Artigo uso da bomba insulina

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2014-2015 Diretrizes SBD
Indicações e uso da bomba de infusão de insulina
A partir do final da década de 1970,1 
as bombas de infusão de insulina ou 
sistemas de infusão con tí nua de insu-
lina (SICI) começaram a ser usados 
em estudos como o Diabetes Control 
Complications Trial (DCCT)2 e, a partir 
do final da década de 1980, em grande 
número de pacientes como um recurso 
para obter e manter o controle rígido 
dos níveis glicêmicos de pessoas com 
diabetes mellitus tipo 1 (DM1).3
Esses aparelhos possibilitam simu-
lar o que acontece na fisiologia normal, 
com liberação con tí nua de insulina 
(basal) e por meio de pulsos (bolus) no 
horário das refeições, ou para corrigir a 
hiperglicemia, sendo capazes de pro-
porcionar grande flexibilidade ao estilo 
de vida, par ticular mente em relação 
aos horários de refeições e a viagens.4
Atualmente, no Brasil, dispõe-se de 
bombas de infusão de dois fabricantes 
de bombas de insulina, o laboratório 
Roche e a empresa de equipamentos 
Medtronic. O Roche comercializa as 
bombas Accu-Chek Spirit® e o sistema 
Accu-Chek Spirit® Combo, e a Medtronic 
disponibiliza os modelos Paradigm® 722 
e VEO. Todos os equipamentos apresen-
tam similaridades quanto ao tamanho, 
diferenciando-se em relação a diferentes 
tipos de cateteres utilizados, funções de 
operação, alarmes e controle dos botões.4
Recentes avanços nas bombas de 
infusão incluem software programado 
para corrigir o bolus de insulina, com 
base na taxa de carboidratos, a partir 
da transmissão do registro da glicose 
sanguí nea para a bomba.5 Atualmente, 
existem no mercado brasileiro dois sis-
temas de infusão que possuem este 
software interno, o Paradigm® 722,* e a 
Paradigma VEO da Medtronic, e o Accu-
-Chek Spirit® Combo, da Roche.
Além disso, alguns sistemas de infu-
são hoje podem ser acoplados a sensores 
de glicose de tempo real, que medem e 
registram con ti nuadamente os valores 
de glicose intersticial, de 2 em 2 a 5 em 
5 minutos. No Brasil, temos a bomba de 
infusão Paradigm 722,* que pode ser aco-
plada a um sensor de glicose de tempo 
real que, introduzido no tecido subcutâ-
neo, transmite para um pequeno apare-
lho (minilink) em forma de concha, com 
pouco mais de 3 cm, os valores de glicose 
intersticial a cada 5 minutos, no total de 
288 valores de glicose por 24 horas.
Embora os valores de glicemia ca pilar 
sejam transmitidos para a bomba de insu-
lina Paradigm 722,*6 a conduta em rela-
ção ao cálculo da dose de in sulina, assim 
como a liberação desta, depende sempre 
da decisão do usuá rio da bomba ou de 
seus cuidadores, no caso de crianças.
Em 2014, foi lançado no Brasil a 
bomba de infusão de insulina Paradigma 
VEO que, acoplada a um sensor de glicose 
como o da Paradigma 722, interrompe 
automaticamente a infusão de insulina, 
em caso de hipoglicemia mantida, o que 
impede que o paciente continue a rece-
ber infusão de insulina, protegendo-o do 
coma e da morte por hipoglicemia.
CoMo FUNCIoNAM AS BoMBAS 
DE INFUSão DE INSULINA
As bombas de infusão de insulina ou 
sistema de infusão con tí nua de insu-
lina (SICI) são dispositivos mecânicos 
com comando eletrônico do tama-
nho de um celular que têm, cerca de 
3  cm de espessura e pesam 100  g. 
Injetam insulina de forma con tí nua, 
a partir de um reservatório, para 
um cateter inserido no subcutâ neo, 
geralmente na parede abdominal 
(região periumbilical), nádegas e/ou 
coxas (ocasionalmente).4
Os análogos ultrarrápidos (lispro, 
asparte)7-9 são mais usados atualmente 
do que a insulina regular por apresen-
tarem ação mais rápida, pico precoce, 
absorção mais previsível, além de cau-
sarem menos hipoglicemias quando 
em comparação com ela.4 A bomba 
de insulina deve ser utilizada ao longo 
de 24  horas e desconectada durante 
o banho, pois não é à prova d’água 
(embora exista um modelo que pode 
ser utilizado em banhos de piscina ou 
de mar, porém, observando-se as reco-
mendações do fabricante). As bom-
bas de insulina têm reservatório de 
insulina, cateter, cânula, conjunto de 
infusão (cateter + cânula) e baterias. O 
cateter de infusão e a cânula são feitos 
* Bomba Externa de Infusão de Insulina Para-
digm Medtronic Modelo MMT-722 Reg. 
ANVISA no 10339190306.
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Diretrizes SBD 2014-2015
de material plástico flexível com dife-
rentes comprimentos. Há duas formas 
de implantação (90o ou angulada) da 
agulha e seu comprimento varia de 6 
mm a 17 mm, dependendo do tipo de 
inserção4 utilizado e da quantidade de 
tecido celular subcutâ neo (TCS) exis-
tente no local de aplicação.
Deve-se trocar o cateter a cada 
três  dias e o conjunto completo de 
infusão, cateter e cânula, a cada 
seis dias, a fim de evitar reações alérgi-
cas, infecções no local de inserção ou 
obstruções. O reservatório de insulina 
deve ser trocado tão logo acabe a insu-
lina nele contida. Alguns conjuntos 
vêm com o cateter e a cânula soldados 
ao reservatório, devendo ser trocados 
a cada seis dias.
As bombas de insulina possibili-
tam rea li zar dois tipos de infusão ou 
de liberação de insulina: uma infusão 
basal, ao longo de cada hora, e uma 
infusão de pulsos ou bolus (de refei-
ção e corretivo).
A infusão basal é pré-programada 
pelo médico assistente e geralmente 
representa 40% a 60% da dose total de 
insulina por dia.
Determina-se a taxa basal inicial 
da seguinte maneira: soma-se o total 
de insulina usado no dia, descontam-
-se 10% a 30%, divide-se por dois 
e distribui-se o total obtido pelas 
24  horas. Geralmente usamos três a 
oito basais diferentes no dia adap-
tadas às distintas necessidades de 
insulina nos diversos perío dos do dia, 
como, por exemplo, maior quantidade 
de insulina no perío do do fenômeno 
do alvorecer e do entardecer e menor 
no início da madrugada e durante o 
perío do das 9 às 12  horas.10  Poste-
riormente, as taxas basais são ajusta-
das com base nos valores obtidos do 
monitoramento capilar de glicose. Em 
alguns casos, pode ser utilizado um 
sistema de infusão de insulina com 
variação do basal mais frequente, che-
gando-se até 48 basais por dia.
O bolus de refeição é liberado pelo 
paciente conforme a quantidade de 
carboidratos a ser ingerida toda vez 
que forem consumidos e, em média, 
usa-se uma unidade de insulina para 
cada 10 g a 20 g de carboidratos inge-
ridos; para crianças pequenas, a dose 
pode ser de até 1 unidade de insulina 
para 40 g de carboidrato; em pacientes 
obesos e no café da manhã, chega-se 
a usar até 1 unidade de insulina para 
5  g de carboidratos. Utiliza-se o bolus 
corretivo para corrigir a hiperglicemia, 
levando-se em conta a sensibilidade à 
insulina, que é in di vi dual. Essa sensibi-
lidade determina o quanto a glicemia 
de um in di ví duo deve diminuir. Com 1 
unidade de insulina em adultos, a sen-
sibilidade é em torno de 30 a 70  mg/
dl de glicose, dependendo do peso 
do paciente e da sua maior ou menor 
resistência em par ticular.
VANTAGENS DA TERAPIA 
CoM BoMBA DE INFUSão 
DE INSULINA
Entre as vantagens do uso dos SICIs, 
em comparação com a terapia com 
múltiplas doses de insulina (MDIs), 
destaca-se a absorção mais previsível 
com a utilização de análogos de insu-
lina de ação ultrarrápida em relação às 
insulinas neutral protamine Hagedorn 
(NPH)11 e glargina.12
O uso de um local de aplicação a 
cada dois a três  dias reduz a variabili-
dade de absorção causada pelo rodízio 
dos locais de aplicação, além de sua pro-
gramação de entrega de insulina, simu-
lando a função do pân creas normal.
As bombas de insulina são muito 
precisas, pois liberam a quantidade 
exata programada, com doses bem 
pequenas, como 0,05 unidade por hora, 
ou até nenhuma insulina, por algumas 
horas, o que é par ticular mente útil em 
lactentes ou crianças muito pequenas. 
Dessa ma neira, é possível alcançarmelhor controle glicêmico com 
menos hipoglicemias graves e/ou 
assinto máticas,13-16 com melhora da 
qualidade de vida.15-18
Os pacientes em uso destes apare-
lhos exibem menores variações glicêmi-
cas ao longo do dia e, portanto, podem 
apresentar redução na dose total de 
insulina diá ria de até 20%.3,18-20 Embora 
administrações frequentes de insulina 
na forma de bolus se associem a melhor 
controle glicêmico,17 ainda existem 
poucas evidências quanto aos benefí-
cios relativos às complicações micro e 
macrovasculares com a sua utilização.15
Um dos problemas encontrados 
nos pacientes que utilizam por muito 
tempo as bombas de insulina, princi-
palmente adolescentes, é o esqueci-
mento de liberar o bolus de insulina 
na refeição ou um cálculo incorreto da 
quantidade de carboidrato ingerido, 
por estimativa errada, o que resulta em 
piora do controle glicêmico.21
Para os pacientes em uso de SICI, o 
custo do tratamento é um fator impor-
tante a se considerar, já que gastam com 
cateteres, tubos e reservatórios, além da 
insulina e das tiras de glicemia. O custo 
desse tipo de tratamento é mais elevado 
que o de MDI, fato que deve ser levado 
em conta quando da sua indicação.
INDICAçÕES PARA o USo 
DA BoMBA DE INFUSão 
DE INSULINA
Tanto a bomba de infusão de insulina 
quanto a terapêutica de MDI são meios 
efetivos e seguros no manejo intensivo 
do diabetes, com o objetivo de chegar a 
níveis glicêmicos quase normais e obter 
melhora na qualidade de vida.20,22-24
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2014-2015 Diretrizes SBD
Pickup e Keen julgavam que essa 
terapêutica deveria ser reservada para 
pacientes com problemas específicos, 
como crises imprevisíveis de hipoglice-
mia e fenômeno do alvorecer.19 Recen-
temente, Pickup37 acolheu as indica-
ções do UK National Institute for Health 
and Clinical Excellence (NICE)38 para o 
uso de SICI, que indica esta terapêutica 
também para crianças com menos de 
12 anos de idade ou adultos e crianças 
com mais de 12  anos com hemoglo-
bina glicada (HbA1c) > 8,5% em MDI. 
A Associação Americana de Diabetes 
(ADA), por outro lado, sugere que se 
deve considerar todas as pessoas moti-
vadas e com desejo de assumir respon-
sabilidade por seu autocontrole, como 
candidatas ao uso de bomba de insu-
lina (bibliografia da ADA). Outros estu-
dos indicam que se deve julgar essa 
terapêutica uma alternativa viá vel para 
crianças de qualquer idade.25-27
Estudos que avaliam o controle 
metabólico com bombas de insulina 
em comparação com a MDI em ges-
tantes diabéticas apresentam resulta-
dos inconclusivos. Na prática clínica, 
seu uso parece ser superior somente 
naquelas pacientes em uso de MDI que 
têm dificuldade para fazer múltiplas 
aplicações ao dia.
Recente revisão sistemática concluiu 
que as evidências atualmente disponíveis 
não permitem afirmar a superioridade 
da bomba de insulina em relação ao 
esquema de múltiplas injeções diá rias de 
insulina em pacientes grávidas com dia-
betes, e estudos incluindo mais pacientes 
são necessários para se concluir se existe 
ou não vantagem com o uso da bomba.28 
No entanto, estudo mais recente compa-
rando uma população de pacientes com 
DM1 em esquema de múltiplas doses de 
insulina versus aqueles em uso de bomba 
de insulina mostrou melhores resultados 
de controle glicêmico na população em 
uso de bomba de insulina.38
Atualmente se considera que as 
indicações para o uso da bomba de 
infusão de insulina são:
•	 Dificuldade para normalizar a gli-
cemia, apesar de monitoramento 
intensivo29 e controle inadequado 
da glicemia, com grandes oscila-
ções glicêmicas.
•	 Ocorrência do fenômeno do alvo-
recer (dawn phenomenon).
•	 Pacientes com hipoglicemias 
noturnas frequentes e intensas.30
•	 In di ví duos propensos à cetose.17
•	 Hipoglicemias assintomáticas.31
•	 Gravidez e/ou mulheres com dia-
betes que planejam engravidar, 
sobretudo aquelas que não alcan-
çaram controle metabólico ade-
quado.19
•	 Grandes variações da rotina diá ria.
•	 Adolescentes com transtornos ali-
mentares.17
•	 Pacientes com dificuldade para 
manter esquemas de múltiplas 
aplicações ao dia.
•	 Desejo de um estilo de vida mais 
flexível.
•	 Atletas profissionais ou que com-
petem.17
•	 Complicações microvasculares e/
ou fatores de risco para complica-
ções macrovasculares.17
O uso de SICI por pacientes com 
diabetes mellitus tipo 2 (DM2)  perma-
nece em discussão e estudos têm mos-
trado os benefícios referentes aos efei-
tos de curta duração e a curto prazo. 
Entre eles, destacam-se melhora do 
controle glicêmico.
Os efeitos a longo prazo são decor-
rentes sobretudo da melhora dos níveis 
glicêmicos e da consequente superação 
da glicotoxicidade causada pela falha 
terapêutica com o uso de antidiabéti-
cos orais ou esquema de duas ou mais 
aplicações de insulina.15,32 Pacientes que 
apresentam pouca reserva de células 
beta em razão da longa evolução da 
doen ça (comportamento semelhante 
ao do DM1), ou mulheres com DM2 
que engravidaram, podem se beneficiar 
com essa terapia.
CoNTRAINDICAçÕES Ao USo 
DA BoMBA DE INFUSão 
DE INSULINA
As únicas contraindicações ao uso da 
bomba de infusão de insulina são:
•	 Pessoas com baixa capacidade de 
entendimento, ou que não tenham 
suporte familiar ou de apoio de 
enfermagem, para as determina-
ções do basal, bolus e troca dos 
conjuntos de infusão, reservató-
rios de insulina e baterias. Indiví-
duos que não estejam dispostos a 
medir glicemia capilar no mínimo 
três vezes por dia.
•	 Pessoas que tenham problemas 
psiquiá tricos ou distúrbios alimen-
tares, como anorexia nervosa e 
bulimia.
CUIDADoS CoM o USo 
DA BoMBA DE INFUSão 
DE INSULINA
Preferencialmente, deve-se rea li-
zar a medida da glicemia capilar 
no momento em que o paciente se 
alimentar para que se possa fazer 
a correção da glicemia com o bolus 
de correção e se aplicar a dose 
adequada de insulina para a refei-
ção – bolus de refeição.
Efetua-se o ajuste da insulina basal 
pela glicemia capilar no jejum e antes 
das refeições. O bolus da refeição é 
ajustado por meio dos valores das gli-
cemias capilares pós-prandiais.4,5
O mau funcionamento das bom-
bas é infrequente, e o evento que pode 
ocorrer mais comumente, principal-
mente naqueles pacientes em início de 
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Diretrizes SBD 2014-2015
uso do equipamento ou que não trocam 
os cateteres e agulhas corretamente, é 
a obstrução parcial ou total do cateter. 
Nas situações de mau funcionamento 
da bomba de insulina, uma seringa ou 
a caneta de insulina com insulina ultrar-
rápida deve ser prontamente utilizada 
antes que se desenvolva uma cetoaci-
dose diabé tica,33 e o conjunto cateter e 
agulha deve ser trocado prontamente. 
No caso de falha da bomba, indica-se o 
uso de insulina de ação prolongada, na 
mesma dose/dia da insulina basal, além 
da aplicação do bolus de insulina ultrar-
rápida, por caneta, nas mesmas doses e 
usando os mesmos cálculos de quando 
se utiliza a bomba, para as correções e 
antes das refeições.4
Os usuá rios de BIIs (bombas de 
infusão de insulina), sobretudo crian-
ças e adolescentes, podem diminuir 
ou suspender a infusão basal de insu-
lina durante os exercícios e programar 
outra taxa de infusão basal na madru-
gada para reduzir o risco de hipoglice-
mia.5,6,17 Em crianças que apresentam 
a fase de lua de mel devem-se utilizar 
diluentes compatíveis para diluir a 
insulina durante a infusão (disponível 
para a insulina asparte).17
Na literatura, há poucos estudos que 
avaliaram as conse quências a longo prazo 
do uso de SICI em crianças com relação a 
controle metabólico,16 complicações, fun-
ções psicossocial e neurocognitiva, status 
nutricional e estresse familiar.27
Tem-se verificado lipodistrofia asso-
ciada a análogos de ação ultrarrápida 
nos usuá rios deSICI.34 Em todos os 
esquemas de insulinização intensiva, 
observou-se ganho de peso tanto nos 
pacientes em uso de SICI quanto naque-
les que utilizam MDI.4
ABANDoNo DE USo DE BoMBA DE 
INFUSão DE INSULINA
Os motivos mais comuns para abando-
nar a bomba de infusão de insulina são 
inabilidade para usá-la, falta de suporte 
familiar em se tratando de adolescentes,35 
custos do tratamento ou distorção de 
imagem corporal. Segundo Wood,36 na 
população de adolescentes em uso de 
QUADRo 1 Recomendações e conclusões finais
recomendação ou conclusão
Grau de 
recomendação 
Tanto a BII quanto a terapêutica de MDI são meios efetivos e seguros no manejo intensivo do diabetes, 
com o objetivo de chegar a níveis glicêmicos quase normais, diminuir as hipoglicemias e obter melhora na 
qualidade de vida
B
O tratamento do DM com bomba de infusão de insulina é efetivo e seguro, resultando em melhores 
resultados de controle metabólico, menos risco de hipoglicemias, menores variações glicêmicas e 
proporcionando um estilo de vida mais livre e com melhor qualidade
B
Entre as vantagens do uso das SICIs em comparação com a terapia com MDIs, destaca-se a absorção 
mais previsível com o uso de análogos de insulina de ação ultrarrápida em relação às insulinas NPH 
e glargina
B
As insulinas ultrarrápidas apresentam melhores resultados do que a insulina R, com menores taxas de 
hipoglicemia, melhores valores de glicemia pós-prandial e menos ganho de peso
B
Embora as evidências atualmente disponíveis não permitam afirmar a superioridade do uso da SICI em 
relação ao MDI em pacientes grávidas com diabetes, a experiência clínica aponta uma melhora de controle 
e menos episódios de hipoglicemia nessas pacientes
D
Deve-se considerar o uso de SICI uma alternativa viável para crianças de qualquer idade D
(A) Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência; (B) Estudos experimentais e observacionais de menor consistência; (C) Relatos de 
casos – Estudos não controlados; (D) Opinião desprovida de avaliação crítica, ba sea da em consenso, estudos fisiológicos ou modelos animais.
Fonte: Autor.
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bomba de insulina que a abandonaram, 
o controle glicêmico foi pior do que entre 
aqueles adolescentes que con ti nuaram 
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