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Material Didático: AULA – 4 Cálculo de Necessidades Nutricionais e Modificações da Dieta Normal para Atendimento ao Enfermo Prof.ª Liliane Martins 1 Cálculo de Necessidades Calóricas e de Macronutrientes • O termo Necessidade Nutricional pode ser definido como: quantidades de nutrientes e de energia disponíveis nos alimentos que um indivíduo sadio deve ingerir para satisfazer as suas necessidades fisiológicas normais e prevenir sintomas de deficiência. • GET: O gasto energético total (GET) diário depende de quatro fatores: gasto energético basal (GEB); gasto com atividades físicas (GAF); gasto com os processo de digestão, absorção e armazenamento dos nutrientes, chamado de efeito térmico dos alimentos (ETA) o gasto com a termogênese adaptativa (TA). 2 3 • O gasto energético basal (GEB) pode ser entendido como a soma de toda a atividade das células, necessária para manutenção da vida, incluindo a circulação, respiração, manutenção da temperatura, secreção de hormônios, atividade nervosa, síntese e reparo de tecidos durante o repouso. • Portanto, o metabolismo basal refere-se à energia utilizada pelas células do corpo para manter continuamente sua atividade, mesmo sem a nossa percepção consciente. • O gasto energético basal (GEB) corresponde à aproximadamente 70% do gasto energético total (GET). 4 • O efeito térmico dos alimentos (ETA) refere-se à energia gasta após as refeições para a digestão, absorção e armazenamento dos nutrientes ingeridos ( na forma de glicogênio e gordura) e corresponde a cerca 10% do GET. • A cada refeição há aumento da atividade dos sistemas digestório, endócrino e nervoso, o que implica em maior utilização do oxigênio e gasto de energia. • Portanto, quando a pessoa fica em jejum, não há esse gasto de energia e o GET é menor. 5 • O gasto energético com atividade física (GAF) refere-se à energia gasta principalmente com a atividade dos músculos esqueléticos (movimento), mas também com o aumento da atividade dos diversos sistemas fisiológicos (como cardiovascular e respiratório, por exemplo). • O GAF depende da massa corporal do indivíduo e sua contribuição para o GET pode variar de 15% (pessoas extremamente sedentárias) a 50% (trabalhadores braçais e atletas), dependendo, portanto, da quantidade de atividade física praticada durante o dia. • 6 • O último componente do GET é a Termogênese Adaptativa (TA), que se refere ao aumento do metabolismo, da produção de calor e, portanto, do gasto energético. • A TA é aumentada principalmente quando estamos em ambientes frios e também quando consumimos excesso de alimentos/calorias. • Refere-se a adaptação a condições ambientais que podem modificar o gasto de energia. O que saber sobre Calorias ? Principais fórmulas que estimam as necessidades energéticas e os métodos utilizados para a medida do gasto energético; Recomendações x AEN (av. do estado nutricional – peso corpóreo, IMC, outros) e nível de atividade física; Cálculos. 7 Peso Peso atual = peso obtido no momento. Para o paciente acamado, utilizar, quando disponível, uma cama ou cadeira balança para a obtenção do peso. Peso usual = é utilizado como referência nas mudanças recentes de peso ou quando não há possibilidade de se medir o peso atual. Peso ideal ou desejável = é utilizado para calcular as necessidades calóricoprotéicas quando o paciente está restrito ao leito e não se dispõe de cama balança no setor para a obtenção da altura e do peso atual, e o paciente ou familiar não informam a altura e o peso usual. 8 PESO IDEAL • 1. Para o cálculo do peso ideal, calcular, primeiramente, a altura do indivíduo através da fórmula da altura do joelho, preconizada por CHUMLEA: • Fórmula da altura do joelho para obtenção da altura estimada (CHUMLEA): • Homem: (2,02 x altura do joelho) – (0,04 x idade (anos)) + 64,19 • Mulher: (1,83 x altura do joelho) – (0,24 x idade (anos)) + 84,88 9 10 • 2. Após estimar-se a altura do paciente, estima-se a compleição óssea conforme fórmula abaixo. Compleição = altura (cm) punho (cm) • Compleição Pequena Média Grande Homens > 10,4 9,6 – 10,4 < 9,6 Mulheres > 10,9 9,4 – 10,9 < 9,4 • 3. Após o cálculo da compleição, acha-se o peso ideal do paciente na tabela de referência de peso adaptada do Metropolitan Life Ensurance. • Obs.: Ver tabela no Manual de Terapia Nutricional do Nutricionista. Grupo de Apoio Nutricional - Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional. GAN / EMTN – HC (HOSPITAL DAS CLÍNICAS/ SP)- Dezembro de 2003 Para Fixar Calcule o peso Ideal segundo a Compleição Óssea: • A) P.R.S, SEXO MASCULINO, IDADE 35 ANOS, AJ (55 CM), CIR. DO PUNHO (22 CM) • RESPOSTA = ALTURA ( 173,89 CM); COMPLEÇÃO (GRANDE); PI= 71,4 KG • B) M.V.S, SEXO FEMININO, IDADE 46 ANOS, AJ (50 CM), CIR. DO PUNHO (17 CM) • RESPOSTA = ALTURA (165,34 CM) ; COMPLEÇÃO (MÉDIA); PI = 58,6 KG. 11 Adequação do Peso • Adequação do peso = a porcentagem de adequação do peso atual em relação ao peso ideal ou desejável é calculada a partir da fórmula: • Adequação do peso (%) = peso atual x 100 peso ideal Classificação do estado nutricional de acordo com a adequação do peso: Segundo Blackburn et al,1977 12 Adequação do Peso 13 Adequação do peso (%) Estado nutricional ≤ 69 Desnutrição grave 70,0 – 79 Desnutrição moderada 80,0 – 90 Desnutrição leve 90,1 – 109,9 Eutrofia 110,0 – 120 Sobrepeso ≥ 200 Obeso Mórbido PESO AJUSTADO • Peso ajustado = é o peso ideal corrigido para a determinação da necessidade energética e de nutrientes quando a adequação do peso atual for inferior a 95% ou superior a 115% do peso ideal. É obtida por meio da equação: Peso ajustado = (peso ideal – peso atual) x 0,25 + peso atual Ex: PI = 58,6 KG e PA= 52 KG % PESO = PA X100 = 52 X 100 ÷ 58,6 = 88, 73% PI (58,6 – 52 ) X 0,25 + 52 = 6,6 X 0,25 + 52 = 1,65 + 52 = 53, 65 KG 14 MUDANÇA DO PESO • Mudança de peso: A perda de peso involuntária constitui- se num dado importante para a avaliação do estado nutricional. A fórmula abaixo fornece a determinação da variação de peso corporal. • Perda de peso (%) = (peso usual – peso atual) x 100 peso usual 15 16 • A significância da perda de peso em relação ao tempo pode ser verificada na tabela abaixo. Tempo Perda significativa de peso (%) Perda grave de peso (%) 1 semana 1 - 2 > 2 1 mês 5 > 5 3 meses 7,5 > 7,5 6 meses 10 > 10 EX: Perda de peso % = 56 kg – 52 kg x 100 = 7,14% Perda grave de peso. 56kg Fonte: Blackburn GL & Bistrian BR, 1977 IMC • Índice de massa corporal (IMC): é o indicador mais simples do estado nutricional: Fonte: World Health Organization (WHO), 1997. • IMC = Peso atual (kg) Altura2 (m) 17 IMC (kg/m2) Classificação < 16 Magreza grau III 16,0 – 16,9 Magreza grau II 17,0 – 18,4 Magreza grau I 18,5 – 24,9 Eutrofia 25,0 – 29,9 Pré-obeso 30 – 34,9 Obesidadegrau I 35,0 – 39,9 Obesidade grau II >40 Obesidade grau III 18 • Como o IMC não distingue o peso associado ao músculo ou à gordura corporal, deve-se investigar a composição corporal, principalmente quando os valores de IMC estiverem nos limites ou fora da normalidade (≤ 18,5 ou ≥ 24,9 kg/m2). • Também é importante a interpretação dos pontos de corte do IMC em associação com outros fatores de risco. CIRCUNFERÊNCIA DO BRAÇO - CB • Circunferência do braço (CB) = representa a soma das áreas constituídas pelos tecidos ósseos, muscular e gorduroso do braço. • O resultado obtido é comparado aos valores de referência do NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) demonstrado em tabela de percentil por Frisancho. 19 20 • A adequação da CB pode ser determinada pela equação abaixo: • Adequação da CB (%) = CB obtida (cm) x 100 CB percentil 50 • Classificação do estado nutricional segundo adequação da CB DESNUTRIÇÃO GRAVE MODERADA LEVE EUTROFIA S.PESO OBES. CB < 70 % 70 - 80 80 - 90 90 - 100 100 -120 > 120 CIRCUNFERÊNCIA MUSCULAR DO BRAÇO - CMB • Circunferência muscular do braço (CMB) = avalia a reserva de tecido muscular sem correção da massa óssea. É obtida a partir dos valores da CB e da prega cutânea tricipital (PCT). Sua medida isolada é comparada ao padrão de Frisancho CMB (cm) = [CB (cm) – 3,14] x [PCT (mm) ÷ 10] ou CMB (cm) = CB (cm) – 0,314 x PCT (mm) • O cálculo de adequação da CMB é realizado por meio da fórmula: Adequação da CMB (%) = CMB obtida (cm) x 100 CMB percentil 50 21 22 • Estado nutricional segundo a adequação da CMB DESNUTRIÇÃO GRAVE MODERADA LEVE EUTROFIA CMB < 70 % 70 – 80 % 80 – 90 % 90 % PREGAS CUTÂNEAS • Pregas cutâneas = avalia a reserva de gordura corporal. A prega cutânea tricipital (PCT) é, rotineiramente, a mais utilizada. Sua medida isolada é comparada ao padrão de Frisancho. • A avaliação das pregas cutâneas deve ser feita com cuidado: Existe grande variabilidade inter e intra-avaliador; Deve haver padronização dos procedimentos e treinamento dos avaliadores; As pregas cutâneas em um mesmo paciente devem ser medidas sempre pelo mesmo avaliador; Em algumas situações como na obesidade mórbida e no edema, estas medidas não são fidedignas. 23 24 • O cálculo de adequação da PCT é realizado por meio da fórmula: • Adequação da PCT (%) = PCT obtida (cm) x 100 PCT percentil 50 Desnutrição GRAVE MODERADA LEVE EUTROFIA S. PESO OBESIDADE PCT < 70 % 70 - 80 80 - 90 90 - 100 110 - 120 > 120 % NECESSIDADES NUTRICIONAIS • 1- Necessidades calóricas • Cálculo do gasto energético total (GET) O cálculo do GET é feito de forma indireta e individualizada mediante a equação de HARRIS & BENEDICT, ajustada, de acordo com a patologia, pelos fatores de atividade e lesão adaptados de LONG et al. • Gasto energético basal (Equação de Harris & Benedict) Homem: 66,4730 + (13,7516 x peso) + (5,0003 x altura) – (6,7550 x idade) Mulher: 655,0955 + (9,5634 x peso) + (1,8496 x altura) – (4,6756 x idade) • Peso = kg / altura = cm / idade = anos Ver fórmula simplificada: slide nº 29 ou aula 3.1 slide nº 2 25 26 Fator Lesão: PATOLOGIA Fator lesão PATOLOGIA Fator lesão Paciente não complicado 1,00 DM 1,10 P.O. leve 1,00 – 1,05 DPOC 1,20 P.O. médio 1,05 – 1,10 Fratura 1,20 P.O. grande 1,10 – 1,25 SIDA 1,45 Peritonite 1,40 SEPSE 1,30 – 1,55 Cirurgia cardíaca 1,20 Hepatopatias 1,20 Renais em hemodiálise 1,20 Neurológicos/Coma 1,15 – 1,20 Transplante 1,40 TCE 1,40 Queimados (< 20% SQC) 1,50 Trauma de Tecidos Mole 1,14 – 1,37 Queimados (20 – 40% SQC) 1,60 CROHN em atividade 1,30 Queimados (> 40% SQC) 1,70 SIC 1,45 Multitrauma 1,50 Retocolite 1,30 Multitrauma com sepse 1,60 Câncer 1,45 27 • SCQ = superfície corporal queimada • DM = diabetes mellitus • DPOC = doença pulmonar obstrutiva crônica • SIDA = síndrome da imunodeficiência adquirida • TCE = trauma cranioencefálico • SIC = síndrome do intestino curto • P.O. = pós-operatório. • Fator atividade : Acamado = 1,2 Acamado + Móvel = 1,3 Deambulando = 1,3 a 1,5* Pouco Usado Fonte adaptada de Long et al, 1979 PARA FIXAR • Cálculo de GET: Calcule o GET dos seguintes pacientes segundo Haris&Benedict • A) B.S.M, SEXO FEMININO, 22 ANOS, PESO ATUAL 49 KG, ALTURA 154 CM, ENCONTRA-SE NO PO LEVE, ACAMADA • 655,0955 + (9,5634 x peso) + (1,8496 x altura) – (4,6756 x idade) ou 655,1 + (9,6 x peso) + (1,9 x altura) – (4,7 x idade) • B) R.C.T, SEXO MASCULINO, 57 ANOS, PESO ATUAL 80 KG, ALTURA 175 CM, ECONTRASE INTERNADO COM DPOC, DEAMBULANDO • 66,4730 + (13,7516 x peso) + (5,0033 x altura) – (6,7550 x idade) ou 66,5 + (13,8 x peso) + (5,0 x altura) – (6,8 x idade) • GET = GEB X FA X FL 28 Regra de Bolso • 25 a 35 calorias / kg / dia, lembrando que em situações especiais deveremos usar números mais próximos de 25 (paciente criticamente enfermo). A maioria dos pacientes necessita de 25-30 cal/kg/dia. • Pacientes com maior estresse metabólico estimar 30-35 cal/kg/dia. • Ex: paciente de 70kg x 25 = 1750 kcal/dia 29 30 • Segundo a European Society for Clinical Nutrition, ESPEN 2006, a conhecida Fórmula de Bolso, também é um instrumento validado na prática clínica e amplamente utilizado, em função de sua praticidade e rapidez de execução. Paciente Grave (Catabolismo): 20-25 kcal/Kg de peso / dia Paciente Estável (Anabolismo): 25-30 kcal/Kg de peso / dia Paciente apresentando Desnutrição Severa: 25- 30 kcal/Kg de peso / dia 31 • Perda de peso: 20 – 25 kcal/kg/peso • Manutenção de Peso: 25 - 30 kcal/kg/peso • Ganho de Peso: 30 – 35 kcal/kg/peso • Paciente Crítico: 25 Kcal/kg/peso • Paciente Obeso Crítico: 21 kcal/kg/peso (Martins&Cardoso,2010) 32 • As necessidades proteicas variam de acordo o com o “stress” metabólico, sendo mais altas quanto maior for o grau de stress: Sem estresse: 0,5 a 1 g/kg/dia Estresse moderado (pós-operatório com SIRS leve): 1 a 1,5g/kg/dia Estresse grave (politraumatizado, sepse grave): 1,5 a 2 g/kg/dia Estresse severo (grande queimado): 2g/kg/dia PROTEÍNAS Função reparadora / construtora; Segundo a FAO a necessidade de proteína é o menor nível de ingestão de proteínas da dieta que irá equilibrar as perda de nitrogênio pelo organismo em pessoas que mantém o balanço energético com níveis moderados de atividade física. Recomendações para as diferentes faixas etárias e momento biológico; Cálculos. 33 Necessidades protéicas • Um aporte protéico adequado é necessário para a síntese de proteínas para defesa e recuperação celular, poupança de massa corporal magra e redução do nível de catabolismo da proteína endógena para neoglicogênese. 34 CÁLCULOS DE PROTEÍNA • Quantidade protéica recomendada de acordo com a condição clínica 35 Condição metabólica Quantidade Pacientes sem estresse metabólico 0,8 – 1,0 g/kg/dia Pacientes com estresse metabólico Relação caloria não protéica / g de nitrogênio 1,5 – 2,0 g/kg/dia 80 – 100 : 1 Pacientes com estressemetabólico em sepse Relação caloria não protéica / g de nitrogênio 1,7 – 2,0 g/kg/dia 80 – 100 : 1 Insuficiência renal aguda ou crônica em diálise 1,0 – 1,2 g/kg/dia Insuficiência renal aguda ou crônica sem diálise 0,6 – 1,0 g/kg/dia Insuficiência hepática com encefalopatia hepática grau III e IV 0,8 – 1,0 g/kg/dia Cálculo da relação entre calorias não proteicas e gramas de Nitrogênio • EX: Paciente de 70 kg cujo VET = 2156,00 Kcal/dia • 1º Passo: distribuição dos Macronutrientes em g/kg/peso PT: 1g/kg de peso = 1,0 x 70 = 70g de Pt x 4 kcal = 280 kcal LIP: 1,2 g/kg/peso = 1,2 x 70 = 84g de Lip x 9 = 756 kcal CHO: 4,0 g/kg/peso = 4,0 x 70 = 280g de CHO x 4 = 1120,00 kcal • 2º Passo: Cálculo da relação entre calorias não proteicas e gramas de Nitrogênio Total de calorias não proteicas: 756,00+1120,00= 1876,00kcal Total de grama de proteínas: 6,25 70g ÷ 6,25 = 11,2g/N Relação de cal não Pt e g/N = 1876,00 ÷ 11,2 = 167,5:1 36 GORDURA E CARBOIDRATO • Funções dos Lipídios e Carboidratos; • Tipos de Carboidratos; • Fazer revisão Geral (Krause, cap. 3 ; pág. 42 a 59) • Índices Glicêmicos ; • Análise Qualitativa das gorduras; • Recomendações para as diferentes faixas etárias • Cálculos. 37 Índice Glicêmico dos CHOs • Os principais reguladores da glicemia após uma refeição são: A quantidade e a digestibilidade do carboidrato ingerido; A absorção e o grau de captação hepática e; A secreção de insulina e a sensibilidade dos tecidos periféricos à ação da insulina. Em 1981, Jenkins definiu o índice glicêmico para classificar os diferentes carboidratos dietéticos quanto à sua capacidade de elevar a glicemia quando comparados a um alimento de referência. 38 39 Fatores como a presença de fibra solúveis, o nível do processamento do alimento, a interação amido-proteína e amido-gordura, podem influenciar nos valores do índice glicêmico. Alimentos de alto índice glicêmico (> 85); Alimentos de moderado índice glicêmico (60-85); Alimentos de baixo índice glicêmico (< 60) • RESPONDA: O que os estudos sugerem sobre o índice glicêmico no controle de algumas patologias ? Ver cap. 3 ; Krause (pág. 49 - 50) 40 ALIMENTO IG ALIMENTO IG Bolos 87 Cuscus 93 Biscoitos 90 Milho 98 Crackers 99 Arroz branco 81 Pão branco 101 Arroz integral 79 Sorvete 84 Arroz parboilizado 68 Leite integral 39 Tapioca 115 Leite desnatado 46 Feijão cozido 69 Iogurte com sacarose 48 Feijão manteiga 44 Iogurte sem sacarose 27 Lentilhas 38 All Bran 60 Ervilhas 68 Corn Flakes 119 Feijão de soja 23 Musli 80 Espaguete 59 Aveia 78 Batata cozida 121 Mingau de aveia 87 Batata frita 107 Trigo cozido 105 Batata doce 77 Farinha de trigo 99 Inhame 73 Maçã 52 Chocolate 84 Suco de maçã 58 Pipoca 79 Damasco seco 44 Amendoim 21 Banana 83 Sopa de feijão 84 Kiwi 75 Sopa de tomate 54 Manga 80 Mel 104 Laranja 62 Frutose 32 Suco de laranja 74 Glicose 138 Pêssego enlatado 67 Sacarose 87 Pêra 54 Lactose 65 Análise qualitativa das gorduras • Gorduras Saturadas: Alguns alimentos ricos em gordura saturada são: manteiga, bacon, gordura da carne e frango, manteiga de cacau, óleo de coco e azeite de dendê. Recomenda-se: apenas cerca de 7% do total de calorias ingeridas. • As gorduras monoinsaturadas: Alimentos fontes desta gordura são: azeite de oliva, azeitonas, óleo de canola e abacate. É importante consumi-las em quantidade maior que as saturadas (de 10 a 15% do total de calorias ingeridas). QUAIS OS BENEFÍCIOS PARA A SAÚDE? 41 42 • As gorduras poliinsaturadas: São ricos em gorduras poliinsaturadas os seguintes alimentos: óleo de soja, óleo de milho, óleo de girassol, nozes, castanhas, sementes de linhaça e peixes. • Este grupo de gorduras inclui dois tipos que nosso corpo não consegue sintetizar, ou seja, precisam ser fornecidos pela dieta _ o ômega 3 e o ômega 6. 43 • É importante consumi-los em boa quantidade (cerca de 10% do total de calorias), pois também auxiliam a diminuir a quantidade de colesterol circulante. Quais os benefícios para a saúde? A série ômega-3 (presente no salmão, atum, sardinha, semente e óleo de linhaça), é anti- inflamatória, diminui os níveis de triglicerídeos e possui papel importante na formação do cérebro e retina, sendo recomendada para gestantes a partir do sexto mês de gestação. 44 • As gorduras trans: São muito utilizadas em produtos alimentícios, como sorvetes, bolos prontos, bolachas recheadas, chocolates e pães. Ainda não existe uma recomendação para os níveis seguros de ingestão desta gordura, portanto, recomenda-se não ingeri-la. Por que? Estudos recentes demonstram que elas aumentam ainda mais os níveis de colesterol do que as gorduras saturadas, além de não possuírem nenhuma função no organismo. Recomendações de Lipídios • De acordo com a American Heart Association (AHA), 2006, a recomendação da ingestão de lipídios totais para diminuição do risco de DCV (doença cardiovascular) para a população sadia é < 30% do valor energético total (VET). • Qualitativamente, os indivíduos devem ingerir < 7% de gordura saturada, < 1% de gordura trans e < 300 mg de colesterol por dia e promover a ingestão de 15 a 30 g de gordura monoinsaturada. O que deve ser evitado? Manteigas, margarinas, gordura hidrogenada e óleos parcialmente hidrogenados, como também banha e óleo de palma. 45 Modificações da dieta Normal para o Enfermo • O ser humano alimenta-se para satisfazer 2 necessidades básicas: obter substâncias que lhes são essenciais e adquirir energia para a conservação dos processos fisiológicos. Transição nutricional; Conceitos de : Nutrição, nutrientes, alimentação e dieta; *rever em nutrição e dietética Conceitos dos guias alimentares e pirâmides alimentares;*rever em nutrição e dietética Critérios para adequação da prescrição dietética. 46 Transição nutricional • A transição nutricional é um processo de modificações sequenciais no padrão de nutrição e consumo, que acompanha mudanças econômicas, sociais e demográficas, e mudanças do perfil de saúde das populações. • Neste novo perfil, a urbanização determinou uma mudança nos padrões de comportamento alimentar que, juntamente com a redução da atividade física nas populações, vem desempenhando importante papel. • Ex: O aumento da prevalência da obesidade no Brasil é relevante e proporcionalmente mais elevado nas famílias de baixa renda. 47 RESOLUÇÃO CFN N° 304/2003 • DISPÕE SOBRE CRITÉRIOS PARA PRESCRIÇÃO DIETÉTICA NA ÁREA DE NUTRIÇÃO CLÍNICA E DÁ OUTRAS PROVIDÊNCIAS. RESOLVE: • Art. 1o. Compete ao nutricionista a prescrição dietética, como parte da assistência hospitalar, ambulatorial, em consultório de nutrição e dietética e em domicílio. • Art. 2o. A prescrição dietética deve ser elaborada com base nas diretrizes estabelecidas no diagnóstico nutricional. • Art. 3o. Compete ao nutricionista elaborar o diagnóstico nutricional com base nos dados clínicos, bioquímicos, antropométricos e dietéticos. 48 49 • Art. 4o. O registro da prescrição dietética deve constar no prontuário do cliente-paciente, de acordo com os protocolos pré-estabelecidos ou aceitos pelas unidades ou serviços de atenção nutricional, devendo conter data, Valor Energético Total (VET), consistência, macro e micronutrientes mais importantes para o caso clínico, fracionamento, assinatura seguida decarimbo, número e região da inscrição no CRN do nutricionista responsável pela prescrição. • Parágrafo único. Outros dados poderão ser acrescentados, de acordo com a necessidade e complexidade do serviço. 50 • Art. 5o. O registro da evolução nutricional deve constar no prontuário do cliente-paciente, de acordo com os protocolos pré-estabelecidos, devendo conter alteração da ingestão alimentar, avaliação da tolerância digestiva, exame físico, antropometria, capacidade funcional e avaliação bioquímica. Parágrafo único. Outros dados poderão ser acrescentados, de acordo com a necessidade e complexidade do serviço. • Art. 6o. O nutricionista, ao realizar a prescrição dietética, deverá: • I - considerar o cliente-paciente globalmente, respeitando suas condições clínicas, individuais, sócio-econômicas, culturais e religiosas; • II - considerar diagnósticos, laudos e pareceres dos demais membros da equipe multiprofissional, definindo com estes, sempre que pertinente, os procedimentos complementares à prescrição dietética; • III - respeitar os princípios da bioética. Brasília, 26 de fevereiro de 2003. ROSANE MARIA NASCIMENTO DA SILVA NANCY SAYOKO MIYAHIRA Presidente do CFN Secretária do CFN CRN-1/0191 CRN-3/0930 51 ANEXO À RESOLUÇÃO CFN Nº 304/2003 GLOSSÁRIO SOBRE PRESCRIÇÃO DIETÉTICA 1. ALTERAÇÃO DA INGESTÃO ALIMENTAR 2. AVALIAÇÃO DA TOLERÂNCIA DIGESTIVA 3. ANTROPOMETRIA 4. CAPACIDADE FUNCIONAL 5. AVALIAÇÃO BIOQUÍMICA 6. EXAME FÍSICO DIETA X DIETOTERAPIA • Considera-se dieta ou regime alimentar um conjunto sistematizado de normas de alimentação de um indivíduo, seja ele saudável ou enfermo. • Augusto (2005) conceitua dieta como o padrão alimentar do indivíduo, diferentemente de cardápio, que compreende a tradução culinária das preparações e da forma de apresentação das refeições e alimentos. • Com base nestes conceitos, traduz-se dietoterapia, as dietas empregadas à pacientes enfermos, conforme sua patologia. 52 ALIMENTAÇÃO • A alimentação considera, não só sua patologia, mas também todas as condições em que se encontra o indivíduo, tais como estado físico, nutricional e psicológico. Características como esta, podem receber dietas diferentes, mesmo que alguns princípios sejam idênticos. 53 PRESCRIÇÃO DIETÉTICA • Para prescrição da dieta (formulação da dieta) procede alguns princípios básicos como: • Hábitos de alimentação; Cultura; Nível sócio-econômico do paciente. Histórico clínico da patologia em questão; Estado anatômico do Trato gastrointestinal (TGI); Fornecimento de todos os nutrientes essenciais; e Evolução sinérgica entre o plano alimentar e estado clínico. 54 55 O que fazer após conhecer a patologia? Realiza-se a avaliação nutricional através de anamnese alimentar, exames antropométricos, clínicos e laboratoriais, objetivando detectar deficiências nutricionais. Quais os próximos passos? Determina-se então o peso adequado e as necessidades calóricas para o indivíduo, bem como as quantidades absolutas e relativas dos macronutrientes. Calcula-se então, o plano alimentar, através de tabelas de composição química dos alimentos, adequando-o ás necessidades requeridas. Dietas Hospitalares • Avaliar a aceitação alimentar do paciente: • > 75% das necessidades nutricionais = manter a dieta via oral • 60 a 75% das necessidades = Iniciar suplementação alimentar • < 60% das necessidades nutricionais ou desnutrição: Iniciar terapia nutricional enteral pela sonda. (Waitzberg, 2009) 56 REFEIÇÕES • As dietas são dividias em seis refeições, que são: Desjejum Colação Almoço Lanche Jantar Ceia 57 Dieta Normal • A nutrição normal é o alicerce no qual se baseiam as modificações terapêuticas da dieta. • Independente do tipo de dieta prescrita, o objetivo da dieta é suprir com os nutrientes necessários para o corpo de uma forma que ele possa gerenciá-los. Diante disso, várias modificações podem ser necessárias. Modificações com relação a características químicas Modificações com relação a características físicas 58 Modificações com relação as características químicas • Calorias: • De acordo com o estado nutricional (EN) do paciente, estima-se uma dieta hipo, normo ou hipercalórica, para atender às suas necessidades nutricionais momentâneas. • Hipocalórica, Hipoprotéica, Hipolipídica; • Normocalórica, Normoprotéica, Normolipídica; • Hipercalórica, Hiperptotéica, Hiperlipídica. 59 Macronutrientes • Os intervalos de distribuição aceitáveis dos macronutrientes foram estabelecidos em função dos estudos epidemiológicos com vistas à prevenção de DCNT e em quantidades suficientes para suprir a ingestão de nutrientes essenciais. • Na avaliação da dieta, verifica-se se o indivíduo está abaixo, acima ou dentro do intervalo estabelecido e espera-se adequar à recomendação diante do seu momento clínico atual e EM, por fixa etária. 60 Recomendações de Macronutrientes • A Sociedade Brasileira de Alimentação e Nutrição (SBAN) – 1990 , recomenda que as calorias ingeridas diariamente estejam assim dividas para Adultos: • CARBOIDRATOS = 60 – 70% (4 kcal/g) • LIPÍDIOS = 25 – 30% (9 kcal/g) • PROTEÍNAS = 10 – 12% (4 kcal/g) 61 Micronutrientes • As DRIs (dietary refence intakes) podem ser usadas para estabelecer metas no planejamento da dieta para indivíduos em situações diversas. • Para determinar as quantidades adequadas deve-se considerar: Exigências dos indivíduos sadios, natureza da doença ou lesão, estoques corporais de nutrientes específicos, perdas normais e anormais, interações drogas-nutrientes. Eventualmente pode ser necessário o aumento ou redução de nutrientes da dieta, como sódio, potássio, vitamina C e outros. 62 Água • Principal constituinte do corpo humano e essencial para a homeostase e a vida. Recomendações por faixa etária; Situações de restrição hídrica (Insuficiência renal, ICC); Cálculos. 63 Recomendação de Água • A DRI (Dietary Reference Intakes) baseou-se no consumo médio de água total dos norte-americanos para calcular a ingestão adequada (AI, adequate intake) de água, pois uma hidratação normal pode ser mantida numa larga margem de sua ingestão. • Considera-se a quantidade total de água a combinação do consumo de água isolada e da água contida em bebidas e alimentos. A água proveniente de líquidos (água e bebidas) corresponde a 81% do total de ingestão de água (cerca de 2-3 l/dia) e 19% se referem à água dos alimentos (cerca de 700 ml/dia), considerando o consumo de adultos. 64 65 • Portanto, a recomendação de ingestão adequada de água total é de 3,7 litros para homens e 2,7 litros para mulheres por dia, para a faixa etária de 19-70 anos. • Para indivíduos que realizam atividade física ou que ficam expostos a altas temperaturas, é necessário aumentar a quantidade de água total recomendada. • A tabela abaixo mostra a recomendação de água total para todas as faixas etárias. Tabela. Ingestão de água recomendada pela DRI (Dietary Reference Intakes) para cada faixa etária e sexo Bebês (anos de idade) Ingestão de água total (litros/dia) 0-6 0,7* 7-12 0,8** Crianças (anos de idade) 1-3 1,3 4-8 1,7 Meninos (anos de idade) 9-13 2,4 14-18 3,3 19-70 3,7 66 67 Meninas (anos de idade) 9-13 2,1 14-18 2,3 19-70 2,7 Gravidez(anos de idade) 14-50 3,0 Lactação (anos de idade) 14-50 3,8 68 • * provenientes do leite materno • ** provenientes do leite materno + alimentação complementar • Essa recomendação de ingestão adequada foi estabelecida para prevenir danos, principalmente agudos, da desidratação, que incluem anormalidades metabólicas e funcionais. • No entanto, a toxicidade aguda de água tem sido descrita na literatura quando o consumo rápido e em larga escala de líquido excede a taxa excreção máxima dos rins, equivalente a cerca de 0,7 a1,0 litro/hora, para adultos. Cálculo de Água • Beber água demais pode fazer mal à saúde. • O excesso de líquido pode levar a um quadro de confusão mental e Hiponatremia, que é a baixa concentração de sódio no sangue. • Para saber quantos copos consumir, deve-se levar em consideração a água presente nos alimentos e também dados pessoais, como idade, peso, nível de atividade física, clima, alimentação, função renal, grau de hidratação, "este é descoberto por meio de exame de bioimpedância, aparência da pele e cor da urina", entre outros exames. 69 70 • Também é possível fazer um cálculo simples: Um adulto saudável pode tomar cerca de 35 ml de água por quilo de peso. • Por exemplo, um indivíduo de 70 kg deveria ingerir 35 X 70 = 2450 ml de água pura por dia. 71 • Há pessoas que devem restringir o consumo de água devido à problemas de saúde: • Aqueles que sofrem de doenças cardiovasculares, como insuficiência cardíaca congestiva, e doenças renais, como insuficiência renal aguda, podem ser indicados a reduzir o consumo de líquidos para não sobrecarregar o coração, que bombeia o sangue, e o rim, que filtra o sangue. 72 • Por outro lado, idosos e crianças são mais suscetíveis à desidratação. • Os mais velhos, por sentirem menos sede, terem que tomar diuréticos, falta de mobilidade, entre outros. • Os pequenos são mais ativos e não têm controle da sede, dependendo de outra pessoa para ter acesso ao líquido. Cálculo de água metabólica A água da dieta é oriunda da: água metabólica + água dos alimentos sob a forma líquida + líquidos de complementação (caso seja necessário). • Líquidos • Água metabólica = oxidação dos nutrientes • 1g de CHO = 0,60 ml • 1g de PTN = 0,42 ml • 1 g de LIP = 1,07 ml • Ex.: • Homem de 35 anos com recomendação hídrica 3.700 ml/dia 73 74 Água metabólica CHO = 335,69 g x 0,60 (0,55*) = 201,41 ml PTN = 79,65g x 0,42 (0,41*) = 33,45 ml LIP = 68,28g x 1,07 = 73,06 ml Total = 307,92 ml Alimentos na forma líquida = 1.150 ml Líquidos de complementação = Recomendação hídrica – (água metabólica + alimentos na forma líquida). LC = 3.700 – (307,92 + 1.150) LC = 2242,08 ml = 11,21 copos de 200 ml/ dia Fibras e Resíduos • De acordo com a condição clínica, pode ser necessário alterar o conteúdo de fibras e resíduo da alimentação. • Classificação e funções;* rever em nut. e dietética • Recomendações da fibras dietética; • Conceito de resíduo com exemplos: Qualquer substância ou objeto de que o ser humano pretende desfazer-se por não lhe reconhecer utilidade. Ex: fezes 75 CONTEÚDO DE RESÍDUOS • Pode-se classificar as dietas de acordo com a quantidade e qualidade de celulose contida nos alimentos vegetais e com a rigidez do tecido conectivo dos animais. • Segundo Augusto (2005), em casos em que se deseja proporcionar repouso gastrintestinal, a dieta poderá ser: Isenta de resíduos (líquidos claros); Com poucos resíduos (frutas e/ou verduras em forma de purê); Com resíduos brandos (cereais triturados, verduras tenras cozidas, frutas cozidas, em compotas ou sem casca); • Quando se deseja estimular o trânsito intestinal: Rica em resíduos (vegetais folhosos, frutas cruas e com casca, cereais integrais). 76 Recomendações de Fibras Dietéticas A recomendação da Associação Dietética Americana (ADA) é similar à da OMS: a de que a ingestão de fibras alimentares para adultos seja de 20 a 35 g/dia. Devem ser acrescentados 5 g mais a idade para crianças maiores de 2 até 20 anos de idade, para obter o total de consumo de fibras diário. 77 78 Como ainda não há recomendação para crianças menores de 2 anos, pois se considera que nessa faixa etária o leite materno esteja presente, orienta-se uma alimentação completa e variada após os 6 meses de aleitamento materno exclusivo. Da mesma forma, enquanto não há recomendações para idosos, a ADA orienta que uma margem segura de ingestão é de 10 a 13 g de fibra para cada 1.000 kcal. 79 • Para todas as recomendações é importante a ingestão adequada de líquidos não alcoólicos para o funcionamento intestinal normal, principalmente para indivíduos com doença gastrintestinal ou constipação. • Assim, a ingestão do líquido, junto com as fibras, ajudará na formação do bolo fecal, enquanto que pela ingestão isolada das fibras, sem água, pode haver efeito contrário: o de constipação. 80 • A Dietary Reference Intakes (DRI) explica que o método mais fácil de orientar a recomendação de fibras é a recomendação em gramas por dia, pois muitas pessoas não conhecem a quantidade de energia total consumida diariamente, caso a orientação fosse expressa em gramas por quilocaloria 81 • Especificamente para a prevenção do desenvolvimento de doenças cardiovasculares, câncer, doença renal e diabetes, a Associação Norte-americana do Coração desenvolveu algumas diretrizes. • Dentre elas, está incluída a de que o consumo de fibras deve estar entre 25 e 30 g/dia provenientes da alimentação, como legumes, grãos integrais, frutas e vegetais. 82 • Da mesma forma, a Sociedade Brasileira de Cardiologia também orienta valores entre 20 a 30 g de fibras alimentares totais/dia para adultos, sendo que, desse total, 5 a 10 g devem ser fibras do tipo solúvel (como frutas, leguminosas, aveia), como medida complementar para a diminuição do colesterol sanguíneo. 83 • Para diabéticos, a Sociedade Brasileira de Diabetes recomenda de 21 a 30 g/dia de fibras totais para adultos. • Em revisão da Associação Americana de Diabetes, em conjunto com outras instituições, a recomendação é de que a ingestão de fibras seja de 25 a 50 g/dia para que os diabéticos mantenham níveis de glicemia e colesterol baixos, além de peso desejável. 84 • As recomendações para uso em populações saudáveis mais aplicadas na prática clínica são a da DRI, para crianças e adultos — apesar de esta ser elaborada para as populações norte- americana e canadense —, e a do MS, específica para a população brasileira. • O uso dessas referências se faz necessário devido à dificuldade de ingestão das quantidades de fibras recomendadas numa alimentação normal. 85 • Nas situações em que se identifica que está difícil atingir as recomendações a partir da alimentação diária, o uso de suplementos de fibras pode ser uma boa opção para garantir a ingestão diária desse importante nutriente. • Associação Dietética Americana. Health implications of dietary fiber. J Am Diet Assoc 2002;102:993-1000. Disponível em: http://www.eatright.org/cps/rde/xchg/ada/hs.xsl/advocacy_adar2_0702_ENU_HTML_(Draft).ht m. Acessado em 28/02/12. The National Academy Press. Dietary Reference Intakes for Energy, Carbohydrate, Fiber, Fat, Fatty Acids, Cholesterol, Protein, and Amino Acids (Macronutrients)(2005). Food and Nutrition Board. Disponível em: http://books.nap.edu/openbook.php?record_id=10490&page=339. Acessado em 28/02/12. • American Heart Association Nutrition Committee. Diet and lifestyle recommendations revision 2006: a scientific statement from the. Circulation. 2006;114(1):82-96. Disponível em: http://www.guideline.gov/summary/summary.aspx?view_id=1&doc_id=10453. Acessado em 28/02/12. • Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Coordenação-Geral da Política de Alimentação e Nutrição. Guia alimentar para a população brasileira: Promovendo a alimentação saudável. Brasília: Ministério da Saúde, 2005. 236p. Disponível em: http://www.nutritotal.com.br/publicacoes/?acao=bu&id=155&categoria=7. Acessado em 28/02/12. Modificações com relação a características físicas • As modificações físicas retratam mudanças na consistência alimentar (tentando promover melhor aceitação alimentar muitas vezes por capacidade limitada de mastigação ou deglutição), no fracionamento (sendo necessário o reordenamento do número e frequência das refeições), temperatura e volume. • Principais características e consequências da mudança da consistência alimentar; • Conceitos de gastronomia hospitalar e importância das características organoléticas; • Sugestões de cardápio. 86 Principais características e consequências da mudança da consistência alimentar Consistência • Refere-se ao estado físico que o alimento ou preparação se encontra à temperatura ambiente. Pode ser classificada em: Líquida restrita Líquida completa Semi-líquida Pastosa Branda Sólida (Normal / Livre)* tudo permitido 87 Líquida Restrita • Conhecida como dieta de teste, dieta de líquidos claros • Não deve ser oferecida por um período maior que 24h, pois é HIPOCALÓRICA (400 a 500 kcal/dia) e deficiente em todos os princípios nutritivos. • Pode ser oferecido: caldos de hortaliças B e C (batata, cenoura e chuchu), suco de lima ou L.lima coado, chás de baixa infusão e concentração (cidreira, erva-doce), água de coco. 88 Líquida Compõem-se na sua totalidade de alimentos líquidos ao estado natural ou de preparações de pouca viscosidade à temperatura ambiente, contem CHO, LIP e PTN de fácil digestão, não contem resíduos celulósicos nem tecidos conectivos, tem grande conteúdo de água. Também pode constar de alimentos que permaneçam dissolvidos em líquidos, ou sejam miscíveis. Ex.: água, bebidas lácteas, sucos de frutas coados, ovos crus, sucos de carne, infusões, leite, mucilagem, mingau ralo (3%), sopa liquidificada e coada, caldos. 89 Semi-líquida São alimentos ou preparações que contem líquidos e substâncias em estado de dispersão grosseira, cujas partículas encontram-se em suspensão, resultando em um alimento espesso. Composta de alimentos líquidos ou preparações de pouca viscosidade à temperatura ambiente. Contem CHO, LIP e PTN de fácil digestibilidade. Não contem resíduos celulósicos, nem tecido conectivo. Ex.: líquido espesso; suco com 1 ou mais frutas; caldos de carne, verduras e de cereais; mingau mais espesso (5 a 7%), água, infusões, sopas liquidificadas e coadas. 90 PASTOSA São alimentos ou preparações modificados por cocção e/ou subdivisão (processos mecânicos), são de fácil digestibilidade. Contem pouco resíduo celulósico e tecido conectivo. Ex.: líquidos engrossados, papas, carnes moídas e cozidas, arroz papa, ovo (exceto frito), suflês, bolos, mingaus (5 a 10%), purês, massas cozidas e trituradas, geleias, pudins, leite e derivados, caldos e doce em pasta. 91 BRANDA São alimentos ou preparações que apresentam consistência atenuada, modificados pela cocção. O resíduo celulósico e tecido conectivo estão reduzidos, o tempo e o trabalho digestivo são reduzidos pois esses alimentos possuem degradação mais rápida. Ex.: líquidos engrossados, papas, carnes cozidas, arroz, ovo (exceto frito), suflês, bolos, mingaus (7 a 10%), purês, massas, geleias, gelatinas, pudins de pão, frutas sem cascas, compotas, leite e derivados, caldos, pão torrado, bolachas, biscoitos (não integrais). Frituras e condimentos fortes devem ser evitados. 92 Gastronomia Hospitalar • As refeições hospitalares são comumente tidas como negativas no quesito sensorial. Antes de tudo, deve ser levado em consideração o fato de que a condição do paciente pode alterar a avaliação sensorial do alimento, bem como a consistência da dieta (pastosa, líquida, sólida, branda) e a necessidade de excluir certos ingredientes, como sódio, açúcar e sal. 93 94 • A Gastronomia Hospitalar tem como objetivo preservar as características sensoriais, como apresentação visual, textura, aroma e sabor dos alimentos utilizando de outros meios para suprir a exclusão de determinados ingredientes, como no caso do sal, que ao ser retirado, pode ser substituído por ervas finas. • Toda a proposta de planejamento gastronômico deve adequar-se as características de consistência da dieta, sendo esta definida de acordo com restrições impostas pela doença e/ou tratamento dos pacientes. Exemplo de Cardápio Hospitalar Dieta Branda: • DESJEJUM: café com leite, pão francês com “Becel”, queijo ricota, banana da terra cozida e mamão. • COLAÇÃO: Suco de caju • ALMOÇO: Arroz branco, legumes cozidos no vapor (cenoura, batata e chuchu), caldo de feijão, filé de frango grelhado, sob: gelatina, suco de goiaba. • LANCHE: Suco de frutas, bolo simples • JANTAR: Café com leite, sopa de legumes com carne, ½ pão francês fatiado, melão a francesa • CEIA: Mingau de aveia. 95 Para EXERCITAR 1- Paciente R.B, 65 anos, sexo feminino, internada com quadro de infecção respiratória e urinária. Edema de membros inferiores de +/ 4+. Peso usual: 54 kg (há 1 mês); Peso atual: 52 kg; Estatura: 1,76m; PCT (Prega Cutânea Tricipital): 9,6mm (Normalidade: 11,5 mm); CB (Circunferência do Braço): 30 cm; CMB (Circunferência Muscular do Braço): ? (Normalidade: 27,8 cm); Albumina: 2,8 g/ dL; CLT (Contagem Linfocitária Total): 1350/ mm3. 96 97 a)Discuta o Índice de Massa Corporal e o Percentual de Perda Ponderal. b)Determine o diagnóstico nutricional. c)Calcule as necessidades calóricas e de macronutrientes (g, kcal e %). 98 2- Está sendo administrado para o paciente P.A, sexo masculino, 63 anos, soro glicosado a 10%, totalizando 1800 ml / dia. O paciente não está recebendo alimentação oral ou terapia nutricional. Desta forma, qual a oferta calórica que o paciente está recebendo? 3- Para um paciente adulto hospitalizado com 51 anos (sexo masculino), com peso atual de 65 kg e estatura de 1,82 m e que esteja apresentando hipertermia (38 C), por mais de 24 horas, deve-se oferecer oferta calórica diária de aproximadamente quantas calorias? 99 • 4- O paciente M.S, 59 anos, sexo masculino, esteve hospitalizado e foi prescrita dieta branda com 1580 kcal/ dia, porém o paciente apresentou aceitação alimentar de 60%. Considerando o seu peso atual de 65 kg e estatura de 1,79 m, apresente o seu déficit calórico diário da ingestão alimentar, de acordo com as necessidades nutricionais. • 5- Sr. P.S, tem 47 anos , encontra-se hospitalizado com peso atual de 55 kg. Qual a oferta hídrica diária para ele? Referência Bibliográfica • Institute of Medicine. Dietary Reference Intakesfor Water, Potassium, Sodium, Chloride, and Sulfate. Washington, DC: National Academy Press, 2004. Disponível em: http://www.nap.edu/books/0309091691/html. Acessado em 28-02- 12. • Mahan, L. Kathleen; Escott-Stump, Sylvia. Krause - Alimentos, nutrição e dietoterapia. 12 ed.Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. Cáp. 12 e 17. • Aula de Planejamento Dietético – 2 (Disciplina Nutrição e Dietética) 100
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