Anamnese de Paciente com Diabetes e Hipertensão

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Anamnese
 
Identificação:
 
Nome: K.E.
Idade: 23 anos
Naturalidade: Jacareí, SP
Procedência: Jacareí, SP
Profissão: Professora
Estado Civil: Solteira
 
Queixa e Duração: Pressão alta há um ano.
 
História Pregressa da Moléstia Atual: Paciente refere ter recebido diagnóstico de Diabetes aos cinco anos de idade e desde então refere fazer uso de insulina. Refere não seguir regularmente a orientação dietética que recebeu. Há um ano passou em consulta de rotina com o Endocrinologista que constatou Hipertensão Arterial e a encaminhou para o Nefrologista. Foi então diagnosticada Nefropatia Diabética. A Nefropatia foi controlada clinicamente por sete meses quando então passou a necessitar Diálise. Foi realizado Transplante Renal Direito há uma semana cuja doadora foi sua mãe.
 
Interrogatório Complementar: Paciente nega febre, emagrecimento e inapetência. Refere adinamia “ por causa da anemia” , sic.
 
Interrogatório Sobre os Diversos Aparelhos:
Cabeça e Pescoço: Paciente refere cefaléia frontal em aperto que melhorava com Aldomet, nos dias que realizava diálise. Refere perda da acuidade visual e manchas no olho esquerdo ( provável retinopatia diabética).
 
Aparelho Cárdio-Respiratório: Paciente refere taquicardia mesmo ao repouso e nega dor torácica. Refere ter apresentado dispnéia nas últimas semanas antes da realização do transplante.
 
Trato Gastro-Intestinal: Paciente refere dor em queimação na região epigástrica quando está em jejum e essa dor não melhora com a alimentação. Refere também episódios de náuseas.
Paciente apresenta hábito intestinal de uma vez ao dia, apresentando fezes de consistência pastosa sem a presença de sangue ou muco.
 
Trato Gênito-Urinário: Paciente refere oligúria ( antes do transplante ) e nega disúria ou qualquer outras alterações. Refere que apresentava ciclos menstruais regulares até o início da realização das Diálises, quando os ciclos começaram a ficar irregulares e hipermenorrágicos. Não sabe referir a D.U.M.. Refere menarca aos quatorze anos e nega corrimento vaginal ou qualquer alterações genitais.
 
Aparelho Osteoarticular: Paciente refere dor articular no joelho esquerdo há um mês.
 
Pele: Paciente refere manchas roxas na pele “devido à heparina usada na diálise”,sic.
 
Antecedentes Pessoais: Paciente refere ter apresentado as seguintes doenças da infância: catapora, rubéola e sarampo.
Refere ter realizado transfusão sanguínea em 06/11/1999 quando foi internada por anemia e descompensação renal.
Refere duas internações: 1a em Jacareí para realização de exames e da fístula artério-venosa para realização da diálise.A 2a internação em São Paulo no hospital Beneficiência Portuguesa por causa de desmaios que vinha sofrendo e também para realização de exames.
Paciente nega tuberculose e hepatite. Apresenta epidemiologia negativa para Chagas e esquistossomose.
Paciente nega tabagismo, etilismo e uso de drogas.
 
Antecedentes Familiares: Paciente refere que seu pai faleceu aos trinta e três anos por causa da nefropatia causada por diabetes Tipo I.
Paciente refere que sua mãe e suas irmãs são hígidas.
Nega outros casos de DM ou HAS na família.
Nega casos de Câncer na família.