Aula 1 Anamnese Clinico nutricional

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Aula 1: ANAMNESE CLÍNICO-NUTRICIONAL
Avaliação Nutricional 2015.1
INTRODUÇÃO
Conhecer o paciente
Conhecer o seu estado nutricional
Conhecer o seu estado patológico
Definir estratégias de intervenção
Padronizar investigações e procedimentos
1. Dados de Identificação
Nome
Idade
Sexo
Grupo racial
Estado civil
Nacionalidade
Naturalidade
Residência
Profissão
Ocupação
2. História Clínica
Patologia Predominante: breve relato
Queixa principal: motivo pelo qual o paciente procurou o atendimento
História da doença atual: época de início da doença; como evoluiu e foi tratada, intercorrência de outros sintomas e queixas atuais
2. História Clínica
História patológica pregressa
História familiar: saúde e causa de morte dos pais, filhos e colaterais
História social: condições de habitação, tipo de trabalho, tabagismo, alcoolismo, uso de drogas, sono e imunizações
Hábito intestinal
2. História Clínica
Nutrição na atividade física:
Treino: tipo, freqüência, duração, horário, ciclos;
Lesões
Controle de glicemia
Condições extremas (altitude, frio, calor)
3. Exame Físico
Mucosas
Pele
Cabelos
Presença de edema
Fisionomia
Ganho ou perda de peso/tempo
4. Exame Antropométrico
Peso (medido ou estimado, desconto para membros amputados)
Estatura (em pé ou deitado)
Circunferências (riscos de Doenças Cardiovasculares, estrutura óssea)
Dobras Cutâneas (composição corporal)
PARA CADA SITUAÇÃO , UMA ESPECIFICIDADE!!! (adulto, pediátrico, idoso, acamado, atleta, etc.)
5. Anamnese Alimentar
Recordatório de 24 horas
O que consome desde o momento que acorda até a hora de dormir
Horários, refeições e local, com quem
Alimentos esquecidos
Detalhes relevantes
Revisão total
Registro alimentar (quantitativo)
3 dias, dois de semana e um de fim de semana
5. Anamnese Alimentar
Freqüência alimentar (quando se quer investigar determinados nutrientes de risco)
Alergias alimentares
Intolerâncias alimentares
Tabus alimentares
Preferências e aversões
Suplementação
5. Anamnese Alimentar
Alteração da ingestão alimentar:
Duração;
Tipo de alteração – quantitativa e tipo de dieta – consistência, densidade energética, etc;
Presença de sintomas gastrointestinais – anorexia, diarréia (>3 evacuações líquidas diárias);
Perda da capacidade funcional leve, moderada e grave;
Anorexia por esforço 
6. Exames Bioquímicos
Avaliação proteínas séricas
Hemograma
Leucograma
Glicemia 
Lipídios séricos
PARA CADA SITUAÇÃO , UMA ESPECIFICIDADE!!! (Hepatopatas, Renal, DPOC entre outros)
7. Uso de Medicamentos
Interação droga X nutriente, nutriente X nutriente, droga X droga (medimentos, suplementos e anabolizantes);
Uso crônico ou pontual
Horário da administração do medicamento
Sugestões dietéticas em função dos achados 
8. Diagnóstico nutricional conclusivo
Analisar conjuntamente os achados da anamnese, elaborando breve laudo final;
Linguagem técnica, com informações importantes aos outros profissionais.
9. Objetivos Dietoterápicos 
Ganho ou perda de peso corporal
Manejo do refluxo gastroesofágico
Controle da glicemia (diabetes)/hipertensão...
Intolerância à lactose
Alergia à proteína do leite de vaca
Doença Celiaca
10. Prescrição Dietoterápica
Via de administração: oral, enteral, parenteral;
Características físicas:
Consistência, volume, fracionamento, temperatura, horários;
Características químicas:
VET, % de macronutrientes, micronutrientes, quota hídrica, fibras, purinas, condimentos
11. Recomendações Dietoterápicas e Gerais
Horários, se necessários;
Porcionamento;
Hidratação
Observar medicação;
Ambiente na hora da refeição;
Alimentos permitidos e proibidos;
Adequação à patologia ou objetivo do paciente
12. Acompanhamento nutricional
Retorno do paciente para reavaliação (dependerá da necessidade individual)
Fazer registro do observado e do orientado
SOAP
13. SOAP - ACOMPANHAMENTO
 Subjetivo – paciente refere/sensações
motivo da internação, história do paciente, história de mudança de peso, alterações na ingestão alimentar 
(qual alteração – qualidade, quantidade, consistência; há quanto tempo e o motivo); se tem intolerância ou alergia alimentar, sintomas gastrointestinais (náusea, vômito, pirose, diarréia, obstipação); hábito intestinal (freqüência – diário?, quantas vezes/dia, consistência, uso de laxantes); hábito urinário, consumo hídrico, capacidade funcional.) Quando necessário: R 24 h, hábito alimentar, hábito de vida e informações sobre dieta seguida para alguma doença). Peso Usual.
 Objetivo
Peso Atual (PA), Peso Estimado (PE) (edema, impossibilidade de pesagem), Peso Ideal (PI), Altura (A), Altura Estimada (AE) (identificar o método), IMC (peso utilizado), PCT, CB, CMB, AMB, Circunferência abdominal, %Perda de Peso (%PP em quanto tempo), GEB (peso utilizado – PA, PE ou PI para IMC mínimo ou máximo), GET, Kcal/kg/dia, g de ptn/kg/dia, consumo (em kcal – média de “X” dias; observar se recebe soro glicosado); % VET consumido (observar se VET do hospital não está inferior ao recomendado para o paciente); dados bioquímicos relevantes para a avaliação do EM e da conduta nutricional e outros quantificáveis.
Exame físico: citar características sobre situação da gordura subcutânea, massa muscular, edema, ascite, alterações no cabelo e pele, além de outras informações que se julgue necessárias.
 Análise
. Diagnóstico nutricional (feito através da interpretação dos dados levantados;
. Avaliação dietética (do recordatório, do consumo após prescrição dietoterápica no hospital).
 Plano
. Prescrição da dieta, com no mínimo, indicação terapêutica, consistência, informação sobre modificações na oferta de macro e micronutrientes;
. Suplementações artesanais e dietas enterais (descrever via de administração: VO, VSNG, ...);
. Orientações quanto ao consumo de alimentos trazidos de casa;
. Orientação de alta;
. Quando necessário: sugestão de NE ou NPT (após discussão com médico responsável pelo paciente).
Tarefa
Leitura do material didático – capitulo 1