Anestésicos Locais Resumo

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Anestésicos Locais 
Por José Álvaro Leone Silva 
Anestesia (do grego: an – sem; aisthesis – sensação) 
O que são? 
São substâncias aplicadas localmente capazes de inibir a percepção das 
sensações (sobretudo a dor) e também de prevenir o movimento, sem causar 
sedação. Ou seja, são fármacos que provocam bloqueio reversível da 
condução nervosa, com perda de sensibilidade em área circunscrita, sem 
alterar o nível de consciência. 
De onde vieram? 
Primeiro anestésico local  cocaína. As folhas de coca eram mastigadas e 
produziam um efeito anestésico (propriedades aditivas e tóxicas levaram a 
pesquisa de substitutos, como a procaína). 
Qual o mecanismo de ação? 
Os anestésicos locais exercem seu efeito através do bloqueio dos canais de 
sódio regulados por voltagem, inibindo, assim, a propagação dos potenciais de 
ação ao longo dos neurônios. 
Os anestésicos locais estendem o período refratário do neurônio ao retardar o 
retorno do canal inativado ao estado de repouso em cerca de 50 a 100 vezes. 
Através da inibição da propagação do potencial de ação, os anestésicos locais 
impedem a transmissão da informação para o sistema nervoso central e a partir 
dele. 
Seu bloqueio é não seletivo, ou seja, não bloqueiam apenas as fibras para dor, 
mas outras sensoriais, motoras e autônomas. 
O que é nocicepção? 
Ativação de fibras nervosas sensoriais primárias por estímulos nocivos, isto é, 
estímulos que potencialmente provocam lesão tecidual. 
Os nociceptores possuem terminações nervosas livres. Seus corpos celulares 
estão localizados nos gânglios da raiz dorsal, ou no gânglio trigeminal para 
inervação da face. 
Como os nociceptores são ativados? 
Os nociceptores possuem em suas membranas celulares, receptores para 
substâncias, como a bradicinina e prostaglandinas, que são liberadas quando 
células adjacentes sofrem lesão. Esses receptores de transdução convertem os 
estímulos nocivos em correntes geradoras, que despolarizam o neurônio, 
podendo resultar em potenciais de ação. 
Tipos de axônios a depender do diâmetro: 
 
As mielinizadas conduzem o potencial de ação com maior velocidade por 
serem isoladas eletricamente, enquanto as não mielinizadas conduzem mais 
devagar. Quanto maior o diâmetro, maior a velocidade de condução do impulso. 
Quais as fibras mais importantes para a percepção da dor? 
 As fibras A  transmitem a primeira dor (por serem mielinizadas e 
transportarem o impulso mais rapidamente), de natureza aguda e 
altamente localizada (dor epicrítica). 
 As fibras C  transmitem a segunda dor (por serem não mielinizadas e 
mais delgadas, tran sportam o impulso mais devagar), de aparecimento 
mais lento e maior duração. É indistinta (dor protopática). 
Percepção da dor: 
 
Mielinizadas 
Fibras A 
Fibras B 
Não 
mielinizadas 
Fibras C 
Ativação dos 
Nociceptores 
Neurônios de 1ª 
ordem 
Tranporte por fibras A 
e fibras C 
Corno dorsal da 
medula espinal 
Interneurônios e 
neurônios de 2ª 
ordem 
Tálamo  núcleo 
ventral póstero-
lateral (neurônios de 
3ª ordem) 
Cortex 
somatossensorial 
Analgesia x Anestesia 
 Analgésico  inibidores específicos das vias de dor. Ações em 
receptores específicos nos nociceptores primários e no SNC. A 
transmissão de outras sensações e da informação motora não é afetada. 
 Anestésicos locais  inibidores inespecíficos das vias sensoriais 
periféricas (incluindo a dor), motoras e autônomas. Inibem a condução 
de potenciais de ação em todas as fibras nervosas aferentes e eferentes, 
geralmente no sistema nervoso periférico. 
Química dos anestésicos locais 
Possuem três domínios estruturais: 
 Grupo aromático  responsável pela hidrofobicidade. 
 Grupo amina  influencia a velocidade de início e a potência do fármaco. 
 Ligação éster ou amida  influencia a duração de ação e os efeitos 
colaterais do fármaco. Éster dura menos que a amida, pois esta é 
metabolizada pelo fígado antes de ser excretada pelos rins. 
Um anestésico local efetivo deve distribuir-se e difundir-se na membrana e, por 
fim, dissociar-se dela; as substâncias que têm mais tendência a sofrer esses 
processos possuem hidrofobicidade moderada. Ou seja, se um anestésico local 
for muito hidrofóbico, ele ficará preso à membrana e não terá seu efeito. 
O grupo amina pode estar protonado ou não-protonado (neutro). Em pH 
fisiológico a maior parte está não-protonada e consegue passar mais 
facilmente pelas membranas, daí sua maior ou menor velocidade conforme o 
pH extracelular. Quanto mais ácido for o meio, mais protonadas estarão as 
aminas e, por conseguinte, mais dificilmente passarão pelas membranas. Por 
isso que em locais de inflamação, os anestésicos locais não atuam bem. 
Classificação dos anestésicos locais 
 Anestésico local com ligação éster 
o Procaína 
o Tetracaína 
o Cocaína 
 Anestésico local com ligação amida 
o Lidocaína 
o Prilocaína 
o Bupivacaína 
o Articaína 
o EMLA (Mistura Eutética de Anestésico Local): lidocaína + 
prilocaína  administrada topicamente como creme ou emplastro. 
 
Considerações anatômicas: 
Os anestésicos locais são aplicados fora da bainha do nervo para não lesioná-
lo com a agulha. A partir daí devem penetrar as bainhas que envolvem o nervo 
(epineuro, perineuro e endoneuro), das quais a mais difícil de ultrapassar é o 
perineuro. Nas regiões proximais ao corpo, os axônios seguem um trajeto mais 
superficial no nervo periférico, enquanto em regiões distais, seguem um trajeto 
mais próximo ao centro do nervo. Consequentemente, a progressão anatômica 
do bloqueio funcional mostra que as áreas proximais são bloqueadas antes das 
áreas distais. Por exemplo, se for aplicado um bloqueio nervoso ao plexo 
braquial, o ombro e o braço são bloqueados antes do antebraço, da mão e dos 
dedos. 
Bloqueio funcional diferencial: 
Durante o início da anestesia local, os diferentes tipos de fibras dentro de um 
nervo periférico também são bloqueados em diferentes momentos. A 
sequência geral de déficits funcionais é a seguinte: 
1. Primeira dor (dor epicrítica) 
2. Segunda dor (dor protopática) 
3. Temperatura 
4. Tato 
5. Propriocepção (pressão, posição ou estiramento) 
6. Tônus da muscular esquelética e tensão voluntária. 
 
Hipótese do receptor modulado: 
Os anestésicos locais possuem maior afinidade pelos estados fechado, aberto 
e inativado dos canais de sódio do que pelo estado em repouso. 
Inibição tônica e fásica: 
A afinidade diferencial dos anestésicos locais pelos diferentes estados do canal 
de sódio regulado por voltagem possui uma importante consequência 
farmacológica: o grau de inibição da corrente de sódio pelo AL depende da 
INTERESSANTE! 
Como a função motora é, com frequência, a última habilidade a ser perdida, é possível que 
alguns AL bloqueiem a nocicepção com relativamente pouco efeito sobre a transmissão 
motora. A concentração de anestésico local necessária para bloquear impulsos sensoriais 
sem induzir grande bloqueio motor varia para os diferentes agentes. Por exemplo, com a 
lidocaína, é difícil bloquear as fibras A sem também bloquear as fibras motoras Aγ; em 
contrapartida, a bupivacaína epidural pode produzir bloqueio sensorial em baixas 
concentrações, sem bloqueio motor significativo. Por esse motivo, a bupivacaína epidural 
diluída é freqüentemente utilizada durante o trabalho de parto, visto que alivia a dor, 
enquanto ainda permite a deambulação da parturiente. 
frequência de impulsos no nervo. Quando existe um longo intervalo entre os 
potenciais de ação, o nível de inibição de cada impulso é igual, e a inibição é 
denominada tônica. Entretanto, quando o intervalo entre os potenciaisde ação 
é curto, o nível de inibição aumenta a cada impulso sucessivo, e a inibição é 
denominada fásica ou dependente de uso. 
Farmacocinética 
Absorção sistêmica: são removidos do local de administração pela circulação 
sistêmica. A absorção sistêmica é minimizada para evitar uma toxicidade 
desnecessária. Fatores que influenciam a velocidade e a extensão da absorção 
sistêmica dos anestésicos locais são: 
 Vascularidade do local de injeção 
 Concentração do fármaco 
 Adição de um vasoconstritor (ex. epinefrina) 
 Propriedades da solução injetada (como sua viscosidade) 
Qual a utilidade dos vasoconstritores? 
Esses agentes adjuvantes reduzem o fluxo sanguíneo para o local de injeção, 
produzindo contração dos músculos lisos dos vasos e, dessa maneira, 
diminuindo a taxa de remoção do AL. Através desse efeito, os vasoconstritores 
aumentam a concentração de anestésico ao redor do nervo e diminuem a 
concentração máxima alcançada na circulação sistêmica. O primeiro efeito 
aumenta a duração de ação do AL, enquanto o segundo efeito diminui a 
toxicidade sistêmica do AL. 
Qual o cuidado que se deve ter com os anestésicos locais com 
vasoconstritor? 
A vasoconstrição também pode levar a hipoxia e lesão teciduais se o 
suprimento de oxigênio para a área for excessivamente reduzido. Por 
conseguinte, os vasoconstritores não são utilizados quando os AL são 
administrados nas extremidades, devido à circulação limitada nessas áreas. 
Distribuição: ligam-se reversivelmente a proteínas plasmáticas (albumina e 
glicoproteína ácida α-1). Quanto mais hidrofóbico, maior o volume de 
distribuição, ou seja, maior o volume distribuído pelos tecidos e menor a 
quantidade ligada a proteínas plasmáticas. 
Metabolismo e excreção: 
 Os AL com ligação éster são metabolizados por esterases teciduais e 
plasmáticas. Esse processo é rápido (da ordem de minutos) e os 
produtos resultantes são excretados pelos rins. 
 Os AL com ligação amida são primariamente metabolizados no fígado 
pelas enzimas do citocromo P450. Os metabólitos retornam a circulação 
e são eliminados pelos rins. 
Qual a importância disso? 
A ocorrência de alterações na perfusão hepática ou na velocidade máxima das 
enzimas hepáticas pode modificar a taxa de metabolismo desses agentes. O 
metabolismo torna-se mais lento em pacientes com cirrose ou outras doenças 
hepáticas, e, nesse tipo de paciente, a administração de uma dose padrão de 
um AL com ligação amida pode resultar em toxicidade. 
Vias de administração: 
 Anestesia Tópica: em pele e mucosas. 
 Anestesia Infiltrativa: em pele ou mucosas através de injeção por via 
intradérmica ou subcutânea. Produz efeito mais rápido que a anterior, 
pois não tem que atravessar a epiderme. 
 Bloqueio de nervos periféricos (ex. bloquio de plexo cervical, de plexo 
braquial, bloqueio nervoso digital, etc). 
 Bloqueio nervoso central: o fármaco é injetado próximo à medula espinal 
(anestesia epidural e intratecal) 
 Anestesia regional intravenosa (bloqueio de Bier): um torniquete e uma 
faixa elástica colocada distalmente são aplicados a um membro elevado, 
resultando em exsangüinação parcial do membro. A seguir, o torniquete 
é insuflado e a faixa, removida. Injeta-se então o AL numa veia da 
extremidade, para produzir anestesia local, e o torniquete impede a sua 
toxicidade sistêmica ao limitar o fluxo sangüíneo pela extremidade. A 
anestesia regional intravenosa é algumas vezes utilizada para cirurgia 
de braço e de mão. 
Principais toxicidades: 
 Irritação local (músculos estriados) 
 Nos vasos provocam vasoconstrição inicial seguida de vasodilatação 
tardia. 
 Nos brônquios causam broncocontrição inicial seguida de 
broncodilatação tardia. 
 No coração provoca bradicardia, podendo ser usado como antiarrítmico 
de classe I. 
 No SNC, inicialmente excita, produzindo tremores, zumbido, calafrios, 
espasmos musculares e, algumas vezes convulções generalizadas; 
seguida de depressão. Pode ocorrer morte por insuficiência respiratória. 
 Hipersensibilidade (é rara). 
Bons Estudos!