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Prof.ª Liliane Martins Material Didático: Aula 10 ALIMENTAÇÃO COMPLEMENTAR 1 Plano de Aula 1- Alimentação Complementar do Lactente; 2- Alimentação Complementar x Desmame; 3- Riscos associados a Alimentação Complementar; 4- Necessidades Nutricionais durante a Alimentação Complementar; 5- Técnicas de Alimentação Complementar; 6- Aconselhamento Nutricional às mães. 2 Alimentação Complementar do Lactente O AM exclusivo deve ser mantido durante os 6 primeiros meses de vida do lactente, quando se inicia a introdução gradativa de novos alimentos na dieta infantil. A OMS e a UNICEF desenvolveram em 2002 a Estratégia Global para a Alimentação de Lactentes e Crianças a fim de chamar atenção para o impacto das práticas alimentares no estado nutricional infantil. 3 4 MS e a OPAS/OMS elaboraram os 10 Passos para Alimentação Saudável para Crianças Menores de 2 anos consolidando a prática do AM exclusivo durante os 6 meses de vida, com a introdução de novos alimentos e manutenção conjunta do LH até 2 anos. Em 2009 foi elaborado pelo MS o Caderno de Atenção Básica, nº 23, Saúde da Criança. 5 O Guia Alimentar para Crianças Brasileiras menores de 2 anos, que consolida os 10 Passos, e orienta os profissionais de saúde que atuam na Alimentação Infantil para a prática adequada e segura quanto a introdução de novos alimentos. 6 O conteúdo do Guia Alimentar é uma compilação de evidências científicas atualizadas sobre alimentação das crianças pequenas, apresenta um diagnóstico da situação alimentar e nutricional dos menores de 2 anos no Brasil, além de incluir questões sobre percepções, práticas e tabus alimentares das diferentes regiões do país. Alimentação Complementar Uma alimentação complementar apropriada é: Oportuna; Adequada; Segura; Oferecida de forma adequada. RESPONDA: Qual o significado de cada um desses termos? 7 Ver cap. 19; pág. 302; ref. Bibliográfica 1 8 Alimentação Complementar x Desmame Alimentação Complementar é definida como a oferta de alimentos à criança que recebe LM, processo iniciado quando a amamentação exclusiva não é mais capaz de suprir as necessidades nutricionais da criança. O termo Desmame é utilizado para descrever a completa interrupção da oferta do LM. Início da AC Em algumas circunstâncias, alguns micronutrientes podem ser insuficientes antes mesmo de 6 meses, como o ferro. Crianças nascidas a termo = reserva de ferro hepático; Crianças pré-termo ou de baixo peso, cujas reservas são menores, há necessidade de suplementação de ferro após 30 dias de vida. 9 10 Zinco: apesar de seu teor no LH ser relativamente baixo apresenta boa biodisponibilidade e sua suplementação deve ser avaliada de acordo com a situação. Vitaminas: deficiências são raras em crianças amamentadas com LM exclusivo, mas seu teor pode ser reduzido no LM se a dieta materna for deficiente em, por exemplo, vits. A, B6, B12 e Riboflavina. 11 Responda: o que fazer nessas situações? Vitamina D: a deficiência pode ocorrer em crianças que não recebam exposição solar. Responda: Por que o AM continuado é considerado benéfico? Ver cap. 19; pág. 303; ref. Bibliográfica 1 Alterações Orgânicas na Fisiologia Infantil Alguns indicadores orgânicos confirmam que após 6 meses, a criança está preparada para receber novos alimentos: Sistema Digestório: aumento progressivo de secreção de ácido clorídrico; melhora da permeabilidade da mucosa intestinal com menor risco de absorção de proteína intactas e desenvolvimento de alergia alimentar; aumento dos níveis de amilase pancreática. 12 13 Sistema Excretor: aumento da taxa de filtração glomerular e capacidade de concentração de urina, podendo suportar variações dietéticas, tendo menor chance de hipernatremia e acidose. 14 Sistemas neurológicos e muscular: Presença de reflexos fundamentais que facilitam a introdução de alimentos complementares; Aos 5 meses, movimentos mandibulares longitudinais permitem suaves movimentos mastigatórios e maior força de sucção; Após 8 meses, movimentos laterais da língua empurram os alimentos em direção aos dentes e molares; 15 Após 12 meses movimentos mastigatórios rotatórios mais amplos permitem mastigar carne e vegetais; Erupção da dentição; Aumento da destreza manual e capacidade de sentar-se sozinho e o desaparecimento do reflexo de expulsão (falta de habilidade de transferir o alimento da ponta da língua em direção ao palato, resultando em expulsão do alimento oferecido). Riscos associados a Alimentação Complementar A Introdução de alimentos deve ser de forma gradativa, para prevenir as alergia alimentares, infecções, contaminação microbiana e diarreias; Riscos sobre os níveis seguros de ingestão de nitratos para lactentes (especialmente com menos de 3 meses); Portaria 34 de 13/01/1998 da ANVISA que trata dos alimentos de transição para lactentes e crianças na 1ª infância. 16 Considerações O período de AC caracteriza-se pela maior prevalência de doenças diarreicas que em qualquer outro período da vida, pois o lactente deixa de receber uma alimentação nutricional e microbiologicamente adequada para receber um tipo de alimentação que pode ser insuficiente, contaminada e alergizante. 17 18 Responda: Por que a contaminação microbiana é a principal causa de diarréia na infância? A contaminação da AC está relacionada com ausência de sanitário no interior da residência, não utilização de sanitário pelas crianças, manipulação inadequada da AC e presença de casos de diarréia em domicílio. Ver cap. 19; pág. 304; ref. Bibliográfica 1 19 O desenvolvimento de alergias alimentares é outro risco da AC, particularmente naqueles com história familiar de atopia. Entre os aspectos alimentares associados a alergias destacam-se o curto período de AM e a introdução precoce de AC com potencial alergênico. 20 A AC inadequada iniciada precocemente, antes de 3 meses pode ocasionar a METEMOGLOBINEMIA. Responda: Qual a relação do Nitrato com a metemoglobinemia? Quais as manifestações clínicas relacionadas com a metemoglobina? Quais os fatores que determinam a maior incidência de metemoglobinemia em lactentes? Ver cap. 19; pág. 304; ref. Bibliográfica 1 21 Não há dados sobre níveis seguros de nitrato para crianças. Os alimentos com maior teor de nitrato são: beterraba, cenoura, espinafre e feijão verde, não sendo recomendado o seu uso antes dos 3 meses. A ANVISA, na portaria nº 34 de 13/01/1998, sobre alimentos de transição para lactentes e crianças da 1ª infância, declara que os alimentos industrializados que contiverem espinafre e/ou beterraba em sua composição devem trazer no rótulo a advertência de que não devem ser consumidos por lactentes menores de 3 meses de idade. Necessidades Nutricionais durante a AC Baseado nos requerimentos de energia do lactente e no consumo de LH a OMS estabeleceu uma estimativa das necessidades energéticas e de nutrientes (com ênfase nos lipídeos, ferro e zinco) da AC de lactentes de 6-24 meses. O Programa Nacional de Suplementação de Ferro recomenda que todas as crianças de 6-18 meses, inclusive o pré-termo recebam ferro suplementar. 22 NecessidadesNutricionais durante a AC Energia: Dependendo da intensidade com a qual a criança consome LM, estimou-se o volume ingerido e consequentemente, seu valor energético (Quadro 2; pág. 305); Em seguida, o valor energético proveniente do LM foi subtraído da recomendação energética para lactentes (Quadro 3; pág. 305) = valor médio de energia que deverá ser oferecido pela AC (Quadro 4; pág. 305) 23 Recomendação de consumo energético durante 1º e 2º anos de vida Quadro – 3 (pág. 305) ; Butte, 1996 24 IDADE (MESES) RECOMENDAÇÃO DE ENERGIA 0 – 3 MESES 88 3 – 5 MESES 82 6 – 8 MESES 83 9 – 11 MESES 89 25 Lipídios: O óleo vegetal é fonte de ácidos graxos essenciais e energia; contribuem para o aumento da densidade energética das refeições, características importante na AC; melhora do sabor e viscosidade da refeição. O consumo de lipídios para crianças entre 7 – 12 meses de idade deverá ser de carca de 35% do VET da dieta e 32% para faixa de 1 e 3 anos de idade. 26 Ferro: Após o 6º mês se torna elevada a chance de desenvolver Anemia Ferropriva, atenção deve ser dada pois 97% da necessidade deste mineral deve ser coberta pela AC. As grande refeições do lactente devem conter alimentos fonte de ferro-heme (carnes) e ferro não-heme (hortaliças folhosas e leguminosas), associadas a alimentos rico em vit. C (melhorar a biodisponibilidade do ferro da refeição). 27 Deve-se desestimular a oferta de leite e derivados, chás e mate, que reduzem a absorção do ferro. A utilização de alimentos fortificados deve ser incentivada. Zinco: Há risco de deficiência de zinco no 2º semestre da criança amamentada ao seio. Cerca de 86% da necessidade de Zn devem ser cobertos pela AC (oferta de carne), apesar da boa biodisponibilidade de Zn no LM. Técnicas de AC Tipos de Alimentos (quantidade, variedade e restrições); Preparo e oferta de alimentos (como introduzir, consistência, adaptações, uso de condimentos, horários e fracionamento, preservação e higiene dos alimentos). 28 Grupos de Alimentos 29 Energia Proteínas, Fe não-Heme e Fibras Proteínas de alto valor biológico, Fe e Zn Vitaminas , Minerais, Fibras Arroz, macarrão, farinha de mandioca, farinha de milho, batata (doce, baroa e inglesa), aipim, inhame e cará. Feijão (todos os tipos), lentilha, Ervilha, soja, Grão de bico. Carnes bovina, de frango, Peixe, ovo, Vísceras. Frutas, Legumes e Verduras. 30 Faça um resumo sobre tipos de alimentos com relação a quantidade, variedade e restrições bem como, sobre o preparo e oferta dos alimentos complementares (como introduzir, consistência, adaptações, uso de condimentos, horários e fracionamento, preservação e higiene dos alimentos). Ver cap. 19; pág. 306-310; ref. Bibliográfica 1 Aconselhamento Nutricional às mães Manter um clima de cordialidade e confiança para uma boa comunicação e entendimento por parte das mães. Orientar que o retorno das mães ao trabalho não impede que o AM seja mantido, isto deve ser considerado ao se planejar o AC do lactente. Orientar as mães sobre a necessidade de adotar medidas preventivas contra a cárie na infância. 31 Considerações Retorno da mãe ao trabalho não impede que o AM seja mantido junto com AC. No planejamento da AC o nutricionista deve considerar: jornada de trabalho da mãe, horários de saída e chegada em casa, distância casa-trabalho, possibilidade de ordenha e estocagem do LM no local de trabalho. Ver quadro 6 – Ordenha da mama, conservação e oferta do LM ordenhado. (pág. 311 – 312) 32 Cálculo do volume de leite O cálculo do volume de leite a ser consumido pela criança pode ser estimado por meio da fórmula usualmente empregada para cálculo da capacidade gástrica da criança: 25 a 30 ml/kg de peso da criança. Ex: bebe de 5 meses, PA = 5kg 25 x 5kg = 125 ml ou 30 x 5kg = 150 ml 33 Para exercitar: P.C.S. tem 3 meses, PA = 6,0 kg. Considerando que ele toma leite Nan 1 de 3/3 horas (06h as 24hs) com diluição de 1:30 ml e que uma lata de leite tem 400g e custa cerca de R$27,00. Calcule: A) qual a sua capacidade gástrica mínima e máxima? B) quantas mamadeiras ele toma por dia? C) quanto de leite ele gasta por semana com a mamadeira com a capacidade gástrica mínima e máxima (grama / latas e custo)? Obs: considerar 1 medida com 5 gramas 34 AC e Prevenção da Anemia Ferropriva Responda: Qual a recomendação de suplementação de ferro segundo o Comitê de Nutrologia Pediátrica da SBP para crianças a termo no momento que for iniciada a AC? Qual a recomendação do Programa Nacional de Suplementação de Ferro? Ver cap. 19; pág. 312; ref. Bibliográfica 1 35 Cárie dentária na Infância Prevenção: Tem sido baseada em mudanças das práticas alimentares pós-natais, apesar do fato de a formação dos dentes iniciar-se na fase intrauterina. Prevenção da deficiência de Ca e vit. D, que pode produzir defeitos no esmalte dentário e predispor à cárie ainda no período pré-natal + medidas educativas sobre as práticas alimentares pós-natais + higiene oral. 36 Considerações Durante o processo de digestão no lactente, os glóbulos de gordura do leite sofrem a ação de uma lipase específica que facilita a hidrólise inicial, sendo ela a lipase lingual. 37 38 A introdução precoce e em grandes quantidades de um tipo específico de carboidrato no recém-nascido a termo, nos primeiros seis meses de vida, pode provocar diarréia, cólica, perda de peso e até mesmo danos à mucosa intestinal. Neste caso, qual o tipo de carboidrato que deve ser evitado? R = AMIDO 39 Com relação à alimentação de uma criança de 0 a 6 meses quando o aleitamento materno não é possível, as fórmulas infantis são indicadas, pois o leite de vaca possui grande inadequação quanto às necessidades nutricionais e à capacidade funcional da criança. 40 Conforme recomendação da OMS, as crianças amamentadas exclusivamente ao seio e aquelas com fórmulas caseiras, devem iniciar a introdução do alimentos, respectivamente aos 6 meses e aos 4 meses respectivamente com a introdução de papas, sucos e sopa. 41 Conforme a recomendação da OMS, lactentes maiores de 6 meses amamentadas exclusivamente ao seio e aqueles em aleitamento artificial (fórmulas caseiras), devem realizar no início da alimentação complementar, respectivamente 3 e 5 refeições ao dia. Para Exercitar Bianca tem 20 anos, está desempregada e leva seu filho Felipe, de 8 meses, para a primeira consulta no ambulatório de Nutrição/Puericultura. Ele nasceu a termo e está eutrófico. Na anamnese alimentar foi destacado: 6:00 h Seio materno / 9:00 h Seio materno / 11: 00 h Sopa de batata, cenoura e chuchu na mamadeira /14: 00 h Banana amassada /17: 00 h Seio materno 20: 00 h / Seio materno 23: 00 h / Seio materno. A mãe relata ainda não ter condições financeiras para compra de nenhum tipo de carne. 42 43 1- Elabore um novo plano alimentar para Felipe baseado na condição sócio-econômicas descrita e nos 10 passos da alimentação saudável para crianças menores de 2 anos recomendados pelo Ministério da Saúde. 2- Ao completar 2 e 4 meses anos Felipe foi internado no mesmo hospital em decorrência de crises convulsivas e sonolência constante. No momento dainternação encontrava-se desnutrido gravemente e desidratado. Estabeleça as recomendações diárias de energia, proteína e água, por Kg de peso, na fase inicial de seu tratamento segundo a Organização Mundial de Saúde. Resposta 1. Considerando os 10 passos neste caso deve-se orientar: a) A substituição de sopa por papa salgada b) A papa salgada deverá ser amassada com garfo c) Oferecer a papa salgada e doce com colher d) A composição correta da papa salgada e) Oferecer 50 a 80 ml de suco de fruta rica em vitamina C 5 minutos após a papa salgada (mínimo 1x /dia) f) Introdução de papa salgada no jantar g) Plano alimentar com Manutenção do aleitamento materno nos demais horários 44 45 Sugestão do plano ALIMENTAR: 6:00 h Seio materno; 9:00 h Seio materno; 12: 00 h Papa salgada (um alimento do grupo dos cereais (arroz, milho ou trigo) ou tubérculos (batata, inhame, aipim), um das hortaliças (legume ou verdura) e um do grupo dos alimentos de origem animal (ovo) ou leguminosas (feijão). Não liquidificar a refeição salgada, oferecer na forma de papa (amassada com garfo) e com colher. Oferecer 50 a 80 ml de suco de fruta rica em vitamina C após a papa salgada (mínimo 1x /dia); 15: 00 h Papa de fruta (fruta amassada ou raspada); 46 18: 00 h Papa salgada (um alimento do grupo dos cereais (arroz, milho ou trigo) ou tubérculos (batata, inhame, aipim), um das hortaliças (legumes ou verduras) e um do grupo dos alimentos de origem animal (ovo) ou leguminosas (feijão). Não liquidificar a refeição salgada, oferecer na forma de papa (amassada com garfo) e com colher; 21: 00 h Seio materno; 24: 00 h Seio materno. 47 2. Considerando as recomendações para lactentes desnutridos, na fase de readaptação deve-se oferecer: Recomendação diária por Kg de peso de energia: 80 -100 Kcal/kg/dia. Recomendação diária por Kg de peso de proteína: 1-2 g/Kg/dia de proteína. Recomendação diária por Kg de peso de água: 120 -140 ml/Kg/dia de água. Referência Bibliográfica 1- ACCIOLY, E; SAUNDERS, C; LACERDA, E. Nutrição em obstetrícia e pediatria, 2ª edição, Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2009 Capítulo 19: Alimentação Complementar do Lactente (pág. 301 - 314) 2- MS – Saúde da Criança. Nutrição Infantil. Aleitamento Materno e Alimentação Complementar – Normas e Manuais. 3- Caderno de Atenção Básica, nº 23. Brasília: MS, 2009 – 10 Passos para Alimentação Saudável para Crianças Menores de 2 anos ; Guia Alimentar para Crianças Brasileiras menores de 2 anos – Secretaria de Políticas de Saúde. OPAS. Brasília: MS, 2002. 48
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