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EXAME NEUROLÓGICO (1) aula 5

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*
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO
Enfª Séphanie Guedes
*
ANATOMIA E FISIOLOGIA
Sistema nervoso central tem a função de controle de todas as atividades motoras, sensoriais, autonômicas, cognitivas e comportamentais. (Smeltzer & bare, 2002)
UNIDADE FUNCIONAL
NEUROTRANSMISSORES
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*
*
*
FUNÇÃO
Estabelecer dados básicos neurológicos do paciente na admissão 
Comparar dados da avaliação anterior para determinar alterações neurológicas
Fornecer dados para a prescrição de enfermagem
Determinar os efeitos das disfunções do SNC na vida diária deste paciente e na sua independência
Detectar situações de risco de vida
*
EXAME FÍSICO
AVALIAÇÃO DA CONSCIÊNCIA;
AVALIAÇÃO DAS PUPILAS;
AVALIAÇÃO DOS PARES CRANIANOS;
AVALIAÇÃO DO SISTEMA MOTOR;
AVALIAÇÃO DO SISTEMA SENSORIAL;
AVALIAÇÃO DE REFLEXOS PROFUNDOS.
*
CONSCIÊNCIA
Estado em que o indivíduo está cônscio de si mesmo e do ambiente; é conhecedor das circunstâncias que lhe dizem respeito e daquelas com que se relaciona (tempo, espaço, pessoas e fatos). 
Características básicas:
Nível da consciência
Conteúdo da consciência
*
NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
É basicamente a capacidade de despertar do paciente, ou da vigília, determinada pelo nível de atividade que se obtém do paciente como resposta a estímulos crescentes por parte do examinador.
*
CLASSIFICAÇÃO DO NÍVEL DE CONSCIÊNCIA
ALERTA/VIGÍLIA: é o indivíduo que está acordado, alerta, que responde adequadamente ao estímulo verbal, que está orientado no tempo e no espaço.
LETARGIA/ HIPERSÔNIA: estado de sono anormalmente prolongado.
OBNUBILAÇÃO: sonolento, despertável com estímulos sonoros, perda do sentido de orientação no tempo e no espaço, estando normais as resposta às perguntas e ordens banais.
TORPOR/ESTUPOR: grau mais profundo da obnubilação, não responde as ordens banais.
COMA: indivíduo em sono profundo, inconsciente, com os olhos fechados, não emite som verbal, não interage consigo ou com o ambiente.
*
AVALIAÇÃO E DURAÇÃO DO COMA
ESCALA DE COMA DE GLASGOW (ECGL) 
 Padronização da avaliação do nível de consciência; é a mais conhecida. Pode ser usada no trauma e na clínica. Vantagens:
LINGUAGEM UNIVERSAL;
REDUZ ERROS DE AVALIAÇÃO;
OBJETIVA;
SIMPLES;
RÁPIDA;
PERMITE REAVALIAÇÕES SUBSEQUENTES.
*
*
NOVA ESCALA
*
*
*
PONTOS IMPORTANTES
Registra-se sempre a melhor resposta a um estímulo.
Registra-se “obstáculos” na realização do exame.
Valor 15 – tronco cerebral e córtex preservados.
Valor menor ou igual a 8 – coma.
Coma induzido. 
Valor 3 – compatível com m.E. Ou M.C.
Redução de pontos – retrata piora do quadro.
Aumento de pontos - retrata melhora do quadro.
*
CONTEÚDO DA CONSCIÊNCIA
É a somatória das funções mentais cerebrais, isto é, das funções cognitivas e afetivas do indivíduo, estar ciente e perceber as coisas em relação ao meio externo.
*
 FUNÇÕES COGNITIVAS (CORTICAIS) 
Memória global
Capacidade de cálculo
Pensamento lógico
Capacidade de julgamento
Compreensão e expressão do pensamento 	(fala, escrita, leitura)
Capacidade de abstração
Orientação temporal e espacial
Capacidade de interação adequada com o meio
Manifestação coerente de emoções 
*
ALTERAÇÕES
	- Delirium: estado confusional; desorientação temporal e espacial; desorganização do pensamento; flutuante
	- Demência: perda progressiva das funções cognitivas 
	- mutismo acinético: imobilidade silenciosa, olhar vivo, 	funções cognitivas não registradas, ciclo sono/vigília 	presente .	- estado vegetativo crônico: funções vitais mantidas, sem 	qualquer manifestação cortical perceptível
	- Síndrome do cativeiro: tetraplegia e paralisia dos nervos 	cranianos inferiores; move olhos,com o que pode se 	comunicar.
*
AVALIAÇÃO DAS PUPILAS
*
AVALIAÇÃO PUPILAR
Diâmetro;
Forma;
Simetria; 
Fotorreação (reação a luz);
Velocidade de reação.
- Possui intrínseca relação com a PIC.
*
DIÂMETRO PUPILAR
O diâmetro da pupila varia de 1 a 9 mm, sendo considerada um variação normal de 2 a 6 mm, com um diâmetro médio em torno de 3,5 mm.
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*
FORMA PUPILAR
A forma das pupilas geralmente é arredondada, como um círculo, e a sua avaliação deve ser feita pela observação do contorno das mesmas. 
Formas anormais de pupilas: ovóide, buraco de fechadura ou irregular. 
Forma ovóide = sinal precoce de herniação transtentorial devido à hipertensão intracraniana. 
Forma buraco de fechadura = comum em pacientes submetidos à cirurgia de catarata.
Forma irregular = encontrada em pacientes com trauma de órbita.
*
FOTORREAÇÃO PUPILAR
O	reflexo fotomotor da pupila depende do nervo óptico e do nervo oculomotor. A fotorreação é observada com o auxílio do foco de luz de urna lanterna. 
Fechar o olho;
Aguardar alguns segundos;
Levantar rapidamente a pálpebra dirigindo o foco de luz diretamente sobre a área da pupila;
Repetir do outro lado.
Incidência da luz: constrição.
Retirada da luz: retorno a dilatação
*
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VELOCIDADE DE REAÇÃO
NORMAL: CONSTRIÇÃO RÁPIDA;
ALTERAÇÕES: CONSTRIÇÃO LENTA, ARREATIVA OU FIXA.
*
AVALIAÇÃO DA COLUNA CERVICAL E LOMBOSSARAL
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*
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EQUILÍBRIO
Estático – parado, com os pés juntos e paralelos – leves empurrões, braços esticados – fechamento dos olhos
Dinâmico – marcha com olhos abertos e fechados – caminhar encostando o hálux no calcanhar a cada passo
ATAXIA: • falha da coordenação muscular que se traduz na irregularidade ou incapacidade de realização correta e sincrônica de um movimento.
*
*
SINAL DE ROMBERG 
Paciente com os olhos abertos fica em pé com os pés juntos ou com um pé na frente do outro (prova sensibilizada); 
Paciente na mesma posição anterior fecha os olhos. 
Observar oscilação do tronco ou queda. 
Observar diferença entre olhos abertos (disfunção cerebelar) e fechados (disfunção da propriocepção).
Sinal de romberg quando oscilação do tronco ocorre ao fechar os olhos (alteração da propriocepção).
Distúrbios da sensibilidade profunda consciente (tabes dorsalis, degeneração subaguda combinada da medula, neuropatia diabética).
Quando a propriocepção está prejudicada, o paciente pode ser capaz de ficar em pé de olhos abertos, mas oscila ou cai de olhos fechados.
*
*
PROVA DEDO-NARIZ
Com membro superior estendido toca-se a ponta do nariz com a ponta do indicador, 
Prova com olhos abertos e fechados,
• ERRO DE MEDIDA: dismetria (lesão cerebelar)
Hipermetria: quando paciente passa o alvo,
Hipometria: quando paciente não atinge o alvo 
 ERRO DE DIREÇÃO
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EXAME DA MARCHA 
Caminhar em linha reta ao longo de um amplo corredor ou de uma sala reparar em eventuais desvios 
Andar na ponta dos pés e em calcanhares de olhos abertos de olhos fechos
A observação da marcha do paciente faculta importantes dados para o diagnóstico médico. 
as doenças nervosas afetam a marcha de diferentes maneiras, podendo-se verificar alguns tipos de marcha característicos de determinadas patologias
*
TIPOS DE MARCHA
*
MARCHA PARKINSONIANA
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FORÇA MUSCULAR
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TÔNUS E TROFISMO tônus e trofismo muscular: observado através da palpação e da observação. Algumas vezes, medidas da circunferência dos membros pode ser de grande valia na determinação de alterações do trofismo, mas de forma geral estas não são efetuadas de rotina.
Hipotonia costuma ser observada em lesões periféricas e em quadros cerebelares e coréias. Hipertonia é comum em quadros de lesão supraespinal e em certas doenças extra-piramidais. 
Miotonia é a manutenção da espasticidade após a contratura de um músculo e pode por vezes ser obtida através de percussão.
*
SENSIBILIDADE geralmente a parte mais difícil de ser testada, exige total colaboração do paciente, que por vezes dificulta o exame por tentar ajudar demais. 
Se possível, poderá ser testada em outro dia, quandoo paciente estiver descansado. 
Alterações da sensibilidade são geralmente descritas como anestesia, hipoestesia, hiperestesia e disestesia.
*
Sensibilidade superficial: tátil: pode ser avaliada com um pequeno pincel de fios finos, com um pouco de algodão ou com um pedaço de papel de seda. 
Deve se evitar aplicar pressão quando testando a sensibilidade tátil. Pode se pedir ao paciente que diga sim quando estimulado na pele e que compare a sensação obtida em diferentes partes do corpo (comparação entre os dois braços, entre a parte superior e inferior da face etc). 
Térmica: pode ser testada com o uso de tubos de ensaio contendo água quente e água gelada, ou com tubos de metal aquecidos ou resfriados. Temperaturas extremas tendem a ser reconhecidas como dor, e portanto o limite utilizado neste teste é 5oc a 40oc. 
Dolorosa: costuma ser testada com um alfinete de ponta bem fina para evitar sensação de pressão. O uso da ponta e da cabeça de um alfinete de forma aleatória é um excelente teste para obter respostas de ponta e cabo, permitindo uma boa avaliação da sensibilidade dolorosa do paciente.
*
*
Sensibilidade profunda: proprioceptiva: relacionada à noção da posição de partes do corpo no espaço. 
Pode ser testada pedindo-se ao paciente que feche os olhos e diga como estão suas pernas neste momento (cruzadas, uma ao lado da outra, etc).
Pode ser avaliada com o paciente de olhos fechados e o examinador movimentando, por exemplo, o grande hálux e perguntando sua posição num determinado momento. 
Pode se posicionar a mão do paciente (que permanece com olhos fechados) a uma certa altura e pedir que coloque a outra mão no mesmo nível.
Vibratória [palestésica]: avaliada com o uso de um diapasão vibrando e colocado levemente sobre as articulações. Pressão: testada com o uso de um objeto arredondado, como um pequeno tubo, com o qual se aplica uma pressão em áreas da pele.
*
*
Exame neurológico diadococinesia: teste específico para observação de movimentos alternados, onde a ação de músculos agonistas e antagonistas de um movimento se alternam rapidamente. 
Pode ser feito com movimentos alternados da palma e dorso da mão batendo na mesa, com abertura e fechamento das mãos e movimentos laterais da língua. 
Outro teste sensível consiste em pedir para o paciente que toque a ponta de cada um dos dedos em sequência, usando o polegar.
*
ESTEREOGNÓSTICA
É a capacidade que o indivíduo apresenta de reconhecer objetos pela palpação, estando com olhos fechados.
Objetos: pente, chave, moeda, lápis, objetos de madeira entre outros.
Evitar objetos cujo reconhecimento possa ser feito por intermédio da sensibilidade sensorial, como molho de chaves pela audição ou isqueiro, pelo odor do fluído.
*
ALTERAÇÕES DA 
S. ESTEREOGNÓSTICA
Agnosia ou astereognosia = ausência da sensibilidade estereognóstica.
Morfoagnosia: perda da capacidade de distinguir a forma do objeto;
Hiloagnosia: incapacidade de reconhecer a estrutura material do objeto ( vidro, metal, madeira).
Assimbolia táctil: qualidades do objeto ( forma, tamanho, material, consistência), são reconhecidas, porém o paciente é incapaz de reconhecer o objeto dentro de sua significação.
*
LOCALIZAÇÃO E 
DISCRIMINAÇÃO TÁCTEIS
Capacidade de localizar um estímulo cutâneo (toognosia) e a de reconhecer se o estímulo aplicado é único ou duplo.
Grafestesia – reconhecimento de números ou letras na pele por meio de um objeto rombo.
Grafoanestesia – incapacidade de reconhecimento.
*
*
REFLEXOS TENDINOSOS PROFUNDOS
*
DEFINIÇÃO
Resposta motora ou secretora a um estímulo adequado, externo ou interno.
Base anatômica da motricidade reflexa é o arco reflexo, sendo; 
Via aferente ( receptor e nervo sensitivo);
2. Centro ( substância cinzenta do SNC);
3. Via eferente ( nervo motor e órgão efetor).
*
POSICIONAMENTO
Mantenha o paciente relaxado, posicione os membros correta e simetricamente, e percuta o tendão de forma brusca, usando um movimento rápido do punho. 
A pancada deve ser rápida e direta, sem resvalar. Pode-se usar a extremidade pontuda ou achatada do martelo de déjérine.
 A extremidade pontuda serve para atingir áreas pequenas, como o dedo colocado sobre o tendão bicipital. A extremidade achatada causa menos desconforto ao paciente na área braquiorradial. 
*
TÉCNICA
Segure o martelo de déjérine entre o polegar e o indicador, de modo que oscile livremente dentro dos limites definidos pela palma da sua mão e os dedos. Observe a velocidade, força e amplitude da resposta reflexa. Compare sempre um lado com o outro.
*
	OS REFLEXOS COSTUMAM SER GRADUADOS SEGUNDO UMA ESCALA DE O A 4+:
4+	muito vigorosos, hiperativos, com clono (oscilações rítmicas entre flexão e extensão)
3+	mais vigorosos que a média, possível, porém não necessariamente indicativos de patologia 
2 +	médios;normai
1 +	um pouco diminuídos: limite inferior da normalidade
O	ausência de resposta 
*
REFLEXO BICIPITAL (C5, C6)
 O braço do paciente deve ser parcialmente fletido no cotovelo, com a palma da mão para baixo. 
Coloque seu polegar ou outro dedo firmemente sobre o tendão bicipital. 
Golpeie com o martelo de reflexo, de modo que o golpe vise diretamente o seu dedo na direção do tendão bicipital. 
*
*
REFLEXO TRICIPITAL (C6, C7)
Flexione o braço do paciente no cotovelo, com a palma da mão virada para o corpo, e puxe o braço um pouco por sobre o tórax.
 Percuta o tendão do tríceps acima do cotovelo. 
Dê um golpe direto por detrás do tendão. 
Observe a contração do músculo tríceps e a extensão do cotovelo. 
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*
*
*
REFLEXO SUPINADOR OU BRAQUIORRADIAL (C5, C6)
O paciente deve manter a mão sobre o abdome ou colo, com o antebraço parcialmente pronado. 
Percuta o rádio cerca de 2,5 a 5 cm acima do punho. 
Observe a flexão e a supinação do antebraço. 
*
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REFLEXO PATELAR 
(L2, L3, L4)
O paciente pode ficar sentado ou deitado, contanto que o joelho esteja fletido.
Percuta bruscamente o tendão patelar logo abaixo da patela. 
Observe a contração do quadríceps com a extensão do joelho
A colocação da mão sobre a região anterior da coxa do paciente ajudará a sentir este reflexo. 
*
*
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REFLEXO AQUILEU (S1)
Se o paciente estiver sentado, faça a dorsiflexão do pé ao nível do tornozelo.
Consiga que o paciente relaxe, e percuta o tendão de Aquiles. 
Observe e palpe a presença de flexão plantar no tornozelo. Verifique, também, a velocidade de relaxamento após a contração muscular. 
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RESPOSTA PLANTAR (L5, S1)
Com um objeto como uma chave ou um abaixador de língua feito de madeira, percorra a face lateral da região plantar, desde o calcâneo até a concavidade, fazendo uma curva no sentido medial através da concavidade. 
Movimento dos artelhos, que normalmente corresponde a uma flexão.
*
*
A dorsiflexão do grande artelho, muitas vezes acompanhada do afastamento dos demais artelhos, constitui o sinal de Babinski positivo. Sua presença costuma indicar lesão do sistema nervoso central no trato corticospinhal.
 
O sinal de Babinski positivo também ocorre nos estados de inconsciência associados à intoxicação por álcool ou drogas, ou então no período pós-convulsivo. 
*
AVALIAÇÃO DOS PARES CRANIANOS
*
12 PARES CRANIANOS
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I			OLFATÓRIO
II			ÓPTICO
III		OCULOMOTOR
IV		TROCLEAR
V			TRIGÊMIO
VI		ABDUCENTE
VII		FACIAL
VIII		VESTÍBULO-COCLEAR
IX		GLOSSOFARÍNGEO
X 		VAGO
XI		ACESSÓRIO
XII		HIPOGLOSSO
*
I NERVO OLFATÓRIO
Sensitivo
FUNÇÃO: olfato
TESTE: identificar itens com odores muito específicos (p.Ex., Sabão, café e cravo), colocados junto ao nariz do paciente. Cada narina deve ser testada separadamente.
Alterações: hiposmia = redução da olfação;
 Anosmia = ausência da olfação.
*
II NERVO ÓPTICO
Sensitivo
FUNÇÃO: visãoTESTE: acuidade e campo visual.
Alterações:
Hemianopsia: ausência da visão em metade do campo visual de cada olho;
Amaurose: perda total da visão do lado lesado
*
III OCULOMOTOR
IV TROCLEAR
VI ABDUCENTE
MOTOR e VEGETATIVO
FUNÇÃO: movimentos dos olhos
Oculomotor: constrição pupilar, abertura dos olhos, movimento do olho para cima e para fora, para cima e para dentro, para dentro, para baixo.
Troclear: para baixo e para fora.
Abducente: para fora.
Alterações: estrabismos convergentes e divergentes: os olhos não se fixam no mesmo objeto;
		 Nistagmo: tremor do globo ocular.
		 Ptose palpebral: queda da pálpebra
*
*
V TRIGÊMIO
Misto: motor e sensitivo
FUNÇÃO: reflexos da córnea, sensibilidade facial e movimentos mandibulares.
Ramos: oftálmico, maxilar e mandibular.
Teste: ramo motor – solicite que o paciente cerre os dentes, enquanto faz a palpação do músculo temporal e masseter.
		 Ramo sensitivo – estimule as áreas com objeto rombo alternando com pontiagudo, o paciente deve estar com os olhos fechados.
Reflexo córneopalpebral: piscar e lacrimejar os olhos ao toque na superfície da córnea.
*
*
REFLEXO CÓRNEOPÁLPEBRAL
*
VII NERVO FACIAL
MISTO: motor, sensitivo, sensorial e vegetativo
Função: 
P. Motora - movimentos faciais. 
P. Sensitiva – sensibilidade tátil, térmica e dolorosa do pavilhão auditivo, conduto auditivo externo e tímpano.
P. Sensorial - gustação dos 2/3 anteriores da língua.
P. Vegetativa - natureza secretória ( lacrimais e salivares) 
TESTE: motor = solicitar ao paciente que:
Levante os supercílios;
Franza o cenho;
Feche os olhos firmemente;
Sorria;
Encha as bochechas de ar;
Assobie;
ALTERAÇÕES: fraqueza e assimetria. Ausência de diferenciação entre doce e salgado.
*
*
VIII NERVO VESTIBULO-COCLEAR
Porção vestibular e porção coclear
Função:
P. Vestibular: percepção consciente da cabeça, do movimento e do equilíbrio.
P. Coclear: sensibilidade auditiva.
Alterações: nistagmo.
*
*
*
IX NERVO GLOSSOFARINGEO
MISTO: motor, sensorial, vegetativo e sensitivo
P. Sensorial – sensibilidade gustativa do terço posterior da língua;
P. Sensitiva – membrana mucosa da faringe 
P. Vegetativa - glândula parótida;
P. Motora – elevação e contração do palato mole e úvula e deglutição.
Teste: peça ao paciente para dizer “ ah” ou boceje. 
*
X NERVO VAGO
MISTO: motor, sensitivo, vegetativo e sensorial.
Função:
P. Motora – inervam músculo do palato mole, faringe e laringe (fonação);
P. Sensitivo-sensoriais - sensibilidade geral de área cutânea retroauricular e do conduto externo auditivo, da mucosa da laringe e porção inferior da faringe.
P. Vegetativa – inervação parassimpática de vísceras torácicas e abdominais.
Teste: reflexo do vômito, reflexo oculocardíaco e sinocarotidiano.
Alterações: vômito em jato (hic), ritmo de cheyne-stokes, soluços e bocejos patológicos. Desvio do véu do palato para o lado comprometido à inspeção estática e para o lado oposto à inspeção dinâmica.
			
*
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XI NERVO ACESSÓRIO
Motor
FUNÇÃO: movimentação do ombro e rotação da cabeça contra uma resistência exercida.
Teste: observe a presença de atrofia ou fasciculações no músculo trapézio.
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XII NERVO HIPOGLOSSO
Motor
FUNÇÃO: simetria e posição da língua.
Teste: solicite ao paciente que exteriorize a língua, observe simetria, presença de fasciculações ou desvio em relação a linha média. Solicite que empurre a língua contra as bochechas de modo alternado, e palpe externamente para sentir a força do movimento.
*
*
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