TCC Final Enfermagem

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FUNDAÇAO EDUCACIONAL SERRA DOS ÓRGAOS – UNIFESO
CENTRO UNIVERSITÁRIO SERRA DOS ÓRGÃOS
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
_________________________________
A IMPORTÂNCIA DA DOENÇA PERIODONTAL EM PACIENTES COM DIABETES MELLITUS NO CONTEXTO DA ATENÇÃO BÁSICA - 
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA 
Teresópolis/RJ
2015
FUNDAÇAO EDUCACIONAL SERRA DOS ÓRGAOS – UNIFESO
CENTRO UNIVERSITÁRIO SERRA DOS ÓRGÃOS
CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
ANA PAULA COPELLO DO NASCIMENTO CUNHA
A IMPORTÂNCIA DA DOENÇA PERIODONTAL EM PACIENTES COM DIABETES MELLITUS NO CONTEXTO DA ATENÇÃO BÁSICA - 
ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Fundação Educacional Serra dos Órgãos, como requisito parcial para a obtenção do grau de Especialista em Atenção Básica com Ênfase em Saúde da Família.
Orientador(a): 
Teresópolis/RJ
2015
RESUMO
O presente estudo teve por objetivo realizar uma revisão de literatura sobre a correlação entre Diabetes Mellitus e Doença Periodontal e sua aplicação no contexto da Atenção Básica e Estratégia de Saúde da Família. A metodologia utilizada neste estudo foi um minucioso trabalho de pesquisa usando como fontes de pesquisa, livros, internet e pesquisas de campo. A Estratégia de Saúde da Família foi iniciada em junho de 1991, tendo como antecessor o Programa de Agentes Comunitários em Saúde, e nos primeiros anos de existência foi marcado por inquietações e críticas. A proposta da Estratégia de Saúde da Família prevê a participação de toda a comunidade, em parceria com a Equipe de Saúde da Família, na identificação das causas dos problemas de saúde, na definição de prioridades, no acompanhamento da avaliação de todo trabalho. O principal enfoque está nas ações de prevenções para intervir nos fatores agravantes a saúde, a fim de buscar uma melhor qualidade de vida. No contexto do Sistema Único de Saúde, a Estratégia de Saúde da Família incorpora as bases conceituais presentes na Vigilância da Saúde, que incluem o planejamento e a programação da oferta de serviços a partir do enfoque epidemiológico. Conclui-se que a Estratégia de Saúde da Família passa a ser canal utilizado para organizar a assistência a este grupo, com a intenção de garantir atenção integral ao portador dessas doenças crônicas como a Diabetes Mellitus e a Doença Periodontal.
Palavras-chave: Estratégia de Saúde da Família; Diabetes Mellitus; Doença Periodontal
ABSTRACT
This study aimed to conduct a literature review on the relationship between diabetes mellitus and periodontal disease and its application in the context of primary care and the Family Health Strategy. The methodology used in this study was a detailed research using as research supplies, books, internet and field research. The Family Health Strategy was launched in June 1991, whose predecessor the Program of Community Agents of Health, and the first years of existence has been marked by unrest and criticism. The purpose of the Family Health Strategy predict for the participation of the whole community, in partnership with the Family Health Team, to identify the causes of health problems in priority setting, monitoring the evaluation of the entire work. The main focus is on prevention of action to intervene in the aggravating factors to health, in order to seek a better quality of life. In the context of the Unified Health System, Family Health Strategy incorporates the conceptual bases present in the Health Surveillance, including the planning and scheduling of service provision from the epidemiological approach. It concludes that the Family Health Strategy becomes channel used to organize the assistance to this group with the intention to ensure full attention to the bearer of chronic diseases such as diabetes mellitus and periodontal disease.
Keywords: Family Health Strategy; Diabetes Mellitus; Periodontal Disease.
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AGEs			Produtos Finais Avançados da Glicosilação 
AB			Atenção Básica
ACS			Agentes Comunitários de Saúde
APS			Atenção Primária em Saúde	
CV	 		Cardiovascular
DM 			Diabetes Mellitus 
DM1 			Diabetes Mellitus 1
DM2	 		Diabetes Mellitus 2
ESF 			Estratégia de Saúde da Família 
HbAlc			Hemoglobina glicolisada
IL-1β 			Interleucina-1β 
MMPs			Melaloproteases da Matriz
NOB-SUS 01/96	Norma Operacional Básica de 1996 
PACS 		Programa de Agentes Comunitários de Saúde 
PIA			Programa Inversão da Atenção
PMN 			Polimorfonucleares 
PSF 			Programa de Saúde da Família
RCV 			Risco Cardiovascular
SB			Saúde Bucal
SM 			Síndrome Metabólica 
SUS 		 Sistema Único de Saúde
TNF-α		 Fator de Necrose Tumoral alfa 
VD	 Visita Domiciliar 					
INTRODUÇÃO
Tendo em vista o presente trabalho faz-se importante compreender que o atendimento odontológico precisa ser feito em uma perspectiva multi e interprofissional, uma vez que a boca não é uma área independente do organismo e, consequentemente, as doenças bucais não se esgotam necessariamente nela. É fundamental a informação ao paciente de que as doenças bucais podem produzir doenças sistêmicas e que, em algumas circunstâncias, essas doenças podem estar correlacionadas ou ocasionar quadros graves como o Diabetes Mellitus (DM). Na perspectiva de mudança desse paradigma, numa busca constante pela melhoria desse quadro, parece interessante a proposta da Estratégia de Saúde da Família (ESF) de ação preventiva e multiprofissional, contando com uma equipe de profissionais preparados imbuídos na educação preventiva em saúde.
Sendo assim, este trabalho encontra-se dividido em 4 capítulos. O capítulo 1 trata do tema da DM; o capítulo 2 desenvolve o tema da Doença Periodontal (DP); o capítulo 3 faz um balanço da relação entre DM e DP; E finalizando, o capítulo 4 faz uma correlação entre DM, DP, Atenção Básica e ESF.
Esperamos ao final do trabalho mostrar a real importância da Doença Periodontal em pacientes com Diabetes Mellitus no Contexto da Atenção Básica - Estratégia de Saúde da Família.
1. DIABETES MELLITUS 
1.1. Definição
O Diabetes Mellitus (DM) é um grupo de doenças metabólicas caracterizadas por hiperglicemia e associadas a complicações, disfunções e insuficiência de vários órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro, coração e vasos sanguíneos. Pode resultar de defeitos de secreção e/ou ação da insulina envolvendo processos patogênicos específicos, por exemplo, destruição das células beta do pâncreas (produtoras de insulina), resistência à ação da insulina, distúrbios da secreção da insulina, entre outros. O DM é uma epidemia mundial. De acordo com a International Diabetes Federation publicou a 5ª Edição Atualizada de seu Atlas: IDF DIABETES ATLAS 5th- Edition 2012 Update.  Esta atualização mostra os seguintes destaques:
1. Há no mundo, 371 milhões de pessoas portadoras de diabetes com idades entre 20 e 79 anos.
2 . O número de pessoas portadoras de diabetes, é crescente em todos os países.
3. Cinquenta por cento das pessoas portadoras de diabetes desconhecem esta condição.
4. O Brasil ocupa a 4ª posição entre os países com maior prevalência de diabetes: 13.4 milhões de pessoas portadoras de diabetes. Isto corresponde a aproximadamente 6.5% da população entre 20 e 79 anos de idade.
Um indicador macroeconômico a ser considerado é que o diabetes cresce mais rapidamente em países pobres e em desenvolvimento e isso impacta de forma muito negativa devido à morbimortalidade precoce que atinge pessoas ainda em plena vida produtiva, onera a previdência social e contribui para a continuidade do ciclo vicioso da pobreza e da exclusão social. As consequências humanas, sociais e econômicas são devastadoras: são 4 milhões de mortes por ano relativas ao diabetes e suas complicações (com muitas ocorrências prematuras), o que representa 9% da mortalidade mundial total. O grande impacto econômico ocorre notadamentenos serviços de saúde, como consequência dos crescentes custos do tratamento da doença e, sobretudo das complicações, como a doença cardiovascular, a diálise por insuficiência renal crônica e as cirurgias para amputações de membros inferiores. O maior custo, entretanto recai sobre os portadores, suas famílias, seus amigos e comunidade: o impacto na redução de expectativa e qualidade de vida é considerável. A expectativa de vida é reduzida em média em 15 anos para o diabetes tipo 1 e em 5 a 7 anos na do tipo 2; os adultos com diabetes têm risco 2 a 4 vezes maior de doença cardiovascular e acidente vascular cerebral; é a causa mais comum de amputações de membros inferiores não traumática, cegueira irreversível e doença renal crônica terminal. Em mulheres, é responsável por maior número de partos prematuros e mortalidade materna. No Brasil, o diabetes junto com a hipertensão arterial, é responsável pela primeira causa de mortalidade e de hospitalizações, de amputações de membros inferiores e representa ainda 62,1% dos diagnósticos primários em pacientes com insuficiência renal crônica submetidos à diálise. É importante observar que já existem informações e evidências científicas suficientes para prevenir e/ou retardar o aparecimento do diabetes e de suas complicações e que pessoas e comunidades progressivamente têm acesso a esses cuidados. Hoje, o Ministério da Saúde implementa diversas estratégias de saúde pública, economicamente eficazes, para prevenir o Diabetes e suas complicações, por meio do cuidado integral a esse agravo de forma resolutiva e com qualidade (Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Políticas de Saúde).
1.2. Causas da Diabetes Mellitus
O DM pode causar, a longo prazo, deficiência ou acometimento de órgãos como olhos, rins, coração, nervos e vasos sanguíneos, em consequência do aumento do nível de glicose no sangue (hiperglicemia). Além disso, a boca (mais especificamente os problemas periodontais) também possui íntima relação com essa patologia.
1.3. Principais tipos de Diabetes: Diabetes Mellitus 1 e Diabetes Mellitus 2 
O paciente diabético apresenta falta de insulina ou incapacidade desta de exercer suas funções, ocorrendo então uma hiperglicemia crônica (altas taxas de açúcar no sangue), além de distúrbios no metabolismo dos carboidratos (açúcares), lipídios (gorduras) e proteínas. Sendo assim, podem ser destacados dois tipos de diabetes:
– Tipo I ou Insulino-Dependente: ocorre deficiência na produção de insulina (pela destruição das células do pâncreas que produzem insulina). Corresponde de 5 a 10% dos casos. 
– Tipo II ou Não Insulino-Dependente: ocorre deficiência na ação ou secreção da insulina (ela existe, mas não consegue realizar suas funções). Corresponde a quase 90% dos casos (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Básica).
1.3.1. Diabetes Mellitus tipo 1 
Diabetes Mellitus 1 (DM1) é o tipo mais agressivo da diabetes mellitus, causando, inclusive, rápido emagrecimento. Pode ocorrer na infância e adolescência e causa destruição autoimune das células β das Ilhotas de Langerhans (BALDA, C. A.; PACHECO, S. A., 2009).
DM1 surge, na maioria das vezes, até os 30 anos, atingindo principalmente crianças e adolescentes, mas também pode afetar pessoas de qualquer idade. É caracterizada pela deficiência absoluta de produção de insulina no pâncreas, o que causa dificuldades ao fígado de compor e manter os depósitos de glicogênio que é vital para o organismo, com isso acumulando no sangue açúcar, levando a hiperglicemia quer dizer, alto nível de glicose no sangue. Assim a eficiência das células fica reduzida para absorver aminoácidos e outros nutrientes necessários, necessitando do uso exógeno do hormônio de forma definitiva (SARTORELLI. D. S.; FRANCO, J. L., 2003). 
Em alguns pacientes, nos primeiros meses de doença pode não haver necessidade do uso de insulina, o que ocorrerá inexoravelmente dentro de alguns meses por destruição da reserva pancreática de insulina (COTRAN, S. R. ; KUMAR, V.; ROBBINS, S. L, 1994). No DM1, pode observar-se mais comumente o início abrupto da doença com quadro clínico exuberante. Em alguns casos torna-se difícil o controle metabólico da doença, podendo ocorrer quadros de cetoacidose diabética (LEHNINGER, A. L.; NELSON, D. L. COX, M. M, 1995). 
A cetoacidose diabética ocorre quase exclusivamente no DM1 e é o resultado de deficiência acentuada de insulina associada a aumento absolutos ou relativos do glucagon. A deficiência de insulina causa degradação excessiva das reservas adiposas, resultando em aumento dos níveis de ácidos graxos livres (COTRAN, S. R.; KUMAR, V.; ROBBINS, S. L., 1994). 
Sob o ponto de vista etiopatogênico pode se dizer que no DM1 ocorre uma autoagressão imunitária determinando a destruição das células β pancreáticas, produtoras e secretoras de insulina. Contribuem na etiopatogênia, fatores genéticos e ambientais. As infecções virais constituem ao fator ambiental mais reconhecido, havendo uma predisposição genética, relacionada a um sistema de histocompatibilidade HLA – DB – HLA-DR (LEHNINGER, A. L.; NELSON, D. L. COX, M. M., 1995). A alteração da frequência de determinados antígenos do sistema HLA (sistema de histocompatibilidade dos antígenos leucocitários humanos), somada a infecções virais (agressão ambiental), em respostas imunes inadequadas determinam a destruição autoimune das células β pancreáticas (AZEVEDO, M. I. ; GROSS, J. L., 2008).
No DM1, há uma incapacidade em produzir insulina porque as células beta pancreáticas foram destruídas por um processo autoimune. Neste caso, as células do pâncreas que normalmente produzem insulina são destruídas e, quando pouca ou nenhuma insulina vem do pâncreas, o corpo não consegue absorver a glicose do sangue e as células ficam sem insulina (COTRAN, S. R. ; KUMAR, V. ; ROBBINS, S. L., 1994).
O pâncreas do DM1 não produz insulina. Sem o hormônio, a glicose não entra nas células e fica acumulada no sangue e começam a aparecer os sintomas. Quando o açúcar no sangue excede o limite, esse excesso é eliminado pela urina. Nota-se quando o diabético ao urinar no vaso sanitário, algum respingo no chão fica com aparência pegajosa de água. O corpo perde líquido por excesso de micção e a consequência é a sede do diabético. Também é notada a modificação do apetite e o indivíduo sente mais fome (GROSSI, S. A. A. ; CIANCIARULHO, T. I; MANNA, T. D. 2003). 
1.3.2. Diabetes Mellitus tipo 2 
Diabetes Mellitus 2 (DM2) é causado pela resistência à insulina e obesidade. Ocorre geralmente em pessoas com mais de quarenta anos. O pâncreas secreta insulina normalmente, mas sobram insulina e glicose no sangue e células com pouca glicose. O pâncreas libera muita insulina levando as células β a se deteriorarem. Células β destruídas não tem produção de insulina e o indivíduo passa a ter a necessidade de tomar insulina e medicamentos para aumentar a sensibilidade à insulina (GUYTON, A. C.; HALL, J. E., 1997). 
O DM2 é uma síndrome heterogênea que resulta de defeitos na secreção e na ação da insulina, sendo que a patogênese de ambos os mecanismos está relacionada a fatores genéticos e ambientais. Sua incidência e prevalência vem aumentando em varias populações, tornando-se uma das doenças mais prevalentes no mundo (SMELTZER, S. C. ; BARE, B. G., 2002). 
O diabetes está associado ao aumento da mortalidade e ao alto risco de desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares, como também de neuropatias, pode resultar em cegueira, insuficiência renal e amputações de membros (GUYTON, A. C. ; HALL, J. E., 2002). 
O DM2 é causado pela redução da sensibilidade dos tecidos-alvo ao efeito da insulina. Essa sensibilidade diminuída à insulina é frequentemente descrita como resistência à insulina. Para superar a resistência à insulina e evitar o acúmulo de glicose no sangue, deve haver um aumento na quantidade de insulina secretada.
Embora não se saiba o que causa o diabetes tipo 2, sabe-se que neste caso o fator hereditário tem uma importância bem maior do que no diabetestipo 1. Também existe uma conexão entre a obesidade e o DM2, embora a obesidade não leve necessariamente ao diabetes (COTRAN, R. S. ; CRAWFORD, J. M ., 2000). 
O DM2 é considerado um fator de risco independente de doença cardiovascular (CV) e frequentemente agrega outros fatores de risco CV presentes na síndrome metabólica (SM): obesidade central, dislipidemias (hipertrigliceridemia e baixo HDL). O aspecto de maior relevância no diagnóstico da SM é o risco de desenvolvimento de DM2 e de doença cardiovascular. O escore de Framingham continua sendo até os dias atuais uma forma confiável, simples e de baixo custo de identificação de pacientes ambulatoriais sob maior risco de doença CV, o que possibilita a introdução de rastreamento mais rigoroso e terapias mais agressivas como forma de prevenção de eventos coronarianos futuros. Mas apesar de ser considerado um entre os melhores métodos disponíveis para estimar o Risco Cardiovascular (RCV) em diabéticos, tanto para o sexo masculino quanto para o feminino em qualquer faixa etária, já se reconhece que a acurácia em predizer o risco na população diabética é menor do que no não-diabética (OLIVEIRA, D. ; et al., 2007).
2. DOENÇA PERIODONTAL
2.1. Definição
A Doença Periodontal (DP) é uma doença que se caracteriza como um conjunto de condições inflamatórias, de caráter crônico, e de origem bacteriana, que começa afetando o tecido gengival e pode levar, com o tempo, à perda dos tecidos de suporte dos dentes (BRASIL. Ministério da Saúde. CADERNO DE AB nº 17).
2.2. Causas da Doença Periodontal
A placa bacteriana e o tártaro ficam acumulados na base dos dentes. A inflamação causa o desenvolvimento de um bolso entre as gengivas e os dentes. Esse tipo de inflamação, com o passar do tempo, causa a destruição dos tecidos e dos ossos que cercam o dente. Como a placa possui bactérias, é quase certo que haja infecção também, o que leva, geralmente, ao desenvolvimento de um abscesso dentário, crescendo ainda mais a taxa de destruição óssea (NEWMAN, MG, TAKEI HH; CARRANZA, FE., 2002).
2.3. Classificação da Doença Periodontal
Duas formas clássicas são descritas como manifestações do processo saúde/doença periodontal: Gengivite e Periodontite (BRASIL. Ministério da Saúde. CADERNO DE AB nº 17).
2.3.1. Gengivite
A gengivite é uma manifestação inflamatória da gengiva marginal desencadeada pelo acúmulo de placa bacteriana supra gengival e rompimento do equilíbrio agressão/ defesa. Constitui-se em um processo inflamatório que deve ser prevenido e tratado. 
- Diagnóstico
Para o diagnóstico da gengivite é importante a realização de:
• Avaliação do controle de placa.
• Avaliação da presença de sangramento.
• Avaliação da saúde da mulher.
• Avaliação de alterações sistêmicas ou presença de tabagismo que possam estar influenciando no estado periodontal.
- Manutenção
A frequência de retorno varia individualmente de acordo com o risco e destaca-se a avaliação do sangramento gengival e o controle da placa para manutenção da saúde periodontal.
2.3.2. Periodontite 
As condições inflamatórias presentes na gengivite favorecem o surgimento da placa bacteriana subgengival, mais virulenta, que causa a inflamação dos tecidos de suporte. 
A periodontite é um grupo de doenças que se caracteriza pela inflamação dos tecidos de sustentação e proteção dos dentes, acompanhada de perda de inserção de tecido conjuntivo, consequência da agressão promovida pela placa bacteriana subgengival.
A periodontite crônica é de evolução lenta, onde a perda de inserção está associada aos padrões de higiene bucal e fatores de risco, sendo o tipo mais prevalente. A periodontite agressiva é rara, mas face à sua rápida progressão tem alta morbidade e mortalidade dental. Essas periodontites tem uma forte agregação familiar, fator importante para a prevenção da mesma.
- Diagnóstico
Está ligado à avaliação da presença da doença ativa, do tipo de progressão e os fatores causais e modificadores:
• Determinação da atividade da doença: definida pela perda de inserção aliada a sinais inflamatórios (sangramento, secreção).
• Avaliação do controle de placa.
• Avaliação das condições sistêmicas, tabagismo e consideração do risco sócio econômico e uso de medicamentos.
- Referência
Em caso de Periodontite crônica de evolução lenta, devem ser referenciados para cirurgia os casos onde houver insucesso na raspagem subgengival. Atenção especial deve ser dada a avaliação da razão do insucesso, pois muitas vezes a falta de controle de placa pelo paciente é o principal motivo do insucesso e, portanto, deverá ser o foco principal da atenção profissional.
- Monitoramento da Terapia Periodontal
O tratamento pode se estender por várias sessões, individuais ou no grupo operativo, de preferência semanais, cujo número irá depender do controle da doença.
Em curto prazo o monitoramento se dá pelos sinais inflamatórios e em longo prazo pela ausência na progressão da perda de inserção. 
A alta clínica deve ser dada ao usuário com ausência de sinais de atividade de doença e com controle de placa adequado.
- Manutenção Preventiva
É muito importante a manutenção preventiva dos usuários com periodontite. A
frequência da consulta de manutenção deve ser determinada individualmente, de acordo com as diferentes variáveis relacionadas ao processo saúde/doença.
- Reabilitação
Realização de procedimentos cirúrgicos, restauradores ou reabilitadores necessários para restabelecer a estética, a forma e a função prejudicadas pela doença.
2.4. Epidemiologia da Doença Periodontal
A DP deve ser vista como um processo de desequilíbrio entre as ações de agressão e defesa sobre os tecidos de sustentação e proteção do dente, que tem como principal determinante a placa bacteriana, a partir das diferentes respostas dadas pelo hospedeiro. Não é mais considerada apenas como de progressão lenta e contínua, mas pode ter padrões variáveis de progressão. É entendida como uma doença infecciosa, onde as alterações de forma e função são consideradas sinais. A normalidade do periodonto é definida por variáveis biológicas, que são mais coerentes com a etiopatogenia da doença e permitem que usuários que em algum momento foram portadores da doença e apresentem sequelas (como recessão e mobilidade), retornem ao estado de saúde. A DP se constitui, atualmente, em um importante fator de risco para parto prematuro de baixo peso, diabetes e doenças cardiovasculares (BRASIL. Ministério da Saúde. CADERNO DE AB nº 17).
Em 2003 foi realizado o primeiro inquérito de saúde bucal (SB) que incluiu, além de todas as 27 capitais, os municípios do interior das cinco regiões. A pesquisa ficou conhecida como Projeto SB Brasil 2003. De acordo com os resultados do Levantamento Epidemiológico SB Brasil 2003 a percentagem de pessoas com algum problema periodontal nas faixas etárias de 15 a 19, 35 a 44 e 65 a 74 anos de idade era, respectivamente 53,8%, 78,1% e 92,1% (BRASIL. Ministério da Saúde. CADERNO DE AB nº 17).
A última pesquisa neste sentido foi realizada em 2010 também pela equipe de SB Brasil.
A Pesquisa Nacional de Saúde Bucal – 2010, conhecida como Projeto SB Brasil 2010, analisou a situação da população brasileira com relação à cárie dentária, às doenças da gengiva, necessidades de próteses dentais, condições da oclusão (mordida) e ocorrência de dor de dente, dentre outros aspectos, com o objetivo de proporcionar ao Ministério da Saúde e instituições do Sistema Único de Saúde (SUS), informações úteis ao planejamento de programas de prevenção e tratamento no setor, tanto em nível nacional quanto no âmbito municipal.
A cárie dentária continua sendo o principal problema de saúde bucal dos brasileiros. Mas a situação melhorou entre 2003 e 2010. Na idade de 12 anos, utilizada mundialmente para avaliar a situação em crianças, a doença atingia 69% da população em 2003. Essa porcentagem diminuiu para 56% em 2010. Esse declínio, de 13 pontos percentuais, corresponde a uma diminuição de 19% na prevalência da enfermidade. O número médiode dentes atacados por cárie também diminuiu nas crianças: era 2,8 em 2003 e caiu para 2,1 em 2010 – uma redução de 25%. Em termos absolutos, e considerando a população brasileira estimada para 2010, essas reduções indicam que, no período considerado, cerca de um milhão e 600 mil dentes permanentes deixaram de ser afetados pela cárie em crianças de 12 anos em todo o país. Em adolescentes, a redução do número de dentes que foram poupados do ataque de cárie, em relação a 2003, chegou a aproximadamente 18 milhões. As necessidades de próteses dentais por adolescentes reduziram-se em 52%. Entre os adultos o destaque cabe a uma importantíssima inversão de tendência: as extrações de dentes vêm cedendo espaço aos tratamentos restauradores. Em adultos, as necessidades de próteses reduziram-se em 70%.
Esses números são as principais conclusões da “Pesquisa Nacional de Saúde Bucal – 2010”, concluída em dezembro pelo Ministério da Saúde, com participação das Secretarias Estaduais de Saúde de todas as unidades federativas (BRASIL. Ministério da Saúde - Pesquisa Nacional de Saúde Bucal - 2010).
2.5. Fatores de risco da Doença Periodontal
Os principais fatores de riscos que aumentam as chances da DP são:
Gengivite
Predisposição genética
Maus hábitos de saúde bucal
Fumo
Diabetes
Idade avançada
Diminuição da imunidade, como ocorre em doenças com leucemia, HIV/AIDSe após sessões de quimioterapia, para tratamento de alguns tipos de câncer
Má nutrição
Medicamentos
Alterações hormonais relacionadas à gravidez ou a menopausa
Abuso de substâncias, como álcool e drogas
Problemas dentários estruturais
Problemas com a forma como os dentes se encaixam ao morder.
2.6. Tratamento da Doença Periodontal
Em caso de Gengivite, o tratamento pode se estender por várias sessões, individuais ou coletivas, de preferência semanais, cujo número irá depender do controle da doença (BRASIL. Ministério da Saúde. CADERNO DE AB nº 17).
• Remoção ou tratamento de fatores retentivos de placa.
• Raspagem e polimento supra gengival profissional.
• Ações educativas para controle de placa.
• Utilização de controle químico da placa (apenas quando necessário e por um
tempo limitado).
• Monitoramento e controle dos fatores de risco como diabetes, gravidez, alterações hormonais, entre outros. Em caso da gengivite estar relacionada com fatores sistêmicos ou medicamentosos, deve ser avaliada a possibilidade de intervenção sobre esses fatores.
• O progresso do tratamento deve ser avaliado por meio da avaliação do controle de placa e da atividade de doença, e poderá ter alta o usuário com ausência de sangramento gengival aliada com uma quantidade mínima de placa, compatível com o seu estado de saúde periodontal.
Em relação à periodontite, o tratamento irá consistir basicamente de ações ligadas a uma fase de controle da doença, e de uma fase de tratamento das manifestações clínicas (BRASIL. Ministério da Saúde. CADERNO DE AB nº 17):
• Tratamento da Gengivite, como descrito anteriormente, incluindo as ações educativas.
• Tratamento da Periodontite, por meio do controle da placa subgengival. O controle da placa subgengival é feito através da raspagem e alisamento subgengival. As raspagens e alisamentos subgengivais funcionam independente da profundidade e devem ser realizadas sempre como primeira opção. Em caso da periodontite estar relacionada a fatores sistêmicos ou hábitos nocivos, deve ser avaliada a possibilidade de intervenção sobre esses fatores. 
O tratamento odontológico indicado também pode ser: 
• tartarectomia • antibioticoterapia (gram-positivos / anaeróbicos);
• cirurgia (ressecção das bordas gengivais). 
Enfatizamos a necessidade de avaliação anual com o cirurgião-dentista (NEWMAN, MG, TAKEI HH; CARRANZA, FE., 2002).
No entanto, ainda a melhor forma de prevenção da DP é uma boa higiene oral. Tal higiene inclui a escovação e o uso do fio dental diária e cuidadosamente, além de visitas regulares ao dentista. A prevenção e o tratamento da gengivite reduzem severamente o risco de desenvolvimento da DP.
As medidas básicas de prevenção para a DP são: 
• manutenção de controle glicêmico adequado;
• higiene oral por escovação + fio dental ao menos duas vezes ao dia particularmente e mais prolongada à noite;
• acompanhamento constante para que não haja perda dental e hemorragias gengivais.
2.7. Doença Periodontal como agravo à saúde bucal
É característico da atenção prestada nos serviços de AB que estes se ocupem das patologias mais prevalentes nas comunidades. Os principais agravos que acometem a saúde bucal e que tem sido objeto de estudos epidemiológicos em virtude de sua prevalência e gravidade são: 
(1) cárie dentária; 
(2) doença periodontal – (a) gegivite e (b) periodontite; 
(3) câncer de boca; 
(4) traumatismos dentários; 
(5) fluorose dentária; 
(6) edentulismo; e, 
(7) má oclusão.
O Levantamento Epidemiológico realizado pelo Ministério da Saúde em nível nacional, o SB Brasil, finalizado em 2003, demonstrou a importância desses agravos e reforçou a necessidade de que os serviços de saúde estejam organizados para intervir e controlá-los. É de fundamental importância a responsabilização da equipe de saúde do nível local pela interferência positiva no quadro sanitário da saúde bucal brasileira.
3. DIABETES MELLITUS X DOENÇA PERIODONTAL 
3.1. Relação entre Diabetes Mellitus e Doença Periodontal
A maioria dos estudos que relacionam o DM e a DP, pelo menos um dos parâmetros periodontais analisados sugere alguma associação positiva com relação ao efeito do diabetes sobre a extensão e severidade ou continuidade da DP.
Diversos estudos comprovam que o DM é um relevante fator de risco para a DP. Por se tratar de infecção localizada da gengiva e dos tecidos de sustentação dos dentes, manifestando-se através de gengivas edemaciadas, hiperemiadas, dolorosas e sangrantes, como também halitose e “amolecimento” e perda dos dentes, a DP acabou se tornando a complicação mais comum no paciente com Diabetes. Os diabéticos tem um risco 2 a 3 vezes maior do que pacientes não diabéticos de apresentar essas doenças e, mesmo nos casos em que o diabetes está controlado, há uma grande incidência e gravidade desses problemas (IACOPINO AM., 2001).
A inter-relação entre a DP e o DM nos fornece um exemplo de doença sistêmica predispondo à infecção oral e, uma vez que a infecção se instala, a infecção oral exacerba a doença sistêmica (WILSON R.M., 1991). Portanto, quando se fala em um bidirecionamento, fica subentendido que além da influência do DM sobre a DP, observada pela maior prevalência de DP em diabéticos do que em não diabéticos, o oposto também é válido, isto é, a presença de infecção e inflamação periodontal também teria influência sobre o controle glicêmico de pacientes diabéticos, levando a uma maior prevalência de DM em pessoas com DP comparadas às que não apresentam a doença (IACOPINO AM., 2001).
Como vimos, DM e DP são doenças crônicas relativamente comuns. Ambas as condições podem produzir inabilidade e de acordo com especialistas estas doenças estão ligadas biologicamente. 
O desenvolvimento da DP depende de diversos fatores, tais como fatores microbiológicos, fatores de risco genético e fatores de risco adquiridos. Os leucócitos polimorfonucleares (PMN) são muito importantes na manutenção da saúde gengival e periodontal. No entanto, pacientes com diabetes apresentam uma função prejudicada dos PMN. A condição de diabetes causa uma diminuição da resistência do hospedeiro, diante de infecções, através de uma ação diminuída dos PMN, como quimiotaxia, fagocitose e atividade bactericida intracelular. O aumento na prevalência da DP nos pacientes diabéticos explica-se pela diminuição das funções quimiotáticas e fagocóticas dos PMN, e pela depressão da resposta humoral, o que faz com que pacientes diabéticos apresentem uma diminuição também na habilidade de combater infecções, incluindo infecção periodontal (TAN, W.C.., TAY, F.B.K., LIM, L.P., 2006).
As complicações que serelacionam com o diabetes estão também relacionadas com alterações estruturais nos tecidos afetados, como alterações no metabolismo de lipoproteínas e na glicosilação não enzimática das proteínas (NELSON, RG, SHOLOSSMAN, M., BUDDING, L.M., PETTIT, D.J., SAAD, M.F., GENCO, R.J., KNOWLER, W.C., 2001). 
A oxidação da LDL nos pacientes com hiperglicemia pode aumentar o estresse oxidativo e induzir a quimiotaxia de monócitos/macrófagos nos tecidos afetados. Uma vez localizados nos tecidos afetados, a LDL oxidada pode levar a alterações na adesão celular, assim como ao aumento de fatores quimiotáticos, citocinas e fatores de crescimento, o que pode levar a um aumento da espessura na parede dos vasos, formação de ateromas e microtrombos nos grandes vasos, alterações nas funções endoteliais e aumento da permeabilidade na microvascularização (LALLA, E., CHENG, B., LAL, S., KAPLAN, S., SOFTNESS, B., GREENBERG, E., GOLAND, R.S., LAMSTER, I.B. 2007). 
Pacientes com diabetes e com hiperglicemia constante sofrem acúmulos de altos níveis de proteínas glicadas irreversíveis nos tecidos, incluindo no periodonto, denominadas de produtos finais avançados da glicosilação (AGEs). Os AGEs são a primeira ligação entre numerosas complicações da diabetes, uma vez que ele induz marcadas alterações nas células e componentes da matriz extracelular. Essas alterações, incluindo um funcionamento celular endotelial anormal, crescimento capilar e proliferação de vasos, podem ocorrer no periodonto de pessoas com diabetes (WAUTIER, J.L., GUILLAYSSEAU, P.J., 1998). 
Como os AGEs são irreversíveis, uma vez formados, eles se mantem ligados às proteínas por todo período de vida delas. Assim, mesmo que seja corrigida a glicemia, o nível de AGEs nos tecidos afetados não voltará ao normal (LALLA, E., LAMSTER, I.B., DRURY, S., FU, C., SCHIMIDT, A.M , 2000). 
Esses AGEs formados alteram a função de numerosos componentes da matriz extracelular , afetando a estabilidade do colágeno e a integridade vascular.
Os eventos mediados pelos AGEs são de relevante importância na patogeneses da complicação da diabetes. Eles podem estar envolvidos em alterações teciduais dentro do periodonto, e pacientes com pobre controle glicêmico e elevados níveis de AGEs podem ser mais susceptíveis a um aumento da destruição tecidual (TAN, W.C.., TAY, F.B.K., LIM, L.P., 2006).
Vários estudos foram realizados com uma ampla revisão mostrando a etiologia, classificação, diagnóstico, apresentação clínica, terapia, além das complicações clínicas do DM (MEALEY, B.; OCAMPO, GL., 2007). Para as alterações bucais, os autores deram maior ênfase à gengivite e à periodontite. Eles verificaram que o baixo controle glicêmico em diabéticos está seriamente associado com a severidade da DP. Outra análise foi realizada semelhante à citada acima, de forma mais resumida, sendo sua leitura mais indicada ao cirurgião dentista (KIDAMBI, S; PATEL, SB. , 2008). Outros autores também mostraram o diabetes como um fator de risco para as doenças periodontais e realizaram uma revisão mostrando que dentre os fatores de risco modificadores da DP está o DM (Dyke TEV; Dave S., 2005). Com base nestas análises e revisões, cabe enfatizar que o DM, por si só, não causa a DP, mas as recentes pesquisas tem intenção de investigar a possibilidade da DP influenciar a condição diabética (NOVAES, Jr., A; MACEDO, GO; ANDRADE, PF., 2007). O surgimento desta pode estar associado ao diabetes devido a condições imunológicas e bioquímicas que acontecem no diabetes. Ainda assim a DP pode afetar a saúde sistêmica do indivíduo diabético. Na verdade, os diversos estudos epidemiológicos mostrados dizem respeito às complicações periodontais em diabéticos, mas a relação oposta ainda não ficou bem estabelecida. Apenas recentemente foram estabelecidos mecanismos pelos quais a DP influi no DM (MEALEY, BL., 2007). O principal mecanismo referido foi o aumento da resistência tecidual a insulina, levando a um controle glicêmico sanguíneo ruim. Isto possivelmente deve estar relacionado com o envolvimento de citocinas pró-inflamatórias desencadeadas durante a inflamação, como por exemplo, o TNF-α, principalmente no que diz respeito ao diabetes tipo II (HE, H;, LIU, R; DESTA, T; LEONE. C; GERSTENFELD, LC; GRAVES, DT., 2004). Mesmo com alguns estudos apontando que a severidade da DP esteja relacionada direta ou indiretamente com o controle glicêmico e, consequentemente, com o DM, ainda não está totalmente claro se uma melhora na saúde periodontal seria capaz de aumentar significativamente o controle glicêmico (NASSAR, H.; KANTARCI, A.; DYKE, Tev., 2007). 
Embora a associação entre DM e DP já seja uma realidade, as implicações clínicas necessitam ser ainda mais adequadamente investigadas. Um maior número de estudos clínicos intervencionais, com maiores amostras e com períodos mais longos de acompanhamento são necessários para avaliar a influência da doença periodontal, bem como o efeito de seu tratamento sobre o controle metabólico de pacientes com o DM. O esclarecimento dessa relação poderá ocorrer também através de estudos imunológicos. 
3.2. Diabetes Mellitus como fator de risco para a Doença Periodontal
O osso alveolar é um tecido dinâmico em constante remodelação. Este processo fisiológico é caracterizado por reabsorção óssea seguida de neoformação. Na DP, a reparação do tecido ósseo é incompleta, verificando-se uma perda de osso alveolar. Isto ocorre devido ao número elevado de mediadores inflamatórios, tais como, interleucina 1β (IL-1β) e fator de necrose tumoral alfa (TNF-α), responsáveis pela morte de fibroblastos e osteoblastos. Um dos mecanismos pelo qual a diabetes pode ser considerada como um fator de risco para a ocorrência e severidade da DP foi observado em estudos realizados em animais, os quais demonstraram que na diabetes ocorre uma alta produção do fator TNF-α, o que impede a reparação do tecido ósseo (GRAVES, D.T.; LIU, R.; ALIKHANI, M.; AL-MASHAT, H.; TRACKMAN, P.C., 2007). 
A hiperglicemia altera também o ambiente local da bolsa periodontal, uma vez que a alta concentração de glicose no fluido crevicular gengival afeta a composição da placa dentobacteriana, através do aumento do número de anaeróbios Gram-negativos. Paralelamente a isto, a hiperglicemia é responsável pela diminuição das defesas do hospedeiro frente aos patógenos periodontais, exarcebação da resposta inflamatória, alterações microvasculares, retardo na cicatrização, além de impedir a reparação de novo osso (LALLA, E.; LAMSTER, I.B.; STERN, D.M.; SCHMIDT, A.M., 2001).
Os AGES se formam através da glicosilação e oxidação de proteínas e lipídeos e têm a capacidade de se ligar a receptores de membranas das células (RAGE – receptor de produtos finais glicosilados), os quais estão presentes em células endoteliais, monócitos/macrófagos, células do sistema nervoso e também células musculares. A interação AGE-RAGE em células endoteliais provoca um aumento da permeabilidade vascular e favorece a formação de trombos. Já em monócitos/macrófagos, esta interação aumenta o estresse oxidativo celular, o que resulta em maior produção e secreção de citocinas inflamatórias, tais como, TNF-α e IL-1β, que estão associadas à diferenciação e atividade de osteoclastos (reabsorção óssea alveolar) e também à produção de melaloproteases da matriz (MMPs - destruição de colágeno), atuando, portanto, efetivamente na patogênese da DP (OLIVEIRA, A. M. S. D.; CORRÊA, D. S.; PEREIRA, R. L. . 2002).
Enquanto, evidências indicam que um bom controle glicêmico diminui o risco e a severidade da DP, um pobre controle aumenta a susceptibilidade de ocorrência e o desenvolvimento da mesma, sendo possível verificar uma maior presença de biofilme dental periodontopatogênico, aumento das profundidades de bolsas à sondagem e maior perda de inserção periodontal em pacientes diabéticos com pobre controle metabólico (SAFKAN-SEPPÄLÄ, B.; AINAMO, J., 2002). 
3.3. Diabetes Mellitus e Tratamento da Doença Periodontal
As doenças periodontais tem um impacto significante no controlemetabólico da diabetes, piorando, inclusive, o controle glicêmico no decorrer do tempo e aumentando o risco de complicações associadas à diabetes, de uma forma geral (MEALEY, B.L.; OATES, T.W., 2006). 
As causas da inter-relação DM x DP perante a um adequado tratamento periodontal vem sendo bastante estudado. Estes estudos clínicos objetivam avaliar o comportamento do envolvimento periodontal e controle glicêmico de pacientes diabéticos e controles de acordo com os tratamentos propostos. Avaliações frequentes são feitas em pacientes com DM1 e DM2, após terapia convencional. Algum tempo após terapia agressiva, incluindo múltiplas extrações, gengivectomias e diversos outros procedimentos apresentaram uma significante diminuição de necessidade de insulina e também uma redução nos níveis de glicose no sangue. Os autores concluíram que a DP pode promover uma melhora no controle metabólico dos pacientes diabéticos (MEALEY, B.L.; OATES, T.W., 1990). 
Foram avaliadas as respostas do tratamento periodontal convencional em pacientes com e sem DM a partir do controle clínico e metabólico por períodos de 3 e 6 meses. Os autores compararam os índices de placa, gengival, perda de inserção, nível da margem gengival e a resposta clínica para HbA1c e glicose nos grupos com e sem diabetes. A conclusão dos autores foi que ambos os grupos apresentaram melhoras nos parâmetros periodontais, após o tratamento periodontal convencional, e que também houve uma melhora do controle metabólico após o tratamento periodontal (FARIA-ALMEIDA, R., NAVARRO, A., BASCONES, A., 2006). 
Em relação ao tratamento periodontal e seus efeitos no combate à diabetes, não há relatos muito precisos, uma vez que há poucas evidências disponíveis a respeito da resposta ao tratamento periodontal, comparando pacientes diabéticos não controlados, diabéticos controlados e não diabéticos. Pacientes diabéticos controlados parecem responder melhor ao tratamento periodontal não cirúrgico, em termos clínicos e microbiológicos, de forma semelhante aos pacientes não diabéticos (CHRISTGAU, M.; PALITZSCH, K.D.; SCHMALZ, G.; KREINER, U.; FRENZEL, S. Healing., 1991). 
Foi realizado um longo estudo, onde 20 pacientes diabéticos (bem ou moderadamente controlados) e 20 não diabéticos foram tratados com raspagem e alisamento radicular, cirurgias a retalho de Widman modificado e tratamento periodontal de suporte (WESTFELT, E.; RYLANDER, H.; BLOHME, G.; JONASSON, P.; LINDHE, J., 1996).
Após um período de cinco anos, os dois grupos de pacientes demonstraram condições periodontais semelhantes. Embora diabéticos possam apresentar uma melhora nos parâmetros clínicos imediatamente após o tratamento da DP, aqueles com controle glicêmico menor podem ter uma rápida recorrência da doença e uma resposta menos favorável a longo prazo certificando os estudos que comprovam que a diabetes é um fator de risco para o desenvolvimento da DP (TERVONEN, T.; KARJALAINEN, K., 1997). 
Para realizar o tratamento periodontal, o paciente deve estar com a doença controlada durante todo o procedimento, e não apenas na consulta inicial, quando solicitamos os exames. O que ocorre é que os pacientes apresentam exames pré-operatórios e relatórios médicos na consulta inicial que dizem estar com o diabetes controlado, mas nada garante que ele vai manter este controle por um longo tempo. É preciso conscientizar o paciente para que ele mantenha a sua dieta e não deixe de fazer o acompanhamento médico. Uma dica interessante é o cirurgião-dentista ter o aparelho que mede a glicemia no consultório. Assim, pode-se acompanhar o paciente com medidas reais. Com relação ao uso de antibióticos, esta é uma questão bastante polêmica, pois se a doença está controlada, não haveria a necessidade de fazer profilaxia antibiótica. Entretanto, como temos dificuldades em saber se o paciente está com a doença controlada no exato momento da cirurgia, pode-se realizar uma profilaxia antibiótica antes do ato cirúrgico (GROSSI, SG. et al., 2003).
Uma análise recente com várias abordagens terapêuticas mostrou que não há evidências suficientes que possa recomendar um tratamento com antibióticos ou outra terapia em particular, capaz de afirmar que seja totalmente eficaz, para pacientes diabéticos, simplesmente pelo fato da doença. Assim, o uso de antibióticos deve ser bastante controlado e responsável e reservados para casos não responsivos à terapia mecânica ou outra condição aguda (CHAPPLE, IL; GENCO, R., 2000).
Para aqueles que necessitam de implantes, os cuidados são os mesmos de quando estamos fazendo o tratamento periodontal. DM descontrolado prejudica a ósseo integração e aumenta o risco de perda do implante ou peri-implantite. Portanto, os cuidados com implantes são os mesmos, mas é certo que pacientes diabéticos necessitam de um controle mais severo da nossa parte. Eles devem ser vistos frequentemente no consultório médico (GROSSI, SG. et al., 2003).
3.4. Efeitos da Infecção Periodontal na Diabetes e seu Controle Glicêmico
Alguns estudos já mostraram que a infecção periodontal pode influir diretamente sobre o controle glicêmico de pacientes diabéticos. Num outro estudo, realizado em pacientes com DM2, com taxa de hemoglobina glicolisada (HbAlc) menor que 9%, tinham um bom controle glicêmico, com ou sem DP severa, após 2 anos os pacientes severos estavam com controle glicêmico nada bom (HbAlc > 9%) comparados aos pacientes sem DP severa, daí foi associado que pacientes com DP severa tem um risco seis vezes maior de ter um controle glicêmico deficiente (TAYLOR GW , 1998).
Outro estudo realizado, demonstrou que pacientes diabéticos com DP severa tinham complicações cardiovasculares e renais maiores, durante um acompanhamento de 1 a 11 anos, comparados com os pacientes diabéticos que tinha gengivite ou periodontite moderada, apesar dos níveis glicêmicos serem parecidos para ambos os grupos, indicando um nível de controle glicêmico semelhante a longo prazo THORSTENSSON H; KUYLENSTEIRNA J; HUGOSON A., 1996). 
Num estudo, onde foi realizado tratamento periodontal associado à terapia antibiótica sistêmica, em 9 pacientes com DP severa, a maioria dos indivíduos com uma melhora na saúde periodontal, teve uma diminuição na administração de insulina diária (WILLIAMS RC; MAHAN Cl., 1990).
Em mais um estudo realizado, foi avaliado o efeito da raspagem e alisamento radicular associado com administração de doxyciclina sistêmica, em 9 pacientes diabéticos tipo I, mal controlados e com DP. Foi relatado que 5 pacientes tiveram melhora no sangramento a sondagem e no controle glicêmico, e 4 pacientes não tiveram melhora, o que sugere que pacientes com saúde periodontal razoável, podem ter um melhor controle da diabetes (MILLER LS. et al, 1992).
Outros estudos feitos com pacientes DM2, com controle glicêmico deficiente e com periodontite severa foi realizado raspagem radicular associado com doxyciclina (I OOmg/dia) ou com placebo por 14 dias. Os pacientes que foram tratados com antibiótico tiveram melhora no quadro periodontal e redução significante no teste de hemoglobina glicolisada (HbA 1 c) em 3 meses e gradualmente reverte-se aos níveis de base em 6 meses, o que resultou em melhora a curto prazo no controle metabólico. Os pacientes que foram tratados com placebo tiveram melhora no quadro periodontal, no entanto não tiveram mudanças no controle glicêmico (GROSSI, SG. et al, 2005).
Estudos ainda mostraram que pacientes com controle moderado ou com bom controle da diabetes e com DP, tratados periodontalmente sem a associação de antibiótico sistêmico, podem mesmo tendo uma melhora no periodonto, não demonstrar mudanças significativas no controle glicêmico (ALDRIDGE JP, L ESTER V, WATTS TLP , 1995).
3.5. O tratamento odontológico no paciente diabético e a atuação do Estratégia de Saúde da Família
A inserção da saúde bucal na Estratégia de Saúde da Família (ESF) criou um espaço de práticas e relações a serem formadas para a reorientação do processo de trabalho e para a própria atuação da saúde bucalno âmbito dos serviços de saúde.
Os pacientes diabéticos apresentam as manifestações clínicas e a sintomatologia bucal de acordo com o estágio clínico da doença, que depende do tipo de alteração hiperglicêmica, do controle do tratamento e do tempo decorrido do descobrimento da doença. E para melhorar sua qualidade de vida é necessário que o profissional de saúde saiba diagnosticar, prescrever e cuidar, eliminando os riscos de complicações (VASCONCELOS, BCE; NOVAES, M; SANDRINI, FAL; MARANHÃO, Filho; AWA, Coimbra LS ., 2008).
O DM é incurável e seu tratamento inclui: dieta, atividade física, educação, apoio psicossocial e medicamentos para controle da hiperglicemia. O profissional de saúde deve orientar o paciente e sua família quanto da importância do tratamento para se adquirir melhor resultado da DM, associado ao controle na auto monitoração domiciliar da glicemia que permite o conhecimento das variações glicêmicas durante o dia e também da avaliação trimestral da hemoglobina glicosilada (ALVES C.; BRANDÃO M.; ANDION J.; MENEZES R.; CARVALHO, F., 2006).
A identificação ou suspeita da diabetes em pacientes no consultório odontológico obriga o encaminhamento ao atendimento médico antes do início do tratamento, salvo em casos de urgência odontológica. Assim, aproximadamente 3 a 4% dos pacientes adultos que se submetem a tratamento odontológico são diabéticos. Estes portadores são submetidos a um atendimento odontológico não convencional, adequado às suas necessidades e dificuldades, devido às limitações de ordem médica (SANTOS, MF; NASCIMENTO, EM; PINTO, TCA; LINS, RDU; COSTA, EMBM; GRANVILLE-GARCIA, AF., 2010). 
Cada paciente portador de diabetes deve ser assistido de forma peculiar, pois, características da doença assumem forma mais marcante do que outras, em cada indivíduo (MADEIRO, AT; BANDEIRA, FG; FIGUEIREDO, CRL., 2005).
O próximo passo é uma anamnese completa do paciente. Se o paciente for identificado como diabético durante a anamnese clínica de rotina, o profissional de saúde, portanto, deverá obter informações a respeito do grau de controle da doença, questionando-o sobre a ocorrência de hipoglicemia, a história de hospitalização, e se o paciente tem tido acompanhamento médico regular (ALVES C, BRANDÃO M, ANDION J, MENEZES R, CARVALHO F , 2006).
Se o paciente tiver um acompanhamento médico, é importante manter um contato com o ele e se informar sobre a maneira pela qual a doença é controlada e se houve alguma complicação recente, o que deve ser feita através de perguntas apropriadas durante a condução da anamnese, para com isso identificar a gravidade da doença e o grau de complicação da glicemia (SILVERMAN S, EVERSOLE LR, TRUELOVE EL, 2004). 
Nessa avaliação inicial deve-se determinar o tipo de diabetes e classificar o paciente de acordo o grau de risco para a conduta odontológica, também se certificando do tratamento e medicação empregada no controle da doença, uma vez que pacientes que são tratados com insulina, apresentam riscos de hipoglicemia durante o procedimento odontológico. E aqueles que usam hipoglicemiantes orais, podem apresentar interações medicamentosas com drogas prescritas pelo dentista. Os pacientes diabéticos bem controlados podem ser tratados de maneira similar ao paciente não diabético na maioria dos procedimentos dentários de rotina (SOUSA, RR; CASTRO, RD; MONTEIRO, CH; SILVA, SC; NUNES, AB., 2003).
O exame clínico deverá ser rígido e minucioso. É importante a realização de exame cuidadoso para avaliação do estado da mucosa, língua e dentes, em todas as consultas, pois o paciente pode apresentar algumas ou todos os tipos de manifestações bucais inerentes ao descontrole do nível de glicose sanguínea, devendo, portanto, o dentista encaminhá-lo ao endocrinologista.
4. DIABETES MELLITUS X DOENÇA PERIODONTAL X ATENÇÃO BÁSICA - ESTRATÉGIA DE SAÚDE DA FAMÍLIA 
4.1. A Estratégia de Saúde da Família como eixo estruturante da atenção à saúde no Brasil
“A Atenção Básica caracteriza-se por um conjunto de ações de saúde, no âmbito individual e coletivo, que abrangem a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde. É desenvolvida por meio do exercício de práticas gerenciais e sanitárias democráticas e participativas, sob forma de trabalho
em equipe, dirigidas a populações de territórios bem delimitados, pelas quais assume a responsabilidade sanitária, considerando a dinamicidade existente no território em que vivem essas populações. Utiliza tecnologias de elevada complexidade e baixa densidade, que devem resolver os problemas de saúde de maior dos usuários com os sistemas de saúde. Orienta-se pelos princípios da universalidade, da acessibilidade e da coordenação do cuidado, do vínculo e continuidade, da integralidade, da responsabilização, da humanização, da equidade e da participação social.” (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. 2006).
O DM se configura como um importante problema de saúde pública. Seu incremento nas sociedade contemporânea, assim como de um conjunto de doenças crônicas não transmissíveis vem exigindo a formulação de políticas públicas que englobem a diversidade de fatores relacionados à sua ocorrência. No Brasil, a condição da ESF, como eixo estruturante da atenção e porta de entrada preferencial do Sistema de Saúde, a coloca como lócus privilegiado para o desenvolvimento de ações de promoção da saúde, prevenção, diagnóstico e tratamento do diabetes. O desafio imposto pela complexidade do perfil epidemiológico atual exige ênfase das políticas públicas em relação às ações de promoção à saúde e prevenção dos fatores de risco associados ao grupo das doenças crônicas não transmissíveis (MENDES, E. V., 1999). 
O Sistema de Saúde brasileiro passou por recentes transformações na sua lógica norteadora com repercussões na organização da atenção à saúde para a população. Essas modificações visam incorporar as mais diversas facetes do quadro epidemiológico para promover atenção universal e de qualidade, sendo a saúde considerada um direito de toda a população. 
Com a instituição jurídica e a normatização do, principalmente a partir da Norma Operacional Básica de 1996 (NOB-SUS 01/96), iniciou-se o processo de descentralização e municipalização do sistema. A partir daí as ações de saúde, principalmente as ações básicas, passariam a ser geridas e executadas pela esfera municipal, com as esferas estadual e federal normatizando e coordenando o processo de municipalização (BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde, 2004).
Esse processo permitiu a formação de um terreno fértil para novas iniciativas e experiências alternativas na construção e operacionalização das políticas de saúde. 
4.2. Política Nacional de Saúde Bucal no Brasil
4.2.1. Odontologia Sanitária e Sistema Incremental
Modelo que priorizou a atenção aos escolares do sistema público de primeiro grau, introduzido na década de 50 pelo Serviço Especial de Saúde Pública (SESP), com enfoque curativo-reparador em áreas estratégicas do ponto de vista econômico. Marca o início da lógica organizativa e de programação para assistência odontológica, mas, com abrangência predominante a escolares de 6-14 anos. Introduz algumas medidas preventivas e, mais recentemente, pessoal auxiliar em trabalho a quatro mãos.
4.2.2. Odontologia Simplificada e Odontologia Integral
Instituído ao final dos anos 70, enfatizou a mudança dos espaços de trabalho.
Suas principais características foram a promoção e prevenção da saúde bucal com
ênfase coletiva e educacional; abordagem e participação comunitária; simplificação e racionalização da prática odontológica e desmonopolização do saber com incorporação de pessoal auxiliar.
4.2.3. Programa Inversão da Atenção 
A principal característica do Programa Inversão da Atenção (PIA) baseava-se em intervir antes e controlar depois. Por meio de sua matriz programática, buscou adaptar-se ao SUS, porém, sem preocupaçãocom a participação comunitária. Estabeleceu um modelo centrado em três fases: estabilização, reabilitação e declínio. Contava, para isto, com ações de controle epidemiológico da doença cárie, uso de tecnologias preventivas modernas (escandinavas), mudança da “cura” para “controle” e ênfase no autocontrole, em ações de caráter preventivo promocional (Ministério da Saúde. CAD. DE ATENÇÃO BÁSICA nº 17).
4.3. Atenção Básica, Estratégia de Saúde da Família, Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal
Durante muitos anos, no Brasil, a inserção da saúde bucal e das práticas odontológicas no SUS deu-se de forma paralela e afastada do processo de organização dos demais serviços de saúde. Atualmente, essa tendência vem sendo revertida, observando-se o esforço para promover uma maior integração da saúde bucal nos serviços de saúde em geral, a partir da conjugação de saberes e práticas que apontem para a promoção e vigilância em saúde, para revisão das práticas assistenciais que incorporam a abordagem familiar e a defesa da vida. 
Desde quando surgiu o conceito de Atenção Primária em Saúde (APS), na Declaração de Alma-Ata, ele tem sofrido diversas interpretações. No Brasil, o Ministério da Saúde tem denominado Atenção Primária como Atenção Básica (AB), definindo-a como um conjunto de ações, individual ou coletivo, situadas no primeiro nível de atenção dos sistemas de saúde, voltadas para a promoção da saúde, a prevenção de agravos, o diagnóstico, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde.
O correto entendimento do conceito da APS ou AB pode ser possível a partir do conhecimento de seus princípios ordenadores: o primeiro contato, a longitudinalidade, a integralidade ou abrangência, e a coordenação. (STARFIELD, 2004).
• Primeiro Contato: implica a acessibilidade e o uso de serviços para cada novo problema para os quais se procura atenção à saúde. É a acessibilidade considerando a estrutura disponível, no sentido da existência de barreiras. A proximidade dos serviços da residência dos usuários, preconizada pela Estratégia Saúde da Família é uma tentativa de facilitar esse primeiro contato.
• Longitudinalidade: aporte regular de cuidados pela equipe de saúde. Consiste, ao longo do tempo, num ambiente de relação mútua e humanizada entre a equipe de saúde, indivíduos e família. Poderia ser traduzida como o vínculo, a “relação mútua” entre o usuário e o profissional de saúde, e a continuidade enquanto oferta regular dos serviços.
• Abrangência: diz respeito às ações programadas para aquele serviço e qual a sua adequação às necessidades da população. Sua resposta à essas demandas enquanto capacidade resolutiva. Nesse sentido, deve ficar claro que as equipes de saúde devem encontrar o equilíbrio entre a resolutividade clínica individual e as ações coletivas de caráter preventivo e promocional. 
• Coordenação: relaciona-se à capacidade do serviço em garantir a continuidade da atenção, o seguimento do usuário no sistema ou a garantia da referência a outros níveis de atenção quando necessário (STARFIELD, 2004).
Dessas características próprias derivam três aspectos adicionais: a centralização na família, a competência cultural e a orientação comunitária (STARFIELD, 2004).
A centralização na família remete ao conhecimento de seus membros e dos problemas de saúde dessas pessoas, bem como do reconhecimento da família como espaço singular. 
A competência cultural trata da capacidade de reconhecer as multiplicidades de características e necessidades específicas de populações diversas, que podem estar afastadas dos serviços pelas suas peculiaridades culturais como diferenças étnicas e raciais, entre outras. 
A orientação comunitária abrange o entendimento de que as necessidades se
relacionam ao contexto social, e que o reconhecimento dessas necessidades pressupõe o conhecimento do contexto físico, econômico e cultural. 
A Atenção Básica considera o sujeito em sua singularidade, na complexidade, na integralidade e na inserção sócio cultural e busca a promoção de sua saúde, a prevenção e tratamento de doenças e a redução de danos ou de sofrimentos que possam comprometer suas possibilidades de viver de modo saudável. 
A Atenção Básica tem como fundamentos:
I - Possibilitar o acesso universal e contínuo a serviços de saúde de qualidade e resolutivos, caracterizados como a porta de entrada preferencial do sistema de saúde, com território adscrito de forma a permitir o planejamento e a programação descentralizada, em consonância com o princípio da equidade.
II - Efetivar a integralidade em seus vários aspectos, a saber: integração de ações programáticas e demanda espontânea; articulação das ações de promoção à saúde, prevenção de agravos, vigilância à saúde, tratamento e reabilitação, trabalho de forma interdisciplinar e em equipe, e coordenação do cuidado na rede de serviços.
III - Desenvolver relações de vínculo e responsabilização entre as equipes e a população adscrita garantindo a continuidade das ações de saúde e a longitudinalidade do cuidado.
IV - Valorizar os profissionais de saúde por meio do estímulo e do acompanhamento constante de sua formação e capacitação. 
V - Realizar avaliação e acompanhamento sistemático dos resultados alcançados, como parte do processo de planejamento e programação.
VI - Estimular a participação popular e o controle social.
Aspecto fundamental para efetivação da AB é a promoção de saúde, que é uma estratégia de articulação transversal que objetiva a melhoria na qualidade de vida e a redução da vulnerabilidade e dos riscos à saúde, por meio da construção de políticas públicas saudáveis, que levem a população a ter melhorias no modo de viver: condições de trabalho, habitação, educação, lazer, cultura, acesso a bens e serviços essenciais.
A ESF visa à reorganização da Atenção Básica no país, de acordo com os preceitos do Sistema Único de Saúde. Além dos princípios gerais da AB, a ESF deve: 
I - Ter caráter substitutivo em relação à rede de AB tradicional nos territórios em que as Equipes Saúde da Família atuam.
II - Atuar no território, realizando cadastramento domiciliar, diagnóstico situacional, ações dirigidas aos problemas de saúde de maneira pactuada com a comunidade onde atua, buscando o cuidado dos indivíduos e das famílias ao longo do tempo, mantendo sempre postura pró-ativa frente ao processo de saúde-doença da população.
III - Desenvolver atividades de acordo com o planejamento e a programação realizados com base no diagnóstico situacional e tendo como foco a família e a comunidade.
IV - Buscar a integração com instituições e organizações sociais, em especial em sua área de abrangência, para o desenvolvimento de parcerias.
V - Ser um espaço de construção de cidadania.
Em janeiro de 2004, o Ministério da Saúde elaborou o documento “Diretrizes da Política Nacional de Saúde Bucal”. Estas diretrizes apontam para uma reorganização da atenção em saúde bucal em todos os níveis de atenção e para o desenvolvimento de ações intersetoriais, tendo o conceito do cuidado como eixo de reorientação do modelo, respondendo a uma concepção de saúde não centrada somente na assistência aos doentes, mas, sobretudo, na promoção da boa qualidade de vida e intervenção nos fatores que a colocam em risco, incorporando ações programáticas de uma forma mais abrangente.
Destaca-se:
• O cuidado como eixo de reorientação do modelo.
• A Humanização do processo de trabalho.
• A corresponsabilização dos serviços.
• O desenvolvimento de ações voltadas para as linhas do cuidado, como por exemplo, da criança, do adolescente, do adulto, do idoso.
• Desenvolvimento de ações complementares e imprescindíveis voltadas para as condições especiais de vida como saúde da mulher, saúde do trabalhador, portadores de necessidades especiais, hipertensos, diabéticos, dentre outras.
4.4. Atenção Básica - Local privilegiado para tratamento dos pacientes com Doença Periodontal e Diabetes Mellitus
A ESF pressupõe a visita domiciliar (VD) como tecnologia de interação no cuidado à saúde,sendo um instrumento de intervenção fundamental utilizado pelas equipes de saúde como meio de inserção e de conhecimento da realidade de vida da população, favorecendo o estabelecimento de vínculos com a mesma e a compreensão de aspectos importantes da dinâmica das relações familiares. A atenção às famílias e à comunidade é o objetivo central da visita domiciliar, sendo entendidas, família e comunidade, como entidades influenciadoras no processo de adoecer dos indivíduos, os quais são regidos pelas relações que estabelecem nos contextos em que estão inseridos. Compreender o contexto de vida dos usuários dos serviços de saúde e suas relações familiares deve visar ao impacto nas formas de atuação dos profissionais, permitindo novas demarcações conceituais e, consequentemente, o planejamento das ações considerando o modo de vida e os recursos de que as famílias dispõem. 
A importância da VD para a odontologia em relação à SB e à DP se dá pela oportunidade para compreensão ampliada do processo saúde-doença por meio da vivência com outros atores, o que favoreceu o reconhecimento das necessidades percebidas pelo usuário. Além disso, a VD possibilita a valorização e o reconhecimento do trabalho realizado pelos Agentes Comunitários de Saúde (ACS), principalmente a humanização da atenção que é vivenciada pelos próprios alunos e pacientes durante a VD.
Assim, a VD mostrou-se efetiva não só para a formação profissional, mas também para a de cidadania, porque favoreceu o reconhecimento de atitudes e valores relacionados ao compromisso social dos profissionais de saúde.
A ESF também denominado de Programa Saúde da Família (PSF), vem desempenhando papel estratégico para a consolidação do SUS, favorecendo a equidade e universalidade da assistência por meio de ações inovadoras no setor. Entretanto, não se pode admitir, tomando como base apenas a expansão, que dimensões de qualidade, tais como: integralidade das ações, humanização e satisfação das demandas dos usuários, encontram-se plenamente contempladas na referida estratégia. O Programa de Agentes Comunitários de Saúde (PACS) teve início, no Brasil, em junho de 1991, sendo, portanto, precursor da Estratégia de Saúde da Família. Em janeiro de 1994, formaram-se as primeiras equipes do PSF compostas por médicos, enfermeiros e agentes comunitários de saúde.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Tendo em vista todo o referencial teórico contido na estrutura legal do Sistema Único de Saúde e os conceitos que aflora na descrição da proposta de Atenção Básica e da Estratégia de Saúde da Família, os estudos avaliativos se apresentam como ferramentas poderosas nesse contexto de transformações das práticas de saúde. 
A atenção às doenças crônicas como Diabetes Mellitus e Doença Periodontal no contexto da Estratégia de Saúde da Família foi o foco do presente estudo. Essas patologias vem se destacando no quadro atual de saúde e no caso do Brasil apresentam-se inseridas em um perfil epidemiológico complexo que vem requerendo as mais variadas abordagens de atuação. É importante conscientizar os profissionais de saúde e portadores de diabetes sobre a importância do controle glicêmico e da saúde bucal.
Dessa forma, conclui-se que a Estratégia de Saúde da Família é uma das estratégias fundamentais em busca da mudança proposta para o modelo de atenção à saúde no país, que tem na atenção básica o principal foco de atuação.
	
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