aula_11_semiologia_do_SNC

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Semiologia do sistema nervoso
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Sistema Nervoso
O processo mental é um conjunto de funções psíquicas e psicofisiológicas do cérebro que envolve atividades de cognição, volição e afeto. 
Cognição é um processo intelectual inerente à condição Humana. 
É a capacidade racional de apreender e organizar dados.
Volição significa vontade, voluntária ou involuntária 
Afeto representa a capacidade de relacionamento com o outro.
A avaliação da cognição é realizada pela entrevista quando se verifica o nível de consciência e também aplica-se alguns testes simples para verificar como está se processando o seu pensamento, raciocínio e memória.
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Dados na anamnese
Sinais e sintomas: cefaléia, tontura, síncope, diplopia, paralisia, limitações das atividades da vida diária e social,...
Data do início da doença e sua evolução cronológica: súbita (AVC, trauma); lenta e insidiosa (tumores, doença de Parkinson,...)
Exames e tratamentos anteriores
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Sinais e sintomas mais comuns
Cefaléia: 
de tensão – dor compressiva – reg.frontal, têmporas e nuca. Estresse emocional ou físico
Hipertensiva- dor occipital insidiosa em fisgadas
Vascular(enxaqueca)
Febril – dor latejante, frontal, occipital ou generalizada
das meningites –dor súbita generalizada + rigidez de nuca e fotofobia
na hemorragia subaracnóide – súbita, reg.occipital – generalizada. Perda da consciência, vômitos e rigidez de nuca.
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Sinais e sintomas mais comuns
Hipertermia
Hipertensão intracraniana – emergência, compressão da massa encefálica, redução da circulação e edema. Causas: trauma, AVC, tumor, lesões inflamatórias cervicais. SS: alt. nível de consciência, letargia, agitação, sonolência, náuseas e vômitos em jato, alt. pupilares, hipertensão arterial e bradicardia.
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Sinais e sintomas mais comuns
Alteração do padrão respiratório:
Respiração de Cheyne-stokes – ciclos de períodos de hiperventilação c/ redução progressiva da amplitude até apnéia.lesão porção alta do tronco, estruturas hemisféricas profundas. 
Hiperventilação neurogênica central – respirações profundas, irregulares e rápidas, expiração forçada. Comas profundos c/ lesões no mesencéfalo ou ponte
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Sinais e sintomas mais comuns
Alteração do padrão respiratório:
Respiração apnêustica- espasmos inspiratórios prolongados seguidos de apnéia, lesão do tronco cerebral ao nível da ponte
Respiração atáxica-ritmo caótico, dist. dos centros bulbares, precede a apnéia
Depressão respiratória- freqüência e amplitude diminuídas, em geral por drogas
Hiperventilação – respiração de Kussmaul - comas metabólicas +acidose
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Sinais e sintomas mais comuns
Convulsão – forma mais freqüente da manifestação epilética. Perda da consciência seguida de contrações musculares bruscas, repetidas e simétricas. Pode haver micção e evacuação involuntárias, trismo com mordedura da língua e sialorréia.
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O NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
SISTEMA RETÍCULO-TALÂMICO
PERCEPTIVIDADE
REATIVIDADE
DEGLUTIÇÃO
REFLEXOS
VIGÍLIA
COMA
OBNUBILAÇÃO
TORPOR
AVALIAR PELA ESCALA DE GLASGOW
AVALIAR:
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DETERMINAR CONSCIÊNCIA
Testar Responsividade
 Exame Primário através do método A.V.D.I.
 Avaliação Neurológica pela escala de Coma de Glasgow
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Exame primário 
A - ALERTA
V - RESPONDE A ESTÍMULOS 	VERBAIS
D - RESPONDE A DOR
I - INCONSCIENTE
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LEVE: COMPRESSÃO NA BASE DA UNHA
MODERADA: MÚSCULO
PROFUNDA: OSSO DO ESTERNO
Estímulos dolorosos
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ALERTA: paciente abre os olhos, olha e responde de forma correta e apropriada aos estímulos.
LETÁRGICO: paciente aparenta sonolência, abre os olhos, olha e ocorre resposta lenta e coerente aos estímulos tátil e verbal, torna a dormir.
 OBNUBILADO: requer estímulo sensorial mais profundo, abre os olhos, olha, sendo obtida uma resposta lenta, podendo mostrar-se confuso diante de questões complexas.
TORPOR ou Esturpor: paciente desperta somente após estímulos dolorosos, apresenta resposta ao estímulo sensorial, voltando ao estado inicial após cessar o estímulo.
COMA: não apresenta abertura ocular sob quaisquer estímulos, porém pode apresentar respostas do tipo movimentos inespecíficos ou posturas patológicas (descorticação/ descerebração). 
ALTERAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
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Em resumo:
 Registre exatamente o que é observado (como acorda do sono):
Alerta: vigília preservada
Letargia: voz alta
Obnubilação: sacudida suave
Estupor: estímulos dolorosos quando cessam recai no sono
Coma: permanece inconsciente (aplicar a escala de Glasgow)
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Coma 
Estado clínico de inconsciência no qual o paciente não está ciente de si mesmo ou do ambiente por períodos prolongados
Os graus mais profundos – comuns nas lesões de ponte e tronco cerebral inferior c/ reflexos pupilares, corneanos e de deglutição abolidos
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ESCALA DE COMA DE GLASGOW
PARÂMETRO ELEMENTO ESCORE
 ESPONTÂNEA 4
ABERTURA DOS OLHOS À FALA 3
 À DOR 2
 AUSENTE 1
MELHOR RESPOSTA VERBAL ORIENTADA 5
 CONFUSA 4
 INAPROPRIADA 3
 INCOMPREENSÍVEL 2
 AUSENTE 1
RESPOSTA MOTORA OBEDECE AOS COMANDOS 6
 LOCALIZA A DOR 5
 RETIRADA DA DOR 4
 FLEXÃO A DOR (decorticação) 3 
 EXTENSÃO A DOR (descerebração) 2
 AUSENTE 1 
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DESCORTICAÇÃO
DESCEREBRAÇÃO
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ESCALA DE COMA GLASGOW
15 – normal
13 a 14 – lesão cerebral mínima
9 a 12 – lesão cerebral moderada
3 a 8 – lesão cerebral grave (intubação)
3 – coma profundo ou morte cerebral
Não pode ser aplicado em paciente com sedação
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EXAME NEUROLÓGICO
O EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO É REALIZADO A PARTIR DA ANÁLISE DE CINCO SEGMENTOS:
FUNÇÃO CEREBRAL
NERVOS CRANIANOS
FUNÇÃO MOTORA
PERCEPÇÃO SENSORIAL
REFLEXOS
Técnicas de inspeção,
 palpação e percussão 
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FUNÇÃO CEREBRAL
Estado Mental – Pensamento e Percepção
Cognição: Memória, Orientação, Cálculo...
Estabilidade Emocional – Humor, Afeto
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Função cerebral
Verifica-se a coerência de suas respostas em relação à: 
orientação no tempo e no espaço
Onde mora
Qual o dia da semana
Sabe onde está
Técnica questionável. (pacientes impedidos de se expressar, presença de delirium, e demência)
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Cognição 
Testes simples para avaliar atenção, pensamento, raciocínio e memória:
Cálculos, Contar fábulas, o que significam.
Soletrar palavras
Contar de dez a zero
Falar três nomes e pedir que repita
Onde estudou...
Sempre levar em consideração alterações previas (visuais, auditivas, função mental da pessoa idosa,
padrão cultural e social...) 
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Alterações da linguagem:
Disartria
Consiste na dificuldade de articular as palavras, normalmente resultante de paresia, paralisia ou ataxia dos músculos que intervêm nesta articulação. 
A perturbação é mais acentuada quando se trata de pronunciar as consoantes labiais e linguais, as quais são omitidas ao dizer as palavras, ou a pessoa titubeia ao pronunciá-las. A alteração torna-se mais evidente quando se utilizam as frases de prova, como, por exemplo, pedindo ao paciente que pronuncie "sou caricaturista, vou caricaturar-me no caricaturista", ou "artilheiro de artilharia“.
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Alterações da linguagem:
Dislalia 
Consiste na má pronúncia das palavras, seja omitindo ou acrescentando fonemas, trocando um fonema por outro ou ainda distorcendo-os. A falha na emissão das palavras pode ainda ocorrer em nível de fonemas ou de sílabas. Assim sendo, os sintomas da dislalia consistem em omissão, substituição ou deformação os fonemas.
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Alterações da linguagem:
Afasia 
É uma perda na capacidade lingüística, em diferentes graus de severidade, em conseqüência de lesão cerebral comprovada.
 Disfasia 
Caracteriza pela dificuldade em falar. Dependendo do local do cérebro afetado a fala pode permanecer conservada, mas se torna absolutamente incoerente e sem sentido. Outras vezes ocorre completa falta de compreensão estando as falas preservadas, fluentes, mas desconexas. Tais distúrbios ocorrem principalmente nos acidentes vasculares cerebrais podendo ser transitórios.
 
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NERVOS CRANIANOS
I- OLFATIVO
II- ÓPTICO
III- OCULOMOTOR
IV- TROCLEAR
V- TRIGÊMIO
VI- ABDUCENTE
VII- FACIAL
VIII- VESTIBULOCOCLEAR
IX- GLOSSOFARÍNGEO
X- VAGO
XI- ACESSÓRIO
XII- HIPOGLOSSO
O EXAME DOS PARES DE NERVOS CRANIANOS É UM MOMENTO PARTICULAR DO EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO. DESTA FORMA, CADA PAR DEVERÁ SER AVALIADO CRITERIOSAMENTE.
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PERCEPÇÃO SENSORIAL
DOLOROSA
TÁTIL
TÉRMICA
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SENSIBILIDADE SUPERFICIAL
TÁTIL
TÉRMICA
DOLOROSA
NORMAL
HIPOESTESIA
ANESTESIA
HIPERESTESIA
ACHADOS
TÁTIL
DISCRIMINAÇÃO ENTRE 2 PONTOS
DOLOROSO
DOLOROSO
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FUNÇÃO MOTORA
É REALIZADA ATRAVÉS DE PROVAS ESPECÍFICAS:
LEWINSON
BRUDZINSKI
LASÉGUE
KERNING
ROMBERG
DEDO NO NARIZ
SINAIS DE IRRITAÇÃO MENÍNGEA
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PROVAS E MANOBRAS
BRUDZINSKI
LEWINSON
A manobra será positiva, quando o cliente não conseguir tocar o mento no tórax
A manobra será positiva, quando o cliente apresentar flexão da coxa, ao fletir passivamente a nuca
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EXAME DA COLUNA LOMBO-SACRA
 PROVA DE KERNIG (PRIMEIRO MOMENTO)
 PROVA DE KERNIG (SEGUNDO MOMENTO)
A manobra será positiva, quando o cliente referir dor intensa ao iniciar a flexão da coxa
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COLUNA LOMBRO-SACRA
PROVA DE LASÈGUE
 PROVA DE PATRICK
A PROVA SERÁ POSITIVA QUANDO O CLIENTE RELATAR DOR NO SEGMENTO DA COXA (LASEGUE) E AO LONGO DA COLUNA, EM DESCARGA ELÉTRICA (PATRICK).
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EQUILÍBRIO DINÂMICO
ESTUDO DAS DISBASIAS
MARCHA
PARKINSONIANA
CEREBELAR
VESTIBULAR
CLAUDICANTE
PARKINSON
LESÃO DO CEREBELO
LESÃO VESTIBULAR
LESÃO AP. LOCOMOTOR
INS. ART. PERIFÉRICA
DISBASIAS SÃO ALTERAÇÕES DA MARCHA. NO EXAME, PEDE-SE AO CLIENTE PARA CAMINHAR PARA FRENTE E PARA TRÁS, OBSERVANDO COMO ESTA MARCHA OCORRE.
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EQUILÍBRIO ESTÁTICO
PROVA DE ROMBERG E POSSÍVEIS LESÕES
VESTIBULAR
CODORNAL
QUEDA PARA O MESMO LADO SEMPRE
LESÃO VESTIBULAR
QUEDA PARA QUALQUER LADO
LESÃO EM VIA PROPRIOCEPTIVA 
DISTASIA
DIFICULDADE EM PERMANECER DE PÉ
LESÃO CEREBELAR
A manobra será positiva, quando o cliente perder o equilíbrio
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AVALIANDO A FORÇA MUSCULAR
PROVAS DE RESISTÊNCIA
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AVALIANDO A FORÇA MUSCULAR
 PROVAS CONTRA - RESISTÊNCIA
SOLICITE AO CLIENTE PARA REALIZAR MOVIMENTOS CONTRA A RESISTÊNCIA OFERECIDA PELO ENFERMEIRO. 
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PROVAS DEFICITÁRIAS
DEVERÃO SER UTILIZADAS EM CASOS DE DISCRETA OU DUVIDOSA DEFICIÊNCIA MOTORA;
COMPLEMENTAM A AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR CONTRA-RESISTÊNCIA;
RESULTADOS
FORÇA NORMAL
DIMINUIDA
ABOLIDA
DISCRETAMENTE
MODERADAMENTE
MUITO
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Avaliação motora
Podemos usar o estimulo verbal ou sensorial (doloroso).
Como resposta podemos ter: força normal, paresia discreta ou acentuada e posturas patológicas, como descorticação (flexão) e descerebração (extensão) e ausência de resposta.
Força normal= consegue sustentar os membros durante 2 minutos.
Paresia= redução de força, não consegue manter os membros estendidos durante 2 minutos.
Plegia= perda de força, não consegue erguer o membro.
Decorticação= quando estimulado, flete e prona os menbros superiores e estende e supina os inferiores, demonstrando uma disfunção subcortical.
Descerebração= quando estimulado, estende e prona os membros superiores e inferiores, o que representa uma disfunção do tronco encefálico acima do bulbo.
Ausência de resposta= lesão bulbar.
**Parestesia – sensações anormais, formigamento, redução da sensibilidade
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AVALIANDO O TONO MUSCULAR
O TONO MUSCULAR É AVALIADO UTILIZANDO-SE A INSPEÇÃO E A PALPAÇÃO DE MASSAS MUSCULARES. O TONO PODERÁ ESTAR AUMENTADO OU DIMINUIDO.
NO CLIENTE ACAMADO, ESTANDO O TONO DIMINUÍDO, HAVERÁ O ACHATAMENTO DE MASSAS MUSCULARES SOBRE A SUPERFÍCIE DO COLCHÃO. ISSO NÃO ACONTECE QUANDO O TONO ESTIVER PRESERVADO.
NO TONO AUMENTADO, A PALPAÇÃO DA MASSA MUSCULAR ENCONTRARÁ CERTA RESISTÊNCIA, 
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ALTERAÇÃO DO TONO
HIPOTONIA
 OBSERVA-SE ACHATAMENTO MUSCULAR NO PLANO DO LEITO;
DIMINUIÇÃO DA CONSISTÊNCIA MUSCULAR;
EXTENSIBILIDADE AUMENTADA;
EXAGERADA OSCILAÇÃO.
PRESENTE
LESÃO CEREBELAR
COMA PROFUNDO
HIPERTONIA
CONSISTÊNCIA AUMENTADA;
PASSIVIDADE DIMINUIDA;
EXTENSIBILIDADE DIMINUIDA;
REDUZIDA OSCILAÇÃO.
PRESENTE
LESÃO PIRAMIDAL (HEMIPLEGIA) (ESPASTICA/ELÁSTICA)
LESÃO EXTRAPIRAMIDAL (PARKINSON) (RIGIDEZ)
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COORDENAÇÃO MOTORA
AVALIAÇÃO
A COORDENAÇÃO MOTORA DEPENDE DA PRESERVAÇÃO DA INTEGRAÇÃO E INTEGRIDADE DE:
CEREBELO
SENSIBILIDADE
PROPRIOCEPTIVA
QUANDO HOUVER COMPROMETIMENTO
OCORRERÁ
ATAXIAS
CEREBELAR
SENSITIVA
MISTA
CHAMAMOS DE ATAXIA A PERDA DA COORDENAÇÃO MOTORA, SEJA POR DISFUNÇÃO CEREBELAR, SENSITIVA OU MISTA.
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PROVA DEDO-NARIZ
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EXAME DOS REFLEXOS
 REFLEXO É A RESPOSTA DO ORGANISMO A UM ESTÍMULO DE QUALQUER NATUREZA. SEU ESTUDO PERMITE IDENTIFICAR AS ALTERAÇÕES TOPOGRÁFICAS.
A REAÇÃO PODERÁ SER MOTORA OU SECRETORA.
CLASSIFICAM-SE EM: SUPERFICIAIS, PROFUNDOS E VISCEROCEPTIVOS, DE AUTOMATISMO OU DEFESA.
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REFLEXOS SUPERFICIAIS
CUTÂNEO PLANTAR
BABINSKI
É realizada pelo estímulo na região plantar, com início na região do calcâneo, passando pela lateral externa plantar, indo até a região anterior.
A resposta fisiológica é a flexão do hálux e dos outros pododáctilos=Reflexo cutaneoplantar normal.
Quando não ocorre resposta = Reflexo cutaneoplantar indiferente.
Quando ocorre extensão plantar do hálux, podendo haver abertura em leque dos outros pododáctilos= Sinal de Babinski. 
Pode indicar lesão do sistema nervoso piramidal. Pode ser fisiológico em crianças menores de 2 anos. 
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SEMIOTÉCNICA
TRICEPTAL
PATELAR
AQUILEU
ESTILORADIAL
FLEXOR COMUM
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Reflexos do tronco cerebral
Avaliação da pupila
É a chave da abordagem do enfermeiro ao paciente neurológico à beira leito.
Deve ser realizada com o auxilio de uma fonte de luz direcionada lateralmente à pupila. 
O quarto deve ser escuro e para a realização deve-se obedecer a um intervalo de 20 segundos.
Deve ser solicitado que o paciente abra os olhos, caso não ocorra abrir gentilmente.
Inspecionar cada pupila quanto ao:
TAMANHO: o diâmetro no adulto varia entre 3 e 4mm. Com o avançar da idade tende a diminuir fisiologicamente.
SIMETRIA: comparar ambas as pupilas para avaliar a presença de isocoria (diâmetro igual) ou anisocoria (diâmetro diferente).
FORMA: redonda ou discóica, quando perde o formato arredondado.
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REAÇÃO à LUZ
– reflexo fotomotor
Sinal positivo quando é reagente à luz
Sinal negativo quando não reage. 
As pupilas mostram-se reagentes nos distúrbios metabólicos, portanto a reação ou não à luz pode ajudar a distinguir o coma de origem neurológica do coma secundário a distúrbios metabólicos.
OBS: 15% da população são fisiologicamente anisocóricos porém reagem à luz. 
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Princípios Gerais
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isocóricas e não reativas
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REFLEXO OCULOCEFÁLICO (olhos de boneca)
A avaliação do reflexo oculocefálico pode ser realizada nos sentidos horizontal e vertical. Esse reflexo avalia ponte e mesencéfalo.
Deve ser utilizada em pacientes inconscientes e sem suspeita de lesão cervical.
Segurar a cabeça do paciente e manter os olhos abertos. 
Girar a cabeça do paciente para um dos lados e observar o movimento dos olhos em direção contrária ( se giramos a cabeça para o lado esquerdo, os olhos giram para o lado direito) , o que significa que o tronco está preservado.
No sentido vertical também ocorre movimento conjugado do olhar para o lado oposto ao movimento cefálico ( se levarmos a cabeça para baixo, ocorre desvio conjugado do olhar para cima).
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REFLEXO OCULOVESTIBULAR
Estimula-se o labirinto pela injeção de água fria (50ml a 4°C) no conduto auditivo externo, em um tempo médio de 40 segundos, que entra em contato com a membrana timpânica e gera uma resposta ocular. Antes deve-se comprovar a integridade do tímpano com otoscópio e remover cerume externo. 
A cabeça é mantida a 30°, os olhos abertos e injetam-se 50ml de água gelada no meato auditivo. Observa-se a resposta ocular.
A resposta normal obtida no paciente comatoso é o desvio dos olhos para o lado estimulado após nistagmo contralateral. 
Esse reflexo avalia bulbo e mesencéfalo 
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REFLEXO CORNEOPALPEBRAL
Estimula-se o quadrante inferior externo da córnea com uma gaze. 
A resposta normal obtida é o fechamento palpebral bilateral, assim como o desvio conjugado do olhar para cima.
Esse reflexo avalia ponte e mesencéfalo.
Referências adicionais:
Manejo do TCE - www.scns.com.br/tce.ppt
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Ver interpretação das alterações das pupilas (tabela 7 pág. 200).
Um sinal precoce, muito bem conhecido, de herniação de lobo temporal (uncus) é a dilatação discreta da pupila e a resposta lenta ao estímulo luminoso (precede a paralisia dos mm extra-oculares porque as fibras que se destinam a eles são mais internas no nervo). À medida que a herniação piora, ocorre mais dilatação das pupilas, seguida de ptose e paresia dos músculos inervados pelo NC III (o olho fica “para baixo e para fora”).
Se dilatadas bilateralmente e não reativas, podem ser resultado de perfusão cerebral inadequada (hipóxia) ou, menos comumente, de paralisia bilateral do NC III. Também pode decorrer do uso de alucinógenos ou anticolinérgicos.
No caso de pupila mióticas, pode ser necessário um oftalmoscópio comum para se observar a resposta pupilar à luz. Midríase logo após trauma + melhora progressiva do nível de consciência + déficit motor de músculo inervado pelo NC III = paralisia traumática do NC III. Midríase após trauma direto do globo ocular, unilateral, sem paresia de músculo oculomotor = midríase traumática.
O exame das pupilas é a parte mais importante do exame do coma. Pupilas reativas à luz quase sempre indicam coma metabólico. Pupilas que são bilateralmente reativas à luz e simétricas no tamanho usualmente apontam para uma causa metabólica e tornam uma herniação ou uma emergência neurocirúrgica improváveis. Lesões abaixo da ponte ou acima do tálamo usualmente não causam anormalidades pupilares, exceto a síndrome de Horner associada com lesões dos tratos espinhais cervicais ou bulbares. Lesões pontinas desconectam as vias simpáticas e causam “pupilas puntiformes”, que são reativas à luz, o que pode ser visto somente com auxílio de uma lupa (ou com o oftalmoscópio). Pacientes em coma com pupilas puntiformes deve levantar a suspeita de ter uma hemorragia pontina ou um grande infarto do tronco encefálico ou da ponte.
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(a primeira imagem é normal)
Pequenas e reativas - hemisférios; diencéfalo
Médias e fixas - mesencéfalo
Grandes e fixas - tecto mesencefálico
Puntiformes (reativas ou fixas) - ponte
Dilatada unilateralmente e fixa - lesão do NC III
Constrita unilateralmente e reativa – Sd Claude-Bernard-Horner