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ELETRO FES

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Eletroestimulação Funcional FES
HISTÓRICO 
Em 1961, Liberson idealizou um gerador de pulsos elétricos cujos eletrodos estimulavam o nervo fibular, ao nível da fossa poplítea, promovendo a dorsiflexão do pé durante a fase da passagem, permitindo desta forma uma marcha mais eficiente. Esta idéia abriu um novo campo na medicina de reabilitação e foi denominada por Vodovnik como Functional Electrical Stimulation (FES), que assim a descreveu:
 “O objetivo da FES é promover contração em músculos privados de controle nervoso, tendo como resultado um movimento funcional”.
Em 1970, Wilemon, no Hospital Rancho Los Amigos, relatou o resultado do implante de eletrodos no nervo femural de um paciente e obteve sucesso, não só atingindo ortostatismo como também a marcha com padrão de balanceio. Na Universidade da Virgínia, Cooper também usou eletrodos de implante nos nervos femural e ciático e obteve marcha em um paciente paraplégico, nível T11 - T12.
DEFINIÇÃO 
A Eletroestimulação Funcional (FES) foi descrita como sendo a estimulação de músculos, tanto lisos quanto estriados, que foram privados do controle nervoso, com o objetivo de proporcionar contração muscular que produza um movimento funcionalmente útil.
As contrações evocadas são obtidas a partir de vários pulsos elétricos de pequena duração aplicados sob freqüência controlada. Estes trens de pulsos ou envelopes de pulsos elétricos diferem das formas clássicas de eletroestimulação, onde são empregados pulsos únicos com tempo de duração variável, pois com os trens de pulso podem ser obtidas contrações em condições mais fisiológicas, sem riscos de queimaduras e o desconforto produzido pela exposição mais longa à eletricidade.
O método é conhecido internacionalmente pela sigla FES, que é a abreviatura da sua denominação na língua inglesa, Functional Electrical Stimulation.
BASES DA EXCITABILIDADE
A técnica FES tem como base a produção de contração através de estimulação elétrica, que despolariza o nervo motor, produzindo uma resposta sincrônica em todas as unidades motoras do músculo. Este sincronismo promove uma contração eficiente, mas é necessário treinamento específico, a fim de se evitar a fadiga precoce que impediria a utilização funcional do método com objetivos reabilitacionais.
Não é possível a obtenção de um movimento funcional de um membro paralisado por um simples pulso elétrico, sendo necessário uma série de estímulos com uma certa duração, seguidos por outros com uma apropriada freqüência de repetição. Esta seqüência de estímulos recebe o nome de trem de pulsos
* Característica do trem de pulsos usado na técnica FES.:
F = freqüência dos pulsos
T = duração individual de cada pulso
S = sustentação ou duração do trem de pulsos
R = intervalo entre os trens de pulso (freqüência)
A e D = tempo de ascensão e descida na forma do trem de pulso
REPOUSO/TOFF - Um período entre dois trens de pulsos (R) deve ser observado, a fim de se evitar a fadiga na fase de recondicionamento muscular ou para permitir o controle das contrações musculares e se obter movimentos úteis à locomoção.
ATAQUE (RISE) / DESCIDA (DECAY) - É o tempo que a corrente leva para se estabelecer (ataque) e para cessar (descida). A forma do trem de pulsos pode ser retangular, porém as fases de ataque e descida (A e D) mais inclinadas, possibilitam uma contração muscular com características mais fisiológicas. Contudo, se o tempo de subida do pulso for muito lento, a fibra nervosa sofre um processo de acomodação de membrana e pode responder de maneira ineficaz, apesar da intensidade de corrente satisfatória.
INTENSIDADE - Dentro de certos limites, o aumento da intensidade de corrente corresponde a uma contração muscular mais efetiva, por promover estimulação de fibras nervosas, com limiar de excitação mais alto ou mais distante da estimulação dos eletrodos, porém a partir de certos valores variáveis de músculo para músculo, teremos uma resposta constante, independente do aumento de intensidade.
FREQUÊNCIA - Outro aspecto a ser analisado é quanto à frequência da repetição dos pulsos elétricos (F), que é medida pelo número de repetições por segundo e expressa em Hertz (HZ). Dependendo da frequência deste pulso, iremos observar, inicialmente, períodos de repouso entre abalos musculares de mesma intensidade. Se aumentarmos a frequência, irá se observar o quadro de contração contínua, que caracteriza a tetania. Freqüências de pulsos elevadas acarretam fadiga muscular, e freqüências muito baixas não permitem que a contração muscular produza trabalho funcional eficiente.
DURAÇÃO DO PULSO / LARGURA DE PULSO - A duração do pulso provê uma qualidade maior ou menor aos estímulos, pois em virtude da musculatura desnervada sofrer aumento da cronaxia, quanto maior a duração do pulso maior será a qualidade do estímulo, entretanto pode causar fadiga precoce. Músculos denervados não são ativados por pulsos com duração menor que 0,1ms (T), não importando a intensidade da corrente aplicada.
 OBS.: Alguns aparelhos tem a duração de pulso medida em microsegundos (μs)
SUSTENTAÇÃO/TON - É o tempo de contração efetiva (máxima eficácia). Se a sustentação for muito grande pode levar à fadiga precoce. Entretanto existem trabalhos de isometria que utilizam grandes períodos de sustentação.
INDICAÇÃO
- Facilitação neuromuscular
- Substituição ortótica
- Controle da espasticidade
- Lesão medular (Paraplegias/paraparesias)
- Esclerose múltipla / Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA)
- Hipotrofia por desuso
- Hemiplegia
- Paralisia cerebral - os pacientes mais beneficiados são os hemiparéticos e os paraparéticos.
DICIONÁRIO
PARAPARESIA – diminuição da sensibilidade da metade inferior do corpo
PARAPLEGIA – paralisia completa da metade inferior do corpo
HIPOTONIA – queda do tônus muscular
HIPOTROFIA – diminuição do volume muscular devida à imobilização 
HEMIPLEGIA – paralisia total que atinge uma só metade do corpo
HEMIPARESIA – paralisia parcial ou fraqueza muscular que atinge uma só metade do corpo 
FES em HEMIPLEGIA (AVE)
A hemiplegia pós-acidente vascular cerebral é uma das formas mais freqüentes de incapacidade. Em relação aos aspectos motores, a paresia espástica, a perda da seletividade do movimento, as retrações músculo-ligamentares e as deformidades são problemas que podem ser melhor tratados com a inclusão de técnica FES no arsenal de recursos terapêuticos utilizados no processo reabilitativo.
a) Objetivos da técnica FES em pacientes com hemiplegia
 hemiplegia
Recondicionamento Redução da Reorganização 
Muscular espasticidade do padrão motor
b) Metodologia - De uma forma didática, a aplicação pode ser classificada de dois modos:
 - recurso de recondicionamento muscular
 - recurso ortésico.
c) FES e recondicionamento muscular
1) Membros superiores - os grupos musculares mais freqüentemente estimulados com objetivo de recondicionamento funcional são: deltóide, tríceps, e os extensores de punho e dedos.
- deltóide - O deltóide é estimulado na fase inicial da hemiplegia visando a prevenção do ombro doloroso, secundário à subluxação paralítica de gleno-umeral. A colocação adequada dos eletrodos mantém o encaixe ativo da cabeça do úmero.
- tríceps - A estimulação do tríceps tem o objetivo de controlar a espasticidade flexora do cotovelo e a conseqüente instalação de uma deformidade com este padrão.
- extensores de punho e dedos - Os extensores de punho e dedos são sempre estimulados em conjunto, pois estes movimentos obtidos de forma sinérgica é que permitem melhor adequação funcional da mão, e também a inibição funcional em flexores de punho e dedos.
2) Membros inferiores - O recondicionamento no membro inferior, mais freqüentemente, é dirigido a três grupos musculares:
- quadríceps - Assunto controverso é a estimulação do quadríceps, pois segundo alguns esta seria uma forma de aumentar o padrão de espasticidadeem extensão. Acredita-se que a estimulação do quadríceps na fase inicial da instalação de hemiplegia permite reduzir o componente parético da lesão e, se porventura for um fator de estímulo, a espasticidade extensora ainda assim será benéfica ao paciente, pois este poderá se utilizar da espasticidade com objetivos funcionais e ganhar por este mecanismo a capacidade de ortostatismo e deambulação.
- dorsiflexores - podem ser recondicionados através de dois mecanismos: contração evocada rítmica e contração evocada por disparador.
- ísquios tibiais - Estimula-se os ísquios tibiais com o objetivo de diminuir a espasticidade em quadríceps, através da inibição funcional, e evitar a hiperextensão de joelho. O paciente pode estar em decúbito ventral, tendo os eletrodos colocados na área de origem e inserção da musculatura, ou na fossa poplítea próximo ao bordo medial do músculo bíceps da coxa, o qual está sobre o nervo fibular comum, e distalmente atrás da cabeça da fíbula.
d) FES como uso ortésico na hemiplegia (FES de palmilha)
 A utilização da técnica FES como órtese funcional em pacientes hemiplégicos freqüentemente é restrita ao controle da articulação do tornozelo. Um pequeno aparelho gerador de correntes é fixado na cintura do paciente e os eletrodos são aplicados na projeção do nervo ciático poplíteo externo (cabeça da fíbula) e/ou no próprio músculo. Os estímulos são gerados de forma contínua, sendo interrompidos por uma chave acoplada a uma palmilha colocada no calçado do paciente.
Esta órtese funcional produz o controle da dorsiflexão do pé. Quando o pé está apoiado ao solo, permanece desligada, por ação da chave da palmilha, permanecendo ativa durante toda a fase de passagem da marcha, sendo desligada novamente assim que o calcanhar atinge o solo.
FES e LESÃO MEDULAR (Paraplegia)
a) Critérios de seleção dos pacientes - Os pacientes com lesão medular de qualquer etiologia, para serem elegíveis à aplicação da técnica FES, não podem ter acometimento do neurônio motor inferior. Habitualmente, as lesões acima do nível L1/L2 têm esta característica, o que permite o estímulo elétrico aplicado ao nível do nervo periférico produzir contração muscular com finalidades funcionais. Pacientes com lesões abaixo deste nível, porém do tipo incompleto, podem ser incluídos no programa se a resposta motora evoca a partir de gerador de correntes for satisfatória.
As deformidades em flexão adução dos quadris ou eqüinismo dos pés, freqüentes nos pacientes com lesão medular, desde que moderadas, não são fatores de inelegibilidade, assim como escaras em tratamento que não estejam comprometendo o estado geral do paciente ou situadas em zonas de apoio na posição ortostática.
A obesidade é um fator que dificulta a aplicação da técnica.
b) Fases de Tratamento - O programa de recuperação motora em pacientes com lesão medular é dividido em quatro fases:
- recondicionamento muscular;
- transferência da posição sentada para a de pé;
- treinamento da posição ortostática;
- treinamento da deambulação.
1) Recondicionamento muscular
Os músculos basicamente estimulados são: quadríceps, dorsiflexores do pé, grandes glúteos, e ísquios tibiais.
O quadríceps é o mais importante músculo a ser estimulado, pois visa o recondicionamento para a função de estabilizador do joelho na posição de extensão para o ortostatismo e para o trabalho de marcha.
Os dorsiflexores são estimulados visando evitar o pé equino e inibir a espasticidade em gastrocnêmio
Os grandes glúteos também são estimulados, visando reduzir o posicionamento em flexão do quadril.
Os íquios tibiais são estimulados para evitar espasticidade em quadríceps e reduzir o posicionamento em extensão utilizando-se de Mesa ortostática
2) Transferência da posição sentado para a de pé - O paciente com bom equilíbrio do tronco e com força dos membros superiores suficientes para manter o peso do corpo em barras paralelas pelo tempo de 15 segundos é considerado apto a iniciar o treino de transferência da posição sentada para a de pé. Os eletrodos são posicionados no quadríceps, do mesmo modo que são colocados na fase de recondicionamento muscular, e a emissão dos pulsos elétricos, porém, é diferente, sendo feita de modo contínuo e simultâneo pelos dois canais do gerador. 
Com o paciente na posição sentada, nas barras paralelas com MMSS extendidos ou flexionados próximo ao corpo, regula-se a intensidade de corrente necessária para obter-se uma extensão de joelho eficiente. A extensão do joelho associada ao impulso dos membros superiores, promove a postura ortostática (Foto abaixo).
3) Treinamento da postura ortostática - Os pacientes, antes de iniciar o ortostatismo através da estimulação elétrica funcional, devem fazer um treinamento, com a mesma finalidade, utilizando-se de mesa ortostática e/ou órteses longas convencionais ou de goteiras de lona com hastes de duralumínio (tutor), que bloqueiam a articulação do joelho em extensão, visando a preparação à nova postura a ser assumida.
Estando satisfeitas as condições pré ortostáticas anteriormente descritas, o paciente é mantido em pé através da emissão de pulsos elétricos contínuos e simultâneos aos dois músculos quadríceps, por períodos progressivos. Considera-se como atingido o objetivo do ortostatismo quando o paciente se apresenta nesta postura por períodos superiores a 10 a 15 minutos, realizado de forma contínua ou com intervalos de repouso.
4) Treinamento da deambulação - O treino de deambulação também é feito com geradores de pulsos elétricos com dois ou quatro canais e pode ser realizado de duas formas de acordo com o tipo de lesão medular:
1ª) Estimulação em quadríceps - Nos casos de lesão medular completa e naqueles de lesão medular incompleta, onde a recuperação motora é insuficiente para permitir a estabilização ativa dos joelhos, o treino da deambulação é feito através da aplicação de estímulos elétricos nos músculos quadríceps.
Com os joelhos estabilizados pela técnica FES e os tornozelos através de calçados tipo tênis com cano alto, o paciente realiza movimentos de báscula de bacia alternadamente e consegue o deslocamento espacial, com o apoio das barras paralelas ou de um andador.
2ª) Flexão reflexa - Pode ser utilizada também, uma técnica que produz um movimento de flexão reflexa numa mono ou paraplegia.
a) Se o paciente tiver uma monoplegia a marcha pode ser feita a partir de um estímulo elétrico liberado por um eletrodo colocado no cavo poplíteo da perna lesionada, enquanto o corpo fica sustentado pela perna sadia. O paciente utiliza este movimento de flexão do quadril e joelho associado à báscula de bacia para realizar a fase da passagem da marcha. Após a fase da passagem eletrodos colocados no quadríceps realizam a extensão da perna permitindo o apoio do corpo sobre o membro inferior lesionado permitindo a fase da passagem com a perna sadia.
b) Se o paciente tiver uma paraplegia o aparelho a ser utilizado ter quatro canais. Eletrodos são colocados no cavo poplíteo e em quadríceps de MMII. A estabilização de um dos membros é feita pela estimulação em quadríceps, enquanto que os eletrodos em cavo poplíteo contralateral realizam a fase de passagem. Quando estímulo é disparado no cavo poplíteo, automaticamente o canal gerador de estímulo para quadríceps da perna que será movimentada é desligado, a fim de permitir a flexão do joelho. Após o movimento, os eletrodos da região poplítea são desligados e os do acionados para que possa haver o apoio do corpo, sustentado pelo membro que teve o quadríceps contraído.
c) Efeitos secundários do treinamento da deambulação pela técnica FES através das contrações musculares ativamos o retorno venoso e o metabolismo ósseo, melhoramos o trofismo do sistema tegumentar, prevenimos as retrações músculo-ligamentares. As funções de eliminação e respiratória são facilitadas pelas atividades em ortostatismo. O condicionamento cardíaco e a capacidade deresposta ao esforço dependem da atividade musculoesquelética.
CONTRA-INDICAÇÕES
- Eixo do marca-passo
- Sobre o seio carotídeo
- Sobre área cardíaca
- Espasticidade grave
- “Lesão nervosa periférica.”

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