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FACULDADE ESTÁCIO DE SERGIPE NUTRIÇÃO CLÍNICA EM PEDIATRIA DOENÇA CELÍACA MATERIAL DIDÁTICO – AULA 7 QUAL SUA OPINIÃO SOBRE A DIETA SEM GLÚTEN? • Conceituar doença celíaca; • Identificar as consequências da doença celíaca na nutrição da infância; • Aprender as características e objetivos nutricionais da dietoterapia para a doença celíaca. OBJETIVOS DA AULA INTRODUÇÃO • Enteropatia crônica que leva a alterações intestinais e sistêmicas = mediada por fenômenos imunológicos e componente genético. • Desencadeada pela ingestão de glúten (proteína do trigo, cevada, centeio e aveia) = tratamento consiste na exclusão do glúten. • É frequente, acontece em qualquer idade e com várias formas clínicas. FISIOPATOLOGIA • Processos inflamatórios, especialmente no intestino delgado proximal = reduzindo a área de superfície de absorção + liberação de mediadores pró inflamatórios. • Atrofia das vilosidades de graus variados + desenvolvimento dos sintomas e das complicações intestinais e extra intestinais. • Lesões com intensidade e extensões variáveis ao longo do intestino, intercalado com zonas de mucosa normais → diversidade de sintomatologia e de quadro clínico EPIDEMIOLOGIA • Ocorre em adultos e crianças com prevalência mundial → 1/100 a 200 indivíduos GRUPOS DE RISCO • Parentes em 1º grau →prevalência de 10 a 17% • Pacientes com agravos próprios da doença (anemia ferropriva, baixa estatura, osteoporose) • Pacientes com problemas auto-imunes ( DM tipo 1, tireoidite auto-imune) • Últimos 25 anos: marcadores sorológicos mais confiáveis → diagnóstico precoce de forma atípica, ou mesmo silenciosa da doença = contribuíram para o reconhecimento generalizado de que a prevalência de Doença Celíaca (DC) é maior. • Em 2006, MELO et al., observaram entre doadores de sangue, em Ribeirão Preto, prevalência estimada de DC de 1:273. • Recentemente, OLIVEIRA et al., encontraram em população semelhante, prevalência de 1:214 na cidade de São Paulo. PREVALÊNCIA • Grau de sensibilidade individual ao glúten; • Quantidade presente na dieta; • Idade do paciente; • Extensão e gravidade da resposta inflamatória; • Outros fatores ainda desconhecidos; ETIOLOGIA • Indivíduos podem apresentar sintomas gastrointestinais e ou extra intestinais ou podem ser assintomáticos. TIPOS DE DOENÇA CELÍACA • Forma clássica • Forma atípica • Forma silenciosa • Forma potencial • Doença celíaca refratária QUADRO CLÍNICO – FORMA CLÁSSICA • Crianças entre 6 e 24 meses → também pode ocorrer em adultos. • Predomínio dos sintomas gastrointestinais , com a apresentação da diarréia crônica com fezes esteatorréicas (cor acinzentadas, odor, aparência oleosa, etc), dor e distensão abdominal, flatulência, fadiga, hipotrofia muscular, ↓tecido subcutâneo, perda de peso, desnutrição, irritabilidade e depressão • Com a má absorção pode ocorrer deficiência de ferro, folato, cálcio, vitaminas lipossolúveis e zinco. • Má absorção intestinal com diarréia • Distensão abdominal • Redução da massa glútea • Perda de peso OBS. Em crianças sensíveis amamentadas ou com introdução tardia ao glúten pode ocorrer mudanças no quadro clínico e na forma de expressão da intolerância. QUADRO CLÍNICO – FORMA CLÁSSICA • Crianças entre 5 e 7 anos ou outras idade. Sintomas com início mais tardio; • Caracteriza-se por sintomas gastrointestinais inespecíficos ou eventuais ou ausentes; • Dor abdominal, empachamento, náuseas ou constipação; • Saciedade precoce. QUADRO CLÍNICO – FORMA ATÍPICA Manifestações atípicas extra intestinais: • anemia ferropriva, refratária(resistente) à suplementação • deficiência não explicada de ác. fólico, ferro, vit. B12, ↓albuminemia; • baixa estatura; • alterações esmalte dentário, estomatite aftosa; • perda de peso, fraqueza e parada de crescimento • dermatite herpetiforme (doença cutânea crônica e benigna que caracteriza por sensação de queimadura); • manifestações neurológicas (epilepsia, neuropatia periférica); • Osteopenia (perda de massa óssea), osteoporose; • atraso puberal ; • edemas súbitos • sintomas gastrointestinais discretos. QUADRO CLÍNICO – FORMA ATÍPICA Doença celíaca silenciosa • Indivíduos aparentemente assintomáticos (adultos); • Identificação feita a partir da existência de fatores de risco; • Sorologia positiva; • Alterações histológicas da mucosa intestinal - lesões intestinais Doença Celíaca Potencial • Pacientes assintomáticos com sorologia positiva e histologia normal acompanhada de discretas alterações (biópsia) • Alimentação regular com glúten que em dado momento anterior sensibilizam e normalizaram a partir de dieta isenta de glúten. QUADRO CLÍNICO – OUTRAS FORMAS Doença Celíaca Refratária Persistência da inflamação intestinal . Pacientes celíacos com má absorção grave mesmo em dieta restrita há 12 meses ou mais, obrigando intervenção medicamentosa. Pode ser primária ( manifesta mesmo no início da doença celíaca) ou secundária (após remissão do quadro clínico e histológico em resposta a suspensão do glúten). QUADRO CLÍNICO – OUTRAS FORMAS DIAGNÓSTICO • História clínica e exame do paciente; • Sorologia (anticorpos antigliadina, IgA, entre outros); • Biópsia duodenal dos soropositivos. COMPLICAÇÕES • Osteopenia(perda de massa óssea) e osteoporose (def. vit D e cálcio); • Menarca tardia; • Abortos; • Atrofia do baço; • Jejunite ulcerativa em idosos (úlceras no intestino delgado); • Distúrbios neurológicos. OBJETIVOS DIETOTERÁPICOS • Eliminar as alterações fisiopatológicas intestinais; • Facilitar e favorecer a absorção dos nutrientes; • Normalizar o trânsito intestinal; • Recuperar o estado nutricional do paciente; • Melhorar a qualidade de vida do paciente. • Exclusão completa do glúten, após biópsia. • Em crianças pequenas com quadro grave, deve-se considerar a retirada inicial também da lactose (temporária até a confirmação da intolerância ao glúten); • Repor micronutrientes conforme quadro clínico; • Dieta própria para idade em energia e distribuição de macronutrientes, corrigindo a desnutrição e o déficit pondero estatural; • Atenção aos rótulos de alimentos, comer fora de casa, festinhas, viagens. DIETOTERAPIA • Retirando-se o glúten da dieta, a resposta clínica é rápida, havendo desaparecimento dos sintomas gastrintestinais com restauração da morfologia normal da mucosa, dentro de dias ou semanas. • Já a normalização funcional e histológica da mucosa intestinal pode demorar de 6 a 19 meses, podendo ainda estar incompleta em alguns casos entre 24-48 meses. • Embora seguir uma dieta estritamente isenta de glúten possa parecer simples, na prática evidencia-se uma série de dificuldades na manutenção desta não somente por parte do paciente, como também de seus familiares. DIETOTERAPIA • Fornecer ao paciente uma lista de alimentos que não contenham glúten. • Alimentos permitidos na dieta: arroz, grãos (feijão, lentilha, soja, ervilha, grão de bico), gorduras, óleos e azeites, legumes, hortaliças, frutas, ovos e carnes (de vaca, frango, porco, peixe) e leite. • O glúten poderá ser substituído pelo milho (farinha de milho, amido de milho, fubá), arroz (farinha de arroz), batata (fécula de batata), e mandioca (farinha de mandioca, polvilho). • Os pacientes e familiares devem ser alertados quantoa transtornos clínicos e histológicos com o consumo esporádico de glúten. DIETOTERAPIA Lei Federal n° 8.543, de 23 de dezembro de 1992 Determina a impressão de advertência em rótulos e embalagens de alimentos industrializados que contenham glúten, a fim de evitar a doença celíaca ou síndrome celíaca. Lei Federal nº 10.674, de 16 de maio de 2003. Obriga a que os produtos alimentícios comercializados informem sobre a presença de glúten, como medida preventiva e de controle da doença celíaca. LEGISLAÇÃO • Titulo: Pão De Batata • Ingredientes: 2 tabletes de fermento para pão; 1 colher ( sopa ) de açúcar; 1 copo americano ( 150 ml ) de leite morno; 1 caixa ( 200 grs. ) de creme de arroz; 1 caixa ( 200 grs. ) de fécula de batata; 2 colheres ( sopa ) de margarina; 3 ovos; 1 colher ( sobremesa ) de sal; 2 batatas grandes cozidas • Modo de Preparo: Misture o fermento com o açúcar e 1/2 caixa de creme de arroz. Deixe descansar por 10 minutos. Numa tigela, amassar as batatas , juntar a margarina, o leite, o resto do creme de arroz, a fécula, os ovos inteiros e o sal. Misture bem com colher de pau ou batedeira. Junte esta mistura com a que estava descansando. Unte uma forma de bolo inglês e polvilhe com creme de arroz. Deixe descansar 10 minutos e asse em forno pré-aquecido por 50 minutos. • Autor: Acelbra-sp RECEITUÁRIO Por quê fazemos dieta? “A resposta, ao meu ver, é simples. Falta educação nutricional. (...) Sem esse conhecimento, o indivíduo comum fica a mercê das dietas da moda. Um exemplo muito simples, cortar glúten. Essa orientação nutricional é justificável apenas para pacientes celíacos (...). Agora eu pergunto, você conhece alguém que cortou glúten da dieta? Pergunte se ele é celíaco. Arrisco a afirmar que a resposta é não. A falta de educação nutricional impede conduta acertiva no nosso dia a dia como orientar a alimentação familiar, elaborar os alimentos dos lanches escolares e suas cantinas, consumo de água ao longo dia, etc. Em nosso país mais de uma pessoa a cada duas esta acima do peso ou obesa, cabe a cada um de nós buscar as informações corretas e definir condutas baseadas na ciência. Aos governos cabe rever orientações pedagógicas e incluir nutrição nas escolas.” http://www.lanchajr.com.br/2014/05/04/por-que-fazemos-dieta/ • Santos, d.R.D et al. Doença celíaca. in(carvalho, e. et al. Gastroenterologia e nutrição em pediatria). Manole. 359-405 • www.acelbra.org.br • Mendes, Fernanda Berti Rocha; Hissa-Elian, Adaucto; Abreu, Marilda Aparecida Milanez Morgado de; Goncalves, Virginica Scaff.Título:Review: dermatitis herpetiformis / Revisao: dermatite herpetiforme. An. bras. dermatol;88(4):599-599, ago. 2013. • KOTZE, Lorete Maria da Silva. DERMATITIS HERPETIFORMIS, THE CELIAC DISEASE OF THE SKIN!. Arq. gastroenterol;50(3):235- 235, July-Sept/2013. REFERÊNCIAS • Clarindo, Marcos Vinícius; Possebon, Adriana Tomazzoni; Soligo, Emylle Marlene; Uyeda, Hirofumi; Ruaro, Roseli Terezinha; Empinotti, Julio Cesar. Dermatitis herpetiformis: pathophysiology, clinical presentation, diagnosis and treatment. An. bras. dermatol;89(6):877-877, Nov-Dec/2014. • Liu, Shinfay Maximilian; Resende, Paula Valladares Guerra; Bahia, Magda; Penna, Francisco José; Ferreira, Alexandre Rodrigues; Liu, Priscila Menezes Ferri; Antunes Neto, Adão Soares; Santos, Leandro Ricardo de Aquino; Eliazar, Glauber Coutinho; Arantes Júnior, Márcio Antônio Ferreira. Doença celíaca / Celiac disease. Rev. méd. Minas Gerais;24(supl.2), maio 2014 REFERÊNCIAS • Golfetto,l.; Senna f.D.; Hermes j. ; Beserra b. T. S.; França f. S. ; Martinello f. Lower bifidobacteria counts in adult patients with celiac disease on a gluten-free diet . Arq Gastroenterol . v. 51 no. 2 - abr./jun. 2014 . 139-143 • Farrukh,a. ; Mayberry, j. F. Coeliac disease in central and south america: time for a concerted approach to its epidemiology . Arq Gastroenterol . v. 52 no. 2 - abr./jun. 2015 . 129-133 REFERÊNCIAS
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