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Aula aval. neuro

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*
Avaliação em Neurologia
Catarina Gadêlha
*
Avaliação Neurológica
PODE REVELAR DISTÚRBIO EM:
Cérebro
 Medula espinhal
 Nervos
 Músculos
COMPONENTES:
 anamnese (história clínica)
 avaliação do estado mental
 exame físico
 exames diagnósticos 
*
Anamnese (História Clínica)
 Parte mais importante do exame
 Fechamento diagnóstico em 80 a 90% dos casos
 Identificação clássica
 Escolaridade
 Mão dominante
 Início dos sintomas
 Instalação dos sintomas (minutos, horas, dias, meses)
 Evolução dos sintomas (monofásica, progressiva, ou recorrente)
*
Anamnese
PRINCIPAIS SINTOMAS
 Cefaléia
 Dor 
 Parestesias – sensações cutâneas subjetivas
 Paresias e Paralisias
 Perda de Consciência (síncope, crise epiléptica)
 Vertigem – perda súbita da consciência
*
Anamnese
PRINCIPAIS SINTOMAS
Distúrbios Visuais	
Distúrbios do sono
Distúrbio dos esfincteres
 ANTECEDENTES PESSOAIS
 ANTECEDENTES FAMILIARES
*
Exame Físico
MOTILIDADE VOLUNTÁRIA
MOVIMENTOS ATIVOS
FORÇA MUSCULAR
MANOBRAS DEFICITÁRIAS
 TÔNUS MUSCULAR
 REFLEXOS
 SENSIBILIDADE
 COORDENAÇÃO E EQUILÍBRIO
*
Exame Físico - Motilidade Voluntária
MOVIMENTOS ATIVOS (em diferentes segmentos do corpo)
Velocidade
Habilidade
Energia
Amplitude
Cabeça e pescoço (flex., extensão, rotação e inclinação)
mms. oculomotores (III, IV e VI), da mastigação (V), da mímica (VII), ECON e trapézio (XI), da língua (XII).
MMSS, MMII, tronco
*
FORÇA MUSCULAR
 Depende de:
Número de unidades motoras (UMs) recrutadas
Frequência de disparo das UMs
 FRAQUEZA – diminuição da potência muscular
em relação ao padrão normal da pessoa.
 FOCAL ou GENERALIZADA
*
Motilidade Voluntária
QUANTIFICAÇÃO
 TERMINOLOGIA PARESIA X PLEGIA
 Monoplegia
 Hemiplegia
 Tetraplegia
 Diplegia
*
Manobras Deficitárias
Objetivam evidenciar déficits motores mínimos.
Manobra dos braços estendidos ou Mingazzini
*
Manobras Deficitárias
Mingazzini MMII
*
Manobras Deficitárias
Manobra de Barré
*
Manobras Deficitárias
Prova da queda do membro inferior em abdução
*
Tônus muscular
 INSPEÇÃO
 PALPAÇÃO
 MOVIMENTAÇÃO PASSIVA
 BALANÇO PASSIVO
Avalia a consistência muscular
 Músculo normal --- consistência elástica
MOVIMENTAÇÃO PASSIVA
 Fornece informações sobre:
 Extensibilidade – amplitude dos movimentos passivos
 Passividade – resistência que os músculos opõe
passivamente ao movimento.
Hipotonia
*
Balanço Passivo
BALANÇO PASSIVO
 Realizado nos segmentos distais dos membros
 Permite apreciar:
Oscilações amplas - hipotonia
Oscilações de pequena amplitude ou ausentes 
*
Alterações do tônus muscular
 HIPOTONIAS
 PERFÉRICAS (interrupção do arco reflexo espinhal).
 CENTRAIS (deficiência do influxos facilitadores vestibulospinais)
HIPERTONIA
Piramidal X Extrapiramidal
*
Hipertonia
PIRAMIDAL
 Espasticidade
 Eletiva
 Elástica – Sinal de Canivete
 Velocidade-dependente.
 Acompanhada de hiperreflexia profunda, automatismos, sinal de Babinski e sincinesias (caracterizada pela ação de músculos que não atuam em determinado movimento).
Aumento de excitabilidade dos motoneurônios alfa e gama
*
*
Hipertonia
EXTRAPIRAMIDAL 
 Global 
 Rigidez – resistência aumentada ao movimento passivo que independe da direção do movimento.
 Hipertonia plástica 
 Rigidez em roda denteada 
Tremor subjacente
*
RIGIDEZ DE DESCEREBRAÇÃO
 Lesões graves tronculares altas.
 Ponte, bulbo e medula atuam “livres” de influências mesencefálicas e cerebrais.
 Hipertonia extensora dos membros
 Liberação do núcleo vestibular lateral (projeção vestíbuloespinhal – ação facilitatória sobre os extensores)
 Interrupção do trato rubroespinhal – ação facilitatória sobre os flexores.
*
Reflexos
Objetivo e não depende da colaboração do paciente.
CARACTERÍSTICAS FISIOLÓGICAS
PERÍODO DE LATÊNCIA – tempo entre a aplicação do estímulo e resposta.
PERÍODO REFRATÁRIO - período sem resposta após provocação do reflexo.
FADIGA – depressão e extinção do reflexo após provocação repetida.
*
Reflexos
FENÔMENO DE ADIÇÃO – estímulos insuficientes sucessivos provocando resposta.
 PRINCÍPIO DA INERVAÇÃO RECÍPROCA 
 LEI DA LOCALIZAÇÃO – cada reflexo apresenta área específica de excitação e resposta
*
Alterações 
 ARREFLEXIA – ausência de resposta reflexa
 HIPORREFLEXIA – depressão da resposta reflexa
 HIPERREFLEXIA – aumento da resposta reflexa
 CLÔNUS – série de contrações reflexas rítmicas
 TREPIDAÇÕES – clônus de todo o membro
 REFLEXO POLICINÉTICO – várias respostas quando da aplicação de um estímulo único.
 ASSIMETRIA DOS REFLEXOS – depressão ou exacerbamento localizado ou unilateral.
*
Reflexos
Classificação de Sherrington:
Exteroceptivos (pele e mucosas)
Propioceptivos (miotáticos e labirínticos) 
Visceroceptivos
*
Reflexos
TENDÃO PERCUTIDO COM MARTELO DE REFLEXOS - PARA OS TENDINOSOS.
Resposta Normal
Estiramento súbito e vigoroso do músculo e seus fusos.
*
UTILIZAÇÃO DE UM OBJETO ROMBO PARA OS REFLEXOS CUTÂNEOS
RESPOSTA NORMAL
Contração muscular da região estimulada
*
REFLEXOS PROPRIOCEPTIVOS MIOTÁTICOS (profundos ou osteotendíneos)
Estímulo distenção rápida do músculo*
Origem fusos musculares
Curto período de latência monossinápticos
Mais evidente em músculos antigravitacionais
Resposta
Fásica - Pronta e breve
Tônica - Prolongada e intensa
*
Graduação dos reflexos
DISCRIMINATIVA (qualitativa)
Ausente 0 Mesmo com manobras facilitadoras não é possível obter o reflexo.
Diminuido + O reflexo é conseguido com alguma dificuldade ou o movimento da articulação é de pequena intensidade
Normal ++ O reflexo é obtido com facilidade e intensidade normais.
Vivo +++ O reflexo é obtido com facilidade aumentada, sendo amplo e brusco.
Exaltado ++++ O reflexo é obtido em uma área maior do que a que se consegue habitualmente (aumento da área reflexógena), sendo policinético (com uma percussão ocorrem várias contrações), amplo e brusco.
*
Refexos MMSS
Estilorradial (C5 – C6)
Flexores dos dedos (C8-T1)
Bicipital (C5 – C6)
Tricipital (C7 – C8)
*
Reflexos MMII
Patelar (L2 – L4)
Aquileu (L5 –S1)
*
*
	REFLEXOS PROPRIOCEPTIVOS – MIOTÁTICOS TÔNICOS
 Reflexos que participam da sustentação das atividades
posturais e na regulação dos movimentos.
 Dependem de estímulos originados nos músculos,
labirinto e no sistema visual.
 Participam da intervenção na manutenção do equilíbrio
estático do corpo.
*
Reflexos proprioceptivos - miotático tônico
RTCS
 RTCA
*
Reflexos proprioceptivos - miotático tônico
MORO
LANDAU
*
Reflexos Exteroceptivos - superficiais
São obtidos pela excitação de receptores
localizados em regiões cutâneas ou mucosas.
 Possuem maior período de latência (polissinápticos).
Apresentam maior facilidade de entrar em fadiga.
 Encontram-se diminuídos ou abolidos na síndrome piramidal.
*
REFLEXO CUTÂNEO-ABDOMINAL
 SUPERIOR (supra-umbilical) T6 –T9
 MÉDIO (umbilical) T9 –T11
 INFERIOR (infra-umbilical) T11 –T12
REFLEXO CUTÂNEO-PLANTAR (L4 – S2)
*
Sensibilidade
Testes sensoriais
Terminologia descritiva
Abarognosia – Incapacidade de reconhecer peso.
 Alodínia - percepção de estímulo não-doloroso como doloroso e de alta intensidade.
 Analgesia – Perda completa da sensibilidade à dor.
 Anestesia – desaparecimento de uma modalidade sensorial, mais frequentemente utilizada para a perda da sensibilidade tátil.
 Astereognosia – incapacidade de identificar objetos por sua forma.
 Atopognosia – Incapacidade de localizar uma sensação.
*
Causalgia – sensações dolorosas, em queimação,
 geralmente ao longo do trajeto do nervo.
 Disestesia - sensação de toque experimentada como dor.
 Hipoalgesia – Diminuição da sensibilidade dolorosa
 Hiperalgesia – aumento da sensibilidade dolorosaHiperestesia – aumento da sensibilidade a estímulos
sensoriais
 Hipoestesia – diminuição da sensibilidade a estímulos
sensoriais
 Palanestesia – perda do sentido de vibração
*
Parestesia – sensação de dor, formigamento,
alfinetada ou queimação, sem causa aparente.
 Termanestesia – incapacidade de perceber
sensações de calor e frio.
 Termo-hiperestesia – aumento da sensibilidade à
temperatura.
 Termo-hipoestesia – redução na sensibilidade à
temperatura.
*
LOCAL DO EXAME – SILENCIOSO E BEM ILUMINADO
 POSIÇÃO DO PACIENTE – SENTADO OU DEITADO
 OCLUSÃO DA VISÃO
 INSTRUÇÕES
 APLICAÇÃO ALEATÓRIA
*
EQUIPAMENTOS
 Alfinete de segurança
 Dois tubos de ensaio com rolha
 Pedaço de algodão
 Objetos pequenos (chave, clipe,moeda, caneta)
 Estesiômetro
 Pesos pequenos com mesma dimensão
 Tecidos com texturas variadas
 Diapasão
*
ORDEM DE TESTAGEM
Sensações superficiais (exteroceptivas)
Sensações profundas (proprioceptivas)
Sensações corticais combinadas
ÁREA DE INERVAÇÃO CUTÂNEA DERMÁTOMOS
*
*
*
SENSAÇÕES SUPERFICIAIS
DOR
 Instrumento (clipe, alfinete) agudo suficiente para realizar deflexão da pele, sem perfurá-la. Paciente indica verbalmente quando sentir estímulo. Áreas do corpo testadas de distal para proximal.
TEMPERATURA
 Dois tubos de ensaio com rolha
(água quente e gelo) –
temperaturas entre 5 – 10ºC (frio)
e 40 – 45ºC (calor).
Paciente deve indicar quando
sentir o estímulo:
 “quente”
 “frio”
 “incapaz de responder.
*
TOQUE LEVE
MATERIAIS – escova e um pedaço de algodão ou tecido
Área a ser avaliada levemente tocada ou esfregada.
Paciente deve indicar quando perceber estímulo.
PRESSÃO
 Terapeuta usa a ponta do
polegar ou outro dedo para
pressionar firmemente a
superfície da pele
(estimulação de receptores
profundos).
Paciente indica quando
estímulo foi aplicado.
*
SENSAÇÕES PROFUNDAS (PROPRIOCEPTIVAS)
CINESTESIA
Avalia percepção do movimento
Mov. passivo com ADM relativamente pequena
 Identificar a faixa avaliada (inicial, média, terminal)
 Paciente descreve a direção: “para cima”,“para baixo”, “para dentro”, “para fora”, etc)
 Pode responder imitando mov. com o membro oposto.
 Preensão mínima e constante.
*
PROPRIOCEPÇÃO
Examina o senso de posição articular ou percepção das articulações em repouso
 Mov. passivo através de amplitude relativamente pequena.
 Descrição verbal ou imitação.
VIBRAÇÃO
 Diapasão vibrando a 128 Hz.
 Proeminência óssea.
 Pcte deve ser capaz de perceber
se o diapasão está vibrando ou
não.
 Aplicação aleatória de estímulos
VB e NVB.
*
ESTEREOGNOSIA
 Identificação de objetos através do tato
 Objetos culturalmente familiares
 Pcte deve nomear objeto verbalmente
*
SENSAÇÕES CORTICAIS COMBINADAS
 LOCALIZAÇÃO TÁTIL
 Terapeuta toca diversas partes do corpo do paciente
com a ponta dos dedos.
 Paciente deve apontar a área tocada ou descrevê-la.
 Pode-se medir a distância entre a área tocada e área
Apontada.
DISCRIMINAÇÃO ENTRE DOIS PONTOS
 Habilidade de perceber dois pontos aplicados simultaneamente na pele.
 Medida da menor distância entre dois estímulos que ainda podem ser percebidos como distintos.
*
BAROGNOSIA
 Identificação de peso.
 Pesos diferentes na mesma mão ou um peso diferente
em cada mão simultaneamente.
GRAFESTESIA
Capacidade de identificar letras, números ou formas traçados na pele.
Substituto útil para a estereognosia quando o paciente não consegue segurar objetos.
 Identificação verbal das figuras.
SENSAÇÕES COMBINADAS
*
IDENTIFICAÇÃO DE TEXTURA
 Habilidade de diferenciar entre várias texturas
 Lã, algodão ou seda
 Itens colocados um a um na mão do paciente
 Paciente manipula amostras de texturas
 Identificação pelo nome ou pela textura (liso, áspero...)
SENSAÇÕES COMBINADAS
*
Avaliação clínica
LOCALIZAÇÃO DOS DISTÚRBIOS SENSORIAIS
LESÃO PERIFÉRICA
• Déficit sensorial respeita território da raiz ou nervo
• Pananestesia
LESÃO CENTRAL
Não respeita território de nervo ou dermátomo
• Alterações mais extensas
*
EQUILÍBRIO
Dependente das informações contínuas visuais, labirínticas e proprioceptivas.
 Distúrbios (alterações labirínticas, cerebelares, proprioceptivas).
 ATAXIA = incoordenação ou falta de agilidade nomovimento. Pode afetar movimentos oculares, fala, membros individualmente, tronco ou marcha.
ATAXIA SENSITIVA – por comprometimento das estruturas sensitivas profundas.
ATAXIA CEREBELAR – por comprometimento do cerebelo e/ou de vias a ele relacionadas.
ATAXIA MISTA – sensitivocerebelar.
*
			 OBRIGADA!

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