exercícios de Casos Clínicos

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EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE
CASO CLÍNICO 01
J.F. 53 anos de idade, ex-trabalhador de usina foi admitido em uma emergência. Ele obteve uma aposentadoria precoce alguns anos antes, em função de problemas respiratórios crescentes, incluindo, tosse com catarro branco e deficiência respiratória. Nos últimos meses a deficiência respiratória se intensificou de forma que o paciente não podia mais sair de casa. Dois dias antes de ser admitido no hospital ele apresentou um agravamento do quadro e começou a produzir copiosas quantidades de catarro amarelo-esverdeado. O clínico geral observou que ele estava semicomatoso. A esposa do paciente relatou uma história pregressa de uso abusivo do cigarro.
Exame do paciente:
paciente apresentou-se “ausente” com depressão e confusão mental. Ele estava suando e mostrou evidência de cianose central.
Sistema cardio-vascular: - pulso 120/min, regular.
pressão sangüínea 190/120 mmHg (deitado)
fígado aumentado
coração: apex impalpável, sons normais
Sistema respiratório:- freqüência respiratória aumentada
amplitude dos movimentos diminuido
auscultação revelou ruídos por todo o peito
com algumas crepitações na base
Sistema nervoso central: sem sinais localizados
Investigação Laboratorial:
Exame
Na admissão
Após 24% O2
Referência
pH arterial
7,22
7,10
7,36-7,44
pO2 arterial (mmHg)
42
49
80-105
pCO2 arterial (mmHg)
67
84
35-47
Base excesso (mmol. l-1) 
-4
-10
(3
HCO3 (mmol.l-1)
27
25
22-30
Sódio plasmático (mmol. l-1)
141
-
135-145
Potássio plasmático (mmol. l-1)
4,9
3,5-5,5
Cloreto plasmático (mmol. l-1)
102
98-108
Uréia plasmática (mmol. l-1)
5,4
2,5-7,5
Glicose (mmol.l-1)
7,3
3,5-10
Hemoglobina (g%)
18,8
13-17
PCV (1.l-1)
0,59
0,40-0,49
WBC (x109.l-1)
12,5
4-10
Perguntas:
Caracterize e explique qual o distúrbio do equilíbrio ácido-base está ocorrendo?
Quais os mecanismos compensatórios para regulação deste distúrbio?
Qual a causa do agravamento da acidose?
Por que não ocorrem alterações no bicarbonato plasmático a despeito da modificação do pH?
Por que ocorre aumento dos valores hematológicos (hemoglobina, PCV, WBC)?
CASO CLÍNICO 02
Uma jovem foi admitida na emergência hospitalar 8 horas após a ingestão de uma overdose de aspirina.
Dados laboratoriais:
Valores obtidos
Valores de referência
[H+]
30 mmol/L (pH 7,53)
pH 7,35 - 7,45
pCO2
2 Kpa (15 mmHg)
35 - 45 mmHg
Perguntas:
Caracterize e explique o quadro em termos do equilibrio ácido-base. 
Quais o mecanismos compensatórios serão utilizados? Explique.
De que forma os salicilatos podem influenciar o equilíbrio ácido-base?
Qual o tratamento preconizado nesta situação? 
CASO CLÍNICO 03
I.M.H., 59 anos, portadora de Diabetes Mellitus insulino dependente, foi internada no Hospital Universitário apresentando intensa dispnéia, tonturas e mal estar geral. Referiu estar apresentando anorexia, náuseas, vômitos escuros, poliúria e dor abdominal há 5 dias. A paciente citou não seguir a dieta terapêutica indicada pelo médico.
Exames
Valores obtidos
Valores de referência
Plaquetas
24.100/mm3
200.000 - 400.000/mm3
Leucócitos
27.100/mm3
4.300 - 10.800/mm3
Creatinina
2.02 mg/Dl
0.6 - 1.2 mg/dL
Potássio
3.2 mEq/L
3.5 - 5.0 mEq/L
Glicose
708 mg/dL
60 - 110 mg/dL
Uréia
71 mg/dL
12 - 47 mg/dL
PH
7.08
7.38 - 7.44
pO2
133 mmHg
80 - 100 mmHg
pCO2
7.3 mmHg
35 - 45 mmHg
Bicarbonato
2.1 mEq/L
21 - 30 mEq/L
Perguntas:
Quais as causas de acidose metabólica? Explique porque acontece a acidose.
Qual o mecanismo de produção dos corpos cetônicos?
Como é o tratamento e as possíveis complicações para este caso?
�
CASO CLÍNICO 04
Um homem de 70 anos foi admitido na emergência de um hospital. Ele relatou uma história de dor epigástrica crônica e dispepsia, que se estendiam há vários anos. Uma semana antes da admissão ele começou a vomitar intensamente, tornando-se desidratado. Não havia sinais de rigidez abdominal. Análises de uma amostra de sangue arterial mostraram os seguintes resultados:
Dados obtidos
Valores de referência
Uréia
17,3 mmol/L
2,5 - 6,6 mmol/L
Sódio
117 mmol/L
132 - 144 mmol/L
Potássio
2,2 mmol/L
3,3 - 4,7 mmol/L
Creatinina
250 mol/L
55 - 120 mol/L
[H+]
26 nmol/L
36 - 44 nmol/L
[HCO3-]
44 mmol/L
21 - 27,5 mmol/L
pO2
9,7 kPa
12 - 15 kPa
pCO2
6,2 kPa
4,4 - 6,1 kPa
Perguntas:
Caracterize o tipo de distúrbio ácido-básico apresentado.
O que poderia ter causado as alterações nos exames laboratoriais?
O mecanismo de compensação deverá ser via pulmonar ou renal? Justifique.
Cite outras causas que poderiam levar a um distúrbio ácido-básico semelhante ao relatado neste caso clínico.
CASO CLÍNICO 05
L.S., 75 anos, fumante crônico, com histórico de DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica), foi internado no hospital devido a uma exacerbação do seu quadro clínico. Análise de sangue arterial foi feita na sua admissão (resultado A). Apesar do tratamento médico, sua condição se agravou (resultado B) e foi decidido começar ventilação artificial. A análise foi repetida 6 horas depois (resultado C). Após 12 horas apresentou convulsão generalizada.
Dados clínicos:
A
B
C
D
Referência
pCO2 (mmHg)
71,3
82,5
58,5
42,8
35 - 35 mmHg
pH
7,3
7,24
7,4
7,54
pH 7,35 - 7,45
[HCO3-] (mM)
35
35
34
35
22 - 26Mm
Perguntas:
O paciente está em estado de alcalose ou acidose? Respiratória ou metabólica? Justifique.
O paciente está apresentando um mecanismo compensatório? De que tipo?
Qual a causa do aumento da fração alcalina?
CASO CLÍNICO 06
P.M.P., 75 anos, feminino, há uma semana iniciou com dispnéia aos médios esforços associada à tosse produtiva com expectoraçÃo amarelada. Referiu piora progressiva dos sintomas, com dispnéia aos pequenos esforços. Há quatro dias referiu que procurou a emergência do HU onde foi feito o diagnóstico de DPOC descompensada e “água nos pulmões”; foi tratada com ampicilina, aminofilina e nebulização que lhe trouxeram apenas melhora parcial dos sintomas. Há 1 dia referiu piora do quadro, com ortopnéia e calafrios. Relatou também apresentar anorexia, disfagia e perda de aproximadamente 10 kg em 1 ano. Nega febre e tabagismo. Ao exame físico encontrava-se acianótica, taquidispneica, PA de 110X70 mmHg. Temperatura de 36.6oC, Fc de 100 bpm, Fr de 30 mrpm, pulso paradoxal e bulhas cardíacas hipofonéticas, a ausculta pulmonar revelou redução do murmúrio vesicular, roncos e sibilos difusos. Relata que há 8 anos tem tosse produtiva e dispnéia todas as manhãs.
Valores encontrados
Valores de referência
Hemoglobina
14,5 g/dl
H:14-18g/dl, M:12-16g/dl
Hematócrito
51%
H:40-54%, M:37-47%
Leucócitos
13.600/mm3
3.800-11.000/mm3
Glicemia
404mg/dl
70-100mg/dl
Creatinina
1,0mg/dl
Até 1,2mg/dl
Sódio
136mEq/l
140-148mEq/l
Potássio
5,3mEq/l
3,5-5,0mEq/l
Gasometria:
Ph
7,36
7,38-7,44
pCo2
29,4mmHg
35-45mmHg
PO2
65,5mmHg
75-100mmHg
Sat O2
91,2%
95-99%
HCO3
16,2mEq/l
24-28mEq/l
BE (excesso de base)
-6,2mEq/l
0+/-2mEq/l
Rx de tórax mostrou os ppulmões infiltrados principalmente em bases. Com esse qudro clínico e os resultados laboratoriais chegou-se ao diagnóstico de DPOC descompensada com broncoinfecção.
QUESTÕES	
01.Como transformar pCO2 em concentraçÃo de ácido carbônico (H2CO3) na unidade de mmol/l?
02.Baseado na concentração de H2CO3 e na concentração de HCO3- , você julga que essa paciente está compensada em termos de equilíbrio ácido-básico? Explique a relação entre H2CO3 e HCO3- encontrada em indicíduos normais e a encontrada nessa paciente.
03.Como uma DPOC pode interferir no equilíbrio ácido-básico e de que forma isso ocorre?
04.Qual outra patologia importante que você observa nessa paciente, além da DPOC, que pode levar a umdesequilíbrio ácido-básico e de que forma isso ocorre?
05.Em sua avaliação qual outro distúrbio primário que conduziu a um desequilíbrio
ácido-básico nessa paciente? 
Caso Clínico 07
JNF, 77anos, masculino, fumante há mais de 50 anos, com DPOC (doença pulmonar obstrutiva crônica) é internado no HU para tratamento de broncopneumonia. Evoluiu com progressivo sofrimento respiratório sendo encaminhado à UTI para entubação. Ao exame físico apresentava-se com estado geral regular, cianose central, taquidispneico e sinais de sofrimento respiratório. A gasometria mostrou:
Ph
7,205
7,38-7,44
PCo2
131,9mmHg
35-45mmHg
pO2
31,5mmHg
75-100mmHg
Sat O2
49%
95-99%
HCO3
50,6mEq/l
24-28mEq/l
BE (excesso de base)
16,8mEq/l
0+/-2mEq/l
Questões
01.Caracterize e explique o quadro em termos do equilibrio ácido-base. 
02.Quais os mecanismos compensatórios utilizados? Explique.
03.Como uma DPOC pode interferir no equilíbrio ácido-básico e de que forma isso ocorre?
�
 
Caso Clínico 08
Uma mulher de 35 anos chega ao hospital depois de dois dias com vômitos e sem se alimentar, com fraqueza progressiva. Sua história pregressa revelou que tinha uma úlcera, a qual estava tratando com medicamento, e que já tinha tido vários episódios de vômitos, algumas vezes com sangue. Ao exame físico a paciente estava pálida, com pressão arterial de 90/70 mmHg, pulso de 112 bpm, freqüência respiratória de 16/min, enchimento capilar reduzido e uma fraqueza muscular proximal severa. Pesava 65Kg enquanto seu peso normal era 70Kg. Os resultados dos exames laboratoriais foram:
Dados obtidos
Valores de referência
Soro
Uréia
42mg/dl
20-40
Sódio
117 mmol/L
132 - 144 
Potássio
2,0 mmol/L
3,3 - 4,7 
Creatinina
1,7mg/dl
1
Cloreto
80mEq/L
98-106
Gasometria
PH
7,50
7,35-7,45
[HCO3-]
35 mmol/L
21 - 27,5 mmol/L
PO2
96mmHg
90-100
PCO2
44mmHg
35-45
SatO2
98%
94-98%
Questões
Caracterize o tipo de distúrbio ácido-básico apresentado. Qual sua causa?
Quais outras alterações apresentadas pela paciente? Explique os resultados dos exames laboratoriais.
O mecanismo de compensação é por via pulmonar ou renal? Justifique.
Que tratamento essa paciente deve receber? Por que?
�
 
CASO CLÍNICO 09
OJA, 52 anos, pedreiro, natural e procedente de Biguaçu. Iniciou há 01 mês uma dor no peito, segundo o paciente, "edema pulmonar".
paciente é acompanhado pelo CEPON, desde 1999, devido a um tumor de orofaringe, com comprometimento bronco-pulmonar (sic-segundo informações colhidas).
Há 15 dias iniciou dispnéia aos esforços com agravamento à dispnéia ao repouso.
Informa ter sido franco etilista nos últimos 10 anos e que fuma até 10 cigarros/dia (já chegou a fumar 2 carteiras/dia).
Nega episódio prévio de semelhante ou história de cardiopatia.
Apresenta-se com dificuldade para deambular e comunicar-se. Está cianótico e com edema generalizado. O murmurio vesicular apresenta-se diminuído bilateralmente em ambas as bases.
PAS » 130 x 90 mmHg 
Evolução:
Sat. O2 » 90.2%						Sat O2 » 97.2%
ph » 7.242 							ph » 7.210
pCO2 » 73.4 mmHg						pCO2 » 84.1mm Hg
CO2 total » 32.8 mm/L					CO2total » 35.2 mm/L
pO2 » 70.2 mm Hg						pO2 » 115.3 mm/Hg
Bicarbonato » 30.6 mEq/L					Bicarbonato » 32.6 mEq/L
BE (excesso de base) » 0.9 mEq/L				BE » 1.4 mEq/L
CASO CLÍNICO 10
C.A.S., 65 anos, masculino, natural e procedente de Itajaí (SC), tabagista desde os 20 anos, procura o ambulatório queixando-se de dificuldade respiratória (dispnéia), cansaço e tosse com secreção clara. Relata também que o quadro vem acompanhando-o a anos, mas piorou nos últimos dias, após iniciar tratamento anti-hipertensivo com propranolol (bloqueador beta-adrenérgico). O exame físico revela aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, baqueteamento digital e alguns sibilos esparsos à ausculta pulmonar. A gasometria arterial solicitada apresentou o seguintes resultados:
pH = 7,40
PaCO2 = 62 mmHg
PaO2 = 42 mmHg
B.E. (base excess) = + 7,2
Questões
01.Qual o distúrbio ácido-básico apresentado pelo paciente? Caracterize-o, levando em consideração os dados clínico-laboratoriais.
02.Qual a relação da medicação anti-hipertensiva com o quadro clínico?
03.Que outras causas podem levar a um distúrbio ácido-básico semelhante ao deste paciente?
04.Os rins têm participação na compensação do quadro? Explique.
05.Em linhas gerais, qual o tratamento a ser realizado?
Caso clinico 11
OJA, 52 anos, pedreiro, natural e procedente de Biguaçu. Iniciou há 01 mês uma dor no peito, segundo o paciente, "edema pulmonar".
paciente é acompanhado pelo CEPON, desde 1999, devido a um tumor de orofaringe, com comprometimento bronco-pulmonar (sic-segundo informações colhidas).
Há 15 dias iniciou dispnéia aos esforços com agravamento à dispnéia ao repouso.
Informa ter sido franco etilista nos últimos 10 anos e que fuma até 10 cigarros/dia (já chegou a fumar 2 carteiras/dia).
Nega episódio prévio de semelhante ou história de cardiopatia.
Apresenta-se com dificuldade para deambular e comunicar-se. Está cianótico e com edema generalizado. O murmurio vesicular apresenta-se diminuído bilateralmente em ambas as bases.
PAS » 130 x 90 mmHg 
Evolução:
Sat. O2 » 90.2%						Sat O2 » 97.2%
ph » 7.242 							ph » 7.210
pCO2 » 73.4 mmHg						pCO2 » 84.1mm Hg
CO2 total » 32.8 mm/L					CO2total » 35.2 mm/L
pO2 » 70.2 mm Hg						pO2 » 115.3 mm/Hg
Bicarbonato » 30.6 mEq/L					Bicarbonato » 32.6 mEq/L
BE (excesso de base) » 0.9 mEq/L				BE » 1.4 mEq/L
CASO CLÍNICO 12
C.A.S., 65 anos, masculino, natural e procedente de Itajaí (SC), tabagista desde os 20 anos, procura o ambulatório queixando-se de dificuldade respiratória (dispnéia), cansaço e tosse com secreção clara. Relata também que o quadro vem acompanhando-o a anos, mas piorou nos últimos dias, após iniciar tratamento anti-hipertensivo com propranolol (bloqueador beta-adrenérgico). O exame físico revela aumento do diâmetro ântero-posterior do tórax, baqueteamento digital e alguns sibilos esparsos à ausculta pulmonar. A gasometria arterial solicitada apresentou o seguintes resultados:
pH = 7,40
PaCO2 = 62 mmHg
PaO2 = 42 mmHg
B.E. (base excess) = + 7,2
Questões
01.Qual o distúrbio ácido-básico apresentado pelo paciente? Caracterize-o, levando em consideração os dados clínico-laboratoriais.
02.Qual a relação da medicação anti-hipertensiva com o quadro clínico?
03.Que outras causas podem levar a um distúrbio ácido-básico semelhante ao deste paciente?
04.Os rins têm participação na compensação do quadro? Explique.
05.Em linhas gerais, qual o tratamento a ser realizado?
VITAMINA B12
CASO CLÍNICO 01
Uma criança exibe vômitos recorrentes, dificuldades respiratórias e falha no desenvolvimento. Ela apresenta níveis elevados no soro das formas D- e L- do ácido metilmalônico. Os níveis circulantes de vitamina B12 são normais. Sua condição não respondeu após injeção de vitamina B12. Para uma análise mais minuciosa foram produzidas culturas de fibroblastos do paciente. Um extrato destas células foi utilizado para medir certas reações em presença de formas específicas de cobalamina.
Os resultados são mostrados na tabela abaixo:
Valência do cobalto na cobalamina
L-metilmalonil CoA --> Succinato
Homocisteína --> metionina
+3
Não ocorre reação
Reação é normal
+1
Reação normal
Reação é normal
Questões
Qual e´ a estrutura da vitamina B12 e quais são as formas ativas desta vitamina?
Quais são as formas da vitamina B12 utilizadas pela metil malonil CoA mutase pela homocisteína metil transferase? Em que parte da célula ocorrem estas reações?
Qual é o estado de oxidação do átomo de cobalto na vitamina B12 ingerida na dieta e na sua forma ativa? Como ocorre esta modificação?
Explique os resultados obtidos com o extratocelular. 
CASO CLÍNICO 02
Um menino com dois anos de idade foi levado ao hospital por seus pais por apresentar diarréia e verminose. Os pais relataram que a criança tinha sido desmamada aos 5 meses de idade e que desde então a sua alimentação era à base de mandioca, arroz e milho comum. Apresentava freqüentemente diarréia. Começou a eliminar vermes com 9 meses de idade. A criança não tinha conseguido andar até o presente momento.
Ao exame físico, apresentava edema generalizado e lesões na pele semelhante às da pelagra. Seus cabelos eram secos, eretos e avermelhados. A criança era apática, com um vocabulário muito reduzido para a idade.
Dados laboratoriais:
Albumina plasmática
1,5 g/100 ml
Hemoglobina
6 g/100 ml
Hematócrito
20%
Questões
Explicar as alterações laboratoriais observadas.
Explicar como o desmame precoce contribue para o aparecimento deste quadro clínico.
Qual seria o tratamento adequado para esta criança? Explique porque.
CASO CLÍNICO 03
O.C., 65 anos, natural de Vacaria, foi internado no Hospital Universitário queixando-se de intensa astenia. Ao se realizar a anamnese o paciente relatou que há 10 anos sofreu de “hepatite”. Porém, não procurou um médico, tratou-se apenas com remédios caseiros indicados por um curandeiro. Referiu ter ficado bastante ictérico e que esta “hepatite” levou cerca de 5 anos para curar. Logo após, começou a sentir intensa fraqueza e dispnéia aos esforços. Procurou um médico e este informou que se tratava de anemia, tendo sido indicado alguns remédios. Apesar disso, foi internado uma vez devido a fraqueza e dispnéia não sendo diagnosticada a causa da anemia. Há 7 dias o paciente teve nova crise de anemia. Relatou sentir intensa dor em queimação indo da região torácica até as fossas ilíacas, perda do apetite, urina cor de Coca-Cola, tonturas e palpitações. Informou que uma de suas filhas teve certa vez os mesmos sintomas e agora, não sabe se tem relação, perdeu a visão do olho direito ficando o esquerdo bastante prejudicado. Negou ser etilista e referiu comer bastante carne (fígado, inclusive). Ao exame físico notou-se leve icterícia (+/+4) e mucosas hipocoradas (+++/+4).
EXAMES LABORATORIAIS:
Dados obtidos
Valores de referência
Hematócrito
16.6%
36 - 44%
Reticulócitos
0.3
Acido Fólico
3.58 ng/ml
> 3.0 ng/ml
Vitamina B12
39 pg/ml
> 170 pg/ml
Leucócitos
3.600 p/mm3
5.000 – 10.000 p/mm3
Plaquetas
150.000 p/mm3
200.00 - 400.000 p/mm3
Gama-GT
8 U/l
11 - 49 U/l
TGO
90 U/l
8 - 46 U/l
TGP
42 U/l
até 45 U/l
Creatinina
0.82 mg/dl
0.6 - 1.2 mg/dl
Desidrogenase Lática
5.787 U/l
150 – 360 U/l
Foi realizada endoscopia digestiva alta exploradora e o resultado indicou alteração das células parietais da mucosa gástrica.
Questões
Qual a importância metabólica da vitamina B12?
Qual a possível relação entre problemas digestivos e deficiência de vitamina B12?
Explique a possível causa da anemia.
Qual a possível explicação para níveis tão elevados de LDH no plasma? 05.Qual o valor diagnóstico desta enzima?
CASO CLÍNICO 04
H.F., 42 anos, branco, eletricista, procedente de Porto Alegre. O paciente procurou atendimento devido a lesões bolhosas, pruriginosas, disseminadas nas extremidades e manchas avermelhadas nesses locais, na face e no couro cabeludo. Referiu, também, diarréia a alguns dias. No decorrer da anamnese, ficou evidenciado que o paciente era alcoólatra, sendo que nos últimos meses vinha ingerindo praticamente só bebidas alcoólicas, sem se alimentar. Ao exame físico notou-se: paciente emagrecido com mucosas hipocoradas. Lesões eritêmato-bolhosas, exsudativas, com extensas áreas erosadas e bordos confluentes, no dorso das mãos, punho E, antebraço D, face interna da coxa e perna D. Zonas eritematosas na face. Os sinais vitais eram normais.
Diante deste quadro foi diagnosticado PELAGRA, tendo sido prescrito tratamento tópico das lesões e reposição de complexo B.
Questões
Qual a vitamina cuja deficiência determina a pelagra, que tipo de reações dependem desta vitamina?
Por que o tratamento de envolve outras vitaminas do complexo B?
Quais os riscos de superdosagem das vitaminas do complexo B?
Cite as coenzimas que são derivadas de vitaminas do complexo B e correlacione com o papel metabólico.
CASO CLÍNICO 05
Um menino de 6 meses de idade foi internado em um hospital em coma. Ele nasceu a termo, filho de mãe vegetariana, a qual não ingeria alimentos de origem animal por oito anos e nem recebeu nenhum suplemento vitamínico neste período. A criança foi amamentada e pareica se desenvolver normalmente até cerca de 4 meses de idade, quando seu desenvolvimento regrediu. Ele ficou letárgico e irritável. O exame físico revelou uma criança pálida, pequena para o seu tamanho e completamente sem resposta, mesmo a estímulo doloroso. O encefalograma estava anormal. O exame de sangue indicou que a criança estava anêmica e que seu nível de vitamina B12 era muito baixo. Uma amostra de urina foi coletada, na qual foi demonstrado aumento das quantidades de metilmalonato e homocisteína. O leite materno continha quantidades muito baixas de vitamina B12 e a urina apresentava grandes quantidades de metilmalonato. Foi administrado vitamina B12 por via intramuscular ao menino. Após quatro dias ele ficou alerta, sorridente, responsivo a estímulos e seu encefalograma apresentou-se normal.
Questões
Quais são as fontes normais de vitamina B12 na dieta?
Por que a criança ficou anêmica?
Qual o tipo de anemia apresentada pelo paciente? Existe alguma outra deficiência vitamínica capaz de causar uma anemia semelhante? Explique.
A criança corria risco de desenvolver dano irreversível ao sistema nervoso central? Por quê?
Explique a razão para os níveis elevados de metilmalonato e homocisteína na urina do menino.
Era necessário administrar vitamina B12 por via intramuscular ao invés de administrá-la por via oral nesta situação?
CASO CLÍNICO 06
M.C.R., 62 anos, feminino, há 3 meses iniciou com quadro de astenia aos pequenos esforços, tontura, palpitações e palidez cutâneo-mucosa. Há 1 mês procurou o serviço médico do Hospital de Santo Amaro onde foi diagnosticado anemi (sic). Foi-lhe então prescrito sulfato ferroso, o qual não lhe trouxe melhora significativa. Diante da persistência da anemia foi encaminhada ao HU para investigação. Referiu ainda déficit sensitivo em ambos os pés, alegando que perdia o calçado e não percebia. Nega vícios, icterícia, colúria, acolia fecal, melena, hematêmese, enterorragia, equimoses e petéquias. Aferiu ter uma boa dieta (carnes, vegetais, etc), jamais ter sido submetida a cirurgias, não fazer uso de anticonvulsivantes ou quimioterapia. Ao exame físico apresentava-se hipocorada (++/4+) e com a língua vermelha e despapialda (glossite). Apresentava défict sensitivo doloroso e vibratório nos pés, com sensibilidade tátil preservada. Ausência de hepatoesplenomegalia. Foi realizada uma endoscopia digetiva alta, que acusou a presença de uma gastrite atrófica.
Questões
01.Qual é o diagnóstico?
02.Por que a anemia?
03.Relacionar o achado da endoscopia digestiva alta coma deficiência de vitamina B12.
04.Qual a importância do metabolismo da vitamina B12?
05.Cite outras possíveis causas de deficiência de vitamina B12.
ViTAMINA D
CASO CLÍNICO 01
J.A., 36 anos, feminina, recorreu a um serviço médico de urgência por intensa dor, em cólica, na região lombar D, com irradiação para a fossa íliaca D, acompanhada de profusa sudorese e palidez. Concomitantemente apresentou episódio de hematúria macroscópica. Ante a suspeita clínica de cólica renal, foi feito um RX simples de abdômen, que evidenciou dois pequenos cálculos radiopacos no trajeto do ureter D, em seu terço inferior; áreas circunscritas de rarefação óssea nos ossos da bacia. A paciente foi medicada para dor e transferida para um hospital geral, a fim de fazer tratamento conservadore investigar a etiologia da litíase renal. Ali, na entrevista com o clínico, não relatou história prévia ou familiar de cálculos renais. Referiu estar a quatro meses fazendo dieta para obesidade, com restrição calórica importante e isenta de frutas e verdiras. Em vista disso, foi-lhe prescrito um complexo vitamínico, dose de duas cápsulas diárias. Para “reforçar as vitaminas”, resolveu tomar por conta própria uma associação de vitaminas A e D, na dose de 1 ml (1 mg vit. D + 10.000 UI de vit. A), por via oral, diariamente. Afora os sintomas já referidos, queixou-se de cefaléias frequentes, nictúria e parestesia nas mãos e nos pés. Ao exame físico só foi constatado obesidade. Os exames complementares mostraram cálcio sérico e colesterol plasmático em níveis elevados, fosfato sérico dentro do normal e Exame Quantitativo de Urina com proteinúria e hematúria. Ante o diagnóstico de hipervitaminose D, como causa da litíase renal, foram recomendadas à paciente as seguintes medidas:
suspensão imediata das vitaminas
dieta pobre em cálcio (isenta de leite e derivados)
ingesta hídrica de 3 a 4 litros/dia
micção em recipiente que permita detectar a expulsão dos cálculos e sua coleta para exame.
Questões
Quais as manifestações de hipervitaminose D? Justifique seu aparecimento.
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CASO CLÍNICO 02
Uma menina de 10 anos de idade apresentou desenvolvimento normal até os 5 anos de idade quando estava aprendendo a ler e escrever. Então ela sofreu uma severa degeneração mental. Apresentando frequentemente acessos de birra ou zanga e demonstrando uma maturidade emocional de 3 anos de idade. Seus sintomas físicos foram mínimos, exceto por uma alguma perda auditiva. No exame laboratorial foi observado níveis elevados de heparan sulfato na urina da paciente. Foi coletada sangue para análise e o seguinte ensaio foi realizado: amostra de sangue foi incubada com heparan sulfato, marcado com sulfato radioativo sobre o nitrogênio do resíduo terminal de glucosamina. O resultado observado foi que a liberação de sulfato marcado representou apenas 1% do que é observado em indivíduos normais.
Questões
Qual a composição química e funções do heparan sulfato?
Como ocorre o metabolismo deste tipo de biomolécula?
Qual a provável causa de patologia apresentada?
Existe alguma possibilidade de tratamento para este tipo de caso?
CASO CLÍNICO 03
Sua paciente é um Esquimó da Groelândia que está vivendo no Continente Americano pela primeira vez em sua vida. Ela desenvolveu um gosto por pizza e comeria pizza de tomate com queijo todos os outros dias sem nenhum problema. Um dia ela comeu uma grande fatia de pizza contendo: tomate, queijo, pimenta, linguiça, azeitonas, cogumelos. Ela teve então diarréia e vômitos. Ao se realizar os exames de fezes demonstraram níveis elevados de trealose.
Questões
Qual a enzima deficiente e em que estado ele está?
Descreva a estrutura da trealose. Como ela é metabolizada?
Quais comidas contém quantidades significantes de trealose?
CASO CLÍNICO 04
Vários membros de uma mesma família sofriam de uma doença pulmonar obstrutiva, que em fase aguda caracterizava-se por dispnéia, evoluindo posteriormente para um quadro de enfisema. Um irmão faleceu precocemente devido a esta doença. O plasma sangüíneo de seu irmão e irmão sobreviventes apresentava concentrações extremamente baixas de 1-antitripsina (3 a 5 mM; valores normais: 20 a 48 mM). A fração 1-plasmática também demonstrou uma mobilidade anormal na eletroforese de enfoque isoelétrico em gel.
Questões
Como atua a 1-antitripsina nos tecidos em geral?
Quais são as alterações sofridas pela 1-antitripsina em sua estrutura molecular e qual é sua relação com o distúrbio pulmonar?
Justifique a alteração na mobilidade eletroforética.
Explique porque os fumantes estão mais propensos a desenvolver enfisema pulmonar.
Comente sobre possíveis tratamentos para a doença.
CASO CLÍNICO 05 (HU/2001)
Identificação:
J. M. S., 4 meses, feminina, branca, natural de São José, procedente de Florianópolis
HDA:
Mãe refere que há 2 semanas a filha iniciou com diminuição importante da ingesta alimentar associada à perda de peso. Em uso de alimentação artificial com EnfamilR diminuiu a ingesta de 100 ml por mamada para aproximadamente 50 ml por mamada.
Há 4 dias iniciou com febre (não aferida), tosse seca, coriza amarelada bilateral. 
Nega vômitos ou diarréia.
ISDAS:
BEG, Hipocorada (++/4), hidratada, contatuante, eupnéica, acianótica, com diminuição do TCSC
Cabeça: Fontanela anterior ( 3x2 cm) normotensa, cabelos secos e rarefeitos na região parietal.
Otoscopia: Secreção esbranquiçada em conduto auditivo direito.
Abdome: Flácido, ligeiramente globoso, fígado a 2 cm do rebordo costal.
Períneo: Hiperemia perianal.
Membros: Levemente hipotróficos.
sem sinais de irritação meníngea
Internação com déficit calórico e proteico de grau II (37``). Iniciada alimentação com EnfamilR e TCM. Teve baixa ingesta alimentar nos primeiros dias de internação mas há 1 dia atingiu boa ingesta (150ml/kg em 12 horas)
No terceiro dia de internação paciente estava sob a seguinte medicação:
Sulfato ferroso, Vit C, Ad-Til 
Evoluindo com boa aceitação alimentar com melhora de ganho de peso estando atualmente com 4500 g
Exames Laboratoriais:
VDRL: 
Não reagente
HEMOGRAMA: 
Hemácias (milhões/mm3): 3,89 (4,00 a 5,50)
Hemoglobina (g/dl): 10,4 (12,0 a 16,0)
Hematócrito (%): 30,7 (37,0 a 47,0)
VGM (U2fl): 78,9 (80 a 100)
HGM (pg): 26,7 (26 a 34)
CH Glob Média (g/dl): 33,9 (31 a 37)
RDW: 11,8 (9,9 a 15,5)
LEUCÓCITOS:
Leucócitos por mm3: 10.400 (3.800 a 11.000)
Linfócitos: 46,6/4.846 (22,3 a 49,9/ 1.100 a 3.500)
Monócitos: 7,6/790 (0,7 a 7,5/ 200a 900)
Eosinófilos 1,8/187 (0,5 a 4/ 20 a 670)
Basófilos: 0,6/62 (0 a 2/0 a 130)
PLAQUETAS:
Plaquetas: 623.000 (150.000 a 440.000)
COPROLOGIA:
pH: 6,0
Substâncias redutoras: (-)
Pesquisa de Leucócitos (+)
Pesquisa de gordura (-)
URINA: 
Sem particularidades
FOSFATASE ALCALINA: 199 u/l (<2 anos = 25 a 500 u/l)
GLICOSE: 81 mg/dl (70 a 110 mg/dl)
CÁLCIO: 9,3 mg/dl (8,8 a 10,5 mg/dl)
FÓSFORO: 5,1 mg/dl (2,5 a 4,9 mg/dl)
PTN TOTAIS: 6,20 g/dl (6,4 a 8,2 g/dl)
ALBUMINA: 3,40 g/dl (3,4 a 5,0 g/dl)
GLOBULINAS: 2,8 g/dl (3,0 a 3,2 g/dl)
RELAÇÃO ALBUMINA/GLOBULINA: 1,2 (1 a 3).
PU: Sem particularides
CORPOS CETÔNICOS: + (-)
URATOS AMORFOS 
ALFA-1 ANTITRIPSINA FECAL: inferior a 3,0 ( até 3,0 mg/g fezes)
Vit D/ Ca, PO4
CASO CLÍNICO 01 
J.A., 36 anos, feminina, recorreu a um serviço médico de urgência por intensa dor, em cólica, na região lombar D, com irradiação para a fossa íliaca D, acompanhada de profusa sudorese e palidez. Concomitantemente apresentou episódio de hematúria macroscópica. Ante a suspeita clínica de cólica renal, foi feito um RX simples de abdômen, que evidenciou dois pequenos cálculos radiopacos no trajeto do ureter D, em seu terço inferior; áreas circunscritas de rarefação óssea nos ossos da bacia. A paciente foi medicada para dor e transferida para um hospital geral, a fim de fazer tratamento conservador e investigar a etiologia da litíase renal. Ali, na entrevista com o clínico, não relatou história prévia ou familiar de cálculos renais. Referiu estar a quatro meses fazendo dieta para obesidade, com restrição calórica importante e isenta de frutas e verduras. Em vista disso, foi-lhe prescrito um complexo vitamínico, dose de duas cápsulas diárias. Para “reforçar as vitaminas”, resolveu tomar por conta própria uma associação de vitaminas A e D, na dose de 1 ml (1 mg vit. D + 10.000 UI de vit. A), por via oral, diariamente. Afora os sintomas já referidos, queixou-se de cefaléias freqüentes, noctúria e parestesia nas mãos e nos pés. Ao exame físico só foi constatado obesidade. Os exames complementares mostraram cálcio sérico e colesterol plasmáticoem níveis elevados, fosfato sérico dentro do normal e Exame Quantitativo de Urina com proteinúria e hematúria. Ante o diagnóstico de hipervitaminose D, como causa da litíase renal, foram recomendadas à paciente as seguintes medidas:
suspensão imediata das vitaminas
dieta pobre em cálcio (isenta de leite e derivados)
ingesta hídrica de 3 a 4 litros/dia
micção em recipiente que permita detectar a expulsão dos cálculos e sua coleta para exame.
Questões
Como ocorre a síntese de vitamina D ativa?
Qual o mecanismo molecular da vitamina D?
Explique a formação dos cálculos renais neste caso?
Quais as manifestações de hipervitaminose D? Justifique seu aparecimento.
CASO CLÍNICO 02
História:
Mulher de 48 anos de idade com história prévia de transtorno mental apresenta um novo episódio de comportamento psicótico bizarro, estando ela bem nos últimos 2 anos. Ao exame físico apresentou-se sem particularidades, excetuando confusão quanto a localização, data e ano.
Todos os exames laboratoriais de rotina se mostraram normais exceto:
Valores da paciente
Valores de referência
Cálcio 
13,8 mg/dl
(8,4 a 10,1)
Fósforo 
2,8 mg/dl
(2,5 a 4,5)
Cloreto/fosfato 
38:1
(< 29:1)
Com estes resultados, procede-se então aos exames do PTH, que mostraram os seguintes resultados:
Valores da paciente
Valores de referência
PTH, molécula intacta (p)
56pg/ml
(9-51)
Cálcio total (s) 
13,6 mg/dl
(8,4-10,1)
Cálcio ionizado (s) 
6,9 mg/dl
(4,4-5,5)
(s = sérico/ p = Plasmático)
Uma cirurgia exploratória mostrou um grande adenoma solitário paratireoidiano. Os níveis de cálcio diminuíram posteriormente e os sintomas psicóticos cessaram. A paciente recebeu alta no quinto dia do pós – operatório.
Questões
01.Como você interpretaria a apresentação da paciente? O que estava causando seu quadro clínico?
02.Quais são outras causas de hipercalcemia?
03.Interprete os resultados laboratoriais.
04.Quais as ações do PTH? Qual seu mecanismo de ação?
05.Qual o diagnóstico desta paciente? Fale sobre esta doença.
CASO CLÍNICO 03 
JSS, 55 anos, natural e procedente de São Pedro de Alcântara, deu entrada no Hospital Universitário, na emergência da clinica médica. 
paciente apresentava exuberante dor na fossa ilíaca direita, hematúria, disúria e polaciúria. Referia fraqueza muscular, letargia e constipação. 
Ao exame físico, havia dos à palpação superficial e profunda da fossa ilíaca direita e dor à punho - percussão lombar ( sinal de giordano +). Rim direito palpável. 
Paciente sabidamente hipertenso, tratado com furosemida. 
RX (abdome) = Cálculo radiopaco presente em andar inferior do abdome.
USG = Sistema prelocalicial dilatado a montante da obstrução calculosa.
Cálcio sérico total = 11mg/dl (normal: 8,8 a 10,4 mg dl)
Cálcio sérico ionizado = 6,1 mg/dl (normal: 4,6 a 5,2 mg/dl)
Cálcio urinário = 350 mg/dia (normal até 300 mg/dia para homens)
Parcial de Urina = hematúria e cristalúria
Questões
Explique como o nível de Ca2+ plasmático é regulado e que tipo de distúrbio poderia causar uma elevação deste nível e levar a consequências como a exposta neste caso.
02.Explique a formação de cálculos neste caso.
Quais dos sinais e sintomas acima relacionam-se à litíase e ao estado hipercalcêmico? Explique.
O que é hiperparatiriodismo primário e hiperparatiriodismo secundário e cite causas destas alterações?
CASO CLÍNICO 04
C.V. S., 15 anos de idade, refere possuir Síndrome Nefrótica há 3 anos, sendo portador de Insuficiência renal crônica. Faz hemodiálise com catéter subclávia e durante sua última cateterização provocou um pneumotórax o que o fez procurar imediatemente a emergência do Hospital Universitário onde foi internado. O paciente encontra-se em anúria total e cita anorexia e náuseas. Os exames laboratorias demonstraram:
URÉIA
275 mg/dl
12 - 47 mg/dl
CREATININA
17.96 mg/dl
.6 - 1.2 mg/dl
CÁLCIO
6.9 mg/dl
8.5 - 10.5 mg/dl
FOSFATO
5.2 mg/dl
3.0 - 7.0 mg/dl
Questões
Como é produzida a uréia? Por que ela se encontra elevada neste caso?
Quais as conseqüências da elevação dos níveis séricos com a uréia?
Por que a creatinina encontra-se elevada? Qual a importância de sua determinação?
O que caracteriza uma síndrome nefrótica?
05.Explique o desequilíbrio de cálcio e fosfato nesse caso.
CASO CLÍNICO 05
M.S.F., sexo feminino, 72 anos, deu entrada no HU com fratura exposta no fêmur decorrente de uma queda na cozinha de sua residência. Exames de raio X constataram que além da fratura, a paciente possuía osteoporose. No histórico médico foi relatado que sua alimentação é a base de farinha de mandioca, arroz, feijão e banana, com ingestões esporádicas de leite. Passa grande parte do tempo confeccionando renda dentro de casa e não gosta de fazer caminhadas ao ar livre. Os exames laboratoriais revelam que a concentração de cálcio sérico é de 7,0 mg% (normal de 8,5 a 10,6 mg%) e que os níveis de 25-hidroxicolecalciferol estão abaixo do normal.
Questões
Neste caso, quais os níveis esperados para os hormônios calcitonina e PTH? Explique.
Qual o papel da vitamina D na regulação do metabolismo do cálcio e fosfato (considere os principais tecidos envolvidos e o mecanismo molecular do hormônio ativo).
Explique o que é osteoporose e o que tem sido estabelecido como causa deste processo. 
Qual a estratégia de prevenção e tratamento que tem sido apontadas atualmente para osteoporose?
CASO CLÍNICO 06
E.F., masculino, 05 meses, natural e procedente de São José, deu entrada na emergência do Hospital Regional de São José devido a uma pneumonia. Ao ser internado, frente a um exame físico completo, detectou-se deformidades no crânio, com o sinal da "bola de pingue-pongue".
A criança apresenta peso e comprimento adequados para a idade, encontrando-se logo abaixo do pecentil 90 das curvas de crescimento. Não há referência de perda de apetite.
aleitamento materno foi exclusivo até o 3º mês, seguindo a administração de mamadeiras de Mucilon® e aleitamento da mãe.
Osteomalácia
CASO CLÍNICO 07
R. B. T., 47 anos, sexo feminino, casada, chegou à emergência do Hospital Universitário reclamando de fraqueza muscular e dor nos membros inferiores (MMII). Nos últimos 10 anos, apesar do aumento na ingestão de alimentos, seu peso gradualmente diminuiu de 105 kg para 72kg. Cinco anos atrás, após fraturar o fêmur direito num acidente automobilístico (“sem grande gravidade”), ela passou a sentir uma fraqueza muscular progressiva e uma certa dificuldade para andar, que recentemente se tornou tão severa a ponto de a paciente não mais conseguir subir escadas, requerendo um “andador” para poder se locomover. No momento da consulta, a paciente apresentava-se com dor, quase constante, nas pernas, nas costas e no quadril. 
Ao exame físico, ela se apresentava cronicamente doente, emagrecida, pálida, parecendo estar bastante fraca. Eram aparentes a fraqueza muscular generalizada e a dificuldade para deambular. A pressão arterial (PA), a freqüência cardíaca (FC), a respiração e a temperatura eram normais. Outros dados positivos foram a queilose, hepatomegalia discreta e diminuição da percepção vibratória e proprioceptiva em ambas as pernas.
Dados laboratoriais:
Cálcio sérico total ( 8,6 mg/dl (8,4 – 10,5 mg/dl)
Fosfato sérico ( 1,0 mg/dl (2,4 – 4,6 mg/dl)
Sódio ( 140 mEq/l (135 – 145 mEq/l)
Potássio ( 4,0 mEq/l (3,5 – 5,0 mEq/l)
Fosfatase Alcalina Óssea ( 270 UI/l (31-133 UI/l)
Questões
01.Explique o valor diagnóstico da dosagem de Fosfatase alcalina óssea.
02.Explique os sintomas neuromusculares neste caso.
Explique o mecanismo de regulação da produção de Vitamina D e suas formas ativas
.METABOLISMO DO FE
CASO CLÍNICO 01
M.D.S., 46 anos, feminina, branca, casada, dona-de-casa, procedente de Porto Alegre, foi atendida no ambulatório de medicinainterna, com queixas de cansaço fácil, palpitações, cefaléia e tontura, as quais tinham dois meses de evolução.
Informava estar se tratando com ginecologista devido a sangramento excessivo durante as menstruações nos últimos meses. Trazia laudo anatomopatológico de curetagem uterina com o diagnóstico de “endométrio proliferativo”. Negava outros dados significativos na revisão da história.
exame físico revelou freqüência cardíaca de 96 bpm e descoramento do leito ungueal e mucosa conjuntival, que eram os únicos achados objetivos anormais.Os exames laboratoriais acusaram hematócrito de 30% (valor de referência: 37 - 47%) e hemoglobina de 9g% (valor de referência: 12 - 16g%). Discreta hipocromia. Leucograma e outros exames normais.
Frente a estes dados, foi estabelecido o diagnóstico de anemia ferro-priva.
Questões
Escolha um sal de ferro para ser utilizado no tratamento, explicando seu esquema de administração e comentando os fatores que interferem na biodisponibilidade.
Por qual mecanismo o ferro corrigirá a anemia?
Cite os potenciais efeitos adversos da terapêutica com ferro.
O que determina a duração do tratamento?
Cite possíveis fontes de ferro e comente sobre sua absorção.
CASO CLÍNICO 02
O.J.P.V., 20 anos, masculino; há 2 semanas iniciou com vários episódios de melena por dia (que tiveram duração de 1 semana), astenia e tonturas. Relatou episódios de azia há cerca de 1 mês e sensação de plenitude pós-prandial há 1 ano. Negou febre, tremor, taquicardia, dispnéia, hemoptise, enterorragia, hematêmese, dor abdominal, acolia fecal, colúria e icterícia. Referiu grande ingesta de café; negou tabagismo, etilismo, uso de drogas ilícitas e medicamentos. Ao exame físico encontrava-se hipocorado (+++/4+), hidratado e anictérico. Apresentava língua despapilada e vermelha (glossite), ausência de linfonodomegalia, presença de spro sistólico de ejeção mais intenso em foco mitral, freqüência cardíaca de 100 bpm, freqüência respiratória de 20mrpm, abdome doloroso à palpação profunda da região epigástrica e hipocôndrio esquerdo. Apresentava também hepatomegalia com fígado de bordas rombas, superfície lisa e sem nodulações, espaço de Traube ocupado. Foram requisitados os seguintes exames laboratoriais:
Valores encontrados
Valores de referência
Hemoglobina
4,8g/dl
14-18g/dl
Hematócrito
17,8%
40-54%
Leucócitos
6.000/mm3
3.800-11.000/mm3
Plaquetas
459.000/mm3
150.000-450.000/ mm3
Ferro sérico
43(g/dl
50-150(g/dl
Ferritina sérica
7(g/dl
12-300(g/dl
Capacidade de ligação do ferro sérico
379(g/dl
300-360(g/dl
Saturação da transferrina
15%
20-50%
Zincoprotoporfirina
43(g/dl
13-36(g/dl
hemograma ainda acusou anisocitose, hipocromia e microcitose moderadas. A biópsia da medula óssea revelou material pobre em hemossiderina, eritroblastos com citoplasma escasso e vacuolado.
Questões
01.De que forma é regulado o metabolismo do ferro?
02.Quais as proteínas responsáveis pelo transporte e armazenamento de ferro?
03.Explique os exames laboratoriais de relevância neste caso.
04.Cite os principais fatores que afetam a absorção do ferro pelo organismo.
05.Qual é o tratamento recomendado e o seu tempo de duração? Explique.
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CASO CLÍNICO 03
P.M.W., 67 anos, feminina, branca, natural e procedente de Tijucas (SC), vem fazendo acompanhamento ambulatorial no serviço de Ginecologia, para avaliação semestral de mastectomia esquerda realizada 02 anos atrás e também para tratamento de osteoporose estabelecida. A paciente em questão é tabagista de longa data (desde os 17 anos) e praticamente não faz exercícios físicos. Dentre as medicações utilizadas pela paciente para o tratamento da osteoporose estão incluídos: cálcio, vitamina D, alendronato de sódio e calcitonina. Para controle anual de tal patologia (osteoporose), o médico solicitou os seguintes exames:
densitometria óssea (col. vertebral) ( –3,0 desvios-padrão (DP) abaixo da média
(normal: até –2,5 DP abaixo da média)
hidroxiprolina urinária ( muito aumentada
calciúria/24 horas ( diminuída
cálcio iônico sérico ( normal
cálcio total ( normal
fosfato sérico (jejum) ( normal 
hormônio paratireóideo (PTH) ( normal 
Questões
01.A paciente acima possui o perfil típico dos indivíduos acometidos pela osteoporose. Cite TODOS os fatores de risco apresentados pela paciente para o desencadeamento de tal enfermidade.
02.Explique sob o ponto de vista bioquímico o papel do exercício físico na evolução da osteoporose.
03.Você considera correta a terapêutica empregada para o tratamento da osteoporose nesse caso (vitamina D + cálcio + calcitonina + alendronato de sódio)? Comente.
04.Está certo administrar cálcio, mesmo que os níveis sangüíneos deste elemento estejam normais? Por quê? 
CÓLERA
CASO CLÍNICO 01
R.C.B., 23 anos, masculino, natural e procedente de Manaus (AM), foi atendido na emergência de um hospital local com o seguinte quadro clínico: diarréia aquosa, volumosa e não sanguinolenta; hiperpnéia; câimbras musculares constantes; boca seca; diminuição da pressão arterial e mãos enrugadas “em lavadeira”. Não havia febre. O quadro se instalou há 02 dias, após uma refeição à base de mexilhões. O isolamento do V. cholerae por meio de coprocultura e a subseqüente identificação dos sorogrupos 01 e 0139 pela aglutinação do anticorpo específico confirmaram o diagnóstico clínico de cólera.
Questões
01.Descreva como é a toxina colérica e também de que forma age no organismo humano.
02.Explique, bioquimicamente, o quadro clínico apresentado pelo paciente. Por que não há febre?
03.A alimentação à base de mexilhões pode realmente ter relação com a propagação da cólera? Por quê? 
04.Tendo em vista a gravidade da doença, que medidas podem ser adotadas para diminuir o número de casos de cólera nas regiões endêmicas? Qual o principal objetivo no tratamento dos casos confirmado.
05.O nível sérico do PTH poderia estar alterado? Por quê?
Metabolismo do Cobre:
CASO CLÍNICO 01
AJS, masculino, natural e procedente de Florianópolis, branco, solteiro, 21 anos, estudante. 
Procura o serviço de neurologia do Hu em função de uma história que iniciou aos seus 18 anos, com tremores em membros inferiores e superiores, evoluindo gradativamente, à generalização dos movimentos, tremores grosseiros, e distimia.
A investigação diagnóstica seguiu-se de:
Hemáceas » 4.34 milhões/mm³					 	(4.5 – 6.0 )
Hemoglobina » 12.4 g/dl							(14 – 18 )
Hematócrito » 38.4 %							 (40 – 54 )
Plaquetas » 81 000/mm³					 (150 000 – 440 000)
Leucócitos » 2 900/mm³					 (3 800 – 11 000)
TTPA » 30 s 							 (normal: 26 s )
TAP » 14.5 s							 (normal: 12.1 s )
TGO » 27 U/L						 	 ( até 37)
TGP » 56 U/L								 ( até 42)
γ GT » 25 U/L								 (07 – 45)
FA » 46 U/L								 (42 – 98)
Bilirrubina total » 0.38 mg/dl						 (até 1.0)
Bilirrubina Indireta » 0.21 mg/dl						 (até 0.8)
bilirrubina Direta » 0.17 mg/dl						 (até 0.4)
Amilase » 130 U/L					 		 ( até 195)
Lipase » 192 U/L								 (até 190 )
Cobre sérico » 56 mg/dl							 (70 – 140)
Ceruloplasmina sérica » 9.27 mg/dl				 	 (20 – 55)
Cobre urinário » 499 mg/24h						 (até 66)
USG de abdome: fígado com sinais de hepatopatia crônica: contornos irregulares, micronodulações difusas. Esplenomegalia, alterações pancreáticas.
DISTÚRBIOS DA COAGULAÇÃO
CASO CLÍNICO 01
Uma paciente de 50 anos foi diagnosticada com tromboflebite aguda e tratada inicialmente com heparina. Após alguns dias começou a ser administrado anticoagulante cumarínico. Ela foi melhorando gradativamente e recebeu alta. Seu médico a aconselhou a fazer determinações semanais dotempo de protrombina. A paciente, no entanto, não realizou Como os exames periódicos nem consultou seu médico, permanecendo 6 semanas com o anticoagulante cumarínico, quando então passou a apresentar hematúria. Foi hospitalizada imediatamente e tratada com vitamina K. A hematúria cessou e os exames hematológicos retornaram a valores normais.
Questões
Qual a finalidade de realizar o teste de protrombina?
Como age a heparina?
Qual a forma de atuação molecular do anticoagulante cumarínico?
Por que foi administrada vitamina K? Qual seu mecanismo de ação?
Qual o procedimento mais correto quando se administra este tipo de medicação?
CASO CLÍNICO 02 (HU/2001)
ID: J. M., 52 anos, Masculino, Procedente de Antônio Carlos/SC, Agricultor
QP: Picada de Jararaca (gênero Bothrops)
HDA: Paciente relata que no dia 30/01/2001, aproximadamente às 06:30 hrs, foi picado por serpente na perna esquerda no município de Antônio Carlos, tendo sido atendido no Hospital Universitário cerda de 2 horas após o ocorrido.
Chegou ao HU apresentando dor de leve intensidade e edema discreto (+/4+). Foi atendido pelo Centro de Informações Toxicológicas (CIT/HU/UFSC) que classificou o caso como de leve intensidade e identificado como picada de Jararaca.
Foram tomadas medidas de exame clínico além de proceder com exames laboratoriais, Medicação prévia (4 ampolas de Soro Anti-Bo – SAB), hidratação, elevação do membro, injeção anti-tetânica e controle de diurese.
paciente permaneceu internado no HU durante 4 dias (30/01/01 – 04/02/01) tendo recebido alta com bom estado geral (BEG) recebendo dieta livre, Keflinr 2g IV 6/6 hrs, CSV. Apresentando celulite no local da picada, hiperemia no de aproximadamente 7 cm de diâmetro no local da picada e edema. Sem alterações nos sistemas cardíaco e respiratório. Recebeu orientação de manter a hidratação e o membro inferior em elevação.
Exames Laboratoriais (30/01/2001):
Hemograma:
ERITROGRAMA:
Hemácias em milhões/ mm3...: 5,09 (Masc. = 4,50 – 6,00)
Hemoglobina em g/dl..............: 14,1 (Masc. = 14,0 – 18,0)
Hematócrito em %...................: 41,9 (Masc. = 40,0 – 54,0)
Vol. Glob. Média em u2 fL.....: 82,3 (80 - 100)
Hem. Glob. Média em pg........: 27,7 (26 – 34)
C. H. Glob. Média em g/dl......: 33,7 (31 – 37)
RDW........................................: 14,7 (9.9 – 15,5)
ALTERAÇÕES ERITROCIATÁRIAS
LEUCOGRAMA: 		 (%) (por mm3)
Leucócitos por mm3.. .............: 8.400 (3.800 – 11.000) 
Segmentados............................: 75,1 6.308 (45 – 74/ 1.500 – 7.400)
Bastonados...............................: 0,0 0 ( 0- 5/ 0 – 350)
Linfócitos.................................: 18,2 1.529 ( 22,3 – 49,9/ 1.100 - 3.500)
Monócitos................................: 4,7 395 (0,7 – 7,5/ 200 – 900)
Eosinófilos...............................: 1,8 151 (0,5 – 4/ 20 – 670)
Basófilos..................................: 0,2 17 (0 – 2/ 0- 130)
Metamielócitos.............................: 0,0 0
Mielócitos.....................................: 0,0 0
Promielócitos................................: 0,0 0
Blastos...........................................:0,0 0
Linfócitos atípicos.........................: 0,0 0
ALTERAÇÕES LEUCOCITÁRIAS
Contagem de plaquetas: 177.000 (150.000 – 440.000)
TEMPO E ATIVIDADE DE PROTROMBINA:
Material: Sangue
Tempo: 15,4 seg.
Normal: 12,5 seg.
Atividade: 75,7
RNI: 1,29
Valor de ref. 70 a 100%
TEMPO DE TROMB. PARCIAL ATIVADA
Material: Sangue
Tmpo: 32,1 seg
Normal: 31,4 seg
Relação D/N: 1,02 seg
Valor de ref. inferior a 1,2
TEMPO DE COAGULAÇÃO: 8:00 Min 
Material: Sangue
Valor de ref. 04 a 10 Min
URÉIA: 49 mg/dl
Material: Soro
Valor de ref. 15 a 39 mg/dl
CREATININA: 0,9 mg/dl 
Material: Soro
Valor de ref. Masc. 0,8 – 1,3 mg/dl
SÓDIO: 144mEq/l
Material: Soro
Valor de ref. 140 a 148 mEq/l
POTÁSSIO: 3,7 mEq/l
Material: Soro
Valor de ref. 3,6 a 5,2 mEq/l
CASO CLÍNICO 03 (HU/2001)
ID: R. S. A. 22 anos, Masculino, Procedente de Grão Pará, Agricultor
QP: Picada de Jararaca (gênero Bothrops)
HDA: Paciente relata que no dia 10/02/2001 aproximadamente às 07:00 horas de manhã foi picado por uma serpente no pé esquerdo quando trabalhava na lavoura tendo recebido atendimento médico cerca de 3 horas após o ocorrido. 
Chegou ao Hospital Santa Terezinha (Município de Braço do Norte) apresentando dor de grande intensidade, edema (++/4+) além de tontura , náuseas e mal-estar. Recebeu orientações do Centro de Informações Toxicológicas (CIT/HU/UFSC) que classificou o quadro como moderado e identificado o acidente como picada de Jararaca.
Foram tomadas medidas de exame clínico além de proceder com exames laboratoriais, Medicação prévia (8 ampolas de Soro Anti-Bo – SAB), hidratação, elevação do membro, sendo aconselhado a repetição dos exames 12 horas após a administração do soro
paciente permaneceu internado no HU durante 4 dias (30/01/01 – 04/02/01) tendo recebido alta com bom estado geral (BEG) recebendo dieta livre, Keflinr 2g IV 6/6 hrs, CSV. Apresentando celulite no local da picada, hiperemia no de aproximadamente 7 cm de diâmetro no local da picada e edema. Sem alterações nos sistemas cardíaco e respiratório. Recebeu orientação de manter a hidratação e o membro inferior em elevação.
Exames Laboratoriais (10/02/2001) & Evolução do Quadro:
Cerca de 5 horas após o acidente o paciente encontrava-se com gengivorragia e ainda não havia urinado tendo os exames os seguintes resultados:
TS: 03,40 min
TC: 12,05 min
TAP: 39 seg (10%)
TTP: 54 seg.
Os exames foram feitos com material colhido antes da administração de soro sendo que devido à persistência da gengivorragia e devido aos resultados dos exames laboratoriais foi aconselhado a administração de mais 4 ampolas de soro anti-Bo.
Ás 20:00 horas do mesmo dia (10/02/2001) o paciente apresentava o TAP contínua de 10% ( inalterado desde a admissão) e o TC = 17,4 e TS = 03,51. O paciente apresentava hematúria com hemoglobina 2+ e 9 cilindros granulosos (exame colhido às 14:00 horas), sistema vascular estável, LOC, sem sinais de hemorragia interna e diurese de 400 ml /12 horas. Como ainda não haviam se passado mais de 12 horas do início da soroterapia foi feito o aconselhamento para que se repetisse os exames de prova de coagulação acrescidos de Uréia , Creatinina , Prova Urinária., controle rígido da diurese, aumeto da hidratação e início da administração de Furosemida (40mg/dose).
Às 20:20 horas do dia 11/02/2001 o paciente encontrva-se com bom estado geral, LOC, deambulando com alguma dificuldade devido a dor que referia ainda sentir possuindo edema somente na região do pé.
No dia 11/02/2001 os resultados dos exames colhidos às 13:00 horas foram
TAP: 16,8 (50,1%) Valor de ref. 70 a 100%
U: 47 Valor de ref. 15 a 39 mg/dl
Cr: 1,43 Valor de ref. Masc. 0,8 – 1,3 mg/dl
paciente apresentava-se com boa diurese, sendo bem hidratado e sob medicação (Keflin e novalgina).
CASO CLÍNICO 04 (HU/2001)
ID: P.P., 39 anos de idade, masculino, natural e procedente de Concórdia	
QP: Acidente com Lonômias
HDA: Relata o paciente que no dia 11/02/2001 entrou em contato superficial com mais de 10 lagartas que encontravam-se agrupadas em uma árvore.
Relata ainda que sentiu dor local e cefaléia mas que esses sintomas diminuíram pouco tempo depois. Cerca de 12 horas após o acidente o paciente encontra-se com franca hematúria, dor lombaralta, TC incoagulável, KTTP: 120 segundos (até 40 seg). 
No local do contato encontra-se eritema sem sinais de equimoses ou outros sinais de sangramento.
Foram tomadas medidas de avaliação clínica, TC e KTTP
Paciente orientado a receber 10 ampolas de sal, medicação prévia, controle do sangramento, diurese, TC, TAP, TTPA e Fibrinogênio sendo que foi orientado a manter-se em repouso e hidratado.
12/02/2001
Paciente encontra-se em bom estado geral e com exames todos normais.
CASO CLÍNICO 05 (HU/2001)
ID: J. P., 9 anos de idade, Masculino, natural e procedente de Videira
QP: Acidente com Lonomia sp.
HDA: No dia 07/02/2001 relata o paciente que entrou em contato com várias lagartas tendo encostado com seu braço. A criança relata forte dor local em queimação e edema em todo o membro superior sem entretanto apresentar sinais de manifetações sistêmicas
Paciente orientado a realizar exames de TAP, TTPA, TC de 6/6 hrs, além de cuidadosa observação de sinais de comprometimento sistêmico.
Evolução do paciente:
Exames Laboratoriais 07/02/2001
TS: 2 min
TC: 5 min
TAP: 38%
TTPA: 38 seg
CPK: 650
08/02/2001
TS: 1,15 min
TC: 6min
TAP: 48%
KTTP: 48 seg.
CPK: 490
Plaquetas: 277 ml
CASO CLÍNICO 06
R. S. A. 22 anos, Masculino, Procedente de Grão Pará, Agricultor. Chega ao HU após uma picada de cobra, apresentando dor de grande intensidade, edema (++/4+) além de tontura , náuseas e mal-estar. Recebeu orientações do Centro de Informações Toxicológicas (CIT/HU/UFSC) que classificou o quadro como moderado e identificado o acidente como picada de Jararaca (gênero Bothropus). Foram tomadas medidas de exame clínico além de proceder com exames laboratoriais, medicação prévia (8 ampolas de Soro Anti-Bo – SAB), hidratação, elevação do membro, sendo aconselhado a repetição dos exames 12 horas após a administração do soro
Exames Laboratoriais e Evolução do Quadro:
Cerca de 5 horas após o acidente o paciente encontrava-se com gengivorragia e ainda não havia urinado tendo os exames os seguintes resultados:
Tempo de coagulação (TC): 12,05 min (Valor de ref. 04 a 10 Min)
TAP (tempo e atividade da protombina): 10% (Valor de ref. 70 a 100%)
TTPA (tempo de tromboplastina parcialmente ativada): 54 seg. (normal 31,4seg)
No mesmo dia, com exames ainda praticamente inalterados o paciente apresentava hematúria, sistema vascular estável e sem sinais de hemorragia interna. Após 24 horas os resultados dos exames colhidos foram:
TAP: 50,1% (Valor de ref. 70 a 100%)
Uréia: 47 (Valor de ref. 15 a 39 mg/dl)
Creatinina: 1,43 (Valor de ref. Masc. 0,8 – 1,3 mg/dl)
CASO CLÍNICO 07
H.S.F., 62 anos, sexo feminino, procedente de Itapema (SC), chegou à emergência do Hospital Universitário (HU) com manifestações clínicas típicas de tromboflebite aguda, sendo então internada e tratada inicialmente com heparina. Após alguns dias de internação passou a utilizar anticoagulante cumarínico. Sua melhora foi progressiva, recebendo alta hospitalar poucos dias depois. 
Dentre as recomendações estabelecidas pelo hematologista responsável pelo caso, estava uma avaliação semanal do tempo de protrombina. Entretanto, a paciente não realizou os exames periódicos e também não procurou o médico para avaliação rotineira, permanecendo 07 semanas utilizando anticoagulante cumarínico sem orientação adequada. Ao final desse período passou a apresentar episódios freqüentes de hematúria, sendo necessária nova internação. Com a administração de vitamina K tal sintoma (hematúria) cessou e os exames hematológicos retornaram a valores normais.
Questões
01.Qual o objetivo de se analisar o tempo de protrombina?
02.De que forma a heparina age na cascata de coagulação?
03.Como se dá a atuação molecular do anticoagulante cumarínico utilizado?
04.Qual o objetivo de se administrar vitamina K à paciente? Qual é seu mecanismo de ação bioquímico?
05.Que eventos bioquímicos estão envolvidos na formação e dissolução de um trombo?
06.Quais as possíveis complicações de uma tromboflebite?
CASO CLÍNICO 08
DM, masculino, 12 anos, branco, natural e procedente de Lauro Muller, portador de hemofilia B, iniciou com hematúria macroscópica importante e evoluiu com dor e aumento de volume em joelho direito. Refere ter jogado futebol , sem contusões ou quedas.
A doença fora diagnosticada aos 10 meses de idade, ao ser avaliado em função de hematomas.
Os pais e a irmã são sadios, entretanto, tem tios e primos maternos com hemofilia.
Investigação Laboratorial:
Hemáceas » 4.35 milhões/mm³ 					(4.5 – 6.0)
Hemoglobina » 12.3 g/dl 						(14 – 18)
Hematócrito » 35.8%						 	(40 – 54)
Plaquetas » 199 000/mm³ 						(150 000 – 440 000)
Fator VIII » 140% 							(72.5 – 139.5)
Fator IX » 2.2% 							(70 – 100)
TTPA » 100s 	 (34)
Anti-HCV » reagente
Anti-HIV » não reagente
Anti HBs » reagente
Hbs ag » não reagente
CASO CLÍNICO 09
MFB, feminina, 17 anos, natural de Chapecó, procedente de Florianópolis, estudante, chega à emergência do Hu queixando-se de dor abdominal. A dor localiza-se em hipogastro e região periumbilical. Há diagnóstico prévio de Doença de Von Wilebrand.
Foi diagnosticado hemoperitônio no 14º dia de ciclo menstrual, devido a um cisto anexial em ovário esquerdo.
Apresenta sangramento gengival e pouco sangramento vaginal no momento do exame clínico.
A paciente não consegue informar se há ou não casos na família.
Há palidez cutâneo-mucosa ++/4+, tontura, e a pressão arterial sistêmica encontrava-se em 100 x 70 mmHg ( normal: 120 x 80 ).
Investigação laboratorial:
TTPA » 32.2 s 	(28s)
Hemáceas » 3.12 milhões/mm 					(4.0 – 5.5)
Hemoglobina » 8.1 g/dl 						(12 – 16)
Hematócrito » 23.3% 							(37 – 47)
Contagem de Reticulócitos » 7.8% 					(0.8 – 2.5)
Plaquetas » 325 000/mm 						(150 000 – 440 000)
INTOXICAÇÃO GLICOFOSFATO
CASO CLÍNICO 01 (HU/2001)
Identificação:
M.A.O. 19 anos de idade, masculino, procedente de Santo Amaro, profissão desconhecida 
QP:
Náuseas e dor abdominal
HDA:
Paciente refere uso de glifosfato (Round Up R) por 3 dias sendo que no dia anterior relata o início de quadro abdominal doloroso. Relata ainda que no dia anterior (02/02/2001) ao realizar um trabalho de pulverização, a bomba aplicador estourou e acabou por ingerir certa quantidade do produto.
Paciente relata fortes dores abdominais e náuseas sendo internado no dia 04/02/2001 ás 14 horas. Foram pedidos exames de hemograma, amilase, TAP, EPU e Creatinina. 
EVOLUÇÃO DO PACIENTE:	
Exames Laboratoriais (04/02/2001)
EXAME DE PROVA URINÁRIA:
Proteínas: +
Hb: +++
Hemácias: Sedimento urinário = 25.000 (até 4.000)
Piócitos:
Leucócitos 16.000 (até 10.000)
HEMOGRAMA
Hemácias (milhões/mm3): 5,17 (4,00 a 5,50)
Hemoglobina (g/dl): 15,1 (12,0 a 16,0)
Hematócrito (%): 43,0 (37,0 a 47,0)
LEUCOGRAMA
Leucócitos por mm3: 7.300 (3.800 a 11.000)
Bastonados: 31% (0 – 5%)
Linfócitos: 15% (22 – 49%)
Metamielócitos: 2% (146)
CREATININA: 1,1
SÓDIO: 140
POTÁSSIO: 3,9
AMILASE: 51 (25 a 115)
TAP: 66% 17 seg
Foram ainda solicitados exames de Hemograma, provas urinárias além de uma ultrasonografia de abdome
paciente apresentou como sinais vitais T= 370 C, FR: 24, FC: 100 bpm, PA: 140/80
05/02/2001
Paciente continua com dor abdominal na FID, com aumento de leucócitos bastonados e linfócitos. Suspeita de apendicite, mas que entretanto após consulta com o CIT optou-se por não intervir cirurgicamente por ser a dor abdominal também um dos sintomas de intoxicação por glifosfato.
06/02/2001
Paciente com melhora do quadro doloroso, com taquicardia e diurese normal,
Exames laboratoriais:
U = 52
AMILASE: 27
TAP: 72,6%
CREATININA: 1,3
SÓDIO: 142
POTÁSSIO: 2,9 
HEMOGRAMA
hemoglobina (g/dl): 12,4 (12,0 a 16,0)
Hematócrito(%): 36,8 (37,0 a 47,0)
LEUCOGRAMA
Leucócitos por mm3: 2.900 (3.800 a 11.000)
Segmentados: 1.740
Bastonados: 377
Linfócitos: 406 (22,3 a 49,9/ 1.100 a 3.500)
Macrófagos: 116
PLAQUETAS: 126.000
07/02/2001
paciente encontra-se ictérico (+/4+), taquicárdico e taquipneico
Hematócrito: 36,8
Plaquetas: 126.000
Leucócitos: 2.900
Uréia: 52
Potássio: 2,9
08/02/2001
paciente continua com dor abdominal predominantemente no período da noite sendo que apresenta ruídos hidroaéreos diminuídos, defesa abdominal.
GASOMETRIA:
pH: 7,3
pCU2: 27, 4 mmhg
pO2: 84, 5 mmhg
Bicarbonato: 16,0 mEq/l
HEMOGRAMA:
Hemácias: 4,49 milhões/mm3
Leucócitos: 5.800
Segmentados:	67%
Bastonados: 28%
Linfócitos: 4% (linfopenia)
Granulações tóxicas presentes
Reticulócitos 22.450 mm3
FUNÇÃO HEPÁTICA
TGO: 35
TGP:33
Gama GT: 25
Fosfatase Alcalina: 74
Amilase: 56
FUNÇÃO RENAL:
Creatinina 1,4
Sódio: 138
Potássio: 2,5
paciente foi operado de apendicite de onde foram retirados cerca de 3 litros de material purulento da sua cavidade abdominal.
Neuroquímica 
CASO CLÍNICO 01 (HU/2000)
ALM, 24 anos, do sexo masculino, branco. Há três dias iniciou com cefaléia holocraniana de forte intensidade associada à vômitos, nega febre. Ao exame físico neurológico apresentou-se sonolento, com hemiparesia direita e hemianopsia direita. A tomografia computadorizada mostrou um AVC hemorrágico occipto-parietal esquerdo determinando pequeno efeito de massa sobre as estruturas adjacentes.
CASO CLÍNICO 02
R.T.M., 71 anos, feminino. Há cinco anos começou a apresentar falhas na memória recente. Seus familiares relatam que a paciente tinha lapsos de memória e de reconhecimento dos familiares. A paciente alimentava-se adequadamente, não apresentava sinais de infecção ou de doenças do SNC. Foi realizada uma tomografia computadorizada do crânio que mostrou uma atrofia difusa do tecido cortical. Há uma ano a paciente vem evoluindo progressivamente, passando a apresentar labilidade emocional, alteração do ciclo sono vigília, agitação psicomotora durante à noite, alucinações e incontinência urinária e fecal. Atualmente ela não consegue realizar atividades diárias, como se alimentar sem o auxílio de outras pessoas. As alterações mencionadas na paciente são decorrentes da doença de Alzheimer.
QUESTÕES
01.Explique o mecanismo molecular responsável pela excitotoxicidade aguda e crônica, explicando os dois casos clínicos acima descritos.
02.Qual é o tratamento utilizado nesses casos? Explique.
03.Quais são as características morfológicas do córtex cerebral de um paciente com doença de Alzheimer? Qual é o papel da proteína (-amilóide?
�
CASO CLÍNICO 03
B.C.A., 83 anos, procurou a emergência do HU por apresentar dificuldade para falar e parestesia em membro superior esquerdo, ambos de aparecimento súbito. Negou náuseas, vômitos, dispnéia, dor torácica, disúria e tosse. Estava fazendo uso de Renitec, AAS e digoxina. Referiu ser diabética, hipertensa e tabagista. Ao exame físico encontrava-se lúcida, contactuante, eupnéica, com estertores subcreptantes difusos, ritmo cardíaco irregular, paresia de braço esquerdo, paralisia facila central à esquerda com desvio da comissura labial para à direita, pupilas isocóricas e fotorreagentes e membros inferiores amputados. PA de 190X130mmHg, FC de 140 bpm, FR de 20 mrpm e glicemia de 139mg%.
Questões
01.Diferencie o metabolismo cerebral do metabolismo dos demais tecidos do organismo
02.Explique o mecanismo molecular responsável pelo dano neuronal no caso clínico em questão, ressaltando:o papel do glutamato, o “stress”oxidativo, o papel do cálcio intracelular, o dano celular na reperfusão.
03.Quais os tratamentos recomendados? Explique o mecanismo molecular do efeito terapêutico de cada droga.
CASO CLÍNICO 04
F.T.O., 89 anos, masculino, foi internado no HU com pneumonia. Há alguns anos o paciente começou a apresentar os seguintes sintomas: tremor, rigidez, bradicinesia e instabilidade postural, sendo então diagnosticado como portador do mal de Parkinson, o que o levou a ser tratado com 100 mg de levodopa e 25 mg de carbidopa 4 vezes ao dia. Atualmente o paciente encontra-se com os movimentos comprometidos, permanecendo praticamente imóvel na cama. Ele fala praticamente de forma inaudível, mas é capaz de reconhecer os familiares e aparentemente permanece com sua capacidade intelectual mantida e com seus reflexos intactos.
QUESTÕES:
01.Quais as hipóteses que explicam os sintomas apresentados pelo pacientes com mal de Parkinson?
02.Qual a participação da excitotoxicidade por glutamato na patogênese do mal de Parkinson?
03.Que fatores podem predispor o aparecimento da doença?
04.Qual os mecanismos moleculares responsáveis pela eficácia do tratamento?
CASO CLÍNICO 05
Atualmente tem sido amplamente comentado através da imprensa o chamado “mal da vaca louca”. Esta patologia está afetando bovinos na Inglaterra e tem implicado enormes perdas econômicas para este país. Esta doença se caracteriza por uma encefalopatia espongiforme, geralmente e acompanhada por perda de coordenação motora (ataxia) e demência. A doença foi transmitida aos bovinos pela ingestão de carcaças de ovelhas contaminadas, na forma de ração animal. 
Em humanos tem sido descritas doenças semelhantes, muitas vezes apresentando uma evolução lenta, podendo levar mais de 10 anos para se manifestar. Estas doenças incluem: o Kuru que afetava nativos da Nova Guiné e wazzu as doenças hereditárias raras como a Creutzfeldt-Jakob, Gerstmann-Sträussler-Scheinker e insônia familiar fatal. 
Estudos experimentais demonstraram que extratos de cérebros de animais doentes, quando inoculados em animais saudáveis provocam a doença em várias espécies de mamíferos. O agente infeccioso pode ser ultrafiltrado, razão pela qual foi considerado durante muito tempo como um vírus lento. Entretanto, nunca foi detectado material genético no ultrafiltrado. Além disso, tratamentos que sabidamente danificam ácidos nucleicos não anularam o poder infeccioso da fração.
Questões
Qual o histórico desta doença?
Qual o agente causador desta patologia?
Ao nível molecular como se desenvolve este processo?
Em termos biológicos comente o deste tipo de patologia e a importância de seu estudo. 
CASO CLÍNICO 06
R.T.M., 71 anos, feminino. Há 5 anos começou a apresentar falha de memória recente. Seus familiares relatam que a paciente tinha lapsos de memória e de reconhecimento dos familiares. A paciente alimentava-se adequadamente, não apresentava sinais de infecções ou de doenças do SNC. Foi realizada uma tomografia computadorizada (TC) do crânio que mostrou uma atrofia difusa do tecido cortical. Há 1 ano a paciente vem evoluindo progressivamente, passando a apresentar labilidade emocional, alteração do ciclo sono-vigília, agitação psicomotora durante à noite, alucinações e incontinência urinária e fecal. Atualmente ela não consegue realizar atividades diárias, como se alimentar, sem auxílio de outras pessoas. Uma análise de biópsia de pele revelou a presença de substância amilóide depositada nos músculos eretores dos pêlos e nas paredes de peuqenos vasos.
Questões
01.Qual é o possível diagnóstico e quais as causas desta doença?
02.O que é substância amilóide encontrada na biópsia da paciente e como ela se relaciona com a doença?
03.Quais os mecanismos moleculares responsáveis pela excitotoxicidade e neurodegeneração?
04.Qual seria o tratamento recomendado para a paciente e as recomendações para se tentar evitar ou retardar o aparecimento desta doença?
METABOLISMO DE PURINAS
CASO CLÍNICO 01
J. F., masculino, 39 anos, foi internado no Hospital Universitário com sinais e sintomas de artrite inflamatória na região femural esquerda, tornozelos e podáctilos. Refere ter comido peixe a cerca de 4 dias. Relata sofrer de HepatopatiaCrônica, Gota e Tuberculose Pulmonar. A paciente cita fazer uso de Colchicina 2 comprimidos/dia. No exame físico notou-se importante de membros inferiores, cotovelos e aranhas vasculares no tórax.
EXAME PARCIAL DE URINA:
Dados obtidos
Valor de referência
Depósito
Moderado
Aspecto
Turvo
edema ph
5.0
5.5 - 6.5
proteínas
++
-
hemoglobina
++++
-
Leucócitos-piócitos
29.000 ml
até 10.000 ml
hemácias
Numerosas
até 4.000 ml 
SANGUE
Dados obtidos
Valores de referência
Uréia
135mg/dl
12 - 47 mg/dl
Creatina
2.6 mg/dl
0.6 - 1.2 mg/dl
Acido-úrico
10.9 mg/dl
3.6 - 7.7 mg/dl
Glicose
118 mg/dl
60 - 110 mg/dl
Hematócrito
29.3%
38 - 42%
Plaquetas
54.000/mm3
200.000 - 400.000 /mm(
Potássio
5.1 mEq/l
3.5 - 5.0 mEq/l
Questões
Como ocorre o metabolismo das purinas?
02.O Que é Gota? Quais os principais sintomas?
03.Qual o tratamento indicado para este caso? Como funciona a Colchicina?
04.Como é feito o diagnóstico de Gota?
05.Quais as possíveis complicações?
METABOLISMO DE LIPÍDIOS
CASO CLÍNICO 01
Uma criança de 10 meses de idade apresentava um baixo tônus muscular, convulsões, e severo retardo mental e físico. A maioria dos ácidos graxos são metabolizados normalmente nesta criança. Contudo, ácidos graxos muito longos (mais de 24 carbonos) são metabolizados de maneira deficiente. Foi realizado uma biopsia de fígado e os peroxissomas isolados a partir das células hepáticas. Os peroxissomas foram incubados com estearato radioativo e posteriormente foi realizada a medida da conversão do estearato em outros produtos. Os resultados são listados na tabela abaixo (expressos como percentagem daqueles obtidos com pacientes normais).
Produto
Resultado
Estearil-CoA
180
trans-(2-Enoil-CoA
5
L-3-Hidroxiacil-CoA
5
3-Cetoacil-CoA
5
Palmitil-CoA
5
CASO CLÍNICO 02
Um homem de 36 anos, fascinado pela referência da fruta “akee” na música “Jamaica Farewell”, foi passar suas férias na Jamaica, onde comeu a fruta cozida. Quando ele voltou, ele trouxe algumas frutas, além de comer algumas durante a viagem. No dia seguinte, ele deu entrada em um hospital com vários episódios de vômitos e morreu depois de ter relatado sobre suas férias. Análise de sua urina mostrou elevados níveis de ácido glutárico e ácido 2-etil-malônico. Foram obtidas mitocôndrias das células hepáticas do paciente e estas foram fragmentadas. A seguir, foi adicionado a esta fração diclorofenol indofenol (DCIP), um aceptor de elétrons que muda sua cor quando capta elétrons. A adição de NADH mudou a cor do DCIP, como ocorre numa pessoa normal. Porém, a adição de glutaril-CoA ou palmitoil-CoA não provocou mudança de coloração, como seria esperado num indivíduo normal. Pesquisas indicam que a fruta contém hipoglicina A, a qual é metabolizada em metilenociclopropilacetil-CoA. O diagnóstico estabelecido foi Doença Jamaicana do Vômito.
Questões
Como é metabolizada a hipoglicina A, e quais as consequências desta metabolização?
Por que poderia ocorrer a oxidação de NADH, mas não a de glutaril-CoA ou palmitoil-CoA?
Qual a doença genética que proporcionaria um quadro semelhante ao observado neste tipo de intoxicação? Faça um breve comentário.
Justifique a presença de ácido glutárico e ácido etil-malônico na urina.
Comente sobre os distúrbios metabólicos que surgem neste quadro.
Qual o possível papel da administração exógena de riboflavina?
CASO CLÍNICO 03
Um garoto de 20 meses de idade foi admitido para investigação de vômitos e letargia recorrentes. 
História familiar: ele é o 4o filho da família. O 1o filho desenvolvia-se normalmente até ser encontrado morto em seu berço com 5 meses de idade. A 2a criança, uma garota, desenvolveu-se normalmente até os 20 meses de idade quando subitamente morreu após um processo febril de 2 dias de duração. A autópsia revelou infiltração de gordura no fígado, rins, miocárdio e músculo esquelético. A 3a criança é um garoto de 4 anos saudável. 
paciente nasceu a termo após uma gravidez sem complicações, com 3.350 g. Foi detectado deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase em exames de rotina. Com 10 meses de idade, durante um episódio febril, ele começou a vômitar e tornou-se letárgico, apresentando posteriormente convulsões e coma. Notou-se moderada hepatomegalia e os exames laboratoriais mostraram glicose plasmática, ph e lactato em valores normais.
Valores de referência 
Aspartato aminotransferase (AST)
520 U/l
5 -25 U/l
Alanina aminotransferase (ALT)
240 U/l
5 - 25 U/l
Creatina kinase (CK)
132 U/l
15 - 100 U/l
Carnitina
20.3 (mol/l( 28% livre)
>30 (mol/l (70 - 90% livre)
Tempo de protrombina 53% do valor controle. EEG e ECG foram normais.
paciente foi tratado com glicose I.V. e L- carnitina oral, melhorando dentro de 2 dias. Um episódio similar ocorreu aos 18 meses após a vacinação contra rubéola-sarampo-cachumba, tendo sido encontrado hipoglicemia. O paciente readquiriu a consciência depois da infusão de glicose. 
Aos 20 meses foi observado defeito na oxidação de ácidos graxos de cadeia longa. Foi então instituida alimentação diária freqüente e administração nasogástrica contínua durante a noite. Esta dieta era do tipo hipercalórica (180 cal/kg por dia) mas com pouco triglicerídeo de cadeia longa. Durante os próximos 16 meses o paciente foi admitido 7 vezes por episódios febris, vômitos e recusava-se a caminhar. Foi administrada glicose I.V. Entretanto, mesmo com o suporte adequado de calorias, surgiram letargia, hipotonia, hepatomegalia e taquicardia em algumas destas hospitalizações. AST, ALT e a CK estavam aumentadas. (AST 1356 U/l; ALT 529 U/l; CK 36700 U/l, Lactato desidrogenase 2160 U/l). Os níveis de carnitina foram normais. Observou-se que o paciente melhorava dentro de 2-3 dias e as anormalidades bioquímicas desapareciam dentro de 7-10 dias. 
Com 3 anos de idade realizou-se novos exames e encontrou-se as aminotrasferases e CK em valores constantemente elevados (2 ou 3 vezes o valor normal).
-Em fibroblastos a oxidação do ácido mirístico estava abaixo de 3.0 pmol/min/mg de proteína (normal: 16.9 pmol/min/mg de proteína); a atividade de Carnitina palmitoiltransferase I (CPT I) foi normal e Carnitina palmitoiltransferase II (CPT II) foi 0.08 nmol/min por mg de proteína (1.41 nmol/min/mg de proteína).
-Em linfócitos a oxidação do ácido palmítico foi de 16.4 pmol/min/mg de proteína (normal: 107 pmol/ min/mg de proteína) e a do ác. mirístico foi de 22.4 pmol/min/mg de proteína (normal: 127 +/- 38 pmol/ min/mg de proteína). A atividade CPT II 0,04 nmol/min/mg de proteína (normal:1.51 nmol/min/mg de proteína). Nos pais esta atividade foi intermediária e no irmão era normal.
Questões
Descreva detalhadamente o mecanismo de captação dos ácidos graxos para oxidação? Como ele é regulado?
O que provavelmente explicaria a infiltração gordurosa encontrada em alguns tecidos na irmã falecida. Isto poderia estar ocorrendo neste paciente?
Este paciente poderia ter cetose em crises hipoglicêmicas? Por que?
Quais tecidos tem preferência para oxidar ácidos graxos?
CASO CLÍNICO 04
J.F., nascido a termo de uma gravidez sem complicações e pais normais, apresentou ao nascimento diversas malformações craniofaciais, hepatomegalia, pequenos cistos glomerulares nos rins e intensa hipotonia muscular, retardo psicomotor e nistagmo. Exames laboratoriais mostraram aumento das transaminases, hiperbilirrubinemia, trombopenia, aumento do ferro sérico. A cultura de fibroblastos da pele demonstrou forte deficiência de acil-CoA:dihidroxiacetona fosfato aciltransferase (DHAPAT), níveis baixos de fosfatidiletanolamina e fosfatidilcolina, deficiência na oxidação da cadeia longa de ácidos graxos e acúmulo de ácido pipecólico. Baseado em tais manifestações pensou-se em uma desordem peroxisomal - Síndrome de Zellweger.
Questões
Qual o papel dos peroxissomas no metabolismo celular?