCO (MENORES DE 6 MESES OU MENORES DE 
01 ANO, COM DESNUTRIÇÃO GRAVE E/OU 
DESIDRATAÇÃO GRAVE E/OU PROLONGAMENTO 
DO QUADRO DIARREICO) 
 
• Realimentar com fórmulas com proteínas 
hidrolisadas completas (Alfaré, Pregomin, 
Peptamen e Peptamen Júnior; NAN H.A.) ou 
fórmulas a base de misturas de 
aminoácidos(Neocate, Vivonex, Amonimed) até 
melhora do quadro, retornando à alimentação 
normal para a idade o mais breve possível. 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
• Em crianças com desnutrição e diarréia grave, reidratar e 
tratar as infecções oportunistas. Após hidratação, alimentar 
a criança de 3/3 horas (8 refeições/dia), aumentando o 
valor calórico gradativamente, conforme tolerância (OMS, 
2005). Em lactentes desnutridos não amamentados, usar 
fórmulas especiais. 
 
• A via alimentar de preferência é a enteral com possível uso 
de sonda, caso a via oral não esteja com boa aceitação. A 
via parenteral somente em caso de intolerâncias múltiplas. 
 
**Enteral- a ingestão dos alimentos pode ser feita através de uma sonda 
(passagem naso/orogástrica) posicionada ou implantada no estômago, 
no jejuno ou no duodeno; 
** Parenteral – é alimentação administrada por via endovenosa 
CONDUTA TERAPÊUTICA 
 
• OMS, 2005 → indica SRO com nova fórmula (menos Na e 
glicose) e suplementação com zinco. 
 
• Antibioticoterapia quando necessário (↓tempo de duração e 
transmissão) em Shigella, Salmonella, Giardia, etc.. 
 
 
PROFILAXIA 
• Aleitamento materno 
• Estratégias seguras de alimentação 
• Melhoria das condições higiênico-sanitárias 
• Para atingir a 4ª meta do milênio , que é 
reduzir em 2/3 a mortalidade em crianças 
menores de 5 anos, é necessário reforçar 
terapia de reidratação oral, suplementos de 
vitamina A e zinco e vacinação contra 
sarampo. 
 
DIARREIA CRÔNICA 
O QUE FAZ A 
DIARREIA SER 
CRÔNICA? 
• Síndrome diarréica com duração superior a 30 
dias ou 3 ou mais episódios de diarréia nos 
últimos 60 dias.• Causas multifatoriais e dependem da idade da 
criança e condições sócioeconômicoculturais 
da população. 
• Necessário estabelecer uma sistemática de 
estudo e diagnóstico que permita definir 
rápida e corretamente a etiologia do processo. 
 
INTRODUÇÃO 
CAUSAS MAIS FREQUENTES 
Apresentam-se nos primeiros meses e são de gravidade moderada a grave: 
Causas mais frequentes de origem genética 
 
• Cloridorréia congênita = cloro superior nas fezes; ↓ absorção de eletrólitos 
• Doença de Inclusão de Vilosidades = alteração mofológica das vilosidades 
• Diarreia perdedora de sódio 
• Intolerância a dissacarídeos 
• Deficiência em lactase 
• Má absorção de glicose-galactose 
• Fibrose cística = por má digestão 
• Doenças autoimunes/inflamatórias 
• Alterações da microflora 
• Alterações de motilidade 
 
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO 
• História clínica cuidadosa 
 
• Avaliação laboratorial da função digestivo-absortiva dos 
macronutrientes: 
• Proteínas – Balanço Nitrogenado(mensura o nitrogênio ingerido 
na dieta e eliminado nas fezes) , α1-antitripsina (proteína de fase 
aguda, aumentando de forma rápida em processos inflamatórios 
sendo eliminada nas fezes) 
• Carboidratos – pH fecal, pesquisa de sustâncias redutoras, teste de 
sobrecarga oral de monossacarídeo e de dissacarídeo. 
• Gorduras – dosagem de gordura total nas fezes de 72 h 
• Colonoscopia com biópsia 
 
OBS. Tratamento dirigido ao diagnóstico. 
 
PARA SABER MAIS... 
• Soro Caseiro: 
 Água – 01 litro 
 Sal de cozinha – 1 colher de chá rasa (3,5 g) 
 Açúcar – 2 colheres de sopa cheias (40g) 
 
• O SRO(Solução de Reidratação Oral) é distribuído em 
Postos de Saúde pelo MS. O pacote deve ser diluído em 
1 litro de água limpa e ingerido após cada evacuação 
líquida. Cada embalagem é composta por cloreto de 
potássio, cloreto de sódio, nitrato de sódio e glicose. 
 
REFERÊNCIAS 
• CARVALHO, et AL. Gastroenterologia e 
nutrição em pediatria. Manole, 1ª Ed. 
2012.220-265. 
• OLIVEIRA, TCR & LATORRE, MRDO. Tendências 
da internação e da mortalidade infantil por 
diarréia: Brasil, 1995 a 2005. Rev Saúde 
Pública 2010;44(1):102-11.