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Avaliação Nutricional de Crianças Prof. Leandro Bernardino Fatores orgânicos e ambientais que interferem no crescimento da criança • Genéticos • Nutricionais • Endócrinos • Sócio-econômicos • Doenças Por isso é importante utilizar vários indicadores da avaliação nutricional Delimitação dos grupos etários Grupo etário Idade Período Neonatal 0 a 28 dias Recém-nascido Lactente 29 dias a 2 anos Primeira infância Pré-escolar 2 a 6 anos Segunda infância Escolar 6 a 10 anos Pré-púbere 10 a 14 anos Adolescência Púbere 14 a 16 anos Pós-púbere 16 a 20 anos Adulto > 20 anos Adulto Fonte: Marcondes et al. 2002; Murahovschi, 1994 Indicadores bioquímicos Apesar de não ser imprescindível, em algumas situações, a avaliação laboratorial pode auxiliar na monitoração do estado nutricional ou na caracterização de uma deficiência nutricional específica Indicadores bioquímicos • Dosagem de proteínas plasmáticas pré-albumina e proteína ligada ao retinol: maior sensibilidade, mas influenciadas pelos níveis de vit. A e zinco Albumina e transferrina: sofrem alterações de outras agressões (traumáticas, inflamatórias e infecciosas), podendo ser úteis se acompanhadas pela dosagem da proteína C reativa como parâmetro da resposta inflamatória Indicador Valor normal Albumina ≥ 3,5 g/dL Lactentes: ≥ 2,5 g/dL Transferrina 170 a 250 mg/dL Fibronectina 30 a 40 mg/dL Fonte: Lopes et al. , 2007 Indicadores bioquímicos • Avaliação imunológica A utilização de testes de hipersensibilidade cutânea retardada para avaliação nutricional em pacientes graves hospitalizados, com doença de base ou uso de medicamentos que interfiram na resposta imune tem valor limitado e baixa especificidade e sensibilidade A contagem de linfócitos circulantes é feita por: - Valores aceitáveis: acima de 1.200 cel/mm³ - Valores moderadamente reduzidos: entre 1.200 e 800 cel/mm³ - Valores reduzidos: < 800 cel/mm³ Indicadores bioquímicos • Devem ser evitadas coletas de sangue desnecessárias, que espoliam o paciente e pouco acrescentam no acompanhamento nutricional • A dosagem de albumina e fósforo têm sido consideradas um bom indicador de morbimortalidade em crianças hospitalizadas • Em casos selecionados, a avaliação pode se estender para dosagem de vitaminas, oligoelementos, colesterol total e frações e triglicérides. Tipos de Aleitamento Materno Fonte: Ministério da Saúde, Brasil, 2009. Consumo alimentar Amamentação Alimento Não Sim Quantas vezes Leite materno (1) (2) 05. água (1) ( 1 ) (2) 06. chá (1) (2) 07. suco (1) (2) 08. outro leite (fórmula, pó, caixinha ou saquinho) (1) (2) 09. papa de fruta/fruta (1) (2) 10. papa salgada (1) (2) 11. mingau (1) (2) 12. bolacha (1) (2) 13. iogurte (1) (2) 14. comida (1) (2) • Registro alimentar (cuidador) • Recordatório alimentar 24 h • Questionário de Frequência alimentar • Avaliação do hábito alimentar: hábitos familiares, apetite da criança, preferências e aversões, combinações entre alimentos (biodisponibilidade de nutrientes), horários das refeições, rotina escolar, atividade física da criança, comportamento alimentar da criança (picky eating) Consumo alimentar Clínico e Sócio-econômico • Data de nascimento • Idade gestacional • Semanas de gestação • Informações do pré-natal • Moradia • Composição familiar • Doenças pregressas e atuais • Queixa principal • Vômitos, diarreia, dor ou distensão abdominal • Tratamentos prolongados, cirurgias Antropometria • Técnicas de aferição – aula sobre antropometria • Aferições fundamentais: peso e estatura • Aferições acessórias: CCE, CT, CA, CB, pregas cutâneas • Necessário realizar múltiplas medidas, em várias ocasiões crescimento infantil é um processo dinâmico que se realiza ao longo do tempo. • As medidas de peso, comprimento devem ser realizadas mensalmente até os 2 anos de idade. Composição Corporal infantil • Recém-nascido: < massa muscular que o adulto, aprox. 25% vs. 40% do peso corporal. • Ao nascimento: 11% gordura e 89% massa magra (11% proteína, 75% água, 2,5% outros minerais, carboidratos e compostos não-protéicos. Não há diferença entre os sexos. • Até 1 ano de idade: aumento de 8% a 9% de gordura, aumento de 16% a 18% de massa magra. • Na infância, a proporção de fluidos extracelulares diminui com a redução da água corporal. As alterações são semelhantes entre os sexos. • As diferenças entre os sexos se acentuam, em média, aos 5 anos de idade, quando percentual de gordura é maior nas meninas (16,7%) comparado aos meninos (14,6%). Nesse período, observa-se aumento de 3% a 3,6% de tecido ósseo-mineral entre os meninos, mas não em meninas. Composição Corporal infantil Peso ao Nascer Classificação Peso (g) Extremo baixo peso < 1.000 Muito baixo peso 1.000 a 2.499 Baixo peso < 2.500 Peso insuficiente 2.500 a 2.999 Peso adequado 3.000 a 3.999 Macrossomia > 4.000 Fonte: Tavares e Rego, 2007 Idade Gestacional Classificação Idade gestacional (semanas) Pós-termo ≥ 42 Termo 37 a 41 Pré-termo < 37 Pré-termo extremo 28 a 36 Imaturidade extrema < 28 Fonte: Tavares e Rego, 2007 Índices antropométricos utilizados em crianças • Peso/idade • Estatura/idade • Peso/estatura • IMC/idade • Circunferência cefálica/idade • Circunferência do braço/idade • PCT/idade • CMB AMB Índices antropométricos Para a avaliação do status antropométrico de uma criança é necessário comparar os índices aferidos com valores de referência. A OMS recomenda como referência a utilização de dados de peso e estatura de populações estudadas em estudo multicêntrico realizado pela OMS (WHO 2006/2007) Os índices antropométricos peso-para-idade, estatura-para-idade, peso-para-estatura, Índice de Massa Corporal/idade e peso-para- idade podem ser calculados a partir de três sistemas diferentes: 1- valores de desvio padrão (escore Z) 2- percentis 3- percentual da mediana Peso • Relevante em pediatria devido à fácil obtenção e alta sensibilidade durante agravos nutricionais agudos e crônicos • Uma observação isolada – valor relativo; ideal acompanhar a curva ponderal • Até 24 meses: aferição com a criança despida, na balança pediátrica graduada até 10 Kg • Crianças maiores: roupas leves Velocidade de ganho de peso • Recém-nascido a termo: - Dobra o peso: 5 meses; triplica o peso: 1 ano; quadruplica o peso: 2 anos • Aumento ponderal médio do peso em trimestre no primeiro ano: - 1° trimestre: 700g/mês – 25 a 30 g/dia - 2° trimestre: 600g/mês – 20 g/dia - 3° trimestre: 500g/mês – 15 g/dia - 4° trimestre: 300g/mês – 10 g/dia Fonte: FAO/WHO/UNU expert consultation, 2001 Cálculo dos Índices Antropométricos Uso de tabelas e gráficos Veja o exemplo... Criança 1 Idade: 6 meses Estatura (length): 66 cm Criança 2 Idade: 6 meses Estatura (length): 56 cm . . Peso/idade Estatura • Reflete o estado nutricional atual e pregresso e sofre alteração e recuperação mais lenta. • O comprimento ao nascimento é, em média, de 50 cm (de 49 a 55 cm). • Descrevem-se como adequadas as seguintes velocidades de crescimento: - Do nascimento até os 3 meses de vida: aumento de 3,5 cm ao mês - Do 4° ao 6° mês: aumento de 2 cm ao mês -10° ao 12 ° mês: aumento de 1,2 cm ao mês - Ao final do 1° ano de vida: o lactente deverá ter aumentado 50% da estatura de nascimento. Estatura, altura e comprimento • Altura: medida com o indivíduo em pés • Comprimento: medida com o indivíduo deitado • Estatura: altura ou comprimento Estatura/idade Velocidade de crescimento • Lactente (0 a 1 ano): velocidade acelerada de crescimento – de 1 a 2 cm/mês ou 20 a 25 cm/ano • Pré-puberal (de 3 a 10 anos): o crescimento é mais lento e constante (de 5 a 7 cm/ ano) • Puberal: ocorre o estirão, o aumento rápido da velocidade de crescimento. Na menina, ocorre em média aos 12 anos de idade (8cm/ano), e no menino ocorre em média aos 14 anos (10 cm/ano) • Puberdade final: crescimento lento (de 1 a 1,5 cm/ano), dura cerca de 3 anos Peso/estatura IMC/idade Circunferência Cefálica • Deve ser realizada prioritariamente durante os três primeiros anos de vida, pois reflete o crescimento cerebral e é a última medida a ser comprometida na desnutrição - CCE RN: 34 a 35 cm - 6 meses: 42 a 44 cm - 1 ano: 45 a 47 cm Circunferência Torácica • Na adolescência, a fita métrica passa pelo apêndice xifóide • Antes dessa idade, a fita deve passar pelos mamilos com o tórax em inspiração • Até os 2 anos de idade, tem valor como índice de estado nutritivo (indicador de reserva adiposa e massa muscular), depois, sofre interferência da atividade física • A relação entre CT e CCE pode ser utilizada na classificação de desnutrição • CT RN = 32 a 34 cm Pregas Cutâneas • Refletem a gordura da região subcutânea • Informam alterações na massa gorda e, consequentemente, o estado nutricional atual • Pode ser método alternativo nos casos de impossibilidade de aferição de peso e estatura, nas condições de peso superestimado e doenças metabólicas (câncer e Aids), nas quais há maior necessidade de identificar e acompanhar compartimentos • Devem ser consultadas as tabelas de referência de Frisancho (1981) para pregas em percentis, de acordo com sexo e idade ( a partir de 1 ano). Circunferência do Braço • Foi muito usada para avaliar populações de países subdesenvolvidos porque tem pouca variação no período de um a quatro anos de idade e, portanto, não necessita do conhecimento da idade da criança. Falho para hipertrofia muscular e obesidade. • Avalia a massa muscular (reserva protéica) e massa gorda e é útil para quantificar diferenças intra-individuais durante o acompanhamento nutricional. • A partir da CB e dos valores da PCT pode-se estimar a CMB = CB – (PCT x 0,314) • Para o cálculo da área muscular do braço (AMB) utiliza-se a seguinte fórmula: AMB= CB – (PCT x 3,1416)² / 4 x 3,1416 Circunferência do Braço Circunferência abdominal • A medida da circunferência abdominal pode ser relacionada em adultos a risco relativo a diabetes, alterações no perfil lipídico no sangue e maior risco de HAS e dç cardiovascular • Na infância e adolescência os riscos associados ao excesso de gordura abdominal ainda estão pouco definidos • Nos casos de obesidade, encontrou-se correlação com morbidades como hiperinsulinemia de jejum e o aumento das lipoproteínas plasmáticas. • Assim, a CA pode ser adotada como dado adicional durante o exame físico. Pode-se usar como referência a tabela de Freedman et al. , 1999 Padronização para a idade As informações disponíveis nas populações referência são em meses. A regra de aproximação que deve ser seguida para as idades não exatas são: Exemplo Populações de Referência Índices: peso/idade, peso/altura, comprimento/altura, altura/idade e circunferência cefálica/idade de crianças de 0 a 18 anos de idade de ambos os sexos. -Baseadas em 03 estudos norte-americanos -Amostras com curta duração de aleitamento materno -Procedimentos estatísticos desatualizados -Crianças de 0 a 2 anos de idade foram medidas em pé National Center for Health Statistics (NCHS)/OMS 1977 Inovações: aprimoramento estatístico, ampliação das amostras, padronização dos métodos antropométricos, extensão de todas as curvas até a idade de 20 anos, desenvolvimento do índice de massa corporal por idade (IMC/idade) Críticas: -Baseados em 05 estudos norte-americanos de 1963 a 1994 -Crianças de 0 a 2 meses de idade: registros de peso ao nascimento e a estatura em apenas em 02 estados dos EUA -Amostras com curta duração de aleitamento materno Centers for Disease Control and Prevention (CDC)/2000 WHO 2006 • Foram estudadas 8.500 crianças de 6 países de diferentes continentes e etnias. • Os dados das crianças brasileiras foram obtidos em Pelotas (RS) Inovações da referência WHO (OMS) 2006 - Enfoque prescritivo (e não descritivo) critérios de inclusão rigorosos - Aleitamento materno exclusivo até o 6° mês e complementado até 1 ano de idade - Amostra internacional - Referência para avaliação de sobrepeso/obesidade - Curvas de velocidade de crescimento - Avaliados desenvolvimento físico e motor - Nível sócio-econômico que permita o crescimento ideal - População com baixa mobilidade - Índice de amamentação local: maior ou igual a 20% - Políticas de apoio ao aleitamento materno - Mães não fumantes - Crianças nascidas a termo - Instituto de pesquisas Critérios de Inclusão (OMS) 2006 Conclusões OMS x CDC: peso/idade • Crianças amamentadas apresentam inicialmente maior ganho de peso • Posteriormente (após os 8 meses) a velocidade de ganho de peso diminui em relação às crianças que utilizam fórmulas infantis risco de desmame iatrogênico Fonte: Onis M, et al. J. Nutr. 137:144-148, 2007 • Curvas similares • Embora, na média, crianças da curva OMS são um pouco mais altas • Variabilidade menor na curva OMS (“tighter”) Conclusões OMS x CDC: estatura/idade Fonte: Onis M, et al. J. Nutr. 137:144-148, 2007 Conclusões OMS x CDC: peso/estatura Fonte: Onis M, et al. J. Nutr. 137:144-148, 2007 Peso/comprimento Peso/altura Com o uso da curva OMS: • % sobrepeso/obesidade aumenta • % subnutrição (emaciação) diminui • A curva do IMC da OMS inicia no nascimento e a do CDC inicia aos 2 anos de idade • Diferenças ainda maiores: com OMS, tem-se mais sobrepeso/obesidade e menos subnutrição Conclusões OMS x CDC: IMC/idade Fonte: Onis M, et al. J. Nutr. 137:144-148, 2007 Foi feita coleta de dados apenas para crianças até 5 anos de idade. A partir desta idade foi feito adaptação do CDC 2000, originando as curvas WHO 2007 correções e ajustes dos dados com técnicas estatísticas mais apropriadas Principal diferença entre as duas curvas: IMC/idade da OMS 2007 é mais sensível para diagnosticar sobrepeso/obesidade Crítica às curvas OMS 2006 IMC/idade OMS 2007 Fonte: Onis M, et al. Bulletin of the World Health Organization; 85:660-667, 2007 Disponível em: Site da OMS: www.who.int/childgrowth A avaliação do crescimento de criança faz parte das ações básicas de saúde e o peso e a estatura devem ser registrados no Cartão da Criança O Cartão da Criança vem sendo modificado ao longo dos anos. Desta forma, podemos encontrar no atendimento ambulatorial crianças de diferentes faixas etárias com cartões distintos. É importante saber a diferença entre eles, pois apresentam diferenças nas populações de referência. Métodos atualmenteinadequados para diagnóstico nutricional • Classificação de Gomez (1946) – objetivo: determinar prognóstico de morbi-mortalidade de crianças hospitalizadas • Gomez adaptado por Jellife (1966), Ramos e Gálvan (1969) Bengoa (1970) • Classificação de Waterlow (1973) – proposta para estabelecer prioridades de intervenção Todos utilizam os índices antropométricos como base de cálculo Singulem et. al. , Jornal de Pediatria, 2000
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