Aula 7 Nut Mat Infantil FASE

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AULA – 7 
Patologias Associadas à Gestação: 
Diabetes Gestacional 
 
 
 
 Prof.ª Liliane Martins 
1 
Diabetes Gestacional 
 
• As mulheres com Diabetes na 
gestação podem ser divididas 
naquelas que já eram portadoras da 
doença ou nas que desenvolveram a 
intolerância em função das 
alterações específicas da gravidez. 
2 
Diabetes Gestacional 
 
• Diabetes Melito (DM) é definido como um grupo de 
desordens metabólicas caracterizado pela 
hiperglicemia, resultante de defeitos na secreção de 
insulina, ação destas ou ambos. 
 
• O Diabetes Gestacional (DG) é conceituado como 
algum grau de intolerância a glicose com início ou 
reconhecimento na gestação. 
3 
Importância de diagnóstico precoce 
 
 
• Em ambos os casos, se não houver tratamento 
adequado, o diabetes pode significar aumento do 
risco de morbimortalidade perinatal, macrossomia 
fetal e malformações. 
 
 
 
 
4 
5 
• A dieta individualizada tem 
papel de destaque no 
tratamento e as mulheres com 
a enfermidade bem 
controlada tem as mesmas 
chances de gerarem um 
concepto tão saudável quanto 
a população em geral, desde 
que sejam tomados alguns 
cuidados pré-concepcionais e 
durante a gestação. 
Epidemiologia 
• Aproximadamente 7% de todas as gestações são 
complicadas pelo DG, podendo a prevalência variar 
de 1 a 14%, conforme a população estudada e os 
métodos diagnósticos empregados. 
 
• No Brasil a prevalência de DG em mulheres com 
idade > 20 anos, atendidas pelo SUS, é de 7,6%. 
 
• A DM na gestação representa 0,7% das causas 
indiretas de óbitos maternos no Brasil. 
6 
Fatores de Risco 
• Obesidade materna ou ganho de peso gestacional 
excessivo; 
• A história familiar de DM; 
• Antecedentes obstétricos insatisfatórios podem criar 
complicações para a mãe e para o feto Ex: RCIU, 
malformação congênita, morte fetal tardia, etc. 
• Síndrome de ovário policísticos ou outras associada 
ao hiperinsulinismo; 
• Etc... 
7 ver cap. 11, ref. bibliográfica -1 (pág. 192) 
 
Fatores Etiológicos do DG 
• Redução na secreção pancreática de Insulina: 
• Alteração dos receptores de insulina; 
• Alteração na secreção de glucagon; 
• Desequilíbrio dos hormônios contrainsulínicos. 
 
• A respeito destes fatores: Faça um breve resumo 
sobre eles. 
 
• Ver cap.11; ref. bibliográfica 1 (pág. 192 e 193) 
8 
CONSIDERAÇÕES 
• No diabetes gestacional, que ocorre geralmente a 
partir da 20ª semana é comum resistência 
periférica a insulina e aumento do glucagon e dos 
hormônios contrainsulínicos. 
 
• A hiperinsulinemia, comum em gestantes no 2º 
trimestre de gravidez, provoca um aumento da 
reabsorção de sódio, contribuindo para elevação 
dos níveis pressóricos. Para se evitar este 
problema deve-se aumentar a ingestão de cálcio 
e magnésio. 
9 
Fisiopatologia do DG 
A primeira metade da gestação é caracterizada por 
intenso anabolismo, marcada pelo aumento da 
sensibilidade à insulina, aumento da deposição de 
proteínas e lipídios e diminuição da glicemia 
materna, principalmente no jejum prolongado. 
 
A ingestão alimentar neste período provoca resposta 
insulínica exagerada, há captação e metabolização 
aumentadas de glicose e aminoácidos, aumentando 
os depósitos de glicogênio, triglicerídeos e proteínas, 
condição de anabolismo facilitado. 
10 
11 
No final do 2º trimestre de gestação, modifica-se a 
tendência materna de anabolismo para tendência de 
catabolismo, visando atender as necessidades fetais. 
 
A insulina plasmática após uma refeição, mesmo 
elevada é menos eficaz, não reduzindo os níveis de 
carboidratos a aminoácidos séricos em comparação 
com a 1º trimestre. 
 
• RESPONDA: A que se deve a incapacidade da insulina 
em reduzir a glicemia aos níveis pré-gravídicos ou da 
1ª metade da gestação? 
 Ve r c a p . 1 1 ; r e f . b i b l i o g r á f i c a 1 ( p á g . 1 9 3 ) 
 
12 
 
O hiperinsulinismo associado à relativa insensibilidade 
tecidual à insulina, caracteriza o estado Diabetogênico 
provocado pela gestação. 
 
A gestante normal consegue compensar este processo 
com o aumento na produção pancreática de insulina. 
A gestante com reserva pancreática limitada não 
consegue alcançar a compensação e desenvolve a 
intolerância aos carboidratos. 
Riscos da Hiperinsulinemia Fetal 
• A insulinemia fetal é detectada a partir da 12ª semana 
de gestação e é dependente de estímulos da glicemia 
materna. 
 
• Nos casos de diabetes descontrolada, com 
hiperglicemia, ocorre a transferência exagerada de 
glicose para o feto causando hipertrofia das céls beta-
pancreáticas fetais e com consequente 
hiperinsulinismo, ocasionando aumento de tecido 
adiposo no feto (os ácidos graxos livres, atravessam 
facilmente a placenta), são metabolizados pelo feto 
levando a macrossomia fetal. 
13 
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• RESPONDA: 
• O que acontece com os recém-nascidos 
macrossômicos? 
 
• Quais as consequências do hiperinsulinismo sobre 
o feto? 
 
 
 Ver cap.11; ref. bibliográfica 1 (pág. 194) 
15 
 
• Reconhecendo que a hiperglicemia e as alterações 
metabólicas do DM, isoladamente ou em 
combinação, associam-se à malformação congênita, 
o aconselhamento pré-concepção é de extrema 
importância. 
 
• O descontrole do DM na fase inicial da gestação 
também está associado ao risco aumentado de 
aborto espontâneo no 1º trimestre ou de 
nascimento de concepto com anomalias mais graves. 
Efeitos Diabetogênico da Gestação 
• A presença ou o aumento da produção de 
determinados hormônios na gravidez induzem à 
hiperglicemia (efeito diabetogênico). 
 
Hormônio Lactogênio Placentário (HPL); 
 Estrogênio e Progesterona; 
 Cortisol 
 Insulina. 
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HPL 
• Produzido pela placenta; 
• Importante para o crescimento fetal e placentário, 
apresenta semelhança biológica e imunológica com o 
hormônio do crescimento; 
• Ajuda na transferência de aminoácidos e glicose para 
o feto; 
• Secreção aumentada no 3º trimestre, onde a 
velocidade de crescimento fetal é grande; 
• Ação anabólica, glicogênica, lipolítico-materno e 
promove a Glicogenólise hepática materna. 
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Estrogênio e Progesterona 
• Produzidos pela placenta; 
 
• Afetam o metabolismo glicídico materno; 
 
• O estrogênio age como antagônico da insulina; 
 
• A progesterona diminui a eficácia da insulina nos 
tecidos periféricos inibindo sua secreção. 
18 
Cortisol 
• Produzido na córtex da suprarrenal; 
 
• A concentração plasmática á aumentada na 
gestação; 
 
• Estimula Gliconeogênese a partir da proteólise 
tecidual; 
 
• Antagonista da ação da insulina no músculo e no 
tecido adiposo. 
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Insulina 
• Produzida pelo pâncreas; 
 
• Ocorre o aumento da secreção de insulina à medida 
que a gestação progride; 
 
• A secreção materna é aumentada no período pós-
prandial e diminuída no jejum; 
 
• Sofre ação dos hormônios da gestação, diminuindo 
sua eficácia. 
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Evolução do DG 
• Faça um resumo em forma de tópicos sobre a 
evolução do diabetes na gestação. 
 
• Com relação a repercussões do diabetes na 
gestação cite 5 repercussões maternas e 5 
repercussões fetais. 
 
 Ver cap.11; ref. bibliográfica 1 (pág. 195 e 196) 
 
 
 
 
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Pág. 197, cap. 11 – ref. 
bibliográfica 1 
Diagnóstico do DG 
• O rastreamento universal da abordagem inicial da 
assistência pré-natal preconizado pelo Ministério da 
Saúde (MS, 2006) justifica-senão somente àquelas 
gestantes com fatores de risco associados. 
 
• Dessa forma, o rastreamento do DMG inicia-se na 
primeira consulta pré-natal com a solicitação da glicemia 
de jejum. Nos casos de gestantes com valores superiores 
a 85mg/dL de glicemia de jejum o rastreamento é 
considerado positivo. O diagnóstico é estabelecido com 
a glicemia de jejum e do teste de tolerância à glicose. 
 
• Obs: podendo considerar a partir de 90mg/dl 
dependendo do protocolo. 
 
23 
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• Nos casos de confirmação do DMG a glicemia 
materna deverá ser reavaliada a partir de seis 
semanas após o parto, empregando-se a glicemia de 
jejum ou o teste oral de tolerância com 75g de 
glicose, considerando-se valores de normalidade 
inferiores a 110mg/dL e 140mg/dL, 
respectivamente. 
• Os testes laboratoriais mais comumente utilizados 
para o diagnóstico de DM são: 
Glicemia de jejum (jejum de 8 a 12 horas); 
 TTOG (75 g de glicose, em jejum. A glicemia é 
medida antes e 120 minutos após ingestão); 
Glicemia casual (qualquer hora do dia). 
Critérios laboratoriais recomendados para 
o diagnóstico do DM 
• Sintomas de diabetes (poliúria, polidipsia, polifagia 
ou perda de peso inexplicada) 
+ 
Glicemia casual ≥ 200 mg/dl 
Ou 
Glicemia de jejum( 8 horas) ≥ 126 mg/dl 
Ou 
Glicemia de 2 horas ≥ 200 mg/dl no teste de tolerância 
à glicose. 
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Exames complementares 
• Glicemia de jejum e hemoglobina glicada; 
• Colesterol total e HDL-C e triglicerídios; 
• Creatinina sérica e clearence de creatinina; 
• TSH; 
• Sumário de urina (para verificar infecção urinária, proteinúria, 
corpos cetônicos, glicosúria) e urocultura; 
• Proteinúria de 24 horas ou microalbiminúria; 
• Fundoscopia ; 
• US obstétrica no 1º trimestre (para idade gestacional); 
• US morfológica entre 16 e 20 semanas para rastrear 
malformações fetais; 
• ECG; Ecocardiografia fetal quando houver indicação. 
26 
27 
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Terapia Nutricional para DM na 
Gestação 
 Objetivo; 
 Controle glicêmico; 
 Insulinoterapia; 
 Avaliação nutricional: 
 Avaliação antropométrica e ganho de peso recomendado; 
 Avaliação dietética; 
 Avaliação clínica; 
 Avaliação funcional; 
 Avaliação sociodemográfica e obstétrica e avaliação dos 
exames complementares. 
 
Ver cap.11; ref. bibliográfica 1 (pág. 197 e 198) 
 
 
 
 
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Cuidado Nutricional 
• Considerar os hábitos alimentares, a condição 
socioeconômica e os níveis glicêmicos maternos. 
 
• Recomendações energéticas e ganho de peso: 
A dieta deve ser individualizada e permitir ganho de 
peso adequado segundo o IMC pré-gestacional 
(mesmo procedimento para gestantes sem DM ou 
adolescentes). 
30 
31 
 
• Para os casos de gestantes obesas com DG (IMC > 
30kg/m2) nas quais é difícil o controle 
metabólico, é sugerida uma restrição energética 
na ordem de 30% (cerca de 25 kcal/kg/peso 
atual/dia), que pode contribuir para redução da 
hiperglicemia e dos níveis de triglicerídios 
plasmáticos sem aumentar a cetonúria e 
melhorar a adequação ganho de peso 
gestacional. 
 *vale ressaltar que os efeitos dessa restrição no 
resultado perinatal ainda são inconclusivos. 
Recomendações de Macronutrientes 
• Carboidratos 45 a 65% do VET; 
• Proteínas 15 a 20% do VET; 
• Lipídios 20 a 35% do VET. 
 
 
• Ver quadro - 3 do cap.11; ref. bibliográfica 1 (pág. 
199) para detalhes da distribuição. 
 
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Fracionamento da Dieta: 
 
• Desjejum 10 a 15% 
• Colação 5 a 10% 
• Almoço 20 a 30% 
• Lanche 10 a 15% 
• Jantar 20 a 30% 
• Ceia 5 a 10% 
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Recomendações de vitaminas e 
minerais 
• Sódio não deve ser restrito; 
• Suplementação com ácido fólico no período pré-
gestacional (5mg/dia durante 60 a 90 antes da 
concepção); 
• Suplementação de ferro (idem as não diabéticas); 
• Vitamina A de forma adequada; 
• Estimular ingestão de antioxidantes (estresse 
oxidativo do DG); 
• Dieta adequada em K, Mg, Zn e cromo para evitar a 
hiperglicemia. 
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Álcool e Cafeína 
• Consumo de bebida alcoólica deve ser 
desencorajado no período gestacional, pelo risco de 
hipoglicemia e da Síndrome Alcoólica Fetal. 
 
• A ingestão de Cafeína deve ser moderada (menos de 
300mg/dia), minimizando o risco de aborto 
espontâneo, restrito crescimento fetal ou má 
formação congênitas associado ao consumo 
excessivo dessa substância; também dificulta a 
absorção de ferro em até 35% (polifenois). 
35 
Índice Glicêmico dos Alimentos 
• A avaliação do índice glicêmico: percentagem de 
aumento da glicemia após a ingestão de 25g do 
alimento comparado com a ingestão de 25g de 
glicose dos alimentos pode ser útil na redução da 
glicemia pós-prandial principalmente quando o 
objetivo da terapia nutricional não foi alcançado. 
 
• Quanto ao efeito do IC dos CHOs, podemos 
afirmar que a quantidade de CHO por refeição é 
mais importante do que a fonte ou tipo deste. 
 
 
 
 
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• A quantidade e distribuição de CHOs para as 
mulheres acometidas pelo DG ainda é 
questionada, sendo recomendável que a ingestão 
total de CHOs seja individualizada, de acordo com 
a capacidade da gestante em tolerá-los. 
• Não é recomendado o uso de 2 alimentos de alto 
índice glicêmico na mesma refeição. 
 
• Zhang et al investigando a relação do consumo pré-
gestacional de fibras, frutas, vegetais e cereais e IC 
concluíram que a cada 10g/dia do consumo de 
fibras esteve associado à redução de 26% do risco 
de DG. 
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• A ADA (2008) não fixa o percentual de CHOs da dieta e 
sugere que a quantidade e distribuição desse nutriente 
sejam baseadas nas condições clínicas da paciente 
(fome, glicemia, cetonemia e ganho de peso). 
 
• Sabe-se que a adição de 33g de CHO à recomendação 
de 130g para mulheres não grávidas é suficiente para o 
desenvolvimento e o crescimento do cérebro do feto. 
 
• Desta forma a dieta deve prover o mínimo de 175g 
de CHO/dia distribuídas entre 3 grandes refeições e dois 
a 4 lanches sendo a ceia indispensável para evitar 
hipoglicemia e cetose noturna. 
Contagem de CHOs 
 
 
• FAÇA UM RESUMO EM FORMA DE TÓPICOS A 
RESPEITO DA CONTAGEM DE CHOs. 
 
 (ver cap. 11, ref. Bibliográfica 1, pag. 201. 
 
 
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Aleitamento Materno 
• Incentivar o aleitamento materno, pois a 
necessidade de insulina é menor devido ao gasto 
energético para lactação. 
 
• Nos casos de flutuação da glicemia durante a 
amamentação, as nutrizes devem ser orientadas a 
fazer um lanche antes ou durante a amamentação. 
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Alimentos que devem ser evitados 
• A restrição de sacarose (açúcar branco) para os 
indivíduos diabéticos tem sido discutida, e a ADA 
sugere que este alimento pode ser usado dentro do 
contexto da dieta saudável. 
 
• Na prática clínica, a substituição da sacarose por 
adoçantes é útil nos casos de diabetes na gestação, 
podendo ser utilizados dentro das quantidades 
máximas permitidas. 
 Ver quadro 5 (pág. 202), cap. 11 da ref. Bibliográfica - 1 
41 
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• Os alimentos ricos em gordura saturadas também tem 
seu uso desencorajados, assim como os alimentos que 
contêm ácidos graxos trans como biscoitos, alimentos 
fritos em gordura hidrogenada, derivados do leite. 
 
• Edulcorantes: são definidos como substâncias que 
apresentam ação adoçante, podendo ser de caráter 
natural (sacarose, frutose, esteviosídio, sorbitol, manitol, 
xilitol) ou artificial (aspartame, ciclamato, sacarina, 
sucralose, acesulfame-k, neotame). 
 
• FAÇA UM RESUMO SOBRE OS EDULCORANTES EM FORMA 
DE TÓPICOS. (pág. 202 a 205, cap. 11, ref. Bibliográfica – 1) 
Sintomas e Atividade Física 
• Náuseas e vômitos:deve ser recomendada conduta 
adequada em casos de náuseas e vômitos, visando a 
prevenção de hipoglicemia e cetonúria. 
 
• Atividade Física: Deve fazer parte da estratégia de 
tratamento do DG, embora o impacto do exercício nas 
complicações neonatais ainda mereça ser rigorosamente 
testado. 
 
• RESPONDA: Qual a orientação da SBD para pacientes 
sedentárias e para as que gestantes que praticam exercícios 
regulares? 
 
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Insulinoterapia e Hipoglicemiantes 
• A insulina deve ser empregada nos casos em que a 
terapia nutricional não promove o controle 
glicêmico. 
• Os hipoglicemiantes orais são contraindicados pois 
podem apresentar efeitos teratogênicos e causar 
hiperbilirrubinemia neonatal. 
• A terapia nutricional dever ser individualizada e a 
dieta prescrita deve ser o mais próximo possível de 
sua dieta habitual, facilitando sua adesão ao 
tratamento. 
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Aconselhamento Nutricional 
• A habilidade de aconselhamento nutricional é muito 
útil nestes casos, com o intuito de melhorar a adesão 
ao cuidado nutricional, contribuindo para um 
resultado obstétrico favorável. 
• A adesão ao plano alimentar saudável, atendendo 
aos princípios de quantidade, qualidade, padrão das 
refeições e adesão do ganho de peso é fundamental 
para o bom controle glicêmico, contribuindo para 
incorporação de um adequado estilo de vida, mesmo 
após o término da gestação. 
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Considerações 
• No tratamento Nutricional do DMG: 
 
 Perda de peso não é recomendada, mas o ganho de 
peso dentro do limite adequado. 
 Sucralose é um dos adoçantes recomendados. 
 Fibras (20 a 35g) preferencialmente as solúveis junto 
às refeições ricas em carboidratos. 
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Considerações 
• Sobre as alterações metabólicas que podem levar a 
Diabetes Gestacional: 
 
 A gestante com diabetes prévio à gestação geralmente 
apresenta uma maior descompensação metabólica e 
exige doses maiores de insulina para manter sua 
homeostase. 
 A gestante com reserva pancreática limitada não 
consegue aumentar a produção de insulina e 
desenvolve DMG. 
47 
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 A gestante sem diabetes compensa o aumento da 
resistência tecidual periférica à insulina com o 
aumento da produção de insulina. 
No início da gestação, o Lactogênio Placentário 
Humano (LPH) causa um aumento da resistência 
tecidual periférica à insulina, diminuindo assim, sua 
ação anabolizante. 
 
 
Considerações 
• Sobre o Diabetes Gestacional, aponte os importantes 
riscos para a mãe e os pontos importantes para a 
criança. 
 Para a mãe, risco de hipoglicemia, cetoacidose 
diabética, retinopatia, nefropatia, pielonefrite, além 
do risco de desenvolver diabetes (principalmente tipo 
II) e hipertensão mesmo anos após a gestação. 
 Para o bebê, prematuridade, macrossomia, retardo da 
maturação pulmonar, obesidade, tolerância diminuída 
à glicose na vida adulta e diabetes na adolescência ou 
início da idade adulta. 
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Para exercitar: 
 
B.M, 34 anos, peso pré gestacional 73, peso atual : 81 kg, 
estatura = 1,60m, 27 semanas de gestação, queixa-se de 
poliúria e muita sede. 
Ao exame físico apresentava-se corada, afebril, 
normohidratada. Nível de atividade leve. Pressão arterial 
normal ; Hb= 11g/dl, Glicemia jejum : 161mg/dl ; Hb 
glicada 6,5 ; Glicemia média : 135mg/dl . 
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a)Determine a oferta calórica e proteica 
 
b)A glicemia atual indica diabetes gestacional ? 
 
c) Discuta as alterações hormonais que levam 
as alterações de glicose e indique as medidas 
gerais indicadas neste caso. 
 
 TMB : 8,126 x P + 845.6 (NAF 1,53) 
 
Referência Bibliográfica 
• 1- ACCIOLY, E; SAUNDERS, C; 
LACERDA, E. Nutrição em obstetrícia e 
pediatria, 2ª edição, Rio de Janeiro: 
Cultura Médica: Guanabara Koogan, 2009 
 Capítulo 11: Diabetes Melito na Gestação (pág.191 - 206) 
 
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