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Gastrite por h. pylori DOCENTE: RICARDO CONSIGLIERO GUERRA ATIVIDADE DE INTEGRAÇÃO III III PERÍODO MEDICINA ACADÊMICOS: AMANDA MUNIQUE BRANDÃO LIMA ALVES, ANNA CAROLINA PEREIRA GOMES, CAROLINE MORAES FEITOSA, JACOB LUIZ NICOLELA JÚNIOR, KAIQUE ISRON DE FREITAS MORAIS LEITE, MARIA EDUARDA CIRQUEIRA BRITO e NATHÁLIA MEINCKE DAL-ROS. introdução Marshall e Warren → anos 80 → primeiros a isolarem o Helicobacter pylori de um paciente com gastrite +/- 60% da população mundial tem No mínimo 27 espécies da bactéria Localização: fundo e no corpo do estômago Mas no antro onde está sua maior concentração, elas podem se distribuir em 3 formas: focal segmentar difusa introdução Provavelmente o agente de infecção mais comum nos seres humanos Colônias: principalmente mucosa gástrica e as microvilosidades gástricas das células epiteliais Destrói célula gástrica por produção de enzimas tóxicas Lilases Ureases Proteases 80% da população é assintomática Menos de 3% da população desenvolvem neoplasias Fatores de Fisiopatologia: tipo de cepa, predisposição genética do hospedeiro e o meio ambiente Infecções relacionadas: doenças coronárias e cardiovasculares, doenças autoimunes, trombocitopenia, urticária idiopática crônica, dispepsia não ulcerativa Epidemiologia O nível socioeconômico e a idade são fatores que influenciam diretamente na prevalência da doença Países desenvolvidos: menor taxa de incidência Infância: taxa de prevalência da infecção é maior Após os 15 anos a fazer de prevalência aumenta lenta e constantemente Acima dos 60 anos a prevalência atinge um patamar ou entra em leve declínio Membros da mesma família tendem a ser infectados pela mesma cepa de bactéria reinfecção A erradicação da infecção é avaliada por cultura e histopatologia do material obtido por biópsia endoscópica da região antral do estômago A resposta imunológica gerada pela infecção por H. pylori não protege de reinfecção 13,5% dos brasileiros sofrem reinfecção TRANSMISSÃO Dose infectante desconhecida Reservatórios e vetores Alto grau de diversidade genotípica Formas de transmissão Via oral-oral - Fonte de infecção ou pessoa-pessoa - Cultura na cavidade oral: reservatório - Tratamento por via sistêmica - Compartilhamento de utensílios Via fecal-oral - Disseminação pela água - Vegetais crus Via gastro-oral - Suco gástrico: vômito e refluxo esofágico Via Iatrogênica ou gastro-gástrica - Procedimentos diagnósticos: via endoscópica Fatores de Risco Intrínsecos Idade - Infância (5 primeiros anos) Etnia - Prevalência em negros e hispânicos - Nível socioeconômico, fatores ambientais e práticas culturais Fatores Contextuais Renda Familiar - Relação inversa a infecção Escolaridade - Prevalência varia com o grau de escolaridade Condições de moradia e higiene - Ausência de saneamento básico e água encanada - Zona rural Fatores Contextuais Coabitação - Cepas idênticas em pessoas agrupadas Unidade familiar - Pais infectados - Número de irmãos e de habitantes Instituições Diagnóstico Testes invasivos: através da endoscopia e coleta de biopsias Reação de cadeia em polimerase Altíssima sensibilidade e especificidade Feito diretamente das biopsias gástricas duodenais Histologia Identifica a bactéria pela analise histopatológica Analisa a intensidade da inflamação da mucosa gástrica Teste de Urease Altamente especifico É o teste mais usado no exame de endoscopia Feito com fragmentos de biopsia do antro Por meio de Cultura Testes não invasivos Sorologia Detecção de anticorpos específicos imunoglobulina G (IgG) contra a bactéria em amostra do soro de pessoas infectadas Diagnóstico tratamento Não há um tratamento ideal: são vários antimicrobrianos em varias associações em tempos diversos Inclusão de drogas com secreções salivar ou gástrica Metronidazol Claritromicina Drogas com ação luminal Bismuto Amoxicilina Tetraciclina Furazolidona prevenção Profilaxia com vacina Não consumir alimentos pouco cozidos Evitar locais sujos Evitar transmissão acidental: “via oral-fecal” e “via oral-oral” Lavar sempre as mãos: principalmente antes das refeições Não interagir com pessoas infectadas Patogênese do h. pylori Centra-se no processo/mecanismo agressivo Fatores do hospedeiro, da bactéria e do ambiente contribuem para resultados clínicos Principais mecanismos patogênicos: Fatores de virulência do organismo Resposta inflamatória da mucosa Alteração da secreção ácida gástrica Aderência → H. pylori pode penetrar na mucosa gástrica → facilita a liberação de seus produtos tóxicos nas proximidades da célula epitelial Resistência ao ácido clorídrico Potente atividade ureásica → Produção de amônia → H. pylori ganha resistência à acidez gástrica Fator de colonização da bactéria H. pylori permite a liberação da ureia sobre a uréase (produção de amônia depende da entrada de ureia na bactéria) Patogênese do h. pylori Fase de colonização da bactéria: atravessa o epitélio gástrico Epitélio gástrico: possui proteção química e mecânica contra bactérias Lipases e proteases: degradação da camada de muco Morfologia do H. pylori e os flagelos: rápida locomoção da bactéria Patogênese do h. pylori Resposta inflamatória da mucosa → ação de neutrófilos, macrófagos e linfócitos Essas respostas são incapazes de eliminar as bactérias Bactéria sintetiza outras enzimas → Catalase e Arginase → Proteção contra a resposta inflamatória -> impede resposta eficaz do hospedeiro Infecção pelo H. pylori: Diminuição da liberação da somatostatina e aumento da liberação de gastrina Maiores níveis de ácido no duodeno → metaplasia gástrica no duodeno Menor produção de bicarbonato pelo duodeno Patogênese do h. pylori Genes do H. pylori associados à virulência Gene cagA As cepas cagA+ mais virulentas e induzem níveis mais altos de expressão de citocinas. Probabilidade três vezes maior de desenvolver câncer gástrico. Marcador da ilha de patogenicidade cag (cag-PAI). Componentes do H. pylori induzem: Alterações na fosforilação de tirosinas, nas vias de sinalização e de transdução da célula hospedeira Rearranjos do citoesqueleto. Alterações morfológicas que estimulam a célula a se espalhar e se alongar de maneira idêntica à produzida pelo fator de crescimento de hepatócitos. Fatores da bactéria Desfosforilação de proteínas normalmente fosforiladas. A proteína cagA é um antígeno altamente imunogênico. CagA é fortemente imunogênica. Região 5' altamente conservada e região 3' com número variável de sequências repetitivas variação do comprimento diferentes respostas do hospedeiro. 86% de uma das variantes eram provenientes de pacientes com câncer gástrico. Genes do H. pylori associados à virulência Gene vacA A colonização da mucosa gástrica pelo H. pylori: Enzima urease Converte a uréia em amônia e bicarbonato. Produção da citotoxina vacA Canais seletivos de ânions nas células epiteliais Exsudação de uréia para a luz da mucosa gástrica. Produção de alcalóides pela uréase Danos no DNA. Duas partes variáveis: Região s (codifica o sinal peptídico): localizada no final da cadeia 5' e possui dois alelos, s1 ou s2 O alelo s1 existem três subtipos: s1a, s1b e s1c. Região média (m): alelos m1 ou m2. Genes do H. pylori associados à virulência A combinação em mosaico dos alelos da região s com os da região m Produção de citotoxinas. Cepas s1/m1 Grande quantidade de toxina. Cepas s1/m2 Quantidade moderada. Cepas s2/m2 Pouca ou nenhuma toxina. As cepas vacA do tipo s1a Mais patogênicas que as s1b e s1c ou s2, sendo mais relacionadas à úlcera péptica. As cepas do tipo m1 Maior risco de danos às células epiteliais do que as do tipo m2. Gene babA O fator de aderência babA : Contato entre a bactéria e o epitélio.Facilita a liberação de fatores de virulência como cagA e vacA. Alelos: babA1 e babA2 (úlcera péptica e adenocarcinoma gástrico). Genes do H. pylori associados à virulência Gene cagE Aumento da produção de interleucina-8 (IL-8) Secretada pelas células epiteliais da mucosa gástrica. Gene iceA Alelos: iceA1 e iceA2. Alelo iceA1: Forte homologia com a endonuclease de restrição do tipo II da Neisseria lactamica. Expressão regulada pelo contato do H. pylori com as células epiteliais da mucosa gástrica. Úlcera péptica e ao câncer gástrico. Alelo iceA2: função desconhecida. Genes do H. pylori associados à virulência Gene HP-NAP O produto do gene : Induz aderência de neutrófilos às células endoteliais. Estimula a produção de espécies reativas de oxigênio e nitrogênio pelos neutrófilos. Fatores do hospedeiro Células Th1 (predominante) e células Th2 (ausentes) Resposta imune inadequada. Células Th1 Produção de anticorpos e citocinas Aumento do processo inflamatório. Genes do H. pylori associados à virulência Interleucinas e câncer gástrico Mecanismo de inflamação do H. pylori Estimulação e a liberação de citocinas. Altos níveis de expressão e produção de IL1-ß, IL-6, IL-8 e TNF-α. O cluster do gene da interleucina-1 (IL-1): Localizado no braço longo do cromossomo 2. Três genes relacionados : IL-1A, IL-1B e IL-1RN codifica as citocinas pró-inflamatórias IL-1a e 1L-1b. A IL-1b Fator de iniciação e amplificação da resposta inflamatória e inibidor de secreção ácida (hipocloridria). Gene NF-kB Fator de transcrição que ativa a produção de interleucinas. A translocação nuclear de NF-kB é seguida do aumento da expressão de IL-8. Genes do H. pylori associados à virulência A IL-8: Ativadora de neutrófilos. Nível de expressão gênica relacionado à intensidade da gastrite. Quimiotaxia de neutrófilos (interação entre a bactéria e as células epiteliais da mucosa gástrica). Genes do H. pylori associados à virulência Alta taxa de proliferação de células epiteliais gástricas. Genes do H. pylori associados à virulência danos oxidativos Inflamação: alteração histológica Mucosa gástrica (principal local) Produtos genotóxicos: reagem com DNA Conversão de pró-carcinógenos em cancerígenos Instabilidade de microssatélites é encontrada no câncer gástrico Pesquisa: 13% a 44% dos que tem o câncer desenvolvem Síntese do óxido nítrico enzima óxido nítrico-sintase induzível mutações oncogênicas enzimas de reparo Óxido nítrico inativa apoptose Pela nitrosilação de proteínas conclusão Problema de saúde pública; Adquirida principalmente na infância; Via de transmissão desconhecida; Causa diversas infecções; Tecnologia que leva a novos caminhos terapêuticos; Importante: traçar um mapa de genoma; Pacientes com imunossupressão, com HIV positivo e com câncer gástrico avançado agravam-se porque as cepas de H. pylori são resistentes aos tratamentos. Referências bibliográficas
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