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ANAMNESE NUTRICIONAL 
 
 Data:_____/_____/2007 
 Hora:______________ 
 
1- IDENTIFICAÇÃO: 
Nome:__________________________________________ Telefone:__________________ 
Idade:__________ Estado Civil:________________ Nº filhos:__________________ 
Naturalidade:_____________________ 
Profissão:____________________ Horas de trabalho:_______________________ 
Endereço:_________________________________________ e-mail: __________________ 
Peso atual: ____Kg Altura atual:_____m IMC: ______Kg/m² Classificação_______ 
Alteração de peso recente:__________________ Motivo:_______________________ 
Peso ideal:_____________ (peso desejado) Fez tratamento dietético anterior_________ 
 
2- HISTÓRIA PATOLÓGICA PREGRESSA_________________________________ 
PORTADOR DE _________________,_____________________,____________ 
3-HISTÓRIA FAMILIAR: 
DM ( ) HAS ( ) HIPERURICEMIA ( ) AVC ( ) ( ) INFARTO 
OBESIDADE ( ) NEOPLASIA ( ) DISLIPIDEMIAS ( ) LITÍASE ( ) ( ) OUTRO 
 
4-APARELHO GASTRINTESTINAL 
DISPEPSIA ( ) EPIGASTRALGIA ( ) PIROSE ( ) ________ DIARRÉIA ( )________ 
OBSTIPAÇÃO ( ) DOR ABDOMINAL ( ) NÁUSEAS/VÔMITOS ( ) 
 
5- MEDICAÇÃO EM USO:________________________________________________________ 
 
6- ATIVIDADE FÍSICA 
Tipo/ Freqüência:___________________________________Desde:______________________ 
Fez avaliação Física?___________ 
 
7-ANAMNESE ALIMENTAR: 
Ingestão de água:_____________ Bebida alcoólica:__________ 
Refrigerante:________________ Café:____________________ 
Chá:_______________________ Doces/guloseimas:_________ 
Molhos/Pimenta:_____________ Frituras/Petiscos:__________ 
Alimentos integrais_______________________ Embutidos:______________ 
Suplementos alimentares:_________________________________________________ 
Mastigação suficiente? _____________________________ 
Apetite: Aumentado___________ Moderado:___________ Reduzido:_______ 
Alergia alimentar________________________________________________________ 
Intolerância alimentar:____________________________________________________ 
Ingestão de sal:________________ Ingestão de açúcar:__________ 
Dorme bem?:______________ 
 
 
 
 
 
Conduta: 
1- 
2- 
Plano: 
QUEIXA PRINCIPAL OU MOTIVO DA CONSULTA: 
 ALIMENTOS GOSTA NÃO GOSTA FREQUENCIA 
CARNES Bovina 
 Aves 
 Peixe 
 Vísceras 
 Mariscos 
 Embutidos 
LEITE/DERIVAD Queijo 
 Leite 
 Iogurte 
 Mingau/Mungunzá 
 Vitamina de Frutas 
FRUTAS A 
 B 
VEGETAIS A 
 B 
 C 
GORDURAS Maionese 
 Óleo 
 Toucinho 
 Manteiga 
 Margarina 
CEREAIS Macarrão 
 Pão 
 Biscoitos 
 Farinhas 
 Arroz 
BEBIDAS Água 
 Sucos 
 Refrigerantes 
 Infusões 
 Isotônicos 
 Alcoólicas 
OVO 
 
1- RESULTADO DE EXAMES 
Data Ht Hb Glic Col 
Tot 
HDL LDL Trigl Acid 
Urico 
AST ALT δ 
GT 
 
 
 
 
Outros exames ___________________________________________________________________________ 
 
Observação______________________________________________________________________________
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