Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
ROTEIRO DE ANAMNESE 1. Identificação - Nome do Paciente - Cor - Procedência - Data de Nascimento - Religião - Endereço - Idade - Escolaridade - Sexo - Profissão - Estado Civil - Naturalidade - Data da Observação - sempre importante, principalmente em situações de urgência, emergência ou de internação. - Informante - paciente/acompanhante - Grau de Informação - ruim, regular ou bom - Data e Horário da Entrevista – Data e Horário do Internamento - Local (ambulatório, enfermaria...) e Unidade de Saúde - ex.: 01/01/2013, 15h, ambulatório de clínica médica. - representa o que trouxe o paciente à consulta. 2. Queixa Principal - pode ser um sintoma, um sinal, uma doença ou mesmo a realização de uma consulta de rotina. - Com as palavras do paciente, descrever a principal queixa e sua duração. - Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas. 3. História da Moléstia (Doença) Atual / Análise dos Sintomas - Descrever em narrativa, obedecendo a uma cronologia dos fatos importantes da história do paciente, tendo como guia o sintoma principal e sua duração. - Início - quando começou? - Evolução - o que aconteceu depois? Continuou a doer? Fez algum tratamento? Melhorou? Piorou?dor aparecer? - Localização - onde dói? - Horário Preferencial de Acometimento e Fatores Desencadeantes - o que faz a - Irradiação - sente em mais algum lugar? - Fatores de Melhora ou de Piora - alguma coisa faz a dor melhorar ou piorar? - Qualidade - como é a sua dor? - Sintomas Associados - sente alguma coisa junto com a dor? - Intensidade - escala de 0 a 10 - Repercussão na Vida do Paciente/Situação Atual - como está agora? - Frequência/Duração - há quanto tempo sente? dói todos os dias? Obs.: Não é o registro puro e direto das informações dadas pelo paciente. As informações necessitam ser “elaboradas” mentalmente pelo examinador, que a despoja dos seus elementos inúteis e as interpreta à luz dos conhecimentos médicos. 4. Antecedentes Pessoais Fisiológicos - Desenvolvimento Neuropsicomotor - Menarca - Catamênios posteriores (Regulares ou não) - Fluxo Menstrual - Com ou Sem Cólica ou TPM - Duração - Gestação, abortos, partos prematuros ou natimortos (G2, P2, A0) - Data da Última Menstruação (DUM) - Idade de Início da Vida Sexual - Menopausa (idade, com ou sem terapia de reposição hormonal, sintomas) - Andropausa (idade, uso de medicamentos) Antecedentes Patológicos ou Mórbidos - Doenças da Infância e/ou da Vida Adulta - Atenção: HIV, DST, hepatites, BK, DM, HA - Traumas/Acidentes - Tratamentos Farmacológicos e Não Farmacológicos - Alergias - Internamentos ou Cirurgias Prévias - Transfusões Sanguíneas Antecedentes Epidemiológicos - Procedência de Regiões Endêmicas - Contato com Animais e com Portadores de Doenças Infecciosas. Imunização e Ações Preventivas - Calendário Vacinal - Prevenção de DST - Preventivos (CA de mama, colo de útero e próstata) 5. Antecedentes Familiares (Especificar o Grau de Parentesco) - Doenças de Caráter Heredofamiliar - hipertensão arterial, diabetes mellitus, neoplasias, IAM, AVC, dislipdemias - Idade e Doenças ou Causa de Óbito de parentes próximos (avós, pais, irmãos, cônjuge e filhos) - Psíquicas - esquizofrenia, PMD, oligofeniaQuestionário CAGE Cut: necessidade de cortar Aborrecimentos Guilt: culpa por beber Eye-opener: beber ao acordar - especificidade de 95% e sensibilidade de 75% com 2 respostas positivas. 6. Hábitos de Vida - Etilismo - tempo, tipo e quantidade - Alimentação - Tabagismo - tempo, tipo e quantidade - Atividade Física - frequência - Uso de Drogas Ilícitas - tóxicos e entorpecentes 7. Antecedentes Psicossociais3S de Adler - Subsistência: ocupação, condições de vida. - Sociedade: relações afetivas, profissionais e pessoais, mudanças. Relação com a doença. - Sexo: contatos amorosos, tipo de prática, satisfação e fatos marcantes. - Condições de Moradia: como e com quem mora - Renda - Principais Relações Afetivas - Vida Profissional - Ambiente Psicossocial da Infância e do Passado Recente (antes de adoecer) - Como a doença interferiu na sua vida? (qual o seu sentimento frente a sua doença) - Quais as suas perspectivas para o futuro? 8. Interrogatório Sistemático (Sintomatológico) - complemento da história e pode desvendar problemas que o paciente esqueceude referir. Sintomas Gerais - Febre (início, duração, intensidade, periodicidade, término) - Astenia - sensação de fraqueza - Peso (alterações recentes) Pele, Fâneros e Gânglios - Prurido - coceira - Erupções - Icterícia - coloração amarelada da pele, mucosas visíveis e esclerótica resultante do acúmulode bilirrubina no sangue. - Dor - Pele Seca - Cianose - coloração azulada da pele. - Lesões - Palidez - atenuação ou desaparecimento da cor rósea da pele. - Alterações da Cor - Manchas - Queda de cabelo (localizada ou universal) - Hirsutismo - Alopecia - Seborreia - Unhas: quebradiças, micoses - Gânglios: aumento, dor, localização Cabeça - Cefaleia - Tontura Local Fatores de Melhora e de Piora - Vertigem Intensidade Irradiação - Traumatismos Duração Sintomas Associados Fatores Desencadeantes - Nariz e Seios da Face - Ouvidos Epistaxe - hemorragia nasal Rinite Alérgica Hipoacusia Obstrução - rinorreia Sinusite Zumbidos Coriza ou Secreções - aspecto do corrimento (aquoso, purulento, sanguinolento) e cheiro Dor - localizada ou irradiada de outra região Olfação Otorreia - saída de líquido pelo ouvido Prurido Nasal Uso de Aparelhos Auditivos - Olhos - Boca Acuidade Visual Halitose Uso de Lentes Corretivas Lesões Lacrimejamento Sangramentos Gengivais Sensação de Corpo Estranho Odontalgia Diplopia Sialorréia Hemianopsia Alterações ao Paladar Fotofobia Uso de Prótese Dentária Dor Vermelhidão - Garganta - Pescoço Odinofagia Aumento na Região Rouquidão Dor ou Rigidez Aparelho Respiratório - Tosse Seca ou Produtiva Caracterizar a Secreção - Dispneia - Dor Torácica Ventilatório Dependente - Hemoptise - Sibilos Aparelho Cardiovascular - Dor Precordial (duração, intensidade, irradiação, fatores de melhora ou piora, sintomas associados) - Palpitações (fator desencadeante e de melhora, sintomas associados) - Dispneia - Ortopnéia - Dispneia Paroxística Noturna Aparelho Digestivo - Apetite - Intolerância Alimentar - Disfagia (que tipo de alimento?) - Dor Abdominal (caracterizá-la) - Ritmo Intestinal Habitual - Diarreia (quantas vezes, característica das fezes, presença de sangue, muco ou parasitos) - Esteatorréia - Hematêmese - Melena - Aumento do Volume Abdominal - Enterorragia - Meteorismo - Obstipação - Eructações - Náuseas - Soluços - Vômitos (tipo, características) - Dor ou Prurido Anal Aparelho Urinário - Dor Lombar (irradiação) - Incontinência Urinária - Hematúria - Enurese Noturna - Poliúria - Gotejamento Pós-Micional - Piúria - Secreção Uretral - Oligúria - Tipo de Jato - Polaciúria - Hesitação - Disúria Aparelho Genital - Feminino Leucorreia Dispareunia Prurido Frigidez Lesões Descarga Papilar (mama) Libido Nódulos ou Dor Orgasmo - Masculino Disfunção Erétil Hipo ou Epispádia Lesões no Pênis ou na Bolsa Escrotal Aumento do Volume da Bolsa Testicular Secreções Sistema Nervoso / Psiquiátrico - Tontura - Mioclonias - Hiperestesia - Coreia - Vertigem - Convulsões - Lipotímia - Cãimbras - Confusão Mental - Alteração de Humor, da Atenção - Ritmo de Sono (sonolência ou insônia) - Memória - Agitação Psicomotora - Presença de Alucinações - Tremores - Alteraçõesda Fala, do Equilíbrio e da Força Muscular Sistema Osteoarticular e Muscular - Artralgia - Dor Muscular - Limitação de Movimento - Alterações no Formato Articular Extremidades - Edema - Temperatura ANAMNESE Identificação Nome: ________________________________________________ Idade: ______ Sexo: ____ Estado Civil: ____________________ Cor da pele: __________ Escolaridade: ______________ Profissão: ________________ Religião: _____________ Naturalidade: ___________________ Procedência: _____________________________________ Endereço: ___________________________________________________________________ Data da observação: ____/____/_____ Hora: __________ Informante: ___________________________ Qualidade da informação: __________________ Queixa Principal e Duração: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ História da Moléstia Atual _______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Antecedentes Pessoais ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Hábitos de Vida ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Antecedentes Familiares ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Antecedentes Psicossociais ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Investigatório Sobre Diferentes Aparelhos - Interrogatório Sistemático __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Compartilhar