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Material Didático: Aula – 2 Avaliação do Estado Nutricional do paciente hospitalizado, ambulatorial ou domiciliar Visão prática do atendimento clínico Parte-I Prof.ª Liliane Martins 1 Conteúdo o Introdução o Métodos subjetivos AEN o Métodos objetivos AEN 2 Avaliação Nutricional 3 A avaliação nutricional é uma abordagem completa realizada pelo NUTRICIONISTA para definir o estado nutricional utilizando a história clínica, social, nutricional e de medicações; exame físico, medidas antropométricas e exames laboratoriais. (HAMMOND, 2010) Introdução Atendimento Nutricional Anamnese Alimentar Diagnóstico Nutricional Desenvolvimento de condutas Acolhimento Plano Dietoterápico 4 Introdução- Avaliação Nutricional “ Permite identificar indivíduos desnutridos ou em risco de desnutrir-se e instituir terapia nutricional adequada que vise à recuperação do estado nutricional e à prevenção de complicações relacionadas à desnutrição” Micheli,2009 5 Introdução- Aconselhamento Dietético “ Visa promover apoio técnico e emocional ao paciente no desenvolvimento de sua capacidade pessoal em realizar suas próprias escolhas alimentares, permitindo uma relação educativa diferenciada e voltada para a tomada de decisões e atitudes situadas no contexto das vivências do cliente”. Rodrigues,2005 6 Introdução- Anamnese Alimentar Registro de informações necessárias para a análise e para o estabelecimento de metas durante o tratamento. Roteiro da Anamnese: Dados pessoais Dados antropométricos Dados bioquímicos Dados clínicos Dados dietéticos Diagnóstico nutricional Conduta nutricional e evolução do paciente Outros fatores de risco importantes! 7 Introdução- Anamnese Alimentar o Documento formal que deve ser arquivado no prontuário clínico do paciente no mínimo por 5 anos o Acesso livre aos profissionais que atendem o mesmo paciente o A avaliação é de extrema importância para monitorar a resposta às intervenções 8 Conteúdo o Introdução o Métodos subjetivos AEN o Métodos objetivos AEN 9 Métodos Subjetivos AEN o Semiologia Nutricional Avaliação através da aplicação da anamnese e realização do exame físico. Importante na identificação da gravidade dos problemas nutricionais. Os sinais de deficiências nutricionais não são específicos e precisam ser distinguidos daqueles com etiologia não nutricional. Ex: Sinais de senilidade (Idosos). 10 Métodos Subjetivos AEN o Semiologia Nutricional Deve acontecer de forma sistemática, em uma progressão lógica da cabeça aos pés → eficiente e completo. Algumas deficiências nutricionais não podem ser identificadas por outros procedimentos de avaliação 11 Métodos Subjetivos AEN o Semiologia Nutricional Técnicas de Exame Descrição Inspeções Observação geral que avança para uma observação concentrada; frequentemente utilizada na nutrição. Palpação Exame pelo tato para sentir pulsações e vibrações; avalia a estrutura do corpo, incluindo textura, tamanho, temperatura, dor e mobilidade. Percussão Avaliação dos sons para determinar as bordas dos órgãos do corpo; pouco frequente na nutrição. Auscultação Uso do ouvido ou do estetoscópio para ouvir os sons do corpo; pouco frequente na nutrição. 12 Métodos Subjetivos AEN o Semiologia Nutricional Depleção nas reservas corporais de tecido subcutâneo e muscular; Sinais sugestivos de hipoalbunemia; Alterações na pele, mucosas, cabelos e unhas. 13 Semiologia Nutricional – Exame Físico: Fácies 14 Desnutrição Aguda (Descompensado) X Desnutrição Crônica (Adaptado) ¨Fácieis AGUDA¨ - paciente exausto, não consegue manter seus olhos aberto por muito tempo. ¨Fácieis CRÔNICA¨ - paciente parece triste, não quer muito diálogo, pode ser confundido com depressão. (DUARTE & BORGES, 2006) Métodos Subjetivos AEN – Semiologia Nutricional o Exame Físico Depleção nas reservas adiposas de tecido subcutâneo 15 Métodos Subjetivos AEN – Semiologia Nutricional o Exame Físico - Na semiologia nutricional, a bola de bichart representa a reserva de gordura. Sugere diminuição prolongada da mastigação. Depleção nas reservas de massa muscular 16 Métodos Subjetivos AEN - Semiologia Nutricional 17 Exame Físico: Atrofia da musculatura nas regiões da Fúrcula esternal, supraclavicular e infraclavicular. Sugestivo de perda crônica de massa muscular. Métodos Subjetivos AEN – Semiologia Nutricional o Exame Físico Depleção nas reservas de massa muscular 18 Alterações decorrentes de desnutrição e carências específicas de nutrientes que podem ser identificadas no exame físico REGIÃO ALTERAÇÃO DEFICIÊNCIA Cabelo Perda do brilho natural Kwashiorkor Fino, esparso Despigmentado Sinal de bandeira Fácil de arrancar Face Seborréia nasolabial Riboflavina Face edemaciada Kwashiorkor Palidez Ferro 19 Alterações decorrentes de desnutrição e carências específicas de nutrientes que podem ser identificadas no exame físico Dentes Cáries Açúcar em excesso Ausentes Esmalte manchado Flúor Gengiva Esponjosas: sangrando Vitamina C Glândulas Aumento da tireóide Iodo Aumento da paratireóide Inanição 20 Pele Xerose Vitamina A Hiperqueratose folicular Petéquias (pequenas hemorragias na pele) Vitamina C Dermatose pelagra (pigmentação edematosa avermelhada nas áreas de exposição ao sol) Àcido nicotínico Equimoses em excesso Vitamina K Dermatose cosmética descamativa Kwashiorkor Dermatose vulvar e escrotal Riboflavina Xantomas (depósito de gordura sob a pele e ao redor das articulações) Hipertrigliceridemia 21 Lábios Estomatite angular (lesões róseas ou brancas nos cantos da boca Riboflavina Escara do ângulo Queilose (avermelhamento ou edema dos lábios e boca) Língua Língua escarlate ou inflamada Ácido nicotínico Língua magenta (púrpura) Riboflavina Língua edematosa Niacina Papila filiforme, atrofia e hipertrofia Ácido fólico Vitamina B12 Unhas Quebradiças; rugosas Ferro Coloníquia (forma de colher) Tecido subcutâneo Edema Kwashiokor Gordura abaixo do normal Inanição e marasmo Gordura acima do normal Obesidade 22 Métodos Subjetivos AEN o Semiologia Nutricional Limitações Não pode ser utilizado como um único método de AEN, sinais e sintomas se desenvolvem em estágios avançados de depleção nutricional; Algumas patologias apresentam sinais e sintomas semelhantes aos apresentados na desnutrição. 23 Métodos Subjetivos AEN o Avaliação Global Subjetiva (AGS) Inicialmente desenvolvida para avaliar o estado nutricional de pacientes hospitalizados no pós-operatório. Ultimamente é largamente utilizada em diversas condições clínicas. ASG= História clínica e Exame físico. 24 Métodos Subjetivos AEN o Avaliação Global Subjetiva (AGS) História Clínicao Redução de peso nos últimos 6 meses (% perda de peso) o Alterações na ingestão dietética o Presença de sintomas gastrointestinais o Capacidade funcional 25 Métodos Subjetivos AEN o Avaliação Global Subjetiva (AGS) Exame Físico o Perda de gordura subcutânea o Perda muscular o Presença de edema e ascite Classificação: Bem nutrido, desnutrido leve/moderado ou desnutrido grave 26 27 Métodos Subjetivos AEN o Mini Avaliação Nutricional (MAN) Elaborada especificamente para detectar desnutrição em idosos Além da triagem, ele é dividido em quatro partes: 1- Avaliação antropométrica (IMC, circunferência do braço, circunferência da panturrilha e perda de peso); 28 Métodos Subjetivos AEN o Mini Avaliação Nutricional (MAN) 2- Avaliação global (perguntas relacionadas com o modo de vida, medicação, mobilidade e problemas psicológicos); 3- Avaliação dietética (perguntas relativas ao número de refeições, ingestão de alimentos e líquidos e autonomia na alimentação); 4- Autoavaliação (autopercepção da saúde e da condição nutricional) 29 Métodos Subjetivos AEN o Mini Avaliação Nutricional (MAN) A soma dos escores da MAN permite uma identificação do estado nutricional além de identificar riscos. Valor prognóstico para desnutrição 97%, considerando o estado clínico como referência. 30 31 32 33 34 Métodos Subjetivos AEN o Mini Avaliação Nutricional (MAN) Escores que devem ser considerados: - Estado Nutricional Adequado: MAN ≥ 24; - Risco de Desnutrição: MAN entre 17 e 23,5; - Desnutrição: MAN < 17. 35 Métodos Subjetivos AEN Nutritional Risk Screening (NRS- 2002) Avaliação do Risco Nutricional Este instrumento mostrou-se adequado para identificar o estado nutricional de pacientes adultos hospitalizados, por razões clínicas ou cirúrgicas, quando comparado a outros métodos. Raslan,2008 36 37 NRS 2002 faz quatro perguntas pré-avaliação relacionadas a pacientes adultos: O índice de massa corporal (IMC) do paciente é menor que 20,5 ? (IMC = peso/altura2) O paciente perdeu peso nos últimos três meses? O paciente teve uma redução na ingestão alimentar na última semana? O paciente está gravemente doente (por exemplo, em terapia intensiva)? 38 Se a resposta for “Sim” para uma das perguntas durante a pré-avaliação, deve-se realizar a avaliação final. Se a resposta for “Não” para todas as perguntas, o paciente deve ser reavaliado em intervalos semanais para que o estado nutricional seja monitorado. Métodos Subjetivos AEN o Nutritional Risk Screening (NRS- 2002) o IMC o Perda de peso não intencional em três meses o Alteração do apetite o Habilidade de ingestão e absorção de alimentos o Fator de estresse da doença 39 Métodos Subjetivos AEN o Nutritional Risk Screening (NRS- 2002) A idade acima de 70 anos é considerada como um fator de risco adicional para ajustar a classificação do estado de risco nutricional. O entrevistador que aplica esse instrumento deve ser devidamente treinado, minimizando os erros relacionados à coleta de dados. 40 Métodos Subjetivos AEN o Nutritional Risk Screening (NRS- 2002) Em estudo realizado com idosos hospitalizados Risco de desnutrição Apresentavam risco maior de internação prolongada (>8 dias) Martins,2006 41 Métodos Subjetivos AEN o Nutritional Risk Screening (NRS- 2002) Limitações: Obtenção da informação a respeito do peso perdido em determinado período, ou seja, qual a velocidade em que ocorreu a perda de peso. Quantificação da dieta ingerida é feita em quartis (entre 50%- 75%, 25%-50% e 0%-25%). 42 Métodos Subjetivos AEN o Nutritional Risk Screening (NRS- 2002) Pode ser aplicada a todos os pacientes hospitalizados, independentemente da doença que apresentem e da idade, além de não ter custo adicional ao serviço e poder ser efetuada por nutricionistas, enfermeiros e médicos. Raslan,2008 43 Avaliação Final para Pacientes Hospitalares 44 Após a avaliação final, é dada uma nota de avaliação para identificar um estado nutricional potencialmente prejudicado e a gravidade da doença. Com base na nota do paciente, são recomendadas as avaliações e ações. Conteúdo o Introdução o Métodos subjetivos AEN o Métodos objetivos AEN 45 Método Subjetivo – Inquérito Dietético 46 Método utilizado para avaliação do consumo alimentar. Realizado mediante entrevista pessoal ou pode ser autoadministrado. Método Retrospectivo: Recordatório de 24 hs, questionário de frequência alimentar, história alimentar. Registro de informação do passado imediato ou de longo prazo. Método Prospectivo: Registro alimentar tipo estimado/pesado. Registro de informação recente. (KAMIMURA et al., 2014) Métodos Objetivos AEN o Avaliação do Consumo Alimentar Vários métodos/ inquéritos são utilizados na coleta de dados para a avaliação de consumo alimentar e todos apresentam vantagens e limitações de uso. 47 Métodos Objetivos AEN o Avaliação do Consumo Alimentar Fatores determinantes na escolha do método: População alvo (idade, nível sócio-econômico) Propósito da investigação 48 Métodos Objetivos AEN o Avaliação do Consumo Alimentar Recordatório de 24 horas- R24h (Quantitativo) Considerado o instrumento mais empregado para a avaliação da ingestão de alimentos e nutrientes de indivíduos e grupos populacionais. Define e quantifica todos os alimentos e bebidas ingeridos do dia anterior à entrevista. Conhece a ingestão média de energia e nutrientes de grupos culturalmente diferentes 49 o Avaliação do Consumo Alimentar Recordatório de 24 horas- R24h Vantagens Desvantagens Curto tempo de administração Depende da memória do entrevistado O procedimento não altera a ingestão do indivíduo Depende de uma boa comunicação Recordatórios seriados podem estimar a ingestão habitual Um recordatório não estima a ingestão habitual Pode ser aplicado em qualquer faixa etária e em analfabetos Dificuldade em estimar o tamanho das porções Baixo custo Pode ocorrer sub ou superestimação 50 Métodos Objetivos AEN o Avaliação do Consumo Alimentar Diário Alimentar (Quantitativo) Busca informações sobre a ingestão atual de um indivíduo ou de um grupo populacional. Pode ser aplicado durante 3,5 ou 7 dias, períodos superiores podem comprometer a aderência ao estudo e a fidedignidade dos dados. O paciente irá anotar todos os alimentos e bebidas consumidos ao longo de um ou mais dias, não esquecendo de anotar todos alimentos consumidos fora do lar. 51 o Avaliação do Consumo Alimentar Diário Alimentar Vantagens Desvantagens Os alimentos são anotados no momento do consumo Indivíduo sabe que está sendo avaliado Não depende da memória Há dificuldade de estimar as porções Menor erro quando há orientaçãoMenor adesão no sexo masculino Mede o consumo atual As sobras são computadas como alimentos ingeridos - Requer tempo do entrevistado 52 Métodos Objetivos AEN o Avaliação do Consumo Alimentar Questionário de Frequência Alimentar (Qualitativo) Utiliza como instrumento de investigação uma relação de todos os alimentos básicos que formam o padrão alimentar do país, região ou localidades. O indivíduo irá responder com que frequência ele consome cada alimento. A lista deve ser constituída pelo maior número de alimentos que aportam os nutrientes que devem ser avaliados. 53 o Avaliação do Consumo Alimentar Questionário de Frequência Alimentar Vantagens Desvantagens Utilizados em estudo epidemiológicos Depende da memória Estima a ingestão habitual do indivíduo Desenho do instrumento requer tempo e esforço Rápido e simples de administrar Pode haver limitações entre os analfabetos e idosos Não altera o padrão de consumo A validade deve ser testada a cada novo questionário Baixo custo Quantificação pouco exata Pode ser auto-administrado Não indica a hora ou circunstância que o alimento foi consumido 54 Métodos Objetivos AEN 55 Antropometria é um dos métodos mais utilizado para avaliação do estado nutricional, destacando-se como um bom preditor das condições de saúde, nutrições e sobrevida de indivíduos e população. Vantagens: Simples e de fácil execução; baixo custo; pouco invasivo; fácil padronização; aplicável em todas as faixas etárias e ciclos de vida. Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Avalia o crescimento linear do indivíduo e a massa corpórea total e a sua composição. 56 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Peso Estatura Espessura de dobras cutâneas Circunferências 57 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Peso Representa a soma de todos os componentes corpóreos, refletindo o equilíbrio protéico -energético do indivíduo. É a medida antropométrica mais usada, sendo um indicador básico e importante na prática clínica. 58 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Classificações do Peso Peso Atual→ Peso mensurado no momento. Peso Habitual→Peso que o indivíduo costuma ter habitualmente. Peso Ideal → Obtido a partir do cálculo com o IMC ou peso/estatura 59 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Peso Estimado Necessita da medição da altura do joelho (AJ), circunferência do braço (CB), prega cutânea subescapular (PCSE) e circunferência da panturrilha (CP). Fonte: (World, 1995/CHUMLEA, 1985) Sexo Peso (kg) Homens (0,98 x CP)+(1,16 x AJ)+(1,73 x CB)+(0,37 x PCSE)-81,69 Mulheres (1,27 x CP)+(0,87 x AJ)+(0,998 x CB)+(0,4 x PCSE)-62,35 60 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Peso Ideal Amputados (Protocolo) PI = A2 (m) x IMC médio Valor médio do IMC para idosos Fonte: (World, 1995/CHUMLEA, 1985) Valor médio do IMC para homens e mulheres IMC médio 21,7 Kg/m2 IMC médio 24,5 Kg/m2 61 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Peso Ideal Amputados Deve-se subtrair o peso referente à extremidade amputada do PI calculado. EXEMPLO: PI = A2 (m) x IMC médio – 16% Cuppari, L., 2005 62 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Percentual de Perda de Peso x Tempo Porcentagem de alteração ponderal recente (Peso usual – Peso atual) x 100 Peso usual Perda de peso significativa (%) Perda grave de peso (%) 1 semana 1 – 2 >2 1 mês 5 >5 3 meses 7,5 >7,5 6 meses 10 >10 Fonte: BLACKBURN, G. L. & BISTRIAN, B.R., 1977. 63 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Adequação do Peso Porcentagem de adequação do PA em relação ao PI é calculada a partir da fórmula: Peso atual x 100 Peso ideal 64 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Peso estimado em casos de edema e/ou ascite Deve-se ter cautela ao interpretar a aferição, pois o aumento de fluidos extracelulares pode mascarar a perda de peso (líquido) ou ainda indicar boa resposta ao tratamento clínico. 65 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Peso estimado em casos de edema e/ou ascite 66 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Peso estimado em casos de edema e/ou ascite 67 Métodos Objetivos AEN 68 Peso Ajustado para Obesidade: I,II e III (Peso Atual – Peso Ideal) X 0,25 + Peso Ideal 0,25 = Correção para massa metabólica ativa Peso Ideal = IMC X Estatura em m2 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Procedimento Para Pesagem O peso corporal deve ser avaliado em uma balança de pé; O paciente deve ser pesado em jejum; Após urinar; Com roupas leves; Descalços ou com meias. 69 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Estatura É uma medida prática, de simples execução e muito útil, quando utilizada nas equações de predição de composição corporal. Na prática clínica, muitas vezes a estatura é negligenciada, pois pode se tornar de difícil obtenção em pacientes que não consigam ficar de pé e em pacientes críticos. 70 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Estatura Estimada- Altura do joelho O paciente deve estar sentado ou em posição supina, com joelho esquerdo flexionado em ângulo 90º. O comprimento entre o calcanhar e a superfície superior do joelho esquerdo deve ser medido utilizando régua pediátrica ou calibrador específico. 71 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Estatura Estimada- Altura do joelho Homens [64,19 – (0,04 x idade) + (2,02 x altura do joelho em cm)] Mulheres [84,88 – (0,24 x idade) + (1,83 x altura do joelho em cm)] CHUMLEA, 1985 72 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Estatura Estimada- Extensão dos Braços Os braços devem estar estendidos formando ângulo de 90º com o corpo. Medir, com fita métrica, a distância entre os dedos médios das mãos. O valor obtido corresponde à estimativa da estatura 73 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Estatura Estimada- Estatura Recumbente O indivíduo deverá estar em posição supina e com o leito horizontal completo. Marcar o lençol na altura da extremidade da cabeça e da base do pé no lado direito do indivíduo com o auxílio de um triângulo, e medir a distância entre as marcas comuma fita métrica flexível 74 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Índice de Massa Muscular (IMC) Possuir validade cientifica Predizer a composição corporal total Fácil aplicação Prático para treinamento de pessoal multiplicador 75 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Índice de Massa Corporal (IMC) – Limitação Não distinguir o peso associado ao músculo ou à gordura corporal e mostrar - se alterado na vigência de desidratação, ascite e edemas. 76 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Índice de Massa Corporal (IMC) IMC = Peso atual (Kg) Altura2 (m) IMC (kg/ m2) Classificação < 16,0 Depleção grave 16,0 – 16,9 Depleção moderada 17,0 – 18,4 Depleção leve 18,5 – 24,9 Normal 25,0 – 29,9 Pré-obesidade 30,0 – 34,9 Obesidade classe I 35,0 – 39,9 Obesidade classe II ≥ 40,0 Obesidade classe III 77 Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica (IMC)- Idoso> 65 anos; no Brasil > 60 anos IMC = Peso atual (Kg) Altura2 (m) Lipschitz,1994 IMC (Kg/m2) Classificação < 22,0 Magreza 22,0 – 27,0 Eutrofia > 27,0 Excesso de peso 78 IMC PARA IDOSO – SABE, 2000 79 Baixo peso para estatura: IMC < 23 kg/m2 Peso adequado para estatura: IMC ≥ 23 e < 28 kg/m2 Risco para Obesidade: IMC ≥ 28 e < 30 kg/m2 Obesidade: ≥ 30 kg/m2 Estudo multicêntrico, epidemiológico realizado em 2000 na América Latina e no Brasil. Métodos Objetivos AEN o Avaliação Antropométrica Índice de Massa Corpórea (IMC) Atualmente, temos valores de referência de IMC específico para cada faixa etária (crianças, adolescentes, adultos e idosos) o que o torna mais preciso. 80 Bibliografia o Nutritional risk screening (NRS 2002): a new methodb ased on an analysis of controlledc linical trials. Clinical Nutrition (2003). o Antropometria na prática clínica. RUBS, Curitiba, v.1, n.2, p.25-32, abril/jun. 2005. o Nutrição clínica no adulto. Lílian Cuppari. Selo Editorial: Editora Manole Ltda. o Nutrição nas doenças crônicas não-transmissíveis. Lílian Cuppari. Selo Editorial: Editora Manole Ltda. o Nutrição clínica – Estudos de casos comentados. Rita de Cássia de Aquino & Sonia Tucunduva Phillippi. Selo Editorial: Editora Manole Ltda 81
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