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VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA GEÓRGIA GUIMARÃES “ Técnica de ventilação na qual se interpõe uma máscara ou dispositivo semelhante entre o paciente e o ventilador em substituição às próteses endotraqueais.” SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO POR QUÊ UTILIZAR? sedação fatores de risco para infecções Favorece a tosse Permite fala e deglutição Mantém integridade dos mecanismos de defesa de vias aéreas Custo reduzido Pode promover redução no tempo de permanência hospitalar SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO TIPOS Ventilação com pressão positiva (VPP) Ventilação com pressão negativa (VPN) Cinta pneumática (Pneumobelt) Marca-passo diafragmático (diafragm pacing) SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO Formas de aplicação da VNI Ventiladores ciclados a volume Ventiladores ciclados a pressão BiPAP : Bilevel Positive Airway Pressure CPAP : Continuos Positive Airway Pressure SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO VNI PRINCIPAIS FORMAS DE APLICAÇÃO • Máscaras faciais e nasais • Prongas nasais • Bocais • Ortodônticas A ESCOLHA DA INTERFACE SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO QUANDO INDICAR? VNI na Insuficiência Respiratória Hipoxêmica • Edema pulmonar cardiogênico • Pneumonia • ALI / SDRS • Imunocomprometidos • Trauma Torácico • Fibrose pulmonar idiopática • Pós-cirúrgica Hipercápnica • DPOC • Asma • Fibrose cística • Bronquiectasia • Depressão do SNC • Lesão medular • Neuropatia • Neuromuscular • Miopatia • Cifoescoliose INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA HIPERCÁPNICA Mecanismos de ação Melhora relação V/Q Minimiza trabalho respiratório INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA AGUDA HIPOXÊMICA Mecanismos de ação CRF Mantém adequada a relação V/Q Trabalho respiratório Melhora da função ventricular esquerda SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO QUANDO NÃO INDICAR? Contra-indicações absolutas Instabilidade hemodinâmica Angina instável Presença de fatores de risco para aspirações Traumas de face Pneumotórax não tratado Contra-indicações relativas IAM recente Intolerância à interface utilizada Necessidade de sedação/curarização Falta de colaboração do paciente SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO Principais complicações Necrose facial/septo nasal Aerofagia (distensão abdominal) Aspiração de conteúdo gástrico Flutuação nas PaO2 Ressecamento das mucosas Barotrauma Metha S, Hill N. AJRCCM 2001;163:540–577 Complicação Ocorrência Relacionada a máscara % Desconforto Eritema facial Claustrofobia Úlcera nasal Rush Acneiforme 30-50 20-34 5-10 5-10 5-10 Relacionada a pressão e fluxo aéreo Congestão nasal Dor sinusal e do ouvido Ressecamento nasal/oral Irritação ocular Insuflação gástrica Vazamentos 20-50 10-30 10-20 10-20 5-10 80-100 Complicações maiores Pneumonia aspirativa Hipotensão Pneumotórax <5 <5 <5 SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO Como obter sucesso em sua aplicação? 1. Posicione a cabeceira do paciente a 45º 2. Explique ao paciente a técnica e suas vantagens, obtendo a sua confiança e colaboração 3. Conecte a máscara ao respirador 4. Ligue o respirador e ajuste os parâmetros iniciais Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998 Ajustando os Parâmetros da Ventilação 5. Silencie os alarmes 6. Inicie com um modo assistido 7. Prefira os modos limitados a pressão (PSV, BIPAP, PCV). 8. Modo limitado a volume (VCV) também pode ser usado, mas o conforto é menor 9. Modos com ciclagem a tempo (PCV, BiPAP) podem melhorar a sincronia na presença de vazamentos Ajustando os Parâmetros da Ventilação Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998 8. Ajustes iniciais: • PEEP = 0, • PSV / IPAP = 10 cm H2O, • Sensibilidade = (-1 a -2) cm H2O ou 1-5 L/min, • FiO2 para SaO2 > 90 mmHg • Se modo VCV (A/C) limite a pressão a 40 cm H2O Ajustando os Parâmetros da Ventilação Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998 9. Ajuste a máscara gentilmente e a fixe manualmente quando iniciar o método • Observe a sincronia entre o respirador e o paciente • Atente para pontos de vazamento e maior atrito • Se necessário proteja-os com adesivos Ajustando os Parâmetros da Ventilação Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998 10. Após a sincronia ser obtida , fixe a máscara com tiras elásticas • Evite apertar demais (o ideal é que dois dedos possam passar sob a tira) • Pequenos vazamentos podem ser permitidos se não comprometerem a eficácia da ventilação • Distribua igualmente a pressão sobre a máscara • Proteja do atrito as áreas de contato com as tiras Ajustando os Parâmetros da Ventilação Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000, V26 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998 11. Incremente lentamente os parâmetros para o ajuste definitivo • PEEP • PEEP mínimo de 5 cm H2O • Incrementos de 2 a 3 cm H2O, até SaO2 >90%, com FiO2 menor ou igual a 60% (até 10 -15 cm H2O) • Em DPOC: buscar 85% do auto- PEEP (ou empiricamente 5-8 cm H2O) • Volume corrente • Ajustar a pressão para um VC de 7ml/kg (habitualmente pico de pressão < 25 cm H2O) e FR < 25 Ajustando os Parâmetros da Ventilação Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998 12. Observe vazamentos e FR 13. Questione o paciente quanto ao seu conforto 14. Regule os parâmetros de alarme e vent. de apnéia do respirador 15. Solicite ao paciente que informe qualquer desconforto ou necessidade 16. Estabeleça vigilância especial na primeira hora Ajustando os Parâmetros da Ventilação Consenso Brasileiro de Ventilação Mecânica, J. de Pneumologia 2000 Abou-Shala N,Meduri GH. Critical Care Medicine, 1998 MONITORIZAÇÃO DA VNI O tratamento clínico/fisioterápico está otimizado? Existem complicações? Pneumotórax? Pneumonia?Aspiração? PaCO2 está elevado? üOferta excessiva de O2 - Ajuste FiO2 üEscape aéreo - Ver máscara, considere full face ou mentoneira üProblemas no circuito - Ver conexões e escapes üProblemas com reinalação - Ver válvula expiratória, aumente EPAP üAssincronia - Ajuste FR e/ou I/E, sensibilidade ins e expiratória, considere EPAP em DPOC üA ventilação está inadequada - Veja expansão, aumente a pressão (IPAP), volume, tempo ins. ou FR, considere outro modo ventilatório PaCO2 está melhor, porem PaO2 permanece baixo Aumente FiO2 ou EPAP BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002 MONITORIZAÇÃO DA VNI Avaliação clínica (vigilância especial na 1ª hora) (D) ØConforto ØNível de consciência ØMovimentação da parede torácica ØUtilização de musculatura acessória da respiração ØSincronia com o respirador ØFreqüência respiratória e cardíaca Avaliação de gases sanguíneos(B) ØHabitualmente entre 1-2 horas e após 4-6 horas, se houve pequena melhora inicial. ØSe pH e PaCO2 não melhorarem após este período, com ajuste otimizado da VNI, esta deve ser descontinuada. BTS guideline. Non-invasive ventilation in acute respiratory failure. Thorax 2002 Abdome Distensão abdominal Expiração ativa Carga respiratória MM esternocleido M. Paradoxal abdominal Máscara Ajuste Conforto Vazamento Secreção Necrose facial P. Objetivos Fr TA FC P. Subjetivos Dispnéia Conforto Estado mental P. Fisiológicos VE Oximetria Gases arteriais VNI - Monitorização SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO Precauções Irritação ocular Queda de SaTO2 Hiper-insuflação dinâmica Vazamentos nos circuitos Uso de musculatura acessória Distensão gástrica Conforto do paciente(fixação das presilhas) SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO Quais os principais fatores implicados no insucesso de sua utilização? Necessidade de FIO2 > 60% Distúrbios ácido-básicos W respiratório Queda no nível de consciência Intolereância à técnica Descompensação cardíaca SUPORTE VENTILATÓRIO NÃO-INVASIVO Quando Retirar? Reversão ou melhora do desconforto respiratório Melhora na oxigenacão/ventilação Considerar condição cárdio- respiratória sem uso da VNI
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