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Roteiro de Anamnese

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ROTEIRO DE ANAMNESE
1. Identificação
- Nome do Paciente		- Cor			- Procedência
- Data de Nascimento		- Religião		- Endereço
- Idade				- Escolaridade
- Sexo				- Profissão
- Estado Civil			- Naturalidade
- Data da Observação - sempre importante, principalmente em situações de urgência, emergência ou de internação.
- Informante - paciente/acompanhante		- Grau de Informação - ruim, regular ou bom
- Data e Horário da Entrevista 		– Data e Horário do Internamento
- Local (ambulatório, enfermaria...) e Unidade de Saúde - ex.: 01/01/2013, 15h, ambulatório de clínica médica.
 - representa o que trouxe o paciente à consulta.
2. Queixa Principal - pode ser um sintoma, um sinal, uma doença ou mesmo a realização de uma consulta de rotina.
- Com as palavras do paciente, descrever a principal queixa e sua duração.
- Em poucas palavras, registra-se a queixa principal que levou o paciente a procurar o médico, repetindo, se possível, as expressões por ele utilizadas.
3. História da Moléstia (Doença) Atual / Análise dos Sintomas
- Descrever em narrativa, obedecendo a uma cronologia dos fatos importantes da história do paciente, tendo como guia o sintoma principal e sua duração.
- Início - quando começou? 		 - Evolução - o que aconteceu depois? Continuou a doer? Fez algum tratamento? Melhorou? Piorou?dor
aparecer?
- Localização - onde dói?			 - Horário Preferencial de Acometimento e Fatores Desencadeantes - o que faz a 
- Irradiação - sente em mais algum lugar?	 - Fatores de Melhora ou de Piora - alguma coisa faz a dor melhorar ou piorar?
- Qualidade - como é a sua dor?		 - Sintomas Associados - sente alguma coisa junto com a dor?
- Intensidade - escala de 0 a 10		 - Repercussão na Vida do Paciente/Situação Atual - como está agora?
- Frequência/Duração - há quanto tempo sente? dói todos os dias?
Obs.: Não é o registro puro e direto das informações dadas pelo paciente. As informações necessitam ser “elaboradas” mentalmente pelo examinador, que a despoja dos seus elementos inúteis e as interpreta à luz dos conhecimentos médicos.
4. Antecedentes Pessoais
Fisiológicos
- Desenvolvimento Neuropsicomotor						- Menarca
- Catamênios posteriores (Regulares ou não)					- Fluxo Menstrual
- Com ou Sem Cólica ou TPM							- Duração
- Gestação, abortos, partos prematuros ou natimortos (G2, P2, A0)		- Data da Última Menstruação (DUM)
- Idade de Início da Vida Sexual
- Menopausa (idade, com ou sem terapia de reposição hormonal, sintomas)
- Andropausa (idade, uso de medicamentos)
Antecedentes Patológicos ou Mórbidos
- Doenças da Infância e/ou da Vida Adulta - Atenção: HIV, DST, hepatites, BK, DM, HA	- Traumas/Acidentes
- Tratamentos Farmacológicos e Não Farmacológicos					- Alergias
- Internamentos ou Cirurgias Prévias							- Transfusões Sanguíneas
Antecedentes Epidemiológicos
- Procedência de Regiões Endêmicas
- Contato com Animais e com Portadores de Doenças Infecciosas.
Imunização e Ações Preventivas
- Calendário Vacinal 			- Prevenção de DST
- Preventivos (CA de mama, colo de útero e próstata)
5. Antecedentes Familiares (Especificar o Grau de Parentesco)
- Doenças de Caráter Heredofamiliar - hipertensão arterial, diabetes mellitus, neoplasias, IAM, AVC, dislipdemias
- Idade e Doenças ou Causa de Óbito de parentes próximos (avós, pais, irmãos, cônjuge e filhos)
- Psíquicas - esquizofrenia, PMD, oligofeniaQuestionário CAGE
Cut: necessidade de cortar
Aborrecimentos
Guilt: culpa por beber
Eye-opener: beber ao acordar
- especificidade de 95% e sensibilidade de 75% com 2 respostas positivas.
6. Hábitos de Vida
- Etilismo - tempo, tipo e quantidade	- Alimentação
- Tabagismo - tempo, tipo e quantidade	- Atividade Física - frequência
- Uso de Drogas Ilícitas - tóxicos e entorpecentes
7. Antecedentes Psicossociais3S de Adler
- Subsistência: ocupação, condições de vida.
- Sociedade: relações afetivas, profissionais e pessoais, mudanças. Relação com a doença.
- Sexo: contatos amorosos, tipo de prática, satisfação e fatos marcantes.
- Condições de Moradia: como e com quem mora
- Renda		- Principais Relações Afetivas		- Vida Profissional
- Ambiente Psicossocial da Infância e do Passado Recente (antes de adoecer)
- Como a doença interferiu na sua vida? (qual o seu sentimento frente a sua doença)
- Quais as suas perspectivas para o futuro?
8. Interrogatório Sistemático (Sintomatológico) - complemento da história e pode desvendar problemas que o paciente esqueceude referir.
Sintomas Gerais
- Febre (início, duração, intensidade, periodicidade, término)
- Astenia - sensação de fraqueza
- Peso (alterações recentes)
Pele, Fâneros e Gânglios
- Prurido - coceira	- Erupções 	- Icterícia - coloração amarelada da pele, mucosas visíveis e esclerótica resultante do acúmulode bilirrubina no sangue.
- Dor			- Pele Seca 	- Cianose - coloração azulada da pele.
- Lesões		- Palidez - atenuação ou desaparecimento da cor rósea da pele.
- Alterações da Cor	- Manchas
- Queda de cabelo (localizada ou universal)		- Hirsutismo
- Alopecia						- Seborreia
- Unhas: quebradiças, micoses
- Gânglios: aumento, dor, localização
Cabeça
- Cefaleia									- Tontura
Local				Fatores de Melhora e de Piora		- Vertigem
Intensidade				Irradiação				- Traumatismos
Duração				Sintomas Associados
Fatores Desencadeantes
- Nariz	e Seios da Face							- Ouvidos
Epistaxe - hemorragia nasal		Rinite Alérgica				 Hipoacusia
Obstrução - rinorreia			Sinusite				 Zumbidos
Coriza ou Secreções - aspecto do corrimento (aquoso, purulento, sanguinolento) e cheiro Dor - localizada ou irradiada de outra região
Olfação									 Otorreia - saída de líquido pelo ouvido
Prurido Nasal								 Uso de Aparelhos Auditivos
- Olhos							- Boca
Acuidade Visual	Halitose
Uso de Lentes Corretivas				 Lesões
Lacrimejamento					 Sangramentos Gengivais
Sensação de Corpo Estranho			 Odontalgia
Diplopia						 Sialorréia
Hemianopsia					 Alterações ao Paladar
Fotofobia						 Uso de Prótese Dentária
Dor
Vermelhidão
- Garganta					- Pescoço
Odinofagia					 Aumento na Região
Rouquidão					 Dor ou Rigidez
Aparelho Respiratório
- Tosse
Seca ou Produtiva				Caracterizar a Secreção
- Dispneia
- Dor Torácica Ventilatório Dependente
- Hemoptise
- Sibilos
Aparelho Cardiovascular
- Dor Precordial (duração, intensidade, irradiação, fatores de melhora ou piora, sintomas associados)
- Palpitações (fator desencadeante e de melhora, sintomas associados)
- Dispneia
- Ortopnéia
- Dispneia Paroxística Noturna
Aparelho Digestivo
- Apetite
- Intolerância Alimentar
- Disfagia (que tipo de alimento?)
- Dor Abdominal (caracterizá-la)
- Ritmo Intestinal Habitual
- Diarreia (quantas vezes, característica das fezes, presença de sangue, muco ou parasitos)
- Esteatorréia						- Hematêmese
- Melena						- Aumento do Volume Abdominal
- Enterorragia						- Meteorismo
- Obstipação						- Eructações
- Náuseas						- Soluços
- Vômitos (tipo, características)			- Dor ou Prurido Anal
Aparelho Urinário
- Dor Lombar (irradiação)				- Incontinência Urinária
- Hematúria						- Enurese Noturna
- Poliúria						- Gotejamento Pós-Micional
- Piúria							- Secreção Uretral
- Oligúria						- Tipo de Jato
- Polaciúria						- Hesitação
- Disúria						
Aparelho Genital
- Feminino
Leucorreia						Dispareunia
Prurido						Frigidez
Lesões						Descarga Papilar (mama)
Libido						Nódulos ou Dor
Orgasmo						
- Masculino
Disfunção Erétil					Hipo ou Epispádia
Lesões no Pênis ou na Bolsa Escrotal		Aumento do Volume da Bolsa Testicular
Secreções
Sistema Nervoso / Psiquiátrico
- Tontura					 - Mioclonias
- Hiperestesia					 - Coreia
- Vertigem					 - Convulsões
- Lipotímia					 - Cãimbras
- Confusão Mental				 - Alteração de Humor, da Atenção
- Ritmo de Sono (sonolência ou insônia)	 - Memória
- Agitação Psicomotora			 - Presença de Alucinações
- Tremores					 - Alteraçõesda Fala, do Equilíbrio e da Força Muscular
Sistema Osteoarticular e Muscular
- Artralgia					- Dor Muscular
- Limitação de Movimento			- Alterações no Formato Articular
Extremidades
- Edema
- Temperatura
ANAMNESE
Identificação
	
Nome: ________________________________________________ Idade: ______ Sexo: ____
Estado Civil: ____________________ Cor da pele: __________ Escolaridade: ______________
Profissão: ________________ Religião: _____________ Naturalidade: ___________________
Procedência: _____________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________
Data da observação: ____/____/_____ Hora: __________
Informante: ___________________________ Qualidade da informação: __________________
 
Queixa Principal e Duração:
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
História da Moléstia Atual
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Pessoais
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Hábitos de Vida
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Familiares
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Antecedentes Psicossociais
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Investigatório Sobre Diferentes Aparelhos - Interrogatório Sistemático
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