MED RESUMOS INFECTOLOGIA COMPLETA

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Arlindo Ugulino Netto – INFECTOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2
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MED RESUMOS 2011
ARLINDO UGULINO NETTO 
LUIZ GUSTAVO C. BARROS € YURI LEITE ELOY
MEDICINA – P7 – 2010.2
INFECTOLOGIA
REFERÊNCIAS
1. Material baseado nas aulas ministradas pelas Professoras Ana Isabel Vieira, Nilma Farias e Luciana 
Holmes na FAMENE durante o período letivo de 2010.2.
2. GODMAN, C. Tratado de Medicina Interna. 21ª ed., Guanabara: 2001.
3. SCHECHTER. Doen‚as Infecciosas: conduta diagnƒstica e terap„utica. 2ª ed.,
4. Guanabara: 2001. 
5. SIQUEIRA, B. Manual de Infectologia. 19ª ed., Revinter: 2003.
6. VERONENI. Tratado de Infectologia. 19ª ed., Atheneu: 2001.
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino; ELOY, Yuri Leite.
INFECTOLOGIA
DENGUE
(Professora Ana Isabel Vieira Fernandes)
A dengue € uma doena de grande incid‚ncia no Brasil, cursando com perƒodos de epidemia e acalmia. Al€m 
disso, seu estudo € importante, pois com o passar do tempo, pesquisas demonstraram que a doena est„ se tornando 
end‚mica, e os casos de dengue hemorr„gica, manifesta…o mais grave da doena, est„ se tornando mais comum.
Sabe-se que existem 4 tipos de vƒrus causadores da dengue. Esses sorotipos, geralmente apresentam uma 
distribui…o geogr„fica. No Brasil at€ o ano de 2009, havia um predomƒnio do sorotipo 3, entretanto, h„ indƒcios da 
introdu…o do sorotipo 4. Esse dado € importante, pois por ser um vƒrus novo na popula…o pode haver uma nova 
epidemia.
INTRODU‚O
A dengue geralmente se manifesta na forma benigna, trazendo ao pacientes sintomas leves e moderados, que 
incluem: febre, dor no corpo, cefal€ia, astenia, indisposi…o, mialgia e lombalgia, sendo assim denominada de dengue 
clássica, que, com o tratamento adequado, o paciente se recupera sem maiores complica†es. Entretanto, esse mesmo 
paciente pode evoluir para a forma mais grave, que constitui a febre hemorrágica da dengue (FHD), subtipo altamente 
letal. Isso € importante, pois n…o € possƒvel prever qual paciente infectado com o vƒrus da dengue vai evolui para a FHD.
Entretanto estudos demonstraram que alguns sorotipos, de acordo com sua virul‚ncia, apresentam uma maior 
possibilidade de evoluir para FHD. Essa particularidade € dada ao sorotipo 2. Al€m disso, nos fatores que determinam a 
ocorr‚ncia de dengue hemorr„gica, € importante salientar a pr€-disposi…o individual naqueles indivƒduos que diante da 
infec…o viral, desenvolvem uma rea…o inflamat‡ria muito intensa que determina o aparecimento da febre hemorr„gica 
da dengue.
Assim a dengue € considerada a mais importante arbovirose que afeta o homem, em termos de morbidade e 
mortalidade. As mudanas clim„ticas favorecem a expans…o do Aedes aegypti para regi†es mais frias, fora dos tr‡picos 
(norte e sul). Este aspecto € importante pois pode favorecer ao aparecimento do mosquito em „reas antes isentas, 
provocando uma epidemia, grave, j„ que aquela popula…o n…o possui nenhum tipo de imunidade ao vƒrus.
A doena tem se tornado end‚mica no Brasil com surgimento de formas mais graves em crianas
INTERPRETAƒES ERR„NEAS SOBRE A FHD
Antes de iniciar o estudo propriamente dito sobre a dengue, € pertinente a desmistifica…o de alguns conceitos e 
ditos populares sobre a dengue, principalmente quando falamos em febre hemorr„gica da dengue. Entre os principais e 
mais comuns conceitos gerais sobre a doena na popula…o brasileira, temos:
 ˆ comum a associa…o da FHD quando o paciente apresenta, ao longo do curso evolutivo da doena, 
sangramentos, fato este justificada principalmente pela sua nomenclatura, febre hemorrágica da dengue. 
Entretanto sabe-se que essa associa…o n…o € verdadeira, j„ que pacientes com a dengue cl„ssica pode 
apresentar, eventualmente, sangramentos nasais, e n…o possuir necessariamente a FHD. 
 Erroneamente, associa-se a morte por FHD a epis‡dios de hemorragia (“FHD mata por hemorragia”). Quanto a 
este aspecto, fisiopatologicamente sabe-se que antes do sangramento propriamente dito, ocorrer„ um 
extravasamento de lƒquido iniciado por uma les…o endotelial. Essas altera†es favorecem sinais clƒnicos como: 
hipotens…o e choque hipovol‚mico, sem necessariamente haver sangramentos exteriorizados, e, antes mesmo 
que estes ocorram, o paciente pode vir a ‡bito.
 “O controle inadequado da dengue evolui para FHD”, consiste em outra afirma…o equivocada. Os pacientes 
que desenvolvem a FHD, geralmente j„ se apresentavam desde o inƒcio da doena com sinais e sintomas mais 
expressivos e acentuados que o paciente com a dengue cl„ssica, com v‹mitos intensos, prostra…o, hipotens…o, 
tonturas, febre alta, desidrata…o clara.
 A FHD foi descrita pela primeira vez no sudeste asi„tico, na d€cada de 50. Entretanto a dengue cl„ssica j„ 
existia h„ muitos anos. Com isso, a popula…o adulta em geral, vai adquirindo imunidade ao sorotipos 1, 2, 3 e 4, 
e tendo menos chances de contrair a forma hemorr„gica da dengue. Dessa forma, as crianas que ainda n…o 
foram infectadas, desenvolviam a forma hemorr„gica mais facilmente, caracterizando assim uma predominŒncia 
maior em crianas. Entretanto, no Brasil, tanto a dengue hemorr„gica, como cl„ssica, foram instaladas 
concomitamente, e com isso, pode ocorrer em adultos e crianas, n…o tendo predominŒncia por alguma faixa 
pedi„trica.
 A prova do laço (cuja metodologia veremos mais adiante, na OBS7) consiste em um teste que avalia a 
fragilidade endotelial do paciente. Para sua realiza…o, faz-se uma m€dia da press…o sist‡lica e diast‡lica, e 
mant€m-se o manguito insuflado, por um perƒodo n…o superior a 5 minutos e observa-se a presena de 
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petéquias principalmente na fossa cubital e antebraço, evidenciando a presença de sangramentos. Apesar disso, 
não é um teste patognomônico de FHD, e nem de dengue clássica. Indivíduos podem ser portadores de defeitos 
ou doenças coagulativas, que favoreçam ao sangramento. Com isso, para que tenha algum valor clínico, é 
necessário, que o paciente apresente sinais clínicos de dengue, como febre, dor no corpo, cefaléia, astenia, 
mialgia etc. 
 É errado afirmar que a dengue é doen€a de “pobre”, já que o vírus não tem predileção quanto às condições 
sócio-econômicas. O que realmente ocorre é falta de informação e medidas preventivas das classes mais 
pobres, o que favorece ao desenvolvimento do mosquito.
FISIOPATOGENIA
O vírus da dengue é transmitido pelo mosquito Aedes aegypti. A postura dos ovos após o acasalamento é feito 
em superfícies que se mostram ásperas, acima de um nível de água que possa se elevar com a chuva. Dessa forma, 
possibilita a maturação do ovo, com conseqüente eclosão, crescimento da larva até formar o mosquito propriamente dito. 
Os ovos podem permanecer viáveis por até um ano. 
O mosquito adquire o vírus através do contato com o homem infectado. Ou ainda a fêmea já infectada pode 
transmitir o vírus para os ovos, e o mosquito já nascer infectado.
REPLICAƒ„O E TRANSMISS„O DO V…RUS DA DENGUE
O humano adquire o vírus através da picada (saliva) do mosquito. Após a inoculação do vírus, este passa a se 
replicar dentro de um período que é chamado de per†odo de incuba€‡o. Esse período compreende ao intervalo entre o 
momento do contágio até o aparecimento dos primeiros sintomas. Esse período está em torno de 5 a 7 dias.
A replicação viral ocorre em tecidos como linfonodos locais, músculos e fibroblastos. Com isso, nessa fase da 
doença o paciente já pode apresentar gânglios aumentados e referir mialgias. O vírus ainda infecta as células brancas 
do sangue e tecidos linfáticos e a viremia ocorre livre ou no interior de macrófagos e monócitos.
Atualmente vêm-se analisando a presença de dor de garganta, sintoma clínico que era utilizado antigamente 
para a diferenciação de outras viroses que produzem um quadro semelhante. Essa dorocorre principalmente pela 
riqueza de tecido linfóide que se concentra na faringe, determinando aumento dos mesmos e presença de dor. 
A forma de se diferenciar a dengue de um quadro gripal comum se faz por meio dos fenômenos exsudativos, 
que, estão presentes na gripe. Diferentemente da dengue, em que não há uma riqueza de fenômenos exsudativos, 
podendo se manifestar com uma tosse seca. Entretanto, os achados exsudativos, podem se tornar confusos quando o 
paciente infectado por dengue possui rinite alérgica, de modo que o processo inflamatório exacerba o quadro de rinite e, 
com isso, determina uma grande eliminação de secreção.
OBS1: A dengue constitui uma doença de um espectro clínico variado, ou seja, podendo se apresentar de várias formas, 
especialmente quanto à gravidade dos sinais e sintomas. Entretanto a maioria dos indivíduos infectados com o vírus da 
dengue vai desenvolver a forma mais branda da doença e, por isso, muitos pacientes que tiveram dengue no passado 
não tem conhecimento de sua infecção devido à simplicidade dos sintomas. Da mesma forma pacientes que evoluem 
com a FHD podem apresentar um quadro mais brando, entretanto a maioria tem um prognóstico ruim.
OBS2: Devido à grande semelhança da dengue com diversas outras infecções virais e bacterianas, deve-se suspeitar de 
dengue clássica quando o paciente apresentar impreterivelmente, febre e, dois sintomas inespec†ficos como cefaléia, 
dor nos olhos, mialgia, vômitos, diarréia, hemorragias, dores articulares. Mesmo assim, identificado os sintomas, ainda 
não está estabelecido o diagnóstico, somente a suspeita.
TEORIAS FISIOPATOLˆGICAS DA FHD
Atualmente existem basicamente três teorias que tentam explicar a ocorrência da febre hemorrágica da dengue.
São elas: teoria de Rosen, teoria de Halstead e teoria da Multicausalidade.
Teoria de Rosen.
Afirma que a ocorrência de FHD está relacionada principalmente com a virulência da cepa infectante, 
principalmente a Den-2 (cepa asiática e cepa americana). 
Teoria de Halstead.
A teoria de Halstead baseia-se em uma resposta inflamatória intensa à infecção viral por sorotipos diferentes, 
associada principalmente à presença de anticorpos pré-formados. Com isso, um paciente infectado pela primeira vez, 
apresentará uma resposta imune, inicialmente mediada por monócitos e macrófagos, que tem como função apresentar 
os antígenos virais a células específicas (Linfócitos B), para que então sejam produzidos anticorpos contra o vírus. 
Nessa reação o paciente poderá cursar com febre branda. Após isso o indivíduo encontra-se imunizado daquele 
sorotipo, 1 por exemplo. 
Entretanto esse paciente ainda pode entrar em contato com outro sorotipo (2) em um período de 3 meses a 5 
anos. Na ocasião, inicia-se o mesmo processo mediado pelos macrófagos e monócitos, entretanto mesmo sendo um 
subtipo diferente, os anticorpos identificam parte da molécula viral, promovendo assim a ligação de um complexo 
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antígeno-anticorpo, que se liga a receptores específicos (Fc) na superfície dos macrófagos. Esta ligação determina uma 
liberação intensa de citocinas para a mobilização de outras células do sistema imune. Concomitante a este evento ainda 
há produção de anticorpos específicos para o novo sorotipo infectante (2, no exemplo). 
Essas citocinas vão se ligar aos receptores das células endoteliais, promovendo uma anormalidade funcional, 
tornando o endotélio mais permeável à saída do líquido intravascular para o espaço extra-vascular. Esse 
extravasamento intenso de líquido leva a uma maior concentração de células no compartimento intracelular, explicando
o hematócrito elevado. 
Além disso, haverá uma redução das plaquetas, explicada pelo fato de elas não estarem livre no plasma 
sanguíneo, mas sim presas à parede endotelial, tentando conter o sangramento. Essas alterações ainda podem estar
acompanhadas de leucopenia (linfopenia).
Entretanto nem todos os pacientes vão apresentar as alterações laboratoriais descritas até aqui, ou seja, 
redução expressiva das plaquetas, linfopenia e hematócrito aumentado.
Apesar de explicar claramente que as infecções subsequentes podem determinar uma reação inflamatória 
intensa, e assim cursar com FHD, esta teoria não explica o fato de que alguns pacientes desenvolvem FHD na primeira 
infecção (sem serem expostos a outro sorotipo). Alguns estudos demonstraram que há formação de auto-anticorpos 
contra o endotélio, por reação cruzada, determinando as alterações em nível vascular (o que ainda é incerto).
OBS3: Diante do que foi exposto até aqui, para que seja estabelecido o diagnóstico diferencial entre a dengue clássica e 
a FHD, é preciso que o paciente apresente (1) febre, (2) redução acentuada de plaquetas (abaixo de 100.000), (3)
presença de sangramentos e (4) extravasamento de líquido, visualizada através da elevação do hematócrito ou pela 
redução da albumina.
Teoria da Multicausalidade.
Atualmente, considera-se que, para que um paciente infectado pelo vírus da dengue evolua com FHD, é 
necessário que fatores virais, ambientais e do hospedeiro atuem concomitantemente.
Quanto aos fatores ambientais, a alta densidade vetorial em locais densamente povoados, com alta proporção 
de indivíduos suscetíveis e circulação viral de dois ou mais sorotipos são fatores que contribuem para a ocorrência de 
FHD. Quanto a esse aspecto há um paradoxo que pode muito bem ser esclarecido. A presença de alta densidade 
vetorial em locais densamente povoados não está relacionada à transmissão de um indivíduo infectado para outro, mais 
sim do mosquito, aumentando o número de focos, já que existe uma área populosa.
Em relação aos fatores virais, sabe-se que algumas cepas podem determinar maior viremia e infecciosidade. 
Além disso, a sequência de infecções parece ter papel importante, sendo que o risco é maior para Den-2, seguido do 
Den-3, Den-4 e Den-1. 
Apesar da importância dos fatores descritos acima, o que está mais relacionada com a ocorrência de FHD, 
explicada pela teoria da multicausalidade são os fatores relacionados ao hospedeiro. Os principais são: (1)
imunidade à dengue, isto é, presença de anticorpos heterotípicos pré-existentes; (2) doença endotelial prévia, como 
diabetes, hipertensão arterial sistêmica; (3) sexo: em Cuba, as mulheres apresentaram risco maior de desenvolver FHD; 
(4) idade: em Cuba e nos países asiáticos, as crianças apresentaram risco maior para as formas mais graves, embora 
isto não se verifique em outros países americanos; (5) Etnia: fenótipos caucasóides (brancos) parecem ser mais 
predispostos a formas mais graves; (6) fatores genéticos que regulam a resposta imune, como a produção de citocinas 
e possivelmente perfis imunogenéticos, determinados por antígenos de histocompatibildade, possivelmente têm papel 
importante na patogênese da FHD. Um dos eventos peculiares que pode determinar o aparecimento da forma atípica da 
doença é a (7) morte celular programada, como na falência hepática ou nas alterações neurológicas (convulsão, 
encefalites) que, devido ao processo patológico, há uma sinalização para que essas células sejam destruídas através do 
desencadeamento de um processo imune.
OBS4: Nos pacientes infectados pela dengue há uma transitória 
desregulação da resposta imunológica, manifestada principalmente pela 
superprodução de citocinas, determinando as alterações já descritas 
anteriormente e mudança da resposta Th1 para Th2. Essa última alteração é 
importante, pois em pacientes asmáticos, a resposta Th2 estará exacerbada, 
especialmente devido a presença prévia de IgE, determinando um processo 
inflamatório mais intenso gerando também alterações respiratórias. Outra 
peculiaridade importante são os pacientes alérgicos, pois, também podem 
cursar com uma resposta auto-imune exacerbada. Há ainda uma inversão 
na relação CD4/CD8, ou seja, redução dos linfócitosCD4+.
OBS5: Dessa forma, de acordo com o que foi explicado sobre a fisiopatologia da dengue e os fatores de gravidade que a 
caracterizam podemos resumir o resultado final desse processo em três alterações principais: (1) aumento da
permeabilidade capilar, com consequente extravasamento de líquido, podendo cursar com (2) diminuição da pressão 
arterial e (3) manifestações hemorrágicas associadas à trombocitopenia (alterações quantitativas e qualitativas).
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OBS6: Um diagnóstico diferencial importante para a dengue é a meningococemia; uma doença infecciosa bacteriana que 
cursa clinicamente com cefaléia, febre, vômitos, petéquias, manifestada nas primeiras 24 horas de evolução. Quanto a 
esse aspecto pode ser diferenciada clinicamente através do sangramento precoce que ocorre na meningococemia, 
enquanto que na dengue, as manifestações hemorrágicas são mais tardias.
MANIFESTAƒES CL…NICAS E CLASSIFICA‚O
A partir das manifestações clínicas da dengue, podemos classificá-la nas seguintes entidades:
 Dengue clássica
 Dengue Clássica com manifestações hemorrágicas
 Febre Hemorrágica da Dengue
 Dengue com complicações
DENGUE CLÁSSICA
Como foi dito anteriormente, a dengue é uma doença de espectro clínico variável, podendo cursar com sinais e 
sintomas clássicos, ou ainda, ocorrer de forma branda, em que na maioria das vezes é subnotificada pela simplicidade 
de seus sintomas. 
Entretanto a dengue clássica cursa com as seguintes manifestações:
 Febre (associada a pelo menos 2 dos seguintes 
sintomas) 
 Cefaléia 
 Prostração 
 Dor retroorbitária 
 Dores musculares e em articulações 
 Náuseas e vômitos 
 Exantema 
 Manifestações Hemorrágicas 
Na criança a dengue pode se manifestar como uma síndrome febril, ou ainda com sinais e sintomas 
inespecíficos como: apatia ou sonolência, recusa alimentar, vômitos, diarréia ou fezes amolecidas e choro persistente. 
Nas formas mais graves as alterações ocorrem em torno do 3º ou 4º dia, coincidentemente no momento em que a 
criança passa a ficar afebril, ou seja, queda da temperatura, podendo este ser um sinal precoce de choque, que 
clinicamente evolui com hipotermia. Além disso, muito comumente pode ocorrer a dor abdominal intensa, contínua, sem 
sinais de melhora com posicionamento específico ou medicamentos. Além disso, ainda pode apresentar uma recusa de 
líquidos e exantema.
Os pacientes com dengue, de uma forma geral, ainda podem cursar com derrame pleural, principalmente do 
lado direito. Esse derrame (transudato) será drenado espontaneamente para o compartimento intravascular com o 
tratamento adequado do paciente, não havendo nenhuma indicação clínica para a realização de drenagem torácica. Nos 
pacientes que se apresentam clinicamente desfavoráveis, com alterações respiratórias, que tem indicação para 
internação em UTI, o máximo que pode ser realizado é uma punção de alívio, mas nunca deixar dreno torácico.
Com a evolução da doença, pode ocorrer o extravasamento de líquido para o tecido conjuntivo frouxo, e o 
paciente, principalmente crianças, manifestar clinicamente hipertrofia labial, conjuntival e de mãos.
Além disso, ainda pode ocorrer, rash cutâneo, evidenciado através de manchas de coloração esbranquiçada 
difusamente espalhada pelo corpo produzindo um prurido difuso no paciente. Geralmente o uso de anti-histamínicos 
responde satisfatoriamente bem. Entretanto quando o prurido é intenso, na palma das mãos ou na planta dos pés, que 
dura em torno de 48 horas, a resposta dos anti-histamínicos será ineficiente.
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DENGUE COM MANIFESTAÇÕES HEMORRÁGICAS
As manifestações hemorrágicas da dengue, mostradas na figura anterior, caracterizam-se por:
 Hemorragias na pele: Petéquias, púrpuras e equimoses 
 Sangramento gengival;
 Sangramento gastrintestinal: hematêmese, melena e hematoquezia
 Hematúria;
 Metrorragia;
 Petéquias: presentes espontaneamente ou na prova do laço. Não desaparecem com a digito-pressão.
OBS7: Prova do Laço (teste do torniquete). A prova do 
laço deve ser realizada da seguinte forma: Insuflar o 
manguito a um ponto médio entre as pressões sistólicas e 
diastólicas por 5 minutos. Caso o paciente apresente 20 ou 
mais petéquias em uma área quadrada no antebraço com 
2,5 cm2, diz-se que o teste é positivo. Nas crianças o teste é 
feito com um tempo não superior a 3 minutos, e a presença 
de 10 petéquias já indica um teste positivo. A prova do laço 
determina uma interrupção local da circulação arterial 
capilar, e posteriormente com a redução através da pressão 
média, permite a passagem do fluxo sanguíneo, garantindo 
a visualização das petéquias mostrando a alteração 
funcional dos vasos. 
Quando o paciente não relata histórico de nenhuma das 
manifestações citadas anteriormente, deve-se proceder com 
a prova do laço. A prova do laço é importante para a 
identificação da gravidade dos pacientes. 
Quando o paciente apresenta uma prova do laço negativa, pode-se orientá-lo a voltar para casa, e indicar a ingestão de 
líquidos. Entretanto quando o paciente tem a prova positiva, mas não apresenta condições clínicas desfavoráveis, deve-
se solicitar um hemograma, enquanto isso o paciente deve ser hidratado por via endovenosa.
Com isso, pode-se perceber que a prova do laço é de grande importância, para a conduta ser adotada em cada 
paciente. No segundo caso, por exemplo, verifica-se que o paciente mesmo que não apresente sinais clínicos de 
sangramento, possui uma tendência a ocorrência de hemorragias, justificado pela prova do laço positiva.
FEBRE HEMORRÁGICA DA DENGUE (FHD)
A definição da Organização Mundial de Saúde de febre hemorrágica de dengue tem sido usada desde 1975. 
Todos os quatro critérios devem ser preenchidos:
 Febre ou história recente de febre 
 Manifestações ou tendências hemorrágicas: prova do laço positivo, contusões espontâneas, sangramento da 
mucosa, vômito de sangue ou diarreia sanguinolenta.
 Trombocitopenia: baixa contagem de plaquetas (100.000/mm3 ou menos)
 Evidências de extravasamento capilar (plasmático)
 Elevação do hematócrito (20% ou mais do nível basal): criança 38% e 42%; mulher 40% e 44%; homem 
45% e 50%
 Baixa albumina: <3,5mg/dl
 Derrame pleural, ascite, extravasamento na vesícula biliar visto na USG ou outras efusões 
OBS8: Alguns pacientes podem se apresentar com USG de abdome evidenciando derrame cavitário, redução 
plaquetária, entretanto não apresenta nenhum sangramento espontâneo. Nesse caso, a não realização da prova do laço, 
exclui a possibilidade de diagnóstico da dengue hemorrágica. Em contra-partida, sua realização pode determinar um 
teste positivo e com isso, mudar totalmente a conduta a ser adotada. Assim, evidencia-se a importância da realização da 
prova do laço, para o estabelecimento do diagnóstico de dengue hemorrágica, de acordo com os 4 critérios citados lodo 
adiante.
De acordo com sua gravidade, a FHD pode ser classificada em:
 Grau 1: Febre e sintomas constitucionais não-especificos; Sangramento só pode ser evidenciado através da 
prova do laço positiva.
 Grau 2: Sinais e sintomas do grau 1 e sangramentos espontâneos 
 Grau 3: Sinais de falência circulatória (pulso rápido e fino, hipotensão, pele fria e úmida)
 Grau 4: Conhecida clinicamente como síndrome do choque da dengue (SCD), em que o paciente evolui com 
choque profundo (Pulso e PA imperceptíveis).
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Sinais de alerta na FHD.
 Dor abdominal: intensa e contínua 
 Aumento repentino do hematócrito;
 Vômitos persistentes;
 Hipotensão postural: para isso deve-se aferir a pressão do paciente em posição supina e ortostática. Nos 
pacientes com hipotensão postural, há uma tendência a desmaios freqüentes.
 Mudança abrupta de febre parahipotermia com sudorese e prostração 
 Hepatomegalia dolorosa;
 Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena);
 Hipotensão arterial;
 Pressão diferencial < 20mmHg (PA convergente);
 Extremidades frias, cianose;
 Pulso rápido e fino; ETAPA CRÍTICA
 Agitação e/ou letargia;
 Diminuição da diurese;
 Desconforto respiratório.
DENGUE COM COMPLICAÇÕES E APRESENTAÇÕES ATÍPICAS
As principais manifestações atípicas podem ser caracterizadas por manifestações inespecíficas de gravidade 
considerável:
 Alterações neurológicas: 
 Rebaixamento do nível de consciência (letargia, confusão, coma); 
 Convulsão, rigidez de nuca, Guillain-Barré, Reye e encefalites 
 Alterações Psíquicas: delírio, sonolência, depressão, irritabilidade, psicose maníaca, demência, amnésia 
 Insuficiência Hepática;
 Disfunção cardio-respiratória;
 Severa hemorragia gastrintestinal;
 Plaquetopenia: inferior a 50.000/mm3 (internação em UTI);
 Leucometria global igual ou inferior a 1000/mm3 (internação em UTI);
 Derrames cavitários.
OBS9: Quando o paciente é colocado em uma ressuscitação volumétrica, deve-se levar em consideração sua fragilidade 
capilar, devido ao risco de rompimento do vaso, principalmente em pacientes idosos. A reposição de plaquetas está 
indicada para os pacientes em SCD com plaquetas inferior a 50.000, pacientes que se apresentam com plaquetas 
abaixo de 10.000 sem sinais e sintomas exacerbados de dengue ou abaixo de 20.000 com sangramentos. 
DIAGN†STICO
Além do diagnóstico clínico, devemos proceder de testes laboratoriais e específicos para dengue, garantindo 
assim uma melhor identificação da fase clínica e classificação da doença.
TESTES LABORATORIAIS
 Hemograma, Plaquetas 
 Albumina 
 Provas de função hepática: importante devido ao uso específico de paracetamol. 
 Urina: pode mostrar hematúria microscópica 
TESTES ESPECÍFICOS PARA O DENGUE
 Isolamento do vírus: pode ser realizado até o quinto dia de doença
 RT-PCR
 Antígeno NS1: até o quinto dia de doença
 Sorologia 
 IgM e IgG: após o sétimo dia, maior positividade a partir do décimo dia
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ESTADIAMENTO E TRATAMENTO
O tratamento dos pacientes com dengue deve ser feito de acordo com a classificação de risco. Através dela é 
possível a realização de uma intervenção terapêutica adequada para cada tipo de paciente, levando-se em consideração 
a gravidade dos sinais e sintomas clínicos e resultados dos exames laboratoriais.
Grupo de risco Grupo A Grupo B Grupo C Grupo D
Características Sem sangramentoSem sinal de alerta Com sangramento Com sinal de alerta Com sinal de choque
Local de 
atendimento
Unidade básica de 
saúde
(UBS)
Unidade de atenção 
secundária e
Leite de observação
Unidade de atenção 
terciária com
Leito de internação
Unidade de atenção 
terciária com 
Leito de UTI
GRUPO A
Características Clínicas.
São pacientes que se apresentam com sinais clássicos de dengue (febre, cefaléia, mialgia, astenia), entretanto 
são sintomas leves. Além disso, importante salientar sobre a ausência de sangramentos e sinais de alerta.
A história clássica desses pacientes é aquela de febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e 
sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária, exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica 
compatível. Além disso, outras características importantes são:
 Ausência de manifestações hemorrágicas (espontâneas ou induzidas)
 Ausência de sinais de alerta.
 Ausência de sinais de choque 
 Em lactentes, sonolência, irritabilidade e choro persistente podem caracterizar sintomas como cefaléia e algias.
Conduta Terapêutica.
Nesses pacientes o tratamento é ambulatorial. É pertinente solicitar sorologia de acordo com situação 
epidemiológica. Os exames devem ser solicitados somente para os seguintes casos: Crianças abaixo de 15 anos, 
gestantes, idosos, e pacientes com presença de co-morbidades (HAS, DM, DPOC, Anemia falciforme, doença renal 
crônica, cardiovascular, ácido-péptica, auto-imune).
 Hidratação oral
 60 a 80ml/kg/dia, sendo 1/3 de solução salina e o restante líquidos caseiros (água, sucos, leite, água de 
coco, chá, sopa, leite materno).
 Sintomático 
 Antitérmicos e analgésicos 
o Paracetamol 
 Criança: 10 a 15mg/kg/dose (1 gota/kg/dose) de 6/6h
 Adulto: 500mg/dose de 6/6h ou no máximo 750mg de 6/6h
o Dipirona
 Criança: 10 a 15mg/kg/dose ou 1 gota/kg/dose de 6/6h
 Adulto; 500mg/dose de 6/6h
o Antipruriginosos: 
 Não utilizar AAS ou antiinflamatórios
 Orientar sobre sinais de alerta: caso ocorram procurar imediatamente atendimento médico
 Retorno diário se possível ou pelo menos no primeiro dia sem febre 
 Adoção do cartão de identificação 
GRUPO B
Características Clínicas.
São aqueles pacientes que apresentam clinicamente sangramentos, ou com prova do laço positiva. A 
evolução dos pacientes do grupo B é uma febre, semelhante a do grupo A, com manifestações hemorrágicas brandas 
sem repercussão hemodinâmica, com ausência de sinais de alerta.
O diagnóstico desses pacientes deve ser feito obrigatoriamente com exame específico. E exames inespecíficos 
como: hematócrito, hemoglobina, plaquetas e leucograma. Após a coleta, o resultado deve ser dado o mais rápido 
possível, no mesmo dia. Enquanto o paciente aguarda o resultado, deve ser iniciada hidratação.
Conduta Terapêutica.
A conduta nesses pacientes deve ser feita na unidade de atenção secundária em saúde com suporte para 
observação clínica adequada. A conduta pode ser resumida nas seguintes ações:
Arlindo Ugulino Netto – INFECTOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2
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 Hidratação oral ou venosa supervisionada em leito de observação por no mínimo 12 horas até resultado dos 
exames 
 Sintomáticos 
 Hidratação venosa se Hto > 10% e/ou Plaquetopenia abaixo de 50.000 cél/mm3 
 Volume líquido 80ml/kg/dia: 1/3 solução salina e 2/3 solução glicosada 
OBS10: Se surgirem sinais de alerta ou aumento de Hematócrito na vigência de hidratação, deve-se indicar a internação 
hospitalar.
GRUPO C
Características Clínicas.
São aqueles pacientes que se apresentam com sinais de alerta, entretanto sem hipotensão importante. Entre 
os achados clínicos mais comuns temos:
 Dor abdominal intensa e contínua 
 Vômitos persistentes 
 Hipotensão postural e/ou lipotímia 
 Sonolência e/ou irritabilidade 
 Hepatomegalia dolorosa
 Hemorragias importantes (hematêmese e/ou melena)
 Diminuição da diurese
 Diminuição repentina da temperatura corporea ou hipotermia
 Desconforto respiratório
 Aumento repentino do hematócrito
 Queda abrupta das plaquetas
Conduta Terapêutica.
Nesses pacientes, deve-se adotar uma conduta mais agressiva em unidade de atenção terciária com leito de 
internação. A conduta está baseada nas seguintes medidas: 
 Fase de expansão com SF ou Ringer 25ml/kg/ em 4 horas (adulto/criança), podendo repetir 3 vezes até melhora 
Hematócrito. Após essas medidas, se o paciente evoluir com instabilidade hemodinâmica, deve-se considerar 
um paciente de maior gravidade, sendo este enquadrado no grupo D. Nestes deve ser feita uma hidratação 
ainda mais agressiva 20ml/kg/hora, ou nos casos mais graves, em 20 minutos.
 Reavaliação Clínica de hora em hora: frequência respiratória, cardíaca, avaliação da diurese.
 Hematócrito a cada 2 horas
GRUPO D
Características Clínicas.
Os pacientes se apresentam com características hemorrágicas importantes e sinais de choque hipovolêmico:
 Hipotensão arterial
 Pressão arterial convergente (PA diferencial < 20 mmHg)
 Extremidades frias
 Cianose
 Pulso rápido e fino
 Enchimento capilar lento (duração maior que 2 segundos)
Conduta Terapêutica.
 Hidratação IV imediata vigorosa (expansão) em qualquer ponto de atenção, adulto e criança, com SF 0,9% - 20 
mL/Kg em até20 min até 3 vezes ao dia sob supervisão médica.
 Reavaliação a cada 15 a 30 min
 A cada 2h dosar hematócrito
 Apresentando sinais de melhora, enquadra-se o paciente no GRUPO C, tomando as medidas necessárias de 
acordo a nova classificação.
 Sem melhora, avaliar a possibilidade de administrar hemoconcentrado, sob cuidados em UTI.
INDICAÇÕES DE HEMODERIVADOS
 Plaquetas:
 20.000 com sangramentos
 10.000 mesmo sem sangramentos
 Suspeita sangramento no SNC + plaquetas < 50.000
Arlindo Ugulino Netto – INFECTOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2
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 Plasma fresco congelado:
 Sangramento importante + INR > 1,25
 Dose de 10 mL / Kg + vitamina K
TRATAMENTO DA FHD
No tratamento da FHD algumas considera†es devem ser lembradas:
 Evitar procedimentos invasivos 
 Uso de imunoglobulina ou transfus…o de plaquetas para diminuir a dura…o ou reduzir a severidade da 
trombocitopenia 
 Pacientes em choque necessitam de cuidados em UTI
CRITÉRIOS PARA ALTA HOSPITALAR
 Aus‚ncia de febre durante 24h (sem uso de tratamento antit€rmico) e retorno do apetite 
 Melhora clƒnica visƒvel 
 Boa diurese 
 Hemat‡crito normal e est„vel por 24h
 Plaquetas em eleva…o e maior ou igual a 50.000/mm
 Nenhuma dificuldade respirat‡ria causada por derrame pleural ou ascite 
DIAGN†STICO DIFERENCIAL
 Influenza
 Sarampo 
 Rub€ola 
 Mal„ria 
 Febre tif‡ide 
 Leptospirose 
 Meningococcemia (ver OBS6)
 Infec†es por Rickettsia 
 Sepsis por Bact€rias 
 Outras febres hemorr„gicas virais
 Hantaviroses
CLASSIFICA‚O DA DENGUE SEGUNDO A OMS
 Dengue com ou sem sinais de alerta
 Prov„vel dengue
 Moradores ou viagem para „rea 
end‚mica
 Febre e mais dois crit€rios abaixo:
– N„useas e v‹mitos
– Rash 
– Dores
– Prova do lao positiva
– Leucopenia 
– Algum sinal de alerta
 Dengue grave
 Grave extravasamento de plasma
- Levando ao choque SSD
- Desconforto respirat‡rio
 Hemorragia grave
 Disfun…o orgŒnica
- Fƒgado: AST ou ALT > 1000
- SNC: Perda da consci‚ncia
- Disfun…o mioc„rdica ou outro ‡rg…o
DISCUSS‚O DE CASOS
Caso 1. Criana do sexo masculino, 10 anos, procedente de Cajazeiras chegou ao HU com hist‡ria de febre h„ 4 dias, 
rash cutŒneo petequial, edema em p„lpebras, desconforto respirat‡rio e abdome distendido com dor intensa, que n…o 
cede ao uso de analg€sicos. Vinha em hidrata…o venosa h„ 2 dias, mas apresentava hipotens…o postural importante. 
Os exames laboratoriais revelam hemat‡crito de 48%, leuc‡citos de 13.000/mm3, plaquetas de 20.000, albumina de 
2,0mg/dl e transaminases acima de 300. Supondo o diagn‡stico de Dengue responda:
a) Qual a classifica…o e o estadiamento clƒnico? Grupo C
b) Quais os exames devem ser solicitados e o tratamento?
Arlindo Ugulino Netto – INFECTOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2
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Caso 2. Paciente do sexo feminino, 34 anos, hipertensa e diabética, foi admitida com diagnóstico de Dengue por 
apresentar febre, mialgia, cefaléia, dores articulares há 4 dias. Não referia sangramentos espontâneos. Ao exame: 
Desidratada, febril, PA= 140x90 mmHg, (sentada e deitada), prova do laço positiva. Exames laboratoriais: Hto = 36%, 
leucócitos = 700 cél/mm3, Plaquetas = 35.000/ mm3. Albumina =4,0mg/dl, glicemia = 200. Qual a classificação e o 
estadiamento no quarto dia de doença e quais os critérios de gravidade que indicaram a internação da paciente?
Caso 3. Escolar de 9 anos, há 3 dias com quadro de dengue, vem ao posto de saúde com queixa de dor abdominal e 
vômitos incoercíveis. Ao exame: EGC, PA= 100x60mmHg deitado e 80x40mmHg sentado, palidez cutâneo-mucosa, tax 
= 370C, abdome distendido, presença de petéquias na face e pernas. Os exames laboratoriais de urgência no PSF 
revelaram Hto=45%; Leucócitos =12.000; Plaquetas=23.000/mm3.
a) Qual a classificação e o estadiamento clínico?
b) Quais os critérios de gravidade que a criança apresenta?
c) Qual o tratamento que deve ser instituído?
Caso 4. Paciente do sexo masculino, 24 anos, casado, começou a apresentar febre, cefaléia, dor retro-orbitária, 
calafrios, dores musculares de início abrupto há 5 dias. Procurou várias urgências, sendo prescrito antinflamatório 
injetável e encaminhado para casa. Chegou ao serviço de DIC, encaminhado de uma emergência da cidade por 
apresenta taquicardia e PA e pulso imperceptíveis (encaminhado com suspeita de Endocardite). Na admissão, paciente 
consciente, orientado, chocado, dispnéico, cianose de extremidades, PA inaldível e pulsos impalpáveis, MV abolido nas 
bases, abdome globoso com piparote positivo.
a) Qual a sua principal HD e comente a condução do caso até o atendimento na DIC?
b) Como proceder na admissão deste paciente em relação a medidas emergenciais e exames solicitados?
Caso 5. Criança de 2 anos de idade portadora de asma brônquica, vem com quadro de febre há 2 dias, rash cutâneo 
petequial, dor abdominal e dispneia. Hoje não apresentou mais febre. Os exames mostram: Hto de 44%, leucócitos de 
2.300, plaquetas de 35.000, albumina de 2,3mg/dl. 
a) Dê a classificação e o estadiamento para dengue. 
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MED RESUMOS 2011
ELOY, Yuri Leite; NETTO, Arlindo Ugulino.
INFECTOLOGIA
MONONUCLEOSE INFECCIOSA
(Professora Nilma Farias)
A sƒndrome mononucleose corresponde a um quadro agudo ou subagudo de febre e adenomegalias 
generalizadas, acompanhadas ocasionalmente de visceromegalias, altera†es hematol‡gicas, exantema, cefal€ia, mal-
estar, faringite. Todas estas manifesta†es s…o geralmente limitadas no tempo e na gravidade, tem como ponto em 
comum o acometimento dos linf‡citos B. A sƒndrome da mononucleose tem v„rias causas; contudo, a mononucleose 
infecciosa (MI) causada pelo vƒrus Epstein Barr (VEB) € a principal representante.
A MI corresponde a 79% dos casos, enquanto que o citomegalovƒrus, vƒrus da imunodefici‚ncia humana, 
Toxoplasma gondii, vƒrus da rub€ola, produzem um tipo de mononucleose denominada de mononucleose-like.
Al€m disso, outras bact€rias como Treponema pallidum (causadora da sƒfilis secund„ria), Trypanosoma cruzi, 
Bartonella hanselae e estreptococo β-hemolƒtico grupo A tamb€m podem produzir a sƒndrome da mononucleose. 
Medicamentos como difenilidantoƒna, carbamazepina, isoniazida, „cido paraaminossalicƒlico, s…o causas da sƒndrome 
citada.
Apesar das diversas causas para a sƒndrome o capƒtulo que segue abordar„ as particularidades, da 
mononucleose infecciosa pelo VEB. 
HIST†RICO
 1920: foi introduzido o termo Mononucleose Infecciosa;
 1930: foi desenvolvido o teste de Paul e Bunnel que capta anticorpos heter‡filos.
 1968: Henle e cols.: evid‚ncia soroepidemiol‡gica do VEB;
 1984: Descoberta a seq‚ncia do DNA da cepa B95-8 do VEB
ETIOLOGIA
O vƒrus Epstein Barr pertence a famƒlia herpesviridae (HVH4). Pode se 
apresentar nas seguintes formas: tipo 1 e 2 ou A e B (distribui…o geogr„fica). Essa 
divis…o n…o tem importŒncia clƒnica, pois produzem sinais e sintomas semelhantes. 
Possui uma simetria cbica, envelopado, c/ 180-200nm, DNA dupla cadeia (codifica 
100 genes). Atualmente € uma infec…o incur„vel, presente em aproximadamente 
90% do planeta.
EPIDEMIOLOGIA
ˆ conhecida como a doença do beijo, justificada principalmente pelo modo principal de transmiss…o. ˆ uma 
doena de distribui…o universal, sendo ela de baixa infectividade. Nos paƒses subdesenvolvidos devido ‘ promiscuidade 
e aglomera…o, a doena se manifesta mais precocemente, em torno de 15 a 24 anos, quando comparada com paƒses 
desenvolvidos. N…o h„ predile…o por sexo ou raa.
Como foi dito a principal forma de transmiss…o € a oral, ou seja, contato com a saliva de indivƒduos doentes ou 
infec…o lisog‚nica. Entretanto outras causas menos comuns tamb€m podem acontecer: hemotransfus…o, contato 
sexual, sƒndrome da p‡s-perfus…o durante a circula…o extracorp‡rea em cirurgia cardƒaca e transplantes. 
Em resumo, caracteriza-se: Nos paƒses subdesenvolvidos, em conseq‚ncia a aglomera…o e promiscuidade existem uma maior tend‚ncia 
de se haver contamina…o entre as pessoas, principalmente, na faixa et„ria infantil. J„ nos paƒses 
desenvolvidos, o pr‡prio ato de comunica…o n…o facilita a contamina…o da mononucleose infecciosa. O h„bito 
de se comunicar atrav€s de pouca formalidade, com beijos e abraos, € algo tƒpico dos paƒses sulamericanos, 
em especial, o Brasil. ˆ por essa e mais outras que esta doena tem sua maior preval‚ncia em paƒses 
subdesenvolvidos. 
 Indivƒduos infectados at€ 18 meses ap‡s inicio da doena apresentam baixa infectividade;
 Maior freq‚ncia na idade entre 18-25 anos;
 N…o h„ prefer‚ncia por sexo ou raa.
VIAS DE TRANSMISS‚O
Existem, basicamente, tr‚s principais vias de transmiss…o da MI: (1) oral, (2) sanguƒnea e (3) contato sexual. A 
transmissão oral € a que ocorre a partir do contato da saliva de um individuo infectado com a de um indivƒduo sadio. A 
transmissão sanguínea € presente nas ocasi†es de contato direto ou indireto do sangue infectado com o individuo 
Arlindo Ugulino Netto – INFECTOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2
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previamente sadio. Ocorre, por exemplo, nas hemotransfusões, cirurgias que requerem circulação extra-corpórea, dentre 
outros. O contato sexual, do mesmo modo, também determina graus de infecção variáveis. Apesar de incomum, a 
transmissão sexual ocorre em alguns pacientes. 
OBS1: Nos dias atuais, também se encaixa como via de transmissão o fato do paciente apresentar-se preparado com 
imunodepressores para um possível transplante de órgãos. Ou seja, nesse grupo de indivíduos, dada a alta taxa de 
rejeição do transplante, a prevenção com imunodepressor pode acarretar no aparecimento dos sinais e sintomas 
oriundos da MI. 
FISIOPATOLOGIA
A principal forma de infecção pelo VEB ocorre através do beijo, pelo contato com a saliva de uma pessoa 
previamente infectada. O vírus quando na cavidade oral, tem um tropismo pelo tecido linfóide, e como sabemos a 
cavidade oral é uma região rica nesse tipo de tecido, possuindo inclusive o anel linfático de Waldeyer. Assim o vírus se 
concentra principalmente nas amígdalas (nas criptas). 
O vírus estabelece no indivíduo dois 
tipos simultâneos de interação. No primeiro 
deles, responsável pela persistência da 
infecção, em longo prazo e pelo potencial 
oncogênico do vírus, há infecção latente e 
imortalização dos linfócitos B, ou seja, com a 
infecção dos linfócitos B. Estas células vão se 
multiplicar infectadas podendo se diferenciar 
em células B de memória e com isso 
imortalizar a infecção. Por isso que alguns 
pacientes podem ser portadores do vírus e 
não transmitirem, fato este que só ocorre nas 
reativações do vírus, que corresponde à 
segunda interação do vírus com os linfócitos 
B.
No segundo momento, há infecção 
lisogênica dos linfócitos B, com produção de 
novos vírus e a sua disseminação a outros 
indivíduos, através da saliva. 
As evidências mais recentes indicam que a infecção de um novo hospedeiro se dá diretamente nos linfócitos 
localizados no interior das criptas do linfoepitélio do anel de Waldeyer. 
Assim durante o decorrer do capítulo, o leitor deve entender a reativação do VEB como: reativação de linfócitos 
B de memória previamente infectados pelo VEB, desencadeando a fase lisogênica com multiplicação do vírus no interior 
do linfócito (que se diferencia em plasmócito), tornando o indivíduo passível de transmissão e com clínica clássica. Esse 
ciclo ocorre basicamente no tecido linfóide da cavidade oral (anel de Waldeyer), mas também pode ocorrer em nível 
esplênico, onde há grande concentração de tecido e células linfóides.
CONTÁGIO
Em resumo temos: infecção do vírus na cripta do linfoepitélio do anel de waldeyer, de modo que o genoma do 
vírus (que é o DNA), torna-se circular e com isso demonstra o epissomo, permitindo a latência no interior dos linfócitos B. 
Na infecção primária haverá uma replicação intensa do vírus, permitindo assim a transmissão através do contato com a 
saliva do paciente infectado. 
Sabe-se que a função dos linfócitos, quando ativados é, de forma geral, eliminar a infecção através da produção 
de anticorpos, depois disso, são recrutados no baço para serem eliminados. Entretanto quando esses linfócitos estão 
infectados, o vírus emite um sinal, de fisiologia ainda desconhecida, que impede a apoptose da celulas B, e nesse 
momento ocorre a imortalização viral e do processo infeccioso. Esse sinal emitido pelo vírus acredita-se ser semelhante 
a uma mutação gênica, e por isso, determinando a infecção pelo VEB estreita relação com o câncer.
Nos pacientes com a primo infecção pelo VEB, a viremia ainda pode permanecer elevada por pelo menos 6 
meses, mesmo com a medicação, pois leva ao alívio dos sinais e sintomas, entretanto os linfócitos B infectados e 
imortais ainda permanecem levemente ativos, podendo transmitir a doença; isso explica o fato de ser contra-indicada a 
para pacientes com episódio agudo de mononucleose a doação de sangue. Após o controle, o paciente ainda pode ter 
uma reinfecção ou reativação de uma infecção prévia.
REATIVAÇÃO
A reativação de todo o processo descrito acima ainda não está esclarecida. Entretanto acredita-se que diversos 
fatores, inclusive emocionais, como estresse, depressão, medicamentos (uso de corticóides), pode determinar uma 
queda da imunidade e com isso, reativar o ciclo reprodutivo viral.
Arlindo Ugulino Netto – INFECTOLOGIA– MEDICINA P7 – 2010.2
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Na reativa…o ocorre uma intera…o dos linf‡citos B com os antƒgenos virais, fato este que ativa o ciclo 
lisog‚nico, ou seja, reativando os linf‡citos, levando a reprodu…o e elimina…o de mais vƒrus e com isso, determinando 
a infec…o de novos linf‡citos. Essa reativa…o leva a uma grande produ…o de anticorpos pelos linf‡citos (plasm‡citos), 
por isso, na mononucleose, laboratorialmente detecta-se uma eleva…o consider„vel de anticorpos inespecƒficos, 
denominados de heter‡filos, ou seja, gamopatia policlonal, com aumento de IgG (50%) e IgM (100%). Esses anticorpos 
s…o detectados pela rea…o de Paul Bunnel.
A infec…o pelo VEB vai persistir pelo resto da vida, entretanto, a pr‡pria imunidade do paciente, determina a 
redu…o da viremia, ou seja, pacientes imunocompotentes entrar…o em fase de remiss…o da doena, que consiste no 
equilƒbrio entre o combate e replica…o viral, de modo que permanea assintom„tico, e n…o ocorra transmiss…o. Acredita-
se que permanea cerca de 1 a 50 vƒrus, por cada milh…o de linf‡cito B imortalizado. 
QUADRO CL…NICO
Os sintomas aparecem ap‡s o perƒodo de incuba…o que est„ em 
torno 30 a 45 dias; tempo necess„rio para penetra…o do vƒrus nas criptas 
do tecido linf‡ide, infec…o dos linf‡citos B e replica…o viral. Ap‡s o 
perƒodo de incuba…o, o paciente apresenta um perƒodo prodr‹mico de 7 a 
14 dias, at€ o aparecimento dos primeiros sinais e sintomas.
O quadro clƒnico dos pacientes com mononucleose € identificado 
por uma trƒade cl„ssica: faringite, adenomegalia e febre. Al€m disso, o 
paciente pode apresentar outros sintomas associados como: calafrios, 
inapet‚ncia, fadiga, mal-estar, sudorese, mialgia. Com isso, pode-se 
perceber que os sinais e sintomas apresentados pelo paciente s…o 
inespecƒficos, insuficientes para estabelecer o diagn‡stico clƒnico de 
mononucleose, entretanto, atrav€s da hist‡ria clƒnica j„ € possƒvel, 
identificar a presena de uma infec…o viral, e n…o bacteriana.
O exantema pode estar presente, e quando se manifesta do tipo rubeoliforme, ou seja, pequenos pontos 
avermelhados na pele. A presena de exantema ocorre devido ao uso incorreto de antibi‡ticos, que reage na corrente 
sanguƒnea com os anticorpos heter‡filos, determinando o aparecimento dessas manchas.
Os sinais importantes incluem a linfadenopatia, podendo ocorrer em regi…o abdominal, cursando com dor 
abdominal,hepatomegalia, com icterƒcia (rara), e por ltimo um edema palpebral, clinicamente descrito como “sinal de 
Hoagland”.
OBS2: Geralmente, os pacientes com faringite, que apresentam mucosa avermelhada, febre, dor de garganta, cefal€ia e 
podem apresentar uma infec…o bacteriana (superinfec…o por Streptococus pyogenes, podendo estar associada a 
infec…o viral, sendo assim necess„rio o tratamento especƒfico (por isso, algumas vezes no tratamento da mononucleose 
tamb€m € indicado antibi‡ticos). Geralmente esses pacientes apresentam uma secre…o purulenta de colora…o 
avermelhada, j„ nas infec†es virais, a secre…o adquire uma colora…o esbranquiada, por isso € importante o 
diagn‡stico diferencial nesses casos para n…o cometer iatrogenias.
OBS3: O aumento do bao € importante na mononucleose devido a uma complica…o grave, que consiste na ruptura do 
‡rg…o, indicando uma emerg‚ncia cirrgica. ˆ uma condi…o rara.
Na imagem, podemos evidenciar hiperemia e edema de orofaringe. 
Percebam que o diagn‡stico diferencial com amigdalite bacteriana deve 
ser procedida, pela sintomatologia semelhante.
A linfoadenomegalia cervical € algo comum na MI, conforme podemos evidenciar na 
imagem ao lado.
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Na imagem, percebemos edema palpebral (sinal de Hoagland). 
O rash do tipo petequial pode ocorrer no quadro agudo da MI. 
Orofaringe edemaciada, avermelhada € o padr…o mais comum. 
Nesta ocasi…o, se faz diagn‡stico com difteria.
COMPLICAƒES
 Ruptura baço (2-3ª semana);
 Infecção crônica ativa EBV: € uma complica…o rara, mas que pode ocorrer naqueles pacientes em que o 
sistema imune n…o tem a capacidade de estabelecer um equilƒbrio, de forma que o paciente permanea 
assintom„tico. Como foi explicado na fisiopatologia. 
 Pulmonares: infiltrados intersticiais;
 Hematológica: anemia hemolƒtica, sƒndrome hemofagocƒtica e da fadiga cr‹nica (gatilho)
OBS4: A infec…o por EBV apresenta potencial oncog‚nico. Segue abaixo, as principais complica†es e/ou associa†es 
com a infec…o por EB:
 Doena linfoproliferativa de c€lulas B
 Doena de Hodgkin
 Neoplasias em pacientes com SIDA (Sarcoma de Kaposi, Linfoma N…o-Hodking e CA invasivo de c€rvice 
uterina)
 Linfoma de Burkitt 
 Leucoplasia pilosa 
 Carcinoma nasofarƒngeo 
 Doena linfoproliferativa ligada ao X
 Infec…o cr‹nica ativa pelo EBV
DIAGN†STICO
LABORATORIAL
 Exames Inespecíficos
 Hemograma: leucocitose, com aumento de linf‡citos atƒpicos, anemia hemolƒtica, trombocitopenia 
(redu…o das plaquetas) e, ‘s vezes, granulocitopenia auto-imune (redu…o macia de s€ries brancas e 
vermelhas).
 Aumento das transaminases: em at€ 90% dos casos.
 Anticorpos heterófilos: dosados a partir da rea…o Paul Bunnel Davidson, que € positiva em 
aproximadamente 90% dos casos quando ≥ 40.
 ECG (8%): n…o € um exame de rotina, entretanto quando solicitado, mostra defeito na condu…o, 
redu…o do segmento ST e altera…o onda T.
Ap‡s a realiza…o desses exames se ainda persistir dvida, pode ser solicitados os exames especƒficos, que 
incluem as sorologias:
 Exames Específicos
 Pesquisa Ac contra Ag capsídeo viral (anti-VCA): dosa IgM em paciente com Ac heter‡filo negativo
 Pesquisa Ac contra Ag nuclear viral (anti-EBNA): surge mais tardiamente (3 a 4 semanas ap‡s)
 Teste de avidez para IgG anti-VCA: diferencia infec…o recente (baixa avidez) e tardia (alta avidez em 
30 a 45 dias). ˆ muito utilizado em gestantes, pois a paciente n…o sabe a €poca da infec…o, sendo 
assim solicitado esse teste. Avaliando ou n…o um possƒvel tratamento, visando o bem estar da m…e e 
criana.
 Reação em cadeia de polimerase (PCR): pouco utilizada.
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DIAGN†STICO DIFERENCIAL
MONONUCLEOSE POR CITOMEGALOVÍRUS (CMV)
O citomegalovƒrus, que tamb€m € da famƒlia do herpes, tem sua importŒncia clinica, n…o devido ‘ mononucleose 
propriamente dita, mas principalmente por acometer paciente imunossuprimidos, como diabetes, uso de cortic‡ides, HIV 
e com isso podendo haver uma reativa…o do VEB. Al€m disso, a infec…o pelo CMV em pacientes gr„vidas consiste em 
altera†es graves no feto.
A infec…o acomete pacientes em qualquer idade, com febre e sintomas gerais, em torno de 1 a 4 semanas. A 
mialgia, cefal€ia e esplenomegalia s…o freqentes. A ocorr‚ncia de faringite exsudativa e linfadenopatia cervical s…o 
raras. Investigar a presena de “rash” e na hist‡ria clƒnica antecedentes de transfus…o sangƒnea 
TOXOPLASMOSE
Toxoplasmose € conhecida como doena do gato, j„ que em seu ciclo o gato € um hospedeiro que n…o contrai a 
doena, contribuindo somente para a sua dissemina…o. Sua importŒncia, assim como o CMV, est„ associada a 
paciente imunossuprimidos, principalmente com HIV. Assim caso o paciente seja imunocompetente a infec…o n…o trar„ 
sinais e sintomas exuberantes. A transmiss…o do parasita € por via oral, os sintomas s…o simpl‡rios, como febre e 
aumento de gŒnglios. 
O tratamento € prescrito para aliviar os sinais e sintomas do paciente, e abreviar o tempo de evolu…o da 
doena, pois na maioria das vezes, o pr‡prio sistema imune, eliminar„ a infec…o. Elimina…o esta parcial, pois o cisto 
ainda permanecer„ no indivƒduo e, em situa†es de imunodefici‚ncia, poder„ desenvolver os sinais e sintomas da 
doena. 
A grande problem„tica de toxoplasmose inclui justamente a neurotoxoplasmose nos pacientes portadores de 
HIV. Nas gr„vidas a toxoplasmose pode ocasionar diversas altera†es morfol‡gicas no feto, podendo at€ determinar 
aborto espontŒneo. Com isso nas pacientes com suspeita de toxoplasmose, pode ser solicitado o exame sorol‡gico, 
identificando a presena de IgG e IgM. Quando h„ aumento de IgM, indica fase aguda da doena, ou seja, rub€ola, 
sƒfilis, toxoplasmose. Entretanto a presena de IgG indica fase cr‹nica da doena, sugerindo a cura.
Apesar das considera†es descritas acima, a forma da toxoplasmose que se assemelha a mononucleose € a 
toxoplasmose aguda forma linfoglandular, podendo evoluir com febre, linfadenopatia cervical assintom„tica, 
hepatoesplenomegalia e menos frequentemente astenia e exantema.
SÍNDROME DE INFECÇÃO AGUDA PELO HIV
Consiste em uma condi…o de difƒcil diagn‡stico, com exce…o dos casos em que j„ existe um acompanhamento 
clƒnico prolongado do paciente.
Geralmente s…o pacientes adultos ou jovens, que s…o atendidos com queixas inespecƒficas como febre
persistente, mialgia, cefal€ia, indicando infec…o viral. Em alguns casos pode apresentar dor na nuca, sendo necess„rio 
a realiza…o do diagn‡stico diferencial com meningite viral (aliquoclara, ou seja, com aus‚ncia de bact€rias).
O paciente ainda pode cursar com faringite, exantema, hepatoesplenomegalia e linfocitose.
TRATAMENTO
Indica-se ao paciente repouso relativo, principalmente devido ao risco de ruptura do bao, podendo evoluir para 
o quadro mais grave. Depois disso, combater os sintomas clƒnicos com medicamentos, exemplo, antipir€ticos, 
analg€sicos, etc. 
Nos casos de inflama…o persistente pode ser utilizado corticoster‡ides 60-80mg/d, ou ainda, nos casos de 
obstru…o respirat‡ria alta (intuba…o OT e/ou traqueostomia), ou complica†es (encefalite, mio e pericardites, anemia 
hemolƒtica e trombocitopenia).
Quanto ao uso de antibi‡ticos, deve-se lembrar da concomitŒncia da infec…o por S. pyogenes. Com isso o 
tratamento € feito com antibi‡ticos, macrolƒdeos, evitando a penicilina, devido ao risco do paciente evoluir com 
exantema.
MEDIDAS DE PROFILAXIA
 N…o h„ medidas individuais de controle
 Medidas de higiene geral
 Evitar doar sangue na vig‚ncia de infec…o prim„ria e por at€ 6 meses
 EBV n…o € citado como causa de anomalias fetais
 Vacina…o em estudo
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MED RESUMOS 2011
NETTO, Arlindo Ugulino.INFECTOLOGIA
AIDS
(Professora Nilma Farias)
A pandemia da síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS ou SIDA) 
comeou oficialmente em 1981, quando foi publicado no boletim dos Centers Diseases 
Control (CDC) de 5 de julho de 1981, o relato de cinco homens jovens homossexuais 
com pneumonia por Pneumocystis carinii (atualmente chamado de P. jiroveci)
diagnosticados em Los Angeles, EUA. A pneumonia por P. carinii era muito rara at€ 
ent…o, e nos meses e anos subsequentes, centenas de casos foram diagnosticados. 
Logo, observou-se que estes casos ocorriam em pacientes com algum tipo de 
imunossupress…o que levava ‘ invers…o na rela…o de linf‡citos, hoje conhecida como 
CD4 e CD8.
Por defini…o geral, a AIDS € uma doena do sistema imunol‡gico humano
causada pelo vƒrus da imunodefici‚ncia humana (HIV). Esta condi…o reduz 
progressivamente a efic„cia do sistema imunol‡gico e deixa os pacientes suscetƒveis a 
infec†es oportunistas e tumores.
A epidemia da infec…o pelo HIV e da AIDS representa fen‹meno global, 
dinŒmico e inst„vel, cuja forma de ocorr‚ncia nas diferentes regi†es do mundo depende, 
entre outros determinantes, do comportamento humano individual e coletivo. A AIDS 
destaca-se entre as enfermidades infecciosas emergentes pela grande magnitude e 
extens…o dos danos causados ‘s popula†es.
BREVE HIST†RICO
 1926/1946 – o HIV espalhou-se de macacos para os humanos. Contudo, n…o se sabe ao certo como houve tal mecanismo de 
transmiss…o.
 1959 – Relato do caso de um homem no Congo cuja morte foi atribuƒda por alguns pesquisadores como sendo o primeiro 
caso comprovado de morte por AIDS.
 1981 – a CDC informa ocorr‚ncia cinco casos de pneumonia por Pneumocystis carinii (atualmente chamado de P. jiroveci)
em homens jovens homossexuais (neste tempo, ficou conhecida como a doen€a dos “5 Hs”, dentre eles: homossexualismo, 
hemofƒlicos e harlot – prostituta, em ingl‚s). 
 1982 – termo AIDS usado pela primeira vez, recebendo a defini…o do CDC.
 1983/1984 – cientistas americanos e franceses reivindicam a descoberta do vƒrus, que mais tarde seria chamado de HIV.
 1985 – FDA (Food and Drug Administration) aprova primeiro teste anti-HIV para doadores 
 1987 – A AZT (zidovudina), um inibidor de transcripitase reversa do HIV-1, € primeira droga anti-HIV aprovada pelo FDA, 
sendo ela utilizada at€ os dias atuais, mas em associa…o a outras drogas. Atualmente, o esquema para o tratamento da 
AIDS consiste na associa…o de tr‚s f„rmacos diferentes e, de prefer‚ncia, de classes diferentes.
 1989 –Cazuza, cantor brasileiro, declarou ser soropositivo e sucumbiu ‘ doena em 1990, no Rio de Janeiro.
 1991 – Magic Johnson, estrela do basquete americano, anuncia que € HIV positivo. Participou do Dream Team na Olimpƒada
de Barcelona em 1992, considerado o melhor time de basquete de todos os tempos. Ativista, pesquisador, Magic impulsionou 
grande parte do desenvolvimento de tratamentos alternativos para portadores do vƒrus HIV, sendo reconhecido por seu 
ativismo em prol da sade humana.
 1996 – FDA aprova os primeiros inibidores de protease.
 1999 – Estima-se que h„ 650 mil a 900 mil americanos vivendo com HIV/AIDS
 2002 –O nmero de mortos pela AIDS atinge cerca de 28,1 milh†es
CONSIDERAƒES GERAIS
O ano de 1981 foi, portanto, um marco cientƒfico para o hist‡rico da AIDS e, de um modo geral, descobriu-se que 
sua transmiss…o € fruto do comportamento humano individual e coletivo. A AIDS tornou-se, ent…o, um fen‹meno global, 
dinŒmico e inst„vel, caracterizando uma epidemia complexa composta de subepidemias regionais. Os principais grupos 
de risco s…o, historicamente: homossexuais, haitianos, hemofƒlicos, prostitutas e prisioneiros.
O gr„fico a seguir mostra a incid‚ncia de AIDS no mundo. Estima-se que a preval‚ncia nos paƒses de maior 
incid‚ncia chega a 28% da popula…o adulta. A epidemia no Brasil seria do tipo concentrada, juntamente com alguns paƒses 
da Am€rica do Sul, Sud…o, TailŒndia e Eti‡pia. Por outro lado, a epidemia generalizada ocorre em paƒses da “frica subsaariana 
e Haiti, enquanto observou-se tipo baixo nƒvel em paƒses como a Arg€lia, Chile, Costa Rica, Cuba, Suriname, Federa…o Russa 
e Pol‹nia. 
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O gráfico ao lado, por sua vez, 
mostra que, apesar de toda a 
divulgação na mídia ou por meio de 
programas de saúde a respeito da 
prevenção da doença, os números da 
infecção continuam aumentando, 
descrevendo uma curva ascendente.
Em 1990, por exemplo, havia 
cerca de 7 milhões de pessoas vivendo 
com HIV. Em 2008, a Organização 
Mundial de Saúde (OMS) estima que 
mais de 33 milhões de pessoas 
apresentam o HIV. 
No Brasil, a maioria dos casos 
está concentrada na região Sul e 
Sudeste. A taxa de incidência em 
homens e mulheres está convergindo: 
o que antes era uma grande diferença 
entre os sexos, atualmente, mostra 
uma diminuição dos casos no sexo 
masculino (mas que ainda se mostra 
alto) e um aumento no sexo feminino.
TRANSFORMAÇÕES NO PERFIL DA EPIDEMIA
No início, a AIDS era considerada como uma doença mais comum em homens, sendo restrita para aqueles 
grupos vistos anteriormente (homossexuais, haitianos, hemofílicos, prostitutas e prisioneiros). Contudo, atualmente, 
houve uma transformação no perfil da doença, a qual sofreu uma heterossexualização, de modo que a relação 
homem/mulher infectados está quase 1:1.
De fato, a AIDS sofre por um processo de feminização (mais mulheres estão se infectando), envelhecimento
(pacientes com mais de 60 anos estão se infectando com maior frequência, graças ao efeito de drogas que permitem a 
potência sexual), interiorização (aumento da incidência em cidades no interior do Brasil, por exemplo) e pauperização
(prevalência maior em países pobres).
PANORAMA NO BRASIL
A partir do eixo Rio-São Paulo, os casos de AIDS disseminaram-se para as demais regiões, inicialmente às 
metrópoles regionais, a partir do final da década de oitenta. As transformações no perfil da AIDS no Brasil, embora com 
dinâmicas regionais e populacionais distintas devem-se, sobretudo, a difusão geográfica da doença a partir dos grandes 
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centros urbanos em direção aos municípios de médio e pequeno porte do interior do País, ao aumento da transmissão 
heterossexual e ao persistente crescimento dos casos entre usuários de drogas injetáveis (UDI). 
Atualmente, a epidemia não mais se restringe aos grandes centros urbanos e já atinge 59% dos 5.507 
municípios brasileiros. Os cartogramas representados nas figuras abaixo ilustram a progressiva expansão da epidemia 
do litoral sudeste para as regiões Nordeste, Centro-Oeste e Norte, considerando-se a distribuição espacial dos 
municípios com pelo menos um caso de AIDS registrado, para os períodos de 1980 a 1986, de 1987 a 1993 e de 1994 a 
2000. Atualmente, estima-se que o número esteja mais alarmante ainda.
HIST†RIA NATURAL
A infecção pelo HIV pode ser dividida nos seguintes estágios:
1. Transmissão viral;
2. Infecção primária, também denominada AIDS aguda ou síndrome aguda da soroconversão;
3. Soroconversão: produção de anticorpos contra o HIV;
4. Período de latência clínica com ou sem linfadenopatia persistente generalizada;
5. Infecção sintomática inicial pelo HIV, anteriormente conhecida como complexo relacionado com AIDS;
6. AIDS propriamente dita, definida pelos critérios do CDC, que inclui contagem de linfócitos abaixo de 200 células 
por mm3. Atualmente no Brasil é considerado para efeito de notificação os pacientes sintomáticos ou os 
assintomáticos com menos de 350 células CD4. Os casos com menos de 50 células constituem a infecção 
avançada do HIV.
Em resumo, o primeiro passo para a infecção pelo HIV é a contaminação (transmissão sexual, por transfusão 
sanguínea, etc.). O indivíduopode, porém, passar um período assintomático, que varia para cada organismo (em média, 
2 a 4 semanas). Depois desse período, pode ocorrer o aparecimento de sintomas inespecíficos, que incluem febre baixa, 
letargia, dor de cabeça, etc., que caracteriza a infecção aguda (ou primária) da AIDS, quando os exames (como o 
ELISA) podem não detectar a presença do vírus (e por isso, os testes quase sempre devem ser repetidos semanas 
depois de uma provável infecção). Este período é conhecido como síndrome retro -viral aguda (SRA) , caracterizado por 
uma viremia considerável do HIV, o qual se replica demasiadamente e promove a sintomatologia.
Cerca de 2 a 4 semanas depois, ocorre uma queda na taxa de viremia do HIV até o ponto denominado set point. 
O valor quantitativo da viremia neste ponto determina a progressão cronológica da doença (quanto menor for o nível 
estabilizado da carga viral. Nesta fase, mais tempo o indivíduo permanecerá com contagem de linfócitos CD4 elevados e 
mais tempo levará para desenvolver AIDS nas fases avançadas). Com a queda da carga viral, inicia-se o período 
conhecido como soroconversão , caracterizado pela resistência relativa do organismo contra o vírus, de modo que, a 
cada dia, uma quantidade de vírus é destruída e mais vírus vai sendo formado. 
A fase de infecção crônica assintomática pode durar, em média, 8 anos, até o paciente desenvolver a AIDS 
propriamente dita, quando desenvolve sintomas de diminuição da imunidade: perda de peso, fraqueza, diarréia, 
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alop€cia, candidƒase oral, infec†es oportunistas, etc. Se a doena n…o for tratada criteriosamente, o quadro evoluir„ 
para morte em tempo vari„vel, que pode ser, em m€dia, de um ano, devido ao comprometimento de sua imunidade.
MODIFICAÇÃO NA HISTÓRIA NATURAL
Com os modernos meios de diagn‡stico e as medica†es atuais, h„ um crescente aumento na sobrevida e uma 
diminui…o do nmero absoluto de ‡bitos. Considera-se hoje que a AIDS deixou de ser uma doena letal para 
caracterizar uma doença crônica, assim como a diabetes ou a hipertens…o arterial.
O advento da terapia combinada de dois inibidores de transcriptase reversa com um inibidor de protease foi 
possƒvel modificar a hist‡ria natural da doena. Ap‡s tr‚s anos do surgimento desta terapia conhecida como “coquetel” 
ou HAART (do ingl‚s: Highly Active AntiRetroviral Treatment) foi constatada a dram„tica diminui…o das infec†es 
oportunistas, da AIDS propriamente dita, das hospitaliza†es e da mortalidade da doena de 60 a 80%. Mesmo n…o se 
obtendo a cura da doena, a terapia modificou radicalmente a hist‡ria natural da doena.
ETIOPATOGENIA
VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA (HIV)
A AIDS € causada por um retrovƒrus da família 
Retroviridae do g‚nero Lentivirus, com uma esp€cie, o 
Human Immunodeficiency Virus (HIV), com dois tipos 
biol‡gicos, HIV-1 e HIV-2. ˆ, portanto, um vƒrus de RNA (que, 
por ser um retrovƒrus, apresenta a transcriptase reversa) que 
porta duas c‡pias de RNA.
Os vƒrus desta famƒlia apresentam as seguintes 
caracterƒsticas em comum:
 Curso cr‹nico da doena
 Longo perƒodo de lat‚ncia
 Replica…o viral persistente
 Envolvimento do sistema nervoso central
O HIV-1 e HIV-2 diferem no peso molecular de suas 
proteƒnas, assim como apresentam diferenas nos seus 
respectivos genes acess‡rios. O quadro clƒnico da AIDS 
causada pelo HIV 2 tem curso mais benigno, causando 
menor imunodefici‚ncia que o HIV-1. Ambos replicam-se nos 
linfócitos T CD4+.
As partƒculas virais do HIV-1 possuem diŒmetro de 
cerca de 100nm de diŒmetro e s…o envolvidos por uma 
membrana lipoprot€ica. Cada partƒcula viral cont€m 72 
complexos de glicoproteƒnas que s…o integrados na 
membrana lipƒdica e cada um deles € composto por trƒmeros 
de uma glicoproteƒna externa, a gp120, e uma proteƒna 
transmembrana, a gp41.
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O vírus é composto de duas cópias de RNA que são parte do complexo protéico e ácido nucléico. As partículas 
virais possuem todos os equipamentos enzimáticos necessários para sua replicação intracelular: a transcriptase 
reversa, uma integrase e uma protease. Tais enzimas são alvo estratégico da terapia anti-retroviral. 
Muitos outros genes estão presentes no HIV-1 e suas funções foram determinadas. Por exemplo, os genes tat e 
ver são proteínas regulatórias essenciais à replicação. As sequências gênicas codificadas por este vírus fazem parte do 
genoma LTRs (long terminal repeats), sendo eles os genes gag e os genes env, que também são genes regulatórios.
 Gag: origina uma proteína precursora (p53) que, clivada, dá origem às proteínas da matriz e do capsídio viral 
(p24, p17 e p15);
 Pol: origina a proteína precursora (p160) das enzimas envolvidas na replicação e integração viral: transcriptase 
reversa (p66/p55), integrase (p32) e protease (p10);
 Env: origina a proteína precursora (gp160) que é clivada pela protease viral nas glicoproteínas do envelope: 
gp120 e gp41.
OBS1: O HIV 1 tem distribuição universal, enquanto que o HIV 2 é restrito à África ocidental. O HIV 1 pode ser 
subdividido ainda em subtipos de A a N. No Brasil, o mais prevalente é o HIV subtipo B, embora, atualmente, o perfil não 
seja mais tão restrito assim.
O gp120 e o gp41 são, portanto, fundamentais para a entrada do vírus da célula hospedeira. Contudo, alguns 
indivíduos apresentam um defeito genético que faz com que eles não expressem receptores para tais glicoproteínas 
virais, o que garante que eles não se infectem pelo vírus (ver OBS2). Tanto é que alguns estudos atuais se voltam para a 
formação de novos esquemas terapêuticos ou preventivos a partir deste mecanismo.
MECANISMO FISIOPATOLÓGICO
O ciclo de vida do HIV inicia com a sua presença no sangue, sêmen ou fluidos corporais do indivíduo infectado. 
O HIV penetra no organismo do hospedeiro através da mucosa genital. A glicoproteína (gp120) liga-se às células 
dendríticas através dos receptores CD4 presentes no epitélio cervicovaginal, mas que também são encontradas nas 
tonsilas e na adenóide e podem servir como células-alvo na transmissão via sexo oral.
A ligação da gp120 ao CD4 é crucial para a 
entrada do vírus na célula, mas também interfere com 
as vias dos sinais de transdução intracelular e 
promove apoptose nas células CD4. Deste modo, a 
molécula CD4 é um receptor primário e necessário 
para o HIV-1 e 2. Contudo, estudos postularam a 
existência de co-receptores necessários para a 
entrada do vírus, como o CCR5 (receptor de fase 
inicial; ver OBS2) e o CXCR4 (nas fases avançadas), 
também presentes no complexo CD4 dos linfócitos. 
Existem fármacos para tratamento da AIDS que 
inibem este processo de fusão do vírus com a célula. 
Contudo, o custo do tratamento ainda é alto, atingindo 
cerca de 45 mil reais por ano.
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OBS2: A importância do CCR5 como co-receptor predominante deriva de outra observação em que as pessoas que 
possuem um defeito genético homozigoto e não expressam CCR5 na superfície do linfócito são resistentes à infecção 
com o HIV.
Uma vez que o HIV entra nas células T, irá ocorrer no citoplasma uma conversão do RNA viral em DNA viral, 
mediada pela enzima viral conhecida como transcriptase reversa (TR) e é um passo essencial no ciclo de replicação 
viral (esta fase serve como alvo terapêutico dos seguintes fármacos: inibidor de TR análogos de nucleosídeo e inibidor 
de TR não-análogo de nucleosídeo). 
As duas fitas de RNA são transcritas para duas fitas de DNA. Essas fitas de DNA denominadas pró-vírus são 
então inseridas no material genético da célula hospedeira por meio da ação da integrase. O pró-vírus pode permanecer 
inativo por meses ou anos, com pouca ou nenhuma produção de novas proteínas virais.
A replicação viral depende do estadode ativação das células que albergam os vírus, ou seja, macrófagos, 
células dendríticas e linfócitos T. A transcrição dos genes do pró-vírus integrado é regulada pelo LTR a montante dos 
genes estruturais do vírus, e as citocinas ou outros estímulos fisiológicos para as células T e macrófagos acentuam a 
transcrição do gene viral. A enzima conhecida como protease (que é alvo terapêutico dos inibidores de protease) é a 
responsável pela clivagem de proteínas celulares para montagem de novos vírus.
As células infectadas com o HIV se fundem com os linfócitos CD4 e disseminam o vírus pelo organismo, que é 
detectado nos linfonodos regionais dentro de dois dias da exposição e no plasma surgem em mais três dias, 
aproximadamente. Nesta fase, o organismo ainda não desenvolveu qualquer resposta imune e a medida quantitativa do 
RNA viral circulante (carga viral) revela níveis significativamente elevados. É aqui que podem ocorrer manifestações 
clínicas de uma infecção aguda viral (síndrome da infecção aguda pelo HIV), muitas vezes semelhante à da 
mononucleose infecciosa (mononucleose-like ou mononucleose-símile).
Em resposta a esta invasão, o organismo solicita imunidade específica contra o HIV mediada pela atividade 
citotóxica dos linfócitos CD8 (soroconversão). Os níveis plasmáticos do RNA viral caem para níveis mais baixos. É neste 
momento que os sintomas da fase retroviral aguda (SRA) desaparecerão. Quanto menor for o nível estabilizado da carga 
viral após esta fase, mais tempo o indivíduo permanecerá com contagem de linfócitos CD4 elevados e mais tempo 
levará para desenvolver AIDS nas formas avançadas. O contrário irá ocorrer nos pacientes que estabilizaram sua carga 
viral em níveis elevados.
Os anticorpos desenvolvidos contra HIV não são neutralizantes e, portanto, sua presença revela infecção viral 
presente. O diagnóstico da fase aguda é feito exatamente pela soroconversão que ocorre entre dois exames colhidos, no 
início dos sintomas da doença aguda e 30 a 60 dias após, respectivamente.
Após esta fase aguda, o indivíduo entra no estado de latência clínica e poderá permanecer assintomático por 
muitos anos. Nesta fase, o vírus se multiplica principalmente nos centros germinativos dos linfonodos, e em materiais de 
biópsias ganglionares observa-se presença de grande número de células infectadas. 
Com o evoluir da replicação viral, o número de células presentes nos linfonodos vai diminuindo por esgotamento 
dos centros germinativos, e nas fases avançadas da doença a quantidade de vírus nos linfonodos é bem menor. O 
contrário ocorre com os níveis plasmáticos da carga viral, que são menores na fase de latência clínica e aumentam nas 
fases terminais da AIDS.
Deste modo, podemos afirmar que a velocidade de desenvolvimento da doença depende do nível da carga viral 
no fim da fase aguda e o estado imunitário pode ser mesurado pela contagem dos linfócitos CD4.
OBS3: Note que a infecção por HIV depende das enzimas principais deste complexo viral. Por esta razão, os principais subsídios 
terapêuticos disponíveis atualmente trabalham no intuito de inibir esta bateria enzimática e quase sempre devem ser utilizados em 
associação.
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MECANISMO DE TRANSMISS‚O
O HIV pode ser transmitido a partir dos seguintes mecanismos:
 Rela…o homossexual ou heterossexual. H„ um risco aumentado com o intercurso anal (devido ‘ maior 
incid‚ncia de les†es e sangramentos), presena de lceras genitais, imunodefici‚ncia do transmissor, presena 
de outras doenas sexualmente transmissƒveis (DST), aus‚ncia de circuncis…o e rela…o durante o perƒodo 
menstrual.
 Sexo oral e anal.
 Hemotransfus…o (risco aumentado para aqueles que receberam sangue antes de 1981).
 Uso de drogas injet„veis.
 A exposi…o acidental com p€rfuro-cortante apresenta risco baixo (cerca de 0,25%), diminuindo a incid‚ncia em 
80% com a profilaxia.
 Transmiss…o m…e-concepto:
 Transmiss…o vertical: pode ocorrer intra-tero (isto € durante a gesta…o, principalmente no ltimo trimestre da 
gravidez), durante o parto ou pela amamenta…o (ver OBS4). A m…e deve ser tratada com AZT a partir da 14” 
semana.
 Transmiss…o perinatal – risco de 25% (ver OBS5). O risco cai para menos de 1% com a profilaxia com AZT. Na 
ocasi…o, deve-se fazer uma dosagem de ataque de AZT 4h antes do parto e manter a droga por pelo menos 6 
semanas.
OBS4: A amamenta…o € estritamente proibida nos casos de m…e com HIV: a cada amamenta…o, aumenta-se pelo menos em 7 
vezes o risco de infec…o pelo vƒrus. Por esta raz…o, quando a criana nasce, s…o administrados medicamentos na m…e para inibir a 
lacta…o, evitando assim a tenta…o materna em amamentar. 
OBS5: Devido ao risco da transmiss…o perinatal do vƒrus do HIV, € prudente a realiza…o de parto cesariano para m…es portadoras do 
vƒrus. Contudo, alguns advogam que uma paciente que entre em trabalho de parto, mas que apresenta um carga viral abaixo de 1500 
c‡pias, poderia passar por um parto normal sem maiores riscos para a criana. Contudo, por segurana, a maioria dos obstetras
optam pelo parto cesariano.
OBS6: ˆ prudente indicar a rela…o sexual protegida tamb€m para casais em que ambos s…o contaminados, uma vez que a 
manuten…o do sexo desprotegido promove uma troca mtua de vƒrus, o que possibilita a forma…o de um super-vƒrus (ainda mais se
apenas um deles faz uso de medica…o), o que dificulta o tratamento. 
DIAGN†STICO
O diagn‡stico da infec…o pelo HIV € baseado, basicamente, na detec…o de anticorpos contra o vƒrus 
(sorologia) ou na detec…o de antƒgenos do mesmo.
EXAMES SOROLÓGICOS
Os testes sorol‡gicos demonstram a presena de anticorpos contra o HIV em material (sangue, saliva, liquor) do 
paciente. O princƒpio de tais testes baseia-se no fen‹meno da soroconvers…o, uma vez que quase todos os pacientes 
infectados desenvolver…o anticorpos anti-HIV em at€ 6-12 semanas ap‡s o cont„gio (janela imunol‡gica). O teste padr…o 
€ o ELISA seguido de um teste Western blot (WB) confirmat‡rio, caso o primeiro seja positivo.
O teste de rotina € o ELISA (enzyme linked immunosorbent assay) tamb€m conhecido como EIA (teste 
enzim„tico de imunoabsorbŒncia). Existem hoje ELISA de 3” e 4” gera…o (quanto maior a gera…o, mais sensƒvel € o 
exame). Apresenta sensibilidade e especificidade bastante altas, maiores que 98%, principalmente por volta do 7• ao 14•
dia de infec…o. O ELISA avalia a presena do anti-HIV, que s‡ acontece ap‡s a fase de soroconvers…o. O Minist€rio da 
Sade preconiza que um ELISA positivo j„ confirma o diagn‡stico. De fato, exames positivos em pessoas com quadro 
clƒnico ou hist‡ria epidemiol‡gica compatƒveis t‚m valor preditivo positivo pr‡ximo a 100%. Contudo, preconiza-se que os 
testes devem ser confirmados por m€todos diferentes (por exemplo, Western blot ou a imunofluorescência). 
Geralmente s…o realizados dois m€todos diferentes na mesma amostra de soro e o resultado vem expresso como 
“reativo” ou “n…o-reativo”.
As indica†es para realiza…o da sorologia para o HIV s…o:
 Avalia…o m€dica de achados sugestivos de infec…o pelo HIV, como linfoadenopatia generalizada pelo HIV, 
dem‚ncia, meningite a lƒquor claro, neuropatia perif€rica, diarr€ia, emagrecimento, doenas que geralmente 
complicam com a infec…o pelo HIV (herpes zoster, herpes simples, cadidƒase oral, infec†es ou tumores 
oportunistas, citopenias);
 Presena de doena sexualmente transmissƒvel (DST);
 Categorias de alto risco: usu„rios de drogas injet„veis, homens homo ou bissexuais, heterossexuais com mais 
de um parceiro nos ltimos 12 meses que n…o fazem uso regular de preservativo, receptores de sangue ou 
derivados antes de 1985, etc.;
 Pessoas que se consideram de risco ou que pedem para fazer o exame;
 Gestante;
 Crianas expostas ao HIV (filhos de m…es HIV-positivas);
 Tuberculose ativa;
 Acidente com material biol‡gico;