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Fisiopatologia da Nutrição e Dietoterapia I Material Didático : Aula1 DESNUTRIÇÃO HOSPITALAR Prof.ª Liliane Martins – 2018.1 Faculdade Estácio de Sergipe – FASE 1 Desnutrição Hospitalar • Definição: • Estado de nutrição em que uma deficiência, excesso ou desequilíbrio de nutrientes causam efeitos adversos no organismo (tamanho, forma, composição), com consequências clínicas e funcionais. 2 • Desnutrição pode ser definida como um desequilíbrio metabólico causado por aumento da necessidade calórico-protéica, inadequado consumo de nutrientes e alterações na composição corporal e funções fisiológicas. • A desnutrição em âmbito hospitalar foi identificada nas décadas de 70 e 80, implicando em maior preocupação dos profissionais de saúde nesta questão. • Bistrian et al., 1974; Butterworth, 1974; Bistrian et al., 1976; Tanphaichitr et al., 1980; Willard et al., 1980. 3 Desnutrição Hospitalar e sua prevalência • A desnutrição hospitalar acomete entre 29 e 54% dos doentes internados no mundo, o que a torna doença de grande prevalência. • Reilly et al., 1988; Sayarath, 1993; McWhirter e Pennington, 1994; Waitzberg et al., 1999; Braunschweig et al., 2000; Thomas et al., 2002. 4 • O Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (Ibranutri) encontrou taxa de 48,1% de desnutrição nos doentes da rede do Sistema Único de Saúde (SUS) internados nos hospitais brasileiros, sendo 12,6% desnutridos graves e 35,5% desnutridos moderados. • Waitzberg et al., 1999; Waitzberg et al., 2001. 5 • O Estudo Latino-Americano de Nutrição (Elan) avaliou 9.233 pacientes adultos do sistema público de saúde de 12 países, incluindo o Brasil, e demonstrou que 50,2% dos pacientes hospitalizados apresentaram algum grau de desnutrição, sendo 12,6% desnutrição grave e 37,6% desnutrição moderada. • Correia et al., 2003. 6 • A desnutrição hospitalar está diretamente relacionada com o aumento do tempo de hospitalização. Um número significativo de pacientes já está desnutrido na admissão hospitalar, e este quadro pode se agravar durante a hospitalização. • A internação pode fazer aumentar, ao invés de diminuir, a prevalência de desnutrição hospitalar. • Corish e Kennedy, 2000. 7 Desnutrição Hospitalar 8 No estudo brasileiro de Correia e colaboradores, a desnutrição alcançou valores impressionantes: mais de 50% dos pacientes internados estavam desnutridos. Desnutrição no Brasil em 2009 • A Desnutrição hospitalar atinge pelo menos 30% dos indivíduos internados no país, a taxa de complicações em pacientes desnutridos é 50% maior, isto fez com que o Ministério da Saúde modificasse os critérios para terapia nutricional no SUS. • Pelo menos 30% dos pacientes internados nos hospitais do país sofrem com desnutrição hospitalar. 9 10 • De acordo com o diretor do Ganep Nutrição Humana e professor associado do Departamento de Gastroenterologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (USP), Dan L. Waitzberg, o número pode chegar a 70% dependendo da região do país. 11 • São causas da desnutrição hospitalar: a má alimentação antes de o paciente ser hospitalizado, até a desnutrição decorrente da doença ou adquirida no próprio ambiente hospitalar. • Segundo Waitzberg a Desnutrição Hospitalar tem graves consequências para a evolução clínica e mortalidade dos doentes internados. A taxa de complicações em pacientes desnutridos é de 50% a mais do que em pacientes não desnutridos e a mortalidade é duas vezes maior. 12 • Pacientes com doenças no sistema digestivo (principalmente no esôfago, estômago e duodeno) têm maior risco de desnutrição, idade superior a 65 anos, diagnóstico ou suspeita de câncer ou de infecção são fatores que contribuem para o maior risco nutricional no doente hospitalizado. O QUE FAZER PARA REDUZIR O PROBLEMA? 13 Para reduzir o problema, o paciente deve ser tratado por uma equipe adequada de terapia nutricional, que conta com médicos, nutricionistas, enfermeiros e farmacêuticos atuando em conjunto. • A terapia requer uma equipe treinada, especializada e capaz de indicar a melhor forma de tratamento nutricional para cada doente hospitalizado. • A terapia reduz o tempo do paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI) e o tempo total de internação. Causas da Desnutrição 14 1 2 3 4 5 15 Craniotabes é o termo designado para o amolecimento e a diminuição da espessura dos ossos do crânio. Pode ser encontrado em casos de raquitismo. 16 • Caldwell et al 1981, propõe uma definição funcional que bem se aplica ao paciente hospitalizado.(Jellife DB, 1966). • “Desnutrição é um estado mórbido secundário a uma deficiência ou excesso relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais, que se manifesta clinicamente ou é detectada por meio de testes bioquímicos, antropométricos, topográficos ou fisiológicos” . 17 Causas da Desnutrição • A desnutrição, quanto à sua origem, pode ser primária, secundária ou terciária. • Quando Primária, referente à alimentação; decorre de uma inadequação no consumo dietético, sem que haja nenhum outro fator interferindo; seleção inadequada de alimentos; perda de dentes; relacionada a má condição social. 18 • Desnutrição secundária, decorrente de uma falha fisiológica. Resultado de outras doenças que levam a uma baixa ingestão de alimentos; absorção ou uso inadequado de nutrientes; necessidades e/ou perda aumentadas de nutrientes. • Na Desnutrição terciária ou Iatrogênica, quando decorrentes do cuidado do paciente, com relação às dificuldades do sistema; uso inadequado da terapia nutricional (TN) e/ou ausência de avaliação nutricional; não percepção do aumento das demandas energéticas; alta rotatividade de pessoal e divisão de responsabilidades. Waitzberg DL, 2009. 19 CONSIDERAÇÕES • A desnutrição é um estado mórbido secundário a uma deficiência ou excesso, relativo ou absoluto, de um ou mais nutrientes essenciais. E QUANTO A DESNUTRIÇAO IATROGÊNICA? • A desnutrição iatrogênica é de causa não intencional e pode estar relacionada a não observação da ingestão alimentar do indivíduo hospitalizado. 20 21 • A desnutrição protéico-calórica pode ocorrer em 19 a 80% dos pacientes hospitalizados por diversos estados mórbidos. Sendo a Infecção considerada uma consequência da desnutrição. • O que pode explicar valores dentro dos limites aceitáveis de albumina sérica em estágios avançados de Desnutrição? • Valores dentro dos limites aceitáveis de albumina sérica em estágios avançados de desnutrição podem ser explicados pela desidratação. 22 Você sabia? Que na desnutrição, a deficiência de microelementos na dieta acarretará complicações como anorexia, alopecia, baixa imunidade, além de reduzir cicatrizações. Você sabe qual o mineral que pode levar a estas complicações? E por que? O Zinco porque é dependente de carreadores proteicos para seu transporte, a deficiência dele levará a estas complicações. 23 • A desnutrição protéica é comum em nossomeio, principalmente em crianças, idosos, gestantes e portadores de cirurgias do trato gastrintestinal. No diagnóstico nutricional, deve-se utilizar avaliação do consumo dietético e bioquímicos sanguíneos, tais como: Consumo de ácidos graxos essenciais e exame de albumina, transferrina, contagem de linfócitos totais, respectivamente. Inanição • A inanição pode resultar de um jejum, uma carência de alimentos, anorexia nervosa, doença gastrointestinal grave, um acidente vascular cerebral ou um estado de coma. O corpo resiste à inanição desfazendo os seus próprios tecidos e usando-os como fonte de calorias. • Como resultado, os órgãos internos e os músculos são progressivamente lesados e a gordura corporal (tecido adiposo) praticamente desaparece. 24 • Os adultos podem perder mais da metade do peso do seu corpo e as crianças ainda mais. • A perda de peso proporcional é maior no fígado e nos intestinos, moderado no coração e nos rins e menor no sistema nervoso. 25 • Os sinais mais óbvios de emagrecimento extremo são o desgaste das áreas onde o corpo de forma normal armazena gordura, a redução do volume muscular e a constatação de ossos protuberantes. 26 • A pele torna-se delgada, seca, pouco elástica, pálida e fria. • O cabelo fica ressequido, empobrece e cai com facilidade. • A maioria dos sistemas do organismo veem-se afetados. A inanição total é mortal em 8 a 12 semanas. 27 INANIÇÃO AGUDA Resposta metabólica a um jejum agudo – deflagrada pela Hipoglicemia. Exaustão do glicogênio hepático e muscular (15h); Redução da glicose; Redução da insulina plasmática; Aumento do glucagon, catecolamina e cortisol – estímulo para gliconeogênese; Oxidação de ácidos graxos – fonte de energia; Redução da taxa metabólica basal – queda do consumo de oxigênio. 28 INANIÇÃO CRÔNICA • Resposta metabólica a um jejum crônico: Maior oxidação de gordura; Menor degradação de proteínas; Se a gliconeogênese continuasse no mesmo ritmo tempo de sobrevida não ultrapassaria 10 dias. Perda protéica de 30 – 50% = associada a mortalidade elevada. Manutenção da inanição: gorduras – produção de corpos cetônicos cérebro. Objetivo: Poupar massa protéica corpórea. 29 Considerações - INANIÇÃO A inanição refere-se à privação alimentar e apresenta características metabólicas diferenciadas da condição de estresse. Uma das principais diferenças entre inanição aguda e crônica é a formação de corpos cetônicos, que acontece na fase crônica. 30 CONSIDERAÇÕES - INANIÇÃO A proteólise é mais intensa na inanição crônica, do que na aguda. Na inanição aguda há exaustão do glicogênio muscular e hepático, mas por outro lado ocorre gliconeogênese e o paciente também pode cursar com hiperglicemia. Na inanição aguda ocorre rápida perda ponderal e hipoglicemia (inicialmente). 31 Tratamento para Inanição Restabelecer a ingestão de alimentos nas quantidades normais depende do tempo que o organismo esteve privado de alimentos e de quão gravemente foi afetado. • O aparelho digestivo atrofia-se durante a inanição e não pode adequar-se imediatamente a uma dieta normal. 32 33 • Os líquidos (sumos, leite, caldo e sopas leves) são recomendados para aqueles que podem ingerir alimentos pela boca. • Depois de alguns dias de ingestão líquida, pode- se começar com uma dieta sólida e aumentar gradualmente. 34 • Em geral, recomendam-se alimentos moles, dados em pequenas doses a intervalos frequentes, para evitar a diarreia. Uma pessoa deve recuperar entre 1,5 kg e 2 kg por semana até atingir um peso normal. • Algumas pessoas precisam no princípio de ser alimentadas através de uma sonda nasogástrica. A alimentação endovenosa pode ser necessária se persistirem a má absorção e a diarreia. CONSIDERAÇÃO O início tardio da terapia nutricional é uma prática equivocada, porém comum na unidade hospitalar. O que pode acontecer com os pacientes que permaneceram um longo tempo sem receber aporte calórico adequado? Síndrome da realimentação. Esta é potencialmente uma condição letal definida como uma alteração hidroeletrolítica grave associada com anormalidades metabólicas em pacientes que voltaram a se alimentar via oral, TNE ou TNP, após importante privação. 35 Tipos de Desnutrição • KWASHIORKOR • MARASMO • MISTA • DE MICRONUTRIENTES 36 37 38 Kwashiorkor x Marasmo x Mista 39 • Kwashiorkor: quando o fornecimento calórico esta adequado, mas faltam proteínas. • Marasmo: quando há uma deficiência global tanto em proteínas como em calorias. • Mista: quando há uma deficiência global tanto em proteínas como em calorias e a presença de edema. Critérios clínicos para diferenciar os três tipos de desnutrição • Marasmo (caquexia) Letargia; Fraqueza; Perda severa de crescimento; Perda marcante de tecido muscular; Perda marcante de tecido adiposo subcutâneo; Sem edema; Cabelo escasso, quebradiço e às vezes descolorido; A criança é normalmente irritadiça e apática. 40 41 • Kwashiorkor marasmático Apresenta os sintomas supracitados mais edema. • Kwashiorkor (desnutrição aguda) Predomina em crianças acima de 2 anos de idade; Apresenta edema, ascite; Lesões típicas de pele; Cabelo ralo, descolorido (sinal de bandeira); Apatia, anorexia; Fígado gorduroso e aumentado; Hipoalbuminemia; Diminuição da função imune. Desnutrição de Micronutrientes • A deficiência de micronutrientes: zinco, ferro, ácido fólico e vitaminas hidrossolúveis é um dos maiores males mundial, atingindo 1/3 da população. • Estudos da OMS e UNICEF revelam que a incidência da desnutrição por micronutrientes prevalece nos grupos de maior vulnerabilidade na população - sociedades de países em desenvolvimento, com maior incidência de mulheres grávidas e crianças. 42 43 • A consequência da desnutrição por micronutrientes resulta em saúde debilitada, fraca resistência a doenças (deficiências do sistema imunológico), retardamento mental e expectativa de vida reduzida. O papel dos micronutrientes: vitaminas e minerais, sobre a saúde é crucial; são essenciais para promover as reações metabólicas. • Como não são sintetizadas pelo organismo, são obtidos a partir dos alimentos ou por suplementação, através de medicamentos ou alimentos fortificados. 44 • Existem diferentes formas de aumentar a ingestão diária de micronutrientes: 1) podem ser tomadas medidas para aumentar e diversificar o consumo de alimentos ricos nos micronutrientes; 2) através de medicamentos contendo um amplo espectro de vitaminas e minerais ou; 3) pelo enriquecimento de alimentos básicos de amplo alcance na população. Consequências e Complicações da Desnutrição • A falta de diagnóstico e de tratamento da desnutrição hospitalar tem como consequências altos índices de morbidade e mortalidade, maior tempo de internação hospitalar, necessidade de cuidados médicos mais intensivos e maior risco de re-internação, levando a aumento de custo para o sistema de saúde. • Reilly et al., 1988; Barents Group LLC,1996; Gallagher- Allred et al., 1996; Tucker e Miguel, 1996; Guarnieri et al., 1999; Waitzberg et al., 1999; Waitzberg e Correia, 1999; Corish e Kennedy, 2000; Correia e Waitzberg, 2003; Waitzberg e Baxter, 2004. 45 Consequências e Complicações da Desnutrição em pacientes hospitalizados 46 47 • Pacientes com infecções graves, traumatismos ou em pós-operatório de grandes cirurgias são particularmente vulneráveis a desenvolver desnutrição. • Ingestão diminuída, restrição de oferta hídrica, instabilidade hemodinâmica, diminuição da absorção e interação droga-nutriente podem ser situações de risco nutricional. 48 • Além desses fatores, a pouca atenção dos profissionais de saúde ao cuidado nutricional - levando à indicação inadequada, à falta de avaliação nutricional e à monitoração pouco frequente - é comumente observada e pode contribuir para a desnutrição Consequências e Complicações da Desnutrição em pacientes hospitalizados • Quando uma pessoa que está sofrendo de uma doença perde 10-20% do peso do seu corpo, uma deterioração significativa na função corporal pode ocorrer. E O QUE PODE ACONTECER ? Isto reduzirá a velocidade da recuperação e poderá terminar levando à morte. As funções muscular, respiratória e termorreguladora poderão ser prejudicadas. 49 50 As respostas imunológicas serão diminuídas, a resistência à infecção diminuirá e a cicatrização de ferimentos será retardada. • No caso de uma perda de peso mais grave, ambas as funções cardiovascular e gastrintestinal são prejudicadas. • Os pacientes também podem sofrer psicologicamente quando eles estão desnutridos, tornando-se deprimidos e apáticos. Perda da resistência muscular A perda da resistência muscular leva a uma redução na mobilidade e na independência juntamente com reservas de gordura subcutânea reduzidas, aumenta a incidência e a persistência de complicações como quedas e feridas por pressão. 51 Aumento de fraturas • A desnutrição pode ser considerada um fator de risco para fratura do quadril, podendo acelerar a perda de massa óssea dependente da idade, uma vez que as dietas deficientes em cálcio podem levar à osteoporose. A coordenação prejudicada, que também ocorre com a desnutrição, aumenta a probabilidade de queda, levando à fraturas. • Um estudo de Bastow e outros mostrou que 20% dos pacientes com fratura de quadril estavam seriamente desnutridos e apresentavam uma mortalidade de 20% (em comparação com 4% dos bem nutridos). 52 Incidência aumentada de feridas por pressão • Em um levantamento de 501 pacientes consecutivos admitidos a um pavilhão médico de longa permanência, Ek e outros descobriram uma incidência de feridas por pressão, na admissão, de 34,8% entre aqueles avaliados como desnutridos, em comparação com 20,6% naqueles adequadamente nutridos (p<0,01). Durante o estudo, o desenvolvimento de novas feridas por pressão durante a hospitalização foi significativamente mais elevado. A cicatrização das feridas existentes foi menor no grupo desnutrido, apesar de cuidados e tratamento idênticos. 53 Cicatrização retardada de ferimentos • Um problema particular entre os pacientes cirúrgicos desnutridos é a cicatrização retardada dos ferimentos. Haydock & Hill mediram a resposta da cicatrização de ferimentos de 66 pacientes cirúrgicos medindo o teor de colágeno (hidroxiprolina) de sondas de Gore-Tex inseridas ao longo de trajetos de agulha subcutâneos padronizados. Após sete dias, o teor de hidroxiprolina das sondas estava significativamente mais baixo nos 30 pacientes com desnutrição pré-operatória do que nos 36 pacientes eutróficos (p<0,01). 54 Funções imunológica e hormonal prejudicadas • A desnutrição pode levar a um comprometimento considerável do equilíbrio hormonal, com hipoinsulinismo ou hipotiroidismo. • Ela também compromete o sistema imunológico com linfopenia periférica; fagocitose reduzida por fagócitos polinucleares e macrófagos; produção reduzida de citoquina por monócitos e o aparecimento de linfócitos imaturos de CD2 e CD3. 55 56 • Tais deficiências aumentam o risco e as consequências de infecções, o que, por sua vez, exacerba o déficit nutricional, levando a uma espiral descendente, que pode se mostrar fatal. • Um quadro muito semelhante de deficiência imunológica e desnutrição que se exacerbam mutuamente ocorre em pacientes de AIDS. Complicações Pós - Cirúrgicas • Mullen e outros, em uma experiência prospectiva de 64 admissões consecutivas para cirurgia eletiva, descobriram que aqueles com um nível de albumina do soro <3 g/dl e aqueles que apresentaram reações de hipersensibilidade retardada da pele tinham o dobro da taxa de complicações daqueles com um nível >3 g/dl. • Além disso, aqueles com um nível de transferrina do soro <220 mg/dl corriam um risco de complicações cinco vezes maior, especialmente de sepse. 57 Atividades propostas: Leitura do artigo: ALTERAÇÕES FISIOPATOLÓGICAS NA DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTÉICA (Ana Lydia Sawaya). Elaborar um quadro comparativo diferenciando as alterações fisiopatológicas na desnutrição energética protéica. 58 Considerações • Já se passaram 15 anos, após o estudo do IBRANUTRI e a desnutrição no âmbito hospitalar continua alarmante. • Desnutridos apresentam riscos elevados de: Complicações; Reinternação em unidade de terapia intensiva; Mortalidade. 59 Para Fixar Segundo Melo e colaboradores (Rev. Bras. Nutr. Clin. 2003;18(4):173-177), ao longo dos anos, estudos com diferentes metodologias mostraram grande ocorrência de desnutrição em pacientes adultos já no momento da internação hospitalar. No Brasil, em 1999, a SBNPE coordenou o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI), que avaliou o estado nutricional de 4000 pacientes internados pelo Sistema Único de Saúde (SUS), em 25 hospitais brasileiros. Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral 60 61 Neste estudo, a prevalência de desnutrição encontrada foi de aproximadamente 48%, concordando com achados anteriores. RESPONDA: a) Quais são as principais causas da desnutrição intrahospitalar? b) Cite as principais consequências da falta de adoção de medidas preventivas para evitar ou corrigir a desnutrição intrahospitalar. 62 • c) Aponte três situações clínicas em que o nutricionista poderá ser responsabilizado pela desnutrição iatrogênica. • d) Apresente ações que possam reverter os dados alarmantes apresentados no IBRANUTRI. PLANO DE ENSINO Bibliografia : • Cuppari, Lílian. Nutrição clínica no adulto. 2 ed.São Paulo: Manole, 2005. • Mahan, L. Kathleen; Escott-Stump, Sylvia. Krause - Alimentos, nutrição e dietoterapia. 12 ed.Rio de Janeiro: Elsevier, 2010. • Shils, Maurice E.; Olson, James A.; Shike, Moshe; Ross, A. Catharine; Caballero, Benjamin. Nutrição moderna na saúde e na doença. 2 ed. Rio de Janeiro:Manole, 2009. • Lameu, Edson. Clínica nutricional. 1 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2005. 63
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