AVALIA ç âO NUTRICIONAL DE GESTANTES

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FICHA DE IDENTIFICAÇÃO DA GESTANTE
Nome:_________________________________________________________ Data: ______________________
Acompanhante:________________________________________________________________________
Data de nascimento:____________________ Idade:__________ Estado civil: _____________________
Endereço:_________________________________________________________________________________
Tel res.: ______________________ Tel Com.: _______________________ Tel Cel.: ______________________ 
Profissão: _______________________ Indicação: ____________________ Convênio: ___________________
Email:________________________________________________________________________________
Objetivos da consulta: _______________________________________________________________________
	CONSULTA
	DATA
	HORÁRIO
	VALOR
	RECIBO
	Consulta 1
	
	
	
	
	Dieta
	
	
	
	
	Retorno 1
	
	
	
	
	Consulta 2
	
	
	
	
	Retorno 2
	
	
	
	
	Consulta 3
	
	
	
	
	Retorno 3
		
	
	
	
	Consulta 4
	
	
	
	
	Retorno 4
	
	
	
	
	Consulta 5
	
	
	
	
	Retorno 5
	
	
	
	
	Consulta 6
	
	
	
	
	Retorno 6
	
	
	
	
	Consulta 7
	
	
	
	
	Retorno 7
	
	
	
	
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL DA GESTANTE
SINAIS E SINTOMAS
Patologias: ( ) D.M. ( ) H. A. ( ) Refluxo ( ) Gastrite ( ) Col. alto ( ) Trig. Alto ____________P.A. habitual: __________
Patologias familiares:________________________________________________________________________________
Hábito intestinal: ( ) normal ( ) constipado ( ) diarréico ( ) alterna diarréico e constipado 
Frequência de Evacuações: ( ) Diária ( ) 4 a 6x/semana ( ) 2 a 3x/semana ( ) 1x/semana ( ) Irregular 
Hábito urinário: ( )escura ( )normal ( )clara Ingestão de água/dia: _______________________________
Alergia / Intolerâncias alimentares:_____________________________________________________________________
Digestão: Boa ( ) Ruim ( ) Náuseas/vômitos: Sim ( ) Não ( ) Azia: Sim ( ) Não ( ) Gases: Sim ( ) Não ( )
Sintomas: _________________________________________________________________________________________ 
Medicamentos/suplementos? _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
Doença grave / cirurgia? _____________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
HÁBITOS DE VIDA
Atividade física: quantas vezes na semana: _______________ duração: ______________ horário:___________________
Tipo de exercício:______________________________ H. acorda: _________________ H. dorme: _______________
H. trabalho: ___________________________________ Intervalo de almoço:___________________________________
Sono tranquilo? Sim ( ) Não ( ) ______________________ B. Alcoólica: Sim ( ) Não ( ) Tabagismo : Sim ( ) Não ( )
Quem faz as compras:________________ Quem cozinha:____________________ N° de pessoas em casa:__________
HÁBITOS ALIMENTARES
Refeições diárias: ( ) CM ______ ( )L 1 ______ ( )AL ______ ( )L 2 ______ ( )JN _______ ( )Ceia __________
Café da manha:_____________________________________________________________________________________
Lanche da manhã:___________________________________________________________________________________
Almoço:___________________________________________________________________________________________
Lanche da tarde:____________________________________________________________________________________
Jantar:____________________________________________________________________________________________
Ceia: _____________________________________________________________________________________________
O que muda na alimentação nos fins de semana? _________________________________________________________
Apetite: Pequeno ( ) Normal ( ) Aumentado ( ) Preferência: Doce ( ) Salgado ( ) 
Líquido nas refeições: Sim ( ) Não ( ) O que?_________________ Mastigação: Lenta ( ) Rápida ( ) Belisca entre as refeições: Sim ( ) Não ( ) ​​​​​​​​​​​​​​​_______________________________________________________________
Repete as refeições? Sim ( ) Não ( ) __________________Que horário do dia sente mais fome?___________________
Já realizou dietas: Sim ( ) Não ( ) Qual? _______________________________________________________________
Consumo de sal/mês: ________________ Açúcar/mês: _________________ Óleo/mês: _______________________
Temperos utilizados: ________________________________________________________________________________
HISTÓRIA GESTACIONAL
Médico (a) responsável: ______________________________________________________________________________
Gravidez planejada? Sim ( ) Não ( ) Gestações anteriores: Sim ( ) Não ( ) nº: _______________________
Tipo de parto: ____________ __________ Ganho de peso na ultima gestação: ____________________________
Amamentou nas outras gestações? Sim ( ) Não ( ) Por quanto tem?______________________________________
Complicações em gestações anteriores? Sim ( ) Não ( ) Qual? ________________________________________
Patologia associada á gestação: __________________ Prematuros? ___________________ Aborto? Sim ( ) Não ( ) 
QUESTIONÁRIO DE FREQUÊNCIA
	ALIMENTOS
	DIÁRIO
	SEMANAL
	MENSAL
	Pão - francês,forma normal, forma integral, light 
	
	
	
	Bolachas – doce, sal, recheada
	
	
	
	Bolo, rosca, rosquinhas, pão de queijo
	
	
	
	Cereal – aveia, granola, linhaça, quinoa 
	
	
	
	Barra de cereal
	
	
	
	Leite - integral ou desnatado / Achocolatado ( ) sim ( ) não
	
	
	
	Iogurte (1) / Queijos (2)
	
	
	
	Frutas
	
	
	
	Arroz (1) / Feijão (2)
	
	
	
	Vegetal A (1) / Vegetal B (2) / Vegetal C (3)
	
	
	
	Carne bovina (1)/ Carne Suína (2) / Ovo (3)
	
	
	
	Carne de frango (1) / Peixe (2)
	
	
	
	Frituras (1) Salgados - assado, frito, empanado (2)
	
	
	
	Doces (1 ) / Massas - macarrão, lasanha, sopa (2)
	
	
	
	Fast food
	
	
	
	Embutidos (presunto, peito de peru, mortadela, salame)
	
	
	
	Açúcar (1) / adoçante (2) / mel (3)
	
	
	
	Suco artificial (1) / natural (2) / refrigerantes (3)
	
	
	
	Café (1) / chás (2) n° de xícaras_____
	
	
	
	Energético (1) / shake (2)
	
	
	
	Manteiga (1) / margarina (2)/ Óleo (3)/ banha (4)/ azeite (5)
	
	
	
	Alimentos diet (1) / light (2)
	
RECORDATÓRIO DE 24 HORAS / DIA DA SEMANA ___________
	HORÁRIO
	ALIMENTOS
	QUANTIDADE
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
EXAMES LABORATORIAIS
Fez exames recentemente? ___________________________________________________________________________
Resultados: ________________________________________________________________________________________
	EXAMES
	VR
	DATA:
	DATA:
	DATA:
	Glicose 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	Colesterol total
	
	
	
	
	
	
	
	HDL 
	
	
	
	
	
	
	
	LDL 
	
	
	
	
	
	
	
	VLDL
	
	
	
	
	
	
	
	TG
	
	
	
	
	
	
	
	Lipídeos totais 
	
	
	
	
	
	
	
	Índice de Castelli I
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	HemáciasHemoglobina
	
	
	
	
	
	
	
	Hematócritos 
	
	
	
	
	
	
	
	VGM
	
	
	
	
	
	
	
	HGM
	
	
	
	
	
	
	
	CHGM
	
	
	
	
	
	
	
	Leuc / Neut
	
	
	
	
	
	
	
	Eos/ Linf
	
	
	
	
	
	
	
	Bas /Mon /Eri
	
	
	
	
	
	
	
	Plaquetas 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	T3
	
	
	
	
	
	
	
	T4
	
	
	
	
	
	
	
	TSH
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Outros:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA 
Tipo de gestação: ( ) simples ( ) gemelar Idade gestacional atual (semanas): _____________
Data da ultima menstruação: _________ Data prevista para o parto: _________
Peso pré-gestacional: __________ IMC pré-gestacional: __________ 
P. habitual: ___________ 
P. mínimo atingido: ________ P. máximo atingido: ________ 
Faixa de ganho de peso:________________ Altura: ____________
Ganho de peso no 1º trim:_________ Ganho de peso no 2º e 3º trim.:_________
Perdeu/ganhou peso recentemente: Sim ( ) Não ( ) Quantos? _________________ 
	Data
	
	
	
	
	
	
	Idade gestacional
	
	
	
	
	
	
	Peso atual
	
	
	
	
	
	
	IMC atual
	
	
	
	
	
	
	Classificação na curva
	
	
	
	
	
	
	Peso próxima consulta
	
	
	
	
	
	
	Ganho de peso/ semana
	
	
	
	
	
	
	Braço D relaxado
	
	
	
	
	
	
	Medida da barriga
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
EXAME FÍSICO:
	Data
	
	
	
	
	
	
	Edema
	
	
	
	
	
	
	Palidez
	
	
	
	
	
	
	Cabelo
	
	
	
	
	
	
	Unha 
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
Evolução:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
FICHA DE RETORNO N°______
Nome: ____________________________________________________________________ Data: ________________
Observações: ___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Recordatório de 24horas (Dia da semana: _____________)
	Horário
	Alimentos
	Quantidade
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
	
P. anterior: _________ P. atual: __________ Perdeu/ganhou peso? _________ Qnts dias? ___________
% de gordura: _________ Retorno: _____________________________________________