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Prof.ª LILIANE MARTINS 1 Plano de Aula Lactogênese; Efeitos da dieta materna no leite Humano; Recomendações Nutricionais na Lactação: Energia e Macronutrientes; Vitaminas e minerais; Orientações Dietéticas. 2 Lactogênese O AM exclusivo é recomendado pela OMS até 6 meses de idade devido aos inúmeros benefícios à saúde da mãe e do bebe. A mulher que amamenta , denominada Nutriz ou Lactante, possui necessidades nutricionais específicas decorrente tanto do processo de lactação quanto dos efeitos da gestação, especialmente em relação ao peso ganho durante a gestação. 3 A lactação é influenciada pelos hormônios reprodutivos (estrogênio, progesterona, lactogênio placentário humano, prolactina e ocitocina) e hormônio metabólicos (insulina, glicocorticoides, horm. do crescimento e tireoide). Os hormônios reprodutivos agem diretamente na glândula mamária, enquanto os metabólicos agem indiretamente alterando a resposta endócrina e o fluxo de nutrientes na glândula mamária. 4 O crescimento dos ductos é primariamente regulado pelo estrogênio e hormônio de crescimento, e o desenvolvimento alveolar requer progesterona, prolactina e possivelmente lactogênio placentário. A insulina regula o fluxo de nutrientes para a glândula mamária tornando-os disponíveis para a síntese de leite. 5 Anatomia da Mama 6 7 A Lactogênese ocorre em 2 estágios, I e II: A Lactogênese I ocorre a partir do 2º trimestre de gestação e representa o desenvolvimento da capacidade da glândula mamária em secretar os componentes do leite. Os altos níveis de progesterona na gestação inibem o processo secretório da glândula mamária. 8 Após a expulsão da placenta, há um declínio abrupto de progesterona e aumento da prolactina, dando início a Lactogênese II, cerca de 60h após o parto (entre 24h e 102h). A Lactogênese II requer níveis adequados de prolactina, insulina e cortisol. Nesta fase ocorre intensa secreção de LM e mudanças em sua composição. 9 Há uma transição de Colostro, com alto teor de proteína, imunoglobulina, sódio e cloro e baixo teor de lactose, potássio, glicose e citrato, para o Leite Humano, com baixo teor de proteína, imunoglobulina, sódio e cloro e alto teor de lactose, potássio, glicose e citrato. Prolactina 10 PROCESSO NEURO-HORMONAL SUCÇÃO NERVO VAGO HIPÓFISE ANTERIOR PROLACTINA SECREÇÃO LÁCTEA Ocitocina 11 PROCESSO NEURO-HORMONAL SUCÇÃO NERVO VAGO HIPÓFISE POSTERIOR OCITOCINA CONTRAÇÃO DAS CÉLULAS MUSCULARES LISAS DESCIDA DO LEITE 12 RESPONDA: 1- Qual a principal função da Prolactina e o que ocorre em resposta a sucção do bebe? 2- Qual a principal função da Ocitocina e o que ocorre em resposta a sucção do bebe? Ver cap. 13; pag.228; ref. Bibliográfica 1 Fatores Inibidores da Produção Láctea CONTRACEPTIVO ORAL - Ministério da Saúde contra indica - Recomenda somente aqueles a base de progestogênio eficaz na contracepção sem interferir na amamentação, especialmente o implante e o injetável. 13 Exemplos de Contraceptivos Orais de Progestogênio Micronor Norestin Nortrel Minipil Exluton 14 Obesidade e Lactogênese Efeitos da Obesidade materna no desempenho da lactação. A obesidade materna pode afetar o desempenho da lactação. Nutrizes com obesidade pré gestacional e que apresentam ganho de peso excessivo durante a gestação apresentam risco aumentado de não iniciar a lactação, de apresentar retardo da lactogênese II e de interromper o AM mais precocemente que nutrizes eutróficas. 15 16 Sabe-se que a lactogênese II se inicia após a redução dos níveis de progesterona materno. É possível que o tecido adiposo da Nutriz concentre progesterona, inibindo a lactogênese II. Além disso, a leptina, cujos níveis são maiores em Nutrizes obesas comparadas com não obesas, pode inibir a ação da ocitocina , tanto na inibição de concentrações uterinas quanto na ejeção do leite. 17 Responda: 1- Quais os outros problemas que a obesidade materna pode trazer? Ver cap. 13; pag.229; ref. Bibliográfica 1 2- Pesquise a respeito da desnutrição materna no desempenho da lactação. Dieta Materna e Leite Humano Como a dieta pode afetar o volume produzido de leite e a composição do leite humano. O volume de leite secretado por mulheres saudáveis nos primeiros 4 a 6 meses de vida do bebe é de cerca de 750 a 800 ml/dia. 18 19 O principal determinante da produção de leite é a demanda da criança que, por sua vez, é influenciada por sua idade, tamanho e condições de saúde. O volume de fluidos além do determinado pela sede não aumenta o volume do leite. O consumo de macronutrientes não interfere em sua concentração no leite humano, mas a deficiência de alguns micronutrientes pode afetar seu teor no LM com subsequente depleção nutricional do lactente. 20 Embora o conteúdo de gordura da dieta materna não afete o teor de gordura total do LM, o teor de ácidos graxos do leite, como o ácido decohaxanoico e o ácido araquidônico, pode variar de acordo com a dieta materna. A concentração dos principais minerais (cálcio, fósforo, sódio e potássio) e de ácido fólico não é afetada pela dieta materna. 21 Ao contrário, micronutrientes como tiamina, riboflavina, vit. B6, vit. A, vit. B12 e iodo podem ter redução de até 50% em sua concentração, em relação aos valores normais, se houver baixo consumo e/ou reserva materna, o déficit de micronutrientes no leite humano pode ser revertido por meio de dieta adequado ou suplementação materna. Aumentar o consumo materno para quantidades acima das recomendações não resulta em aumento dos níveis de nutrientes no leite, exceto para vit. B6, vit. D, iodo e Se. Recomendações Nutricionais durante a Lactação ENERGIA; MACRONUTRIENTES; VITAMINAS E MINERAIS. 22 Energia O requerimento de energia durante a lactação é definido como o nível de energia dietética que permita produção de leite consistente com boa saúde para a mulher e criança. As necessidades da Nutriz serão influenciadas pela duração e intensidade da amamentação e estado nutricional da Nutriz. 23 24 Durante a lactação, a taxa metabólica basal é semelhante a de mulheres não nutrizes e o nível de atividade física, após o 1º mês pós parto, é semelhante ao usual. O custo energético da lactação é determinado pela quantidade de leite produzido, seu conteúdo energético e a eficiência com a qual a energia é convertida em energia láctea. 25 A produção de leite no 1º semestre de vida é de cerca de 807 ml/dia. Considerando o conteúdo de energia do leite humano de cerca de 67 kcal/100ml e a eficiência de conversão da energia dos alimentos em energia corporal de 80%, o adicional de energia para a lactação é de 675 kcal/dia. 807 x 0,67 = 540,69 ÷ 0,80 = 675,86 kcal/dia. 26 No 2º semestre de lactação (após 6º mês), quando os lactentes passam a receber alimentos complementares são parcialmente amamentados, a síntese de leite cai para 550 ml/dia, correspondendo a um custo energético de 460 kcal/dia. A reserva de gordura acumulada durante a gestação pode cobrir parte das necessidades de energia nos primeiros meses de lactação. 27 Assumindoum fator de energia de 6500 kcal/kg e uma taxa de perda de peso em mulheres bem nutridas de 0,8 kg/mês, pode-se estimar que a mobilização de gordura fornecida seria de 170 kcal/dia. 6500 kcal/kg x 0,8 kg/mês = 5200 kcal/mês ÷ 30 = 173,33 kcal/dia. • Esta quantidade de energia deverá ser deduzida das 675 kcal/dia necessárias nos primeiros 6 meses de lactação, que dará 505 kcal/dia. Para mulheres de baixo peso, esta dedução não será necessária 28 O requerimento de energia para produção de leite no 2º semestre de lactação depende da taxa de produção de leite, que é altamente variável neste período. Ver quadro-2; cap. 13; pág. 232; ref. Bibliográfica 1. Para perda de peso após parto, ver quadro 1; cap.13; pág.231; ref. Bibliográfica 1. VET O VET da Nutriz adulta deverá incluir o GE, que considera a TMB e o NAF, adicionado do acréscimo da lactação e subtraindo a energia necessária para a perda de peso. VET = GE (TMB X NAF) + Adicional energético para a lactação – energia para a perda de peso. 29 TMB de adultos e adolescentes do sexo feminino – FAO/WHO, 2004 18 a 30 anos = TMB (kcal/dia) = 14,818 x *P (kg) + 486,6 30 a 60 anos = TMB (kcal/dia) = 8,126 x *P (kg) + 846,6 10 a 18 anos = TMB (kcal/dia) = 13,384 x *P (kg) + 692,6 P = peso atual. Considerar a energia necessária para o crescimento da adolescente, multiplicando o GE por 1,01. 30 Classificação do NAF para indivíduos adultos – FAO/WHO, 2004 CATEGORIA FATOR ATIVIDADE Sedentário ou atividade leve 1,4 – 1,69 (1,53) Ativo ou atividade moderada 1,70 – 1,99 (1,76) Muito ativo ou atividade vigorosa 2,0 – 2,40 (2,25) 31 Ver definição dos níveis- cap. 13; pág. 232; ref. bibliográfica 1 Classificação do NAF para indivíduos adolescentes – FAO/WHO, 2004 Ver quadro-5 ; cap.13; pág. 233; ref. Bibliográfica 1 Na prática clínica o cálculo da dieta deverá ser individualizado, em razão do momento da lactação e da perda de peso desejada. 32 Proteína O consumo seguro de proteína (definido como o nível de consumo suficiente para 97,5% da população), que deverá ser adicionado durante a lactação é o seguinte: 1º semestre = 19,0 g/dia (adicional de Pt) 2º semestre = 12,5 g/dia (adicional de Pt) 33 34 Em indivíduos adultos, o requerimento de proteína foi calculado em 0, 66 g/kg/dia de peso e o consumo seguro de 0,83 g/kg/dia. O planejamento dietético de nutrizes, deve-se calcular o consumo seguro de proteínas, para mulheres adultas utilizando o peso desejável, a acrescentar o adicional recomendado para cada período da lactação. Cálculo da recomendação de energia e proteína para a lactação Exercício para Fixar: Mulher de 27 anos, 1mês pós parto, 1,7m, peso atual 78 kg, em aleitamento exclusivo. Ver cap. 13; pág.234; ref. Bibliográfica 1 35 Vitaminas e Minerais As principais vitaminas que devem ser observadas na NUTRIZ são: Vit. A; Vit. D; Vit. K; Vit. C; Riboflavina; Folato; Vit. B6; Vit. B12; Cálcio. 36 Vitaminas e Minerais Nutrizes devem aumentar o consumo de vitaminas A,D,K e C. Folato e vit. B6 e B12 e cálcio principalmente, com valores distintos segundo a DRI para o período de lactação e faixa etária. Em lactantes vegetarianas, implementar a reposição de vit. B12. 37 Orientações Dietéticas Deve-se destacar a promoção de uma alimentação variada; Aumento na ingestão hídrica; Restrições ao consumo de cafeína, álcool; Incentivo a prática de atividade física; Atentar-se para as restrições ao leite e outros alimentos alergênicos em famílias com história de atopia, com o objetivo de prevenir alergias alimentares no lactente. 38 39 Faça um resumo sobre estas vitaminas e minerais. Ver quadro 8 – ingestão dietética DRI para o período de lactação segundo a faixa etária ; cap. 13; pág. 235; ref. Bibliográfica 1. Faça um resumo sobre as orientações dietéticas para a Nutriz. cap. 13; pág. 236 - 237; ref. Bibliográfica 1. Considerações Alguns alimentos não são indicados para lactantes por provocarem alergia com frequência na criança. Quais são considerados mais alergênicos, devendo ser evitados na dieta da nutriz? O Leite de vaca, frutos do mar e amendoim. 40 41 Durante a lactação, existe o adicional para a produção láctea, onde a quantidade padrão de calorias (inicialmente ) que devem ser adicionadas ao GET para uma lactante desnutrida (que não tem reserva energética) é de 700 kcal já para a eutrófica (que necessita de uma perda média de 1,0 Kg/mês durante a lactação será de 500kcal. Referência Bibliográfica 1- ACCIOLY, E; SAUNDERS, C; LACERDA, E. Nutrição em obstetrícia e pediatria, 2ª edição, Rio de Janeiro: Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2009 Cap. 13: Nutrição da Nutriz (pág.227-238) 2- MACDONALD,I.A & ROCHE, H.M. Nutrição e Metabolismo. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006 Cap. 6: Gravidez e lactação; seção II: lactação (pág. 95-101) 3- MONTEIRO, J & CAMELO JR, J.S. Nutrição e Metabolismo: caminhos da nutrição e terapia nutricional: da concepção à adolescência. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2007 Cap. 4: (necessidades nutricionais e práticas alimentares da Nutriz); pág. 66 -101 42
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