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1 DISCIPLINA: Nutrição Materno Infantil Prof.ª: Liliane Martins ANAMNESE GESTANTE Identificação Nome:_________________________________________________________________ Idade:_______ Nacionalidade:__________________Naturalidade:_________________ Estado civil:____________________ Data de nascimento___/___/___Idade:_________ Condição Socioeconômica Escolaridade:__________Ocupação:________________Renda média mensal:_____SM Endereço:______________________________________________________________ Bairro: ___________________________________________Telefone:______________ Condições de moradia: __________________________________________ História Gestacional: DUM (data da última menstruação):__________ Idade gestacional _______semanas Trimestre_______ Peso materno pré-gestacional: ____________ Gravidez planejada ( ) sim ( ) não G ___P____A____ Pré-natal ( ) sim ( ) não Houve intercorrência?__________________________ Data de nascimento do último filho:_____________ História Social Tabagismo: Não ( ) Sim ( ) Nº de cigarros:________ Etilismo: Não ( ) Sim ( ) Quantidade:________ Uso de droga: Não ( ) Sim ( ) Tipo/Quantidade:_______________________________ História Familiar Hipertensão: Não ( ) Sim ( ) Quem: ______________ Diabetes: Não ( ) Sim ( ) Quem: ______________ Cardiopatia: Não ( ) Sim ( ) Quem: ______________ Outras: Não ( ) Sim ( ) Qual:_______________________ Avaliação Antropométrica Peso pré-gestacional:_______ Estatura: _______ IMC pré-gestacional:______________ Peso atual:_________ Idade gestacional:__________ IMCG __________ Exame físico:___________________________________________________________ 2 Queixa Principal __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Ritmo Gastrointestinal:___________________________________________________________ História Alimentar Habitual (registrar horário ao lado) Desjejum:_________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Colação:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Almoço:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Lanche:___________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Jantar:____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Ceia:______________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Diagnóstico: __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ Orientação Nutricional __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________
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