Síndrome hipertensiva

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SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA Gravidez
HIPERTENSÃO 
A hipertensão arterial ou pressão alta é a elevação da pressão arterial para números acima dos valores considerados normais (maior ou igual a 140/90 mmHg).
Frequentemente se associa a distúrbios metabólicos, alterações funcionais e/ou estruturais de órgãos-alvo, sendo agravada pela presença de outros fatores de risco.
HIPERTENSÃO ARTERIAL NA GESTAÇÃO
As síndromes hipertensivas na gestação acarretam expressiva morbimortalidade tanto materna quanto fetal. Sendo um dos problemas mais comuns nas grávidas, estando presente em cerca de 10% a 15% das gestantes.
Uma grávida pode ter hipertensão na gravidez, seja porque já era hipertensa antes de engravidar ou porque desenvolveu hipertensão arterial durante a sua gestação.
A Hipertensão Arterial na gestação resulta em mortalidade entre 20% e 25% de todas as causas de óbito materno.
FATORES DE RISCO 
A identificação de gestantes em risco de desenvolver as Síndrome Hipertensivas da Gravidez (SHG) é fundamental para a prevenção e o tratamento adequado. Alguns dos principais fatores de risco são: 
Constituição física / Associações mórbidas;
Histórico Pessoal ou Familiar;
Idade Materna; 
Hereditariedade / Raça;
Nutrição;
Tabagismo; 
Primeira Gestação / Gestação Múltipla.
Classificação da Hipertensão arterial na gestação 
HIPERTENSÃO ARTERIAL CRÔNICA
É a hipertensão que está presente antes da gravidez ou diagnosticada até a 20ª semana de gestação (nível da pressão arterial maior ou igual a 140/90 mmHg).
Também é considerada HC aquela diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e que não normaliza no pós-parto.
MS- Ministério da Saúde 2006
HIPERTENSÃO CRÔNICA COM PE ASSOCIADA 
 
É o surgimento da pré-eclâmpsia em mulheres com hipertensão crônica ou doença renal. Nessas gestantes, a condição agrava-se e a proteinúria surge ou piora após a 20ª semana de gravidez.
PRÉ – ECLÂMPSIA 
Ocorre após a 20ª semana de gestação, caracterizada pelo desenvolvimento gradual de hipertensão (acima de 140/90mmHg), proteinúria (> 300mg/24h) e retenção de líquidos (edema generalizado).
Ocorre em 5% a 10% das gestações, sendo 75% dos casos leves e 25% são graves.
Diagnóstico: Estabelecido com base nos níveis elevados da pressão arterial, na história clínica, nos sintomas da paciente e nos resultados de exames laboratoriais de sangue e de urina.
SINTOMAS
Dor de Cabeça
Tonturas
Distúrbios da Visão
Náuseas
Vômitos
Dor abdominal
Edema 
A PE pode evoluir para Eclâmpsia. 
ECLÂMPSIA 
É uma complicação mais grave da PE, em que há episódios repetidos de convulsões, podendo ser seguidos de coma, e que pode ser fatal se não for tratada imediatamente. Sendo mais comum no último trimestre de gravidez e durante o parto, mas também pode surgir no pós-parto. 
COMPLICAÇÕES
MATERNA
Deslocamento da Placenta;
Insuficiência renal, hepática ou cardíaca;
Coagulação Intravascular generalizada;
Sangramento generalizado;
Oligúria; (ausência da produção de urina)
Edema pulmonar, cerebral;
Hemorragia cerebral;
Morte materna.
COMPLICAÇÕES
FETAL
Deslocamento da Placenta;
Diminuição do Fluxo do Sangue para a placenta;
Restrição do Crescimento Intrauterino;
Desenvolvimento Fetal;
Aborto Espontâneo;
Morte fetal.
Hipertensão Gestacional 
Ocorre após a 20ª semana gestacional sem proteinúria, sendo o diagnóstico temporário, porém pode representar hipertensão crônica recorrente nesta fase da gravidez. Quando grave, pode resultar em altas taxas de nascimentos prematuros, retardo de crescimento e pré – eclampsia. 
Hipertensão Transitória 
De diagnóstico retrospectivo, sendo a pressão normalizada cerca de 12 semanas após o parto. Podendo ocorrer nas gestações subsequentes e predizer uma hipertensão arterial futura. 
Síndrome de Hellp 
É o agravamento da PE, caracterizado por hemólise, elevação das enzimas hepáticas e plaquetopenia (plaquetas baixas). 
Hemólise: Significa destruição das hemácias (glóbulos vermelhos), o que leva ao aparecimento da anemia hemolítica. 
Principais complicações: 
Deslocamento prematuro da placenta;
Insuficiência renal;
Coagulopatia grave;
Choques e Alterações neurológicas. 
FISIOPATOLOGIA DAS SÍNDROMES HIPERTENSIVAS DA GRAVIDEZ 
ALTERAÇÕES HEMATOLÓGICAS
Na grávida com PE ocorre hemoconcentração progressiva relacionada com o grau de extravasamento de plasma para o interstício. 
A trombocitopenia é a alteração mais comum, associada à agregação plaquetária e à sua deposição no endotélio vascular lesado, podendo ser grave quando o número de plaquetas for < 30.000mm³, colocando em risco a coagulação, o que ocorre na síndrome de HELLP. 
ALTERAÇÕES RENAIS 
Na PE ocorrem alterações como diminuição na taxa de filtração glomerular e na perfusão renal. Os níveis de creatinina estão aumentados, assim como os de ácido úrico, que tem relação com o aumento da morbidade perinatal. 
Sendo a proteinúria o parâmetro da gravidade do vasoespasmo renal. 
ALTERAÇÕES HEPÁTICAS 
A lesão hepática mais comum é a necrose hemorrágica periportal, podendo haver sangramento dessas lesões e ocasionar a presença de hematoma hepático (espigastralgia). 
Os testes de função hepática (TGO / TGP) estão elevados no caso de PE grave, podendo estar associados a hemólise e trombocitopenia, caracterizando a Síndrome de HELLP. 
ALTERAÇÕES CEREBRAIS
A hemorragia cerebral é a principal causa do óbito materno. As lesões observadas na Eclâmpsia são edema, hiperemia, anemia focal, trombose e hemorragia. 
Ocorre o aumento da resistência vascular e redução do consumo de oxigênio. 
ALTERAÇÕES PULMONARES
Na PE há edema pulmonar devido ao aumento da permeabilidade vascular e diminuição da pressão coloidosmótica, com redução das taxas gasosas. 
Há ocorrência de quadro grave da insuficiência cardiorrespiratória, sendo responsável por óbitos maternos na Eclâmpsia.
ALTERAÇÕES HORMONAIS
A síntese adequada do hormônio tireoidiano T4 no 1º semestre da gestação, é essencial para o desenvolvimento do feto. 
Mulheres com Hipertensão Grave podem apresentar redução. 
ALTERAÇÕES OFTALMOLÓGICAS 
Diplopia, visão turva e escotomas cintilantes queixas da PE podem prenunciar uma evolução do quadro para Eclâmpsia.
ALTERAÇÕES UTEROPLACENTÁRIAS 
A circulação uteroplacentária está reduzida entre 40 e 60%, o que explica grandes enfartes placentários, crescimento retardado da placenta, descolamento prematuro da placenta e determinantes de sofrimento fetal crônico. Pode ocorrer isquemia placentária, causando queda de estrogênios e de hormônio lactogênico placentário (HPL).
Toda a atividade uterina está aumentada e o útero fica mais sensível à ocitocina, gerando hipersistolia.
ASPECTOS NUTRICIONAIS 
GANHO DE PESO GESTACIONAL E EDEMA 
A inadequação do estado antropométrico materno, tanto pré-gestacional como gestacional, constitui um problema de saúde pública, pois favorece o desenvolvimento de intercorrências gestacionais e influencia nas condições de saúde materna e do feto, assim como no período pós-parto. 
Considerar o edema na avaliação do ganho de peso gestacional.
ENERGIA
Para a função proteica normal é necessária energia não-proteica, para poupança de proteínas. Durante a gravidez o corpo demanda de muita energia para o crescimento e desenvolvimento do bebê.
Restrição calórica a fim de controlar o ganho de peso gestacional e reduzir complicações, são perigosas. Uma dieta reduzida de CHO pode prejudicar a saúde do bebê e induzir à obesidade.
Existe uma maior frequência de SHG em mulheres com peso deficiente e com ganho de peso inadequado. 
PROTEÍNA
As PTN fornecem aminoácidos necessários que são as estruturas básicas para todos os tecidos, exercendo um papel essencial na gestação devido ao rápido processo de crescimento.Em relação a SHG, as proteínas exercem três papeis fundamentais: 
Equilíbrio hidroeletrolítico;
Transporte de Lipídios; 
Síntese tecidual.
A dieta hiperproteica (≥ 2g/kg/dia) tem sido recomendada visando a correção da hipoproteinemia e o adequado desenvolvimento fetal. 
LÍPIDIOS
Estudos indicam a suplementação com óleo de peixe, na gestação, para prevenção da hipertensão arterial (HA);
A suplementação dietética de vitaminas antioxidantes, minerais (potássio, cálcio e magnésio) e óleo de peixe, atenuam a PE;
Ação do ômega 3: Redução na produção tromboxano (ação EPA), com aumento da prostaciclina = Menor vasoconstrição;
Redução da agregação plaquetária e aumento da vasodilatação.
MINERAIS
Potássio: melhora a PA, aumenta a natriurese, a secreção de renina e o óxido nítrico melhora os níveis de prostaglandina;
Cálcio: a suplementação (2g/ dia) reduz a resistência vascular periférica (2g/dia). Baixa ingestão de Ca → aumento do PTH, que aumenta a reatividade muscular com contração da musculatura lisa vascular, que leva à vasoconstrição e ao aumento da PA;
Magnésio: aumento da produção da prostaciclina e redução da liberação de tromboxano;
Sódio: não é recomendado restrição severa, monitorar PA, edema e diurese. 
O Ministério da Saúde recomenda como tratamento não medicamentoso para hipertensão, dieta com teor de sódio < 2,4g/dia.
Verificou que a restrição do sódio não preveniu a PE ou a hipertensão, podendo levar à redução na ingestão de energia, proteínas, cálcio, zinco, magnésio, ferro e colesterol. 
VITAMINAS 
As vitaminas A, C e E têm funções estruturais, com poder antioxidante, controlam a peroxidação lipídica, evitando a lesão endotelial e, consequentemente, a ação vasoconstritora do tromboxano. 
As vitaminas do Complexo B têm funções no metabolismo proteico e no energético. 
TRATAMENTO 
O objetivo do tratamento das SHG é a melhora do resultado obstétrico: 
Término da Gestação o mais próximo possível do tempo;
Mínimo de trauma para mãe e bebê e boas condições;
Completa restauração da saúde materna.
Na consulta inicial, deve ser realizada uma avaliação global da gestante, incluindo a identificação dos fatores de risco, história obstétrica pregressa, assistência nutricional pré-natal. 
Devem ser realizadas as seguintes avaliações na gestante: 
AVALIAÇÃO CLÍNICA;
AVALIAÇÃO FUNCIONAL;
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA;
AVALIAÇÃO DIETÉTICA;
AVALIAÇÃO DOS EXAMES LABORATÓRIAIS E BIOQUÍMICOS. 
AVALIAÇÃO CLÍNICA 
Identificar a presença de edemas, níveis da PA, presença de incisura associada a alterações de fluxo sanguíneo uteroplacentário, segundo dopplerfluxuometria, diurese, evolução da altura uterina, estado geral da gestante e sinais de vitalidade fetal. 
AVALIAÇÃO FUNCIONAL 
Avaliar a presença de cegueira noturna gestacional, sintoma ocular sugestivo da deficiência de vitamina A, a partir das informações obtidas pela assistência nutricional pré-natal.
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA 
A avaliação do estado nutricional pré-gestacional e gestacional deve ser realizada de forma criteriosa. Podendo se basear nas faixas de ganho de peso recomendadas segundo IMC inicial (pré-gestacional ou gestacional). 
Atenção para o ganho de peso súbito (> 0,5kg/semana) associado á hipertensão ou a edema. 
AVALIAÇÃO DIETÉTICA
A avaliação dietética visa identificar a ingestão inadequada de energia, proteínas, vitaminas (incluindo as A,C e E), minerais (incluindo a ingestão de cálcio e sódio). 
Através da avaliação, será feita a orientação nutricional necessária para o quadro gestacional. 
AVALIAÇÃO DOS EXAMES LABORATORIAIS E BIOQUÍMICA 
Avaliação do hemograma, contagem de plaquetas, função renal (ácido úrico, ureia, creatinina), função hepática, teste de tolerância oral e glicose com 26 semanas, proteínas plasmáticas, proteinúria, coagulograma, urina (EAS), oftalmoscopia e ECG. 
 ORIENTAÇÃO NUTRICIONAL
PE, Hipertensão Gestacional ou Crônica 
Estágio 1 
Tratamento ambulatorial; 
Dieta adequada para ganho de peso adequado;
Dieta normossódica (até 6g/dia); evitando os alimentos ricos em sódio, hiperproteica, adequar as vitaminas – especialmente em vitaminas A,C,E e minerais – com ênfase no Cálcio (2.000mg).
Preferir frutas, verduras e legumes e cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol;
Duas a três porções de peixe/semana, e acrescentar suplemento Ômega 3 (cápsulas 2g dia).
PE, Hipertensão Gestacional ou Crônica
Estágio 2 
 Internação obrigatória;
Dieta normossódica (até 6g/dia de NaCl de adição), evitando os alimentos ricos em sódio;
Observar os valores anormais na curva de pressão arterial, em casos de hipertensão grave persistente ou crônica, deve-se realizar uma avaliação individualizada, caso seja necessária adotar uma dieta hipossódica, com no máximo 2 a 3g/dia de NaCl de adição.
Dieta hiperproteíca, adequada em vitaminas com ênfase nas vitaminas A, C e E e nos minerais, principalmente o Cálcio (2000mg).
Preferir frutas, verduras e legumes e cereais integrais, leguminosas, leite e derivados desnatados, quantidade reduzida de gorduras saturadas, trans e colesterol. 
Eclâmpsia 
Dependendo do grau de consciência, pode-se recomendar sonda nasogástrica ou nasojejunal. 
Seguir a conduta da PE estágio 2. 
FEBRASGO (1997): Suplementação de 2g/dia de Ca para gestantes de risco e com baixa ingestão de Ca, a partir da 14ª semana até o parto.
 TRATAMENTO E PREVENÇÃO
Controle de peso gestacional, stress e infecções; 
Repouso físico e psíquico;
Prática de Atividade Física Regular; 
Ingestão de Líquidos não deve ser limitada ou forçada nos casos de PE e hipertensão;
Nos casos de PE e E pode haver indução do parto.
MEDICAMENTOS
Varia em função das características clínicas;
Ácido acetilsalicílico (aspirina 50-100mg/dia) em baixas doses;
Sedativos ( excitabilidade), hipotensores, diuréticos (nos casos de edema pulmonar, ICC, síndrome nefrótica crônica).
 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
 ACCIOLY, E. SAUNDERS, C. LACERDA, E. Nutrição em obstetrícia e pediatria. 2ª edição. Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2009, p.173-190
VÍTOLO, MR. Nutrição: da gestação ao envelhecimento. 2ª edição. Rio de Janeiro: Rubio, 2015, p.123 - 124