Fundamentos de DTM FichaOclusao

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Fundamentos
das Disfunções Temporomandibulares
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Termo coletivo utilizado para descrever patologias relacionadas à articulação temporomandibular (ATM), à musculatura mastigatória, ou ambas.
(Academia Americana de Dor Orofacial)
Conceito
Disfunções Temporomandibulares
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Terminologia
OKESON, 2000
 1934 – JAMES COSTEN
	Síndrome de Costen
 1959 – SHORE 
	Síndrome da disfunção da articulação temporomandibular
 1971 – RAMFJORD & ASH 
	Distúrbios funcionais da articulação temporomandibular
 Termos relacionados a fatores etiológicos 	
	Distúrbios oclusomandibulares
	Mioartropatia da articulação temporomandibular
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Terminologia
 Termos relacionados à dor
Sindrome da dor-disfunção
Sindrome da dor-disfunção miofacial
Sindrome da dor-disfunção temporomandibular
 1980 – MCNEILL
Desordens craniomandibulares
 1982 – BELL
Desordens temporomandibulares
 1983 – ADA
Desordens temporomandibulares
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EPIDEMIOLOGIA
SOLBERG, 1979
 Alta prevalência - 40 a 60% da população
 10% da população precisa de tratamento
 5% apresentam sintomas graves de DTM 
População jovem (20 a 30 anos) > Mulheres
 1 em cada 4 pacientes tem consciência dos sintomas de DTM
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Etiologia
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PERTES, 2005
São os fatores que causam o começo da desordem.
Macrotrauma
 Fontes externas (extrínseco)
 Sistema mastigatório (intrínseco)
Microtrauma
 Hábitos parafuncionais orais
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Acidentes automobilísticos
Macrotrauma extrínseco
Efeito chicote (“wiplash”)
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Atividades esportivas
Macrotrauma extrínseco
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Macrotrauma intrínseco
 Manter a boca muito tempo aberta (consulta dentária ou entubação para anestesia geral), bocejos, canto e mastigar alimentos duros.	
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Microtrauma
Apertamento dentário
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Microtrauma
Onicofagia
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Morder lábio
Morder fio de barba ou bigode
Morder objetos
Cortar objetos
Microtrauma
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Microtrauma
Mascar chicletes
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Microtrauma
Postura mandibular anormal
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Parassonia desordenada de movimento periódico e estereotipado do sistema mastigatório, que envolve ranger e apertar de dentes durante o sono
Associação Americana de Desordens do Sono, 1992
Microtrauma
Buxismo noturno
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São os fatores que interferem na 
cura e na complicação do 
controle da desordem.
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Características de personalidade comuns nas DTMs
Perfeccionistas, compulsivos e dominantes
Introvertidos, neuróticos e ansiosos
Responsáveis e generosos
Infelizes, insatisfeitos e egodestrutivos
Mais vulneráveis às tensões da vida
Pacientes com DTMs = Pacientes sem DTMs
Fatores perpetuantes
OKESON, 2000
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Estados emocionais comuns nas DTMs – Tensão emocional
Altos níveis de ansiedade
Apreensão, frustração, hostilidade, nervosismo e medo
Aumento da atividade parafuncional
Fatores perpetuantes
OKESON, 2000
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Estados emocionais comuns nas DTMs – Depressão e Abusos
Podem ser significantes na dor crônica
Fatores perpetuantes
PERTES, 2005
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Experiências de dor podem trazer certos benefícios, prover atenção, consolação de um cônjuge ou amigos ou ser usadas como desculpas de trabalho ou outras obrigações desagradáveis
Estados emocionais comuns nas DTMs – Benefício Secundário
Fatores perpetuantes
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Distúrbios do sono
Fatores perpetuantes
 É qualquer condição que impede o indivíduo de alcançar um sono que descanse e restaure.	
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Bruxismo
Bruxismo
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Fatores perpetuantes
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Bruxismo do sono
Fatores perpetuantes
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São os fatores que aumentam o risco da DTM ou desenvolvimento da dor orofacial.
PERTES, 2005
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Fatores contribuintes
 Alterações genéticas ou psicológicas
 Alterações biomecânicas
	Traumatismos, malformações esqueléticas, má postura e vários 	fatores relacionados à oclusão
 Condições médicas sistêmicas
	Reumatismo, alterações hormonais, infecções, desnutrição e 	desordens metabólicas	
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Década de 30 – JAMES COSTEN
MIH
RC
MIH
RC
Oclusão X DTM
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Oclusão X DTM
*
Oclusão X DTM
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Em apenas 10% dos indivíduos,
encontra-se a coincidência das posições
de RC e MIH, conhecida como oclusão 
em relação cêntrica (ORC).
BONFANTE, 1997
Oclusão X DTM
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RC
MIH
A maioria da população não apresenta coincidência das posições de RC e MIH. Esta
diferença pode ser fator contribuinte de algumas patologias oclusais e DTMs, embora
seja fisiológica e bem aceita pela grande maioria da população.
PEGORARO, 1998
Oclusão X DTM
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> 4 mm
Oclusão X DTM
Diferença entre RC e MIH > 4 mm
SELIGMAN & PULLINGER, 1988
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Oclusão X DTM
Mordida aberta anterior
SELIGMAN & PULLINGER, 1988
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Sobrepasse horizontal > 6 a 7 mm
Oclusão X DTM
> 6 a 7 mm
SELIGMAN & PULLINGER, 1988
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Oclusão X DTM
Mordida cruzada posterior unilateral
SELIGMAN & PULLINGER, 1988
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Oclusão X DTM
5 ou mais dentes posteriores ausentes
SELIGMAN & PULLINGER, 1988
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Etiologia
Função normal
+
Evento
>
Tolerância 
Fisiológica
=
Sintomas
de DTMs
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Defeitos na superfície
Afinamento e perfuração do disco
Desvios na forma 
Deslocamentos 
do Disco 
Deslocamento 
Disco-Cabeça 
Desordens
Inflamatórias
Doenças Degenerativas
Anquilose
Com redução
Sem redução
Hipermobilidade
Deslocamento
Capsulite e Sinovite
Retrodiscite
Osteoartrose
Osteoartrite
Poliartrite
Óssea
Fibrosa
Academia Americana 
de dor orofacial
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Miosite
Reflexo de estiramento muscular
Agudo 
Espasmo muscular
Dor Miofascial
Contratura 
muscular
Crônico 
Hipertrofia
Mialgia secundária à doença sistêmica
Academia Americana de dor orofacial
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Desordens congênitas e de desenvolvimento
Hiperplasia da cabeça da mandíbula
Academia Americana de dor orofacial
Hipoplasia da cabeça da mandíbula
Aplasia da cabeça da mandíbula
Condilolise
Neoplasias
Fraturas
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Critérios de exame e diagnóstico
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Todos pacientes que se apresentam na clínica
Questionário de DTM
objetivo
Determinar presença/ausência e grau de DTM
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Exemplo de escala de análise visual
Indique a medida de seu nível de dor neste momento, marcando com uma linha vertical a escala abaixo. A extremidade esquerda indica ausência total de dor e a extremidade direita indica a pior dor imaginável.
	___________________________________________________
 sem dor pior dor imaginável
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Queixa (s) principal (is)
Registrada(s) com as próprias palavras do paciente
Obtida(s) antes de perguntas específicas
Se o problema mais significativo não for a queixa principal orientar paciente
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História da doença(s) atual(is)
 ordem cronológica
 localização (localizada, difusa)
 época de instalação (evento precipitador???)
 intensidade EAV
 duração e frequência
 remissões ou alterações no decorrer do processo
 fatores modificadores (aliviadores MEDICAMENTOS, agravantes ou precipitadores)
Adormecimento, distúrbios visuais, tonturas, vertigens, paralisia facial ou fraqueza considerar patologias neurológicas!!!!
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História médica
Detalhar todos tratamentos prévios (quando? quem? resultado?)
Listar doenças sistêmicas atuais ou prévias
Cirurgias, traumas, hospitalizações
Medicações (receitadas ou não)
Alergias
Uso de drogas 
- NOS FORNECE DADOS SOBRE A VISÃO E AS ATITUDES DO PACIENTE FRENTE À DOR -
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História odontológica
-NOS FORNECE DADOS SOBRE A VISÃO E AS ATITUDES DO PACIENTE FRENTE À ODONTAGIA-
Detalhar todos tratamentos prévios (quando? quem? resultado?)
Atitude do paciente em relação ao tratamento
Complicações???
Hábitos conscientes (apertar, mascar chiclete, roer unhas...)
Hábitos inconscientes (relatado por terceiros)
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História psicossocial
Tratamentos psiquiátricos atuais ou prévios
Depressão
Ansiedade
Litígios pendentes
Queixas familiares
.....
Lembrar: se o paciente relutar em compartilhar informações, deve-seconsiderar encaminhamento a um psicólogo ou psiquiatra
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Avaliação da face
Simetria
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Avaliação da face
Simetria
Hipertrofia 
do masséter
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Avaliação da face
Altura do ramo mandibular
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Avaliação da ATM – Amplitude de movimentos
Abertura
Normal = 40 a 55 mm
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SIMÉTRICA
DEFLEXÃO
DESVIO
Avaliação da ATM – Amplitude de movimentos
Abertura - simetria
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Avaliação da ATM – Amplitude de movimentos
E
D
 DESVIO
Abertura - simetria
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Avaliação da ATM – Amplitude de movimentos
Abertura - simetria
E
D
 DEFLEXÃO
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Avaliação da ATM – Amplitude de movimentos
Protrusão
Normal > 6 mm
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Avaliação da ATM – Amplitude de movimentos
Movimentos de lateralidade
Direito
Esquerdo
Normal > 6 mm
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Avaliação da ATM – Ruídos articulares
Auscultação e palpação
 Cliques e crepitação
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Cliques
Boca fechada
Boca aberta
Boca fechada
Avaliação da ATM – Ruídos articulares
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Avaliação da ATM – Ruídos articulares
Crepitação
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Escala de dor
0 – nenhum relato de dor ou sensibilidade
1 – relato de dor leve
2 – relato de dor moderada ou resposta palpebral
3 – relato de dor intensa (“sinal do pulo”)
Avaliação da ATM – Palpação lateral
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Avaliação da ATM – Palpação lateral
0,5 a 1 Kg/f a
1 a 2 cm à frente do 
meato acústico externo
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Avaliação da ATM – Palpação lateral
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Avaliação da ATM – Palpação posterior
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Exame muscular
Temporal
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Exame muscular
Masséter superficial
Corpo
Porção anterior
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Exame muscular
Masséter profundo
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Exame muscular
Pterigóide medial
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Exame muscular
Esternocleidomstóideo
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Trapézio
Exame muscular
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Exame muscular
Cervicais posteriores
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Exame intra oral
Dentes ausentes
Tratamento ortodôntico atual ou prévio
Higiene
Condição periodontal sondagens isoladas devem ser consideradas
Oclusão (normal, má-oclusão ou mutilação)
Overjet e overbite
Mordida aberta (anterior ou posterior)
Mordida cruzada ( uni ou bilateral)
Facetas de desgaste (localizadas ou generalizadas)
Discrepância de RC para MIH
Guias anterior e lateral
Nesse momento: Excluir dor de dente com fator desencadeante da(s) queixa(s) do paciente
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Os fatores iniciantes ou precipitadores são os fatores que causam o começo da desordem. São geralmente divididos em duas categorias principais: macrotrauma, como resultado de um único evento, ou microtrauma, conseqüente de cargas repetitivas no sistema mastigatório. O macrotrauma pode resultar tanto de um evento traumático de fontes externas (extrínseco) quanto do sistema mastigatório (intrínseco).
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Um exemplo de macrotrauma extrínseco poderia ser um impacto direto lesivo ocorrido durante um acidente de veículos ou em esportes de contato. A ATM pode tb suportar danos indiretos. Qualquer acidente que cause aceleração ou desaceleração da cabeça e pescoço pode resultar em uma lesão de flexão-extensão à coluna cervical, comumente referido como “efeito chicote”. Alguns acreditam que isso pode causar um deslocamento do disco articular, secundário a uma hipertranslação da cabeça da mandíbula durante o movimento da cabeça para frente e para trás.
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Um exemplo de macrotrauma extrínseco poderia ser um impacto direto lesivo ocorrido durante um acidentes de veículos ou em esportes de contato.
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Incluídas na categoria de microtrauma intrínseco estão as lesões que ocorrem quando se comem alimentos duros, se boceja ou se canta. Manter a boca muito tempo aberta durante uma consulta dentária ou uma entubação para anestesia geral pode tb precipitar a DTM.
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O microtrauma de cargas repetitivas pode causar mudanças adaptativas e degenerativas nas ATMs, bem como produzir uma desordem dolorosa nos mm mastigatórios. Os hp orais, como ranger os dentes ou o apertamento (bruxismo), roer unhas e, muitas vezes, mascar chicletes, podem precipitar um problema mastigatório. 
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Qualquer fator que complica o tratamento pode ser classificado como perpetuante ou de sustentação. Essa categoria inclui fatores de personalidade, emocionais e cognitivos que são freqüentemente relacionados às dificuldades em lidar com as atividades normais e com o estresse do dia-a-dia.
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Analisando esses estudos, eles parecem conflitar-se entre si. Assim, a conclusão que pode ser tirada é que existe uma enorme variação entre características de personalidade na população pesquisada, o que impede que as características comuns sejam úteis na identificação dos fatores etiológicos das DTMs. Não parece haver uma característica de personalidade comum aos pacientes com DTM.
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Há evidências que demonstram que maiores níveis de tensão emocional podem criar um aumento na atividade parafuncional do sistema mastigatório. Um indivíduo ansioso frequentemente tem tensão muscular aumentada e está mais propenso a responder pobremente às terapias.
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É improvável que a depressão cause a DTM, mas é muito comum que paciente portadores de dor crônica tenham passado por depressão. Nos últimos anos, houve um aumento gradual na atenção ao impacto potencial, do abuso físico, emocional e sexual nos distúrbios de dor crônica. Esses abusos podem ser mais prevalentes do que se pensava. No entanto, eles podem não receber a atenção que merecem pq muitos profissionais da saúde são freqüentemente relutantes sem perguntar aos pacientes sobre o abuso. Alguns pacientes com dor crônica, podem ter uma depressão reacional como conseqüência de sua doença. Eles podem apresentar sinais como mudança de humor, perda de peso, libidodiminuída e problemas com o início e a manutenção do sono.
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O benefício secundário poderia ser considerado como um possível fator no fracasso de tratamentos de dor crônica. Quando o paciente recebe um ganho secundário da dor, é mais provável que esforços de tratamento venham a falhar.
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O sono é composto de duas fases distintas: um período com ausência de movimentos rápidos dos olhos (não-REM) seguido pela fase do sono com movimentos rápidos dos olhos (REM) Na fase não-REM existem 4 estágios de sono. Os estágios 1 e 2 representam a fase inicial de sono leve; os estágios 3 e 4 são mais profundos e referidos como sono delta ou de ondas lentas por causa das ondas lentas e rítmicas que estão persentes no eletroencefalograma. Os estágios profundos do sono não-REM são caracterizados pela imobilidade e são importantes para o repouso físico. Já o sono REM é um tipo diferente de sono leve que parece ser importante para o repouso psíquico. Durante o sono REM, as funções corporais estão menos controladas do qe durante o sono profundo, e não é incomum achar contrações musculares, flutuações no pulso e na respiração, e rápidos movimentos dos olhos. Os sonhos ocorrem no sono REM. O ciclo do sono dura aproximadamente de 60 a 90 minutos e existe uma média de 4 a 6 ciclos de sono por noite. Cada ciclo se inicia com o sono leve não-REM, seguido pelo sono não-REM profundo e então pelo sono REM.
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Os distúrbios do sono estão normalmente associados com um aumento no estágio 2 do sono não-REM e REM às custas da redução do sono delta. Essa diminuição do sono reparador pode complicar o controle da DTM, aumentando a sensibilidade muscular e a irritabilidade.
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Os distúrbios do sono estão normalmente associados com um aumento no estágio 2 do sono não-REM e REM às custas da redução do sono delta. Essa diminuição do sono reparador pode complicar o controle da DTM, aumentando a sensibilidade muscular e a irritabilidade.
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Contatos prematuros em RC ou durante os movimentos mandibulares teriam a capacidade de alterar a posição mandibular e condilar, causando contrações musculares anormais e dor.
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Considerando-se a etiologia do problema que normalmente norteia os procedimentos de tratamento, encontram-se dois períodos bastante distintos na literatura. O primeiro, iniciado conjuntamente com os relatos de Costen, na década de 30, onde os fatores oclusais foram considerados como sendo os causadores dos sintomas de DTM.Tal grupo acreditava que a presença de contatos prematuros em RC ou durante os movimentos mandibulares teriam a capacidade de alterar a posição mandibular e condilar, causando contrações musculares anormais e dor. Partindo-se desses conceitos, tornaram-se bastante populares os procedimentos irreversíveis de correção oclusal, como desgaste seletivo ou reabilitação oral.
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Contatos prematuros em RC ou durante os movimentos mandibulares teriam a capacidade de alterar a posição mandibular e condilar, causando contrações musculares anormais e dor.
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O grande problema na aceitação de que fatores oclusais são os grandes responsáveis pelas DTMs baseia-se em fatos bem demonstrados. Há uma enorme parcela da população com interferências oclusais e livres de sintomas; pacientes com oclusão “perfeita” e com sintomas de DTMs e a significativa recidiva de sintomas em pacientes tratados com correção oclusal. 
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Em publicação recente, através de um esquema estatístico bem elaborado, demonstrou-se, porém, que algumas alterações oclusais e/ou esqueléticas aumentam o risco do indivíduo vir a apresentar DTM. São elas a diferença entre RC e MIH maior que 4 mm, mordida aberta anterior, sobrepasse horizontal maior que 6 a 7 mm, mordida cruzada unilateral e cinco ou mais dentes posteriores ausentes.
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A perda de suporte dentário posterior pode ser um fator significante no aumento de carga na articulação, possivelmente levando a mudanças degenerativas na superfície articular. Quando 5 ou mais dentes posteriores estão ausentes, aumenta-se a probabilidade do desenvolvimento de sintoamas.
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Muitas áreas da Medicina e da Odontologia sofrem pela ausência de uma uniformidade de terminologia diagnóstica. O campo de DTM não é exceção e muitos sistemas de classificação tem sido propostos com o esforço de diminuir a confusão e a controvérsia. A Academia Americana de Dor Orofacial publicou um sistema de classificação de DTM que embora não seja aceito por todos os praticantes, tem recebido aceitação geral e tem sido utilizado como guia.
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Muitas áreas da Medicina e da Odontologia sofrem pela ausência de uma uniformidade de terminologia diagnóstica. O campo de DTM não é exceção e muitos sistemas de classificação tem sido propostos com o esforço de diminuir a confusão e a controvérsia. A Academia Americana de Dor Orofacial publicou um sistema de classificação de DTM que embora não seja aceito por todos os praticantes, tem recebido aceitação geral e tem sido utilizado como guia.
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Muitas áreas da Medicina e da Odontologia sofrem pela ausência de uma uniformidade de terminologia diagnóstica. O campo de DTM não é exceção e muitos sistemas de classificação tem sido propostos com o esforço de diminuir a confusão e a controvérsia. A Academia Americana de Dor Orofacial publicou um sistema de classificação de DTM que embora não seja aceito por todos os praticantes, tem recebido aceitação geral e tem sido utilizado como guia.
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Avaliando o paciente com dor orofacial
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Parte da avaliação extra-oral da cabeça e pescoço envolve a palpação do dos linfonodos: cadeias submentual, submandibular e cervical superficial que circundam o esternocleidomastóideo. 
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O exame geral da face, cabeça, pescoço e ombros deve ser realizado através da inspeção, a qual consiste na procura de sinais através da observação do paciente. É fácil de realizar e fornece muitas informações, mas muitas vezes é mal aproveitada. Um bom ponto de partida é o exame grosseiro da face, cabeça e pescoço, em busca de assimetrias evidentes. Masseteres hipertrofiados ou bem desenvolvidos podem ser um sinal de atividade parafuncional.
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Se é encontrada uma discrepância na altura do ramo mandibular, cada ramo deve ser medido e comparado com uma rx panorâmica. Um ramo curto pode causar deslocamento da mandíbula para o lado afetado, possivelmente levando à dor e disfunção.
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Aabertura interincisal média varia de 40 a 55 mm. Em geral, uma abertura mandibular inferior a 40 mm é considerada restrita, mas a idade e o tamanho do paciente devem ser levados em conta. A abertura interincisal máxima representa o movimento total percorrido pelos incisivos inferiores durante a abertura, e é medida desde a margem incisal do incisivo central superior até a margem incisal do incisivo inferior. A sobremordia e a mordida aberta devem ser somados ou diminuídos, respectivamente. Os movimentos de abertura e fechamento devem ser conseguidos em uma linha resta, sem que haja desvio ou deflexão da linha média mandibular.
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O desvio é definido como o movimento da linha média mandibular para um dos lados durante o início da abertura e que retorna a uma posição central no final da abertura. Representa um movimento mai slento da cabeça da mandíbula em uma das articulações e é uma característica comum do deslocamento anterior de disco com redução.
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A deflexão refere-se quando a mandíbula se move continuamente para um dos lados durante a abertura e não retorna à linha média. É um sinal clínico proeminente de um problema intra-capsular, como o DAD sem redução ou adesões, mas tb pode ser causada pelo espasmo do masseter ipsilateral ou do pteterigóideo lateral inferior contra-lateral.
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A protrusão é medida solicitando-se que o paciente protrua a sua mandíbula para frente, partindo de uma posição de relaxamento e de leve abertura. Antes de realizar esse moviment, o trespasse horizontal deve ser medido com os dentes levemente ocluídos, e essa medida deve ser adicionada à distância que os incisivos inferiores percorrem à frente dos incisivos superiores.
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Os movimentos laterais direito e esquerdo são avaliados da seguinte maneira: pede-se que o paciente movimente a mandíbula para um lado,tanto quanto possível, e depois para o outro lado. Uma marca de referência para a medição deve ser feita nos incisivos superiores e inferiores. Esses movimentos devem ser feitos sem que haja qualquer contato entre os dentes posteriores e com uma leve abertura entre os incisivos.
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Os ruídos articulares são examinados com o auxílio de um estetoscópio colocado sobre a parede lateral de cada ATM, enquanto o paciente move a mandíbula na amplitude máxima de movimento. O posicionamento leve dos dedos sobre as paredes laterais de ambas as ATMs e a percepção dos ruídos articulares enquanto o paciente realiza os movimentos tb pode fornecer informações importantes.
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Os ruídos articulares são examinados com o auxílio de um estetoscópio colocado sobre a parede lateral de cada ATM, enquanto o paciente move a mandíbula na amplitude máxima de movimento. O posicionamento leve dos dedos sobre as paredes laterais de ambas as ATMs e a percepção dos ruídos articulares enquanto o paciente realiza os movimentos tb pode fornecer informações importantes. Podem ser classificados de acordo co m o ponto do ciclo de translação que ocorrem: início da abertura, meio da abertura, final da abertura, início do fechamento, meio do fechamento ou final do fechamento. Um som que ocorra na abertura máxima pode representar a redução de um deslocamento de disco ou o deslocamento do complexo disco-cabeça da mandíbula (hipermobilidade).
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A crepitação, um ruído áspero, é geralmente causada por alterações degenerativas nas superfícies articulares. Ela pode ocorrer em qualquer ponto do ciclo translatório. Nem sempre requererem tratamento, já que muitos pacientes são capazes de se adaptar e apresentarem amplitude de movimento completa e livre de dor.
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Os pólos laterais de ambas as cabeças da mandíbula devem ser palpados simultaneamente, utilizando-se pressão digital aplicada continuamente de forma gradual e racional. É recomendada uma pressão digital de aproximadamenet 0,5 a 1 kg/f.
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Para localizar os pólos laterais da cabeça da mandíbula, um ou dois dedos podem ser posicionados a aproximadamente 10 a20 mm à frente do meato acústico externo enquanto o paciente abre e fecha a boca lentamente. A abertura leve da boca pelo paciente faz com que o pólo lateral fique ais acessível á palpação. Qualquer resposta de dor ou sensibilidadedeve ser registrada. A presença de edema sobre a ATM ou o aumento da temperatura da pele pode indicar um processo inflamatório ou uma infecção. A sensibilidade dos pólos laterais da ATM é indicativa de capsulite e sinovite.
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A sensibilidade no aspecto lateral posterior das ATMs pode ser avaliada deslizando-se os dedos indicadores para dentro das depressões criadas atrás das cabeças da mandíbula, enquanto o paciente abre e fecha a boca. Um método alternativo, mas menos efetivo de determinar a sensibilidade da parede posterior, é realizado colocando-se os dedos mínimos no interior do meato acústico externo com as unhas voltadas para posterior. Enquanto o paciente realiza o fechamento, o examinador pode pressionar anteriormente contra a parede posterior da ATM. A sensibilidade do pólo posterior da ATM tb é indicativa de capsulite e sinovite, e é frequentemente encontrada na retrodiscite.
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A origem o masseter superficial é palpada no arco zigomático, o seu corpo é examinado pressionando-se o músculo contra o ramo da mandíbula, e a sua inserção é palpada contra a porção inferior do ramo e do ângulo mandibular.
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O masseter profundo pode ser palpado pressionando-se o músculo contra o ramo da mandíbula logo à frente da ATM.
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Devido à sua localização anatõmica, o pterigóideo medial não é acessível diretamente e é difícil palpar o músculo em sua totalidade.´Pode ser feita uma tentativa de palpar o corpo do peterigóideo mdial, de forma intra-oral, pressionando-o contra a face medial do ramo, mas essa técnica pode gerar um reflexo de vômito que mascara a resposta do paciente. Uma abordagem extra-oral tb pode ser utilizada palpando-se a inserção do músculo na face medial do ramo da mandíbula. Os pterigóideos laterais inferior e superior são menos acessíveis que o pterigóideo medial e não podem ser palpados. Sugerem-se testes funcionais de provocação para a avaliação dos pterigóideos laterais.
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Utiliza-se a palpação em pinçamento ao longo de toda a sua extensão.
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A porção superior do músculo trapézio, que se origina ao longo da base do crânio e se insere no acrônio, é facilmente acessível à palpação em pinçamento em toda a sua extensão. É um local comum para ponto de gatilho, que se situam aproximadamente a meio caminho entre a sua origem e inserção, sendo uma fonte freqüente de dor referida para a região temporal do mesmo lado.
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Esses músculos localizam-se na parte posterior do pescoço. Essa região deve ser examinada utilizando a palpação plana com a cabeça levemente flexionada. São importanets devd ao seu papel na movimentação e na postura da cabeça. Eles são muito susceptíveis a lesões por macrotraumas (como um acidente em chicote) ou por microtraumas diários relacionados á postura crônica anteriorizada da cabeça durante a leitura, no uso do computador e ao assistir TV.