ANATOMIA APLICADA DO MEMBRO SUPERIOR

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ANATOMIA APLICADA DO MEMBRO SUPERIOR
VASCULARIZAÇÃO
ARTÉRIAS
Artéria subclávia – irriga o membro superior, e a única diferença entre a subclávia direita e esquerda é a origem: a direita é no tronco braquiocefálico e a esquerda é no arco da aorta; seu pulso é na fossa clavicular; passa a ser denominada artéria axilar após atravessar a margem externa da primeira costela
Artéria axilar – possui três ramos importantes: a artéria subescapular e as artérias circunflexas anterior e posterior do úmero; a artéria axilar é ladeada pelos fascículos do plexo braquial (fascículo lateral – lateral à artéria, médial – medial à artéria e posterior – posterior à artéria); seu pulso é na axila, cuja palpação é feita com o membro abduzido; ao passar a margem inferior do múculo peitoral maior (na frente; compõe a parede anterior da axila) ou do múculo redondo maior (atrás; compõe a parede posterior da axila) vira artéria braquial
= a artéria subescapular é o maior ramo da axilar, sendo responsável por irrigar a parede do tórax, a mama e toda a região escapular, incluindo o ombro
= a artérias circunflexas contornam o úmero no colo cirúrgico – no caso de uma amputação, secciona o úmero abaixo delas senão perde-se a cabeça umeral
Artéria subescapular – dá dois ramos importantes, a circunflexa da escápula (contorna e irriga a escápula e a musculatura associada) e a toracodorsal (vai para o músculo latíssimo do dorso)
Artéria braquial – um ramo importante é a artéria profunda do braço, que acompanha o nervo radial, ambos posteriormente ao úmero, vai para a região do cotovelo e forma uma anastomose ao redor do cotovelo = FRATURA de terço médio do úmero pode comprimir o nervo radial e pode romper a artéria profunda do braço (hemorragia) – a lesão do nervo compromete a musculatura extensora do punho e dos dedos = SINAL CLÍNICO DA MÃO CAÍDA; a art braquial é acompanhada pelo nervo mediano e ela desce postero medial ao bíceps, sendo ladeada das duas veias braquiais; na fossa cubital, a artéria braquial dá dois ramos, as artérias radial e a ulnar (5% da população tem bifurcação alta da art braquial em ulnar e radial); o pulso da braquial é verificado na fossa cubital, medialmente ao tendão do bíceps, local onde ela é mais superficial (por isso faz-se cateterismo e aferição de pressão nessa região)
Artéria radial e ulnar – irrigam o antebraço e a mão = formam o arco palmar; lateralmente ao tendão do músculo flexor radial do carpo (que é lateral ao palmar longo, próximo ao polegar) está a artéria radial; entre o plamar longo e o flexor radial do carpo tem-se o nervo mediado; ao palpar o pisiforme, desce tem o tendão do flexor ulnar do carpo, lateralmente à ele tem uma depressão que dá para sentir o pulso da artéria ulnar, que entra na mão nesse local junto com o nervo ulnar
= arco palmar superficial – formado pela artéria ulnar, e pode ser completado por um ramo anastomótico da artéria radial (este ramo pode não existir
= arco palmar profundo – a artéria radial passa no assoalho da tabaqueira anatomica e volta para a palma da mão, formando o arco palmar profundo, e pode ser completado pela ulnar
Para saber se exite essa complementação do arco de uma artéria pelo ramo da outra faz-se o TESTE DE ALLEN – verificamos o padrão de irrigação da mão:
- comprime-se as artérias radial e ulnar no punho, impedindo a entrada de sangue na mão; em seguida libera-se a artéria ulnar; se a mão ficar toda rosa (incluindo todos os dedos) é porque os arcos palmares são completos; se eles não forem completos, o polegar vai ficar branco (porque o polegar depende da radial) – isso porque todos os dedos são irrigaddos pela ulnar quando os arcos são completos, independente da radial; faz-se esse teste para saber se pode tirar ou não a artéria radial para fazer um enxerto (para ver se o polegar depende ou não dela)
*o antebraço depende da ulnar, que é o maior ramo da art braquial
VEIAS
Rede venosa dorsal da mão – desta rede saem as veias cefálica e basílica
Veia cefálica – é lateral, percorre todo o membro superior e desemboca na v axilar, e se aprofunda no sulco deltopeitoral; a partir da fossa cubital pe acompanhada pelo nervo cutâneo lateral do antebraco
Veia basílica – é medial e se aprofuda no braço para desembocar na axila (vira veia axilar ao chegar na axila); é acompanhada pelo nervo cutâneo medial do antebraço
Veia intermédia do cotovelo – faz a anstomose entre as veias cefálica e basílica na região da fossa cubital; tem uma variedade anatômica grande nessa região (pode ser a própria cefálica, pode não ter, etc)
Veia axilar – é continuidade da basílica na axila, e continua como veia subclávia
Veias braquiais – são profundas no braço, acompanham a artéria braquial; uma desemboca na basílica e outra desemboca direto na axilar
Veias ulnares e radiais – são profundas, acompanham as artérias ulnares e radiais
Veia subclávia – está na frente do ápice do pulmão, é anterior e inferior a artéria subclávia; o intracat (acesso venoso central) pode ser feito na subclávia, que é sempre infraclavicular
*a veia preparada para se fazer hemodiálise é uma veia superficial, normalmente é a veia cefálica; para preparar (deixar ela mais calibrosa, com uma parede mais resistente, etc), o médico faz um shunt da veia com a artéria mais proxima (por exemplo a art radial), formando uma fístula arterio venosa; com isso, grande parte do sangue da artéria entra na veia, e como está com maior pressão, a parede da veia fica mais dilatada (em +/- 15 dias) - pode usar veia jugular, subclávia para fazer heomdiálise, porém o cateter fica exposto no pescoço
COMPLEXO ARTICULAR DO OMBRO
Ombro é um complexo articular que envolve:
Articulação glenoumeral (entre a cabeça do úmero e cavidade glenoide da escápula – articulação do ombro propriamente dita)
Articulação acromioclavicular (entre acrômio e extremidade acromial da clavícula - esta articulação é importante no complexo do ombro, sua mobilidade depende do movimento do braço)
Articulação escápulotorácica - conexão muscular entre a escápula e a parede do tórax; é uma articulação examinada na clínica para ver os movimentos escapulares e o movimento articular, mas é uma articulação funcional, que não é uma articulção anatômica, não é sinovial, nem fibrosa, nem cartilagínea – exemplo: abdução acima de 90 graus limitada pode ser influência da escápula e não ter nada a ver com a articulação glenoumeral; a integridade do movimento escapular é importante para o movimento da glenoumeral, pois se a escápula estiver muito fixa à parede perde-se a rotação da cabeça do úmero dentro da cavidade glenoidal
Articulação esternoclavicular - entre a extremidade esternal da clavícula e o esterno, e sua mobilidade depende do movimento do braço
Espaço subacromial - está entre a articulação do ombro e o acrômio; esse espaço tem um determinado tamanho, e se em alguns pacientes ele estiver diminuído, as estruturas que estão no espaço são comprimidas contra o acrômio = SÍNDROME DO IMPACTO/DO IMPINGIMENTO (é a síndrome que tem a diminuição do espaço subacromial, e com isso o tubérculo do úmero bate no acrômio impedindo a elevação do braço)
– bolsa subdeltoídea, subacromial, tendão do músculo supra espinal (é o tendão muscular mais lesionado na lesão de manguito rotador, é uma das estruturas mais comprometidas se o espaço diminuir; o pcte não consegue abduzir)
Cápsula articular (glenoumeral) – é uma cápsula fraca, por isso tem grande mobilidade, se movimenta nos tres eixos triaxial, e por ela passa o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial (cabo longo do bíceps) – este tendão sai entre os tubérculos maior e menor no sulco intertubercular
ruptura do tendão: uma cabeça do bíceps fica solta, e o braço do pcte fica com um ”muque” = SINAL DE POPEYE – geralmente faz-se um atenodese (liga o tendão), porém, como não há grande perda de força, a cirurgia é mais estética; a ruptura ocorre em esporte de lançamento, ao pegar algo muito pesado
ARTRITE – processo inflamatório de qualquer articulação; leva ao espessamentoda capsula que deixa o ombro congelado, perdendo a capacidade de distensão, e no RX não da para ver o contorno ósseo correto da cabeça do úmero e da cavidade glenoide, é uma imagem disforme, pois há uma degeneração generalizada da articulação, que leva a artrose; causa dores fortes
LUXAÇÃO DE OMBRO – é uma das mais frequentes que se tem, e a maior parte das luxações ocorre pela saída da cabeça do úmero para frente (luxação anterior do ombro), ficando a cabeça do úmero em destaque = SINAL DE DRAGONA – normal em abdução e rotação externa do braço
*tem comprometimento neurológico em apenas 10% das luxações, e é no nervo axilar, que está abaixo da articulação
Lábio glenoidal – lesão do labio é geralmente na porção superior, onde se fixa o tendão da cabeça longa do músculo bíceps braquial = SLAP LESION – lesão muito comum em lançadores de beisebol
Manguito rotador
- é composto pelos músculos subescapular, supra espinal, infra espinal e redondo menor
- sua importânica é aumentar a estabilidade da articulação glenoumeral, aumentar a resistência da cápsula articular do ombro
- o tendão mais lesionado do manguito é o tendão do supraespinal, que está no espaço subacromial; é o mais comprimido quando tem movimentos de abdução - a laceração do maguito é a laceração desse tendão, que muitas vezes é acompanhada de bursite
RM: dá para ver o tendão rompido, ou inflamado, ou parcialmente calcificado
Nervo supraescapular – vem do tronco superior do plexo braquial e inerva os músculos supraespinal e infraespinal
Nervo axilar – vem do fasciculo posterior do plexo braquial, inerva os músculos redondo menor e o deltóide – é o nervo mais comprimido com a luxação, visto a sua posição anatômica (passa bem debaixo da articulação do ombro, na região posterior do deltóide), levando a um problema de abdução
Nervo subescapular - vem do fascículo posterior do plexo braquial e inerva os músculos subescapular e o redondo maior
SÍNDROME DO DESFILADEIRO TORÁCICO – é o trajeto feito entre o pescoço e a axila pelo plexo braquial e vasos subclávios, principalmente a artéria subclávia; qualquer comprometimento vascular nessa região entre pescoço e axila é referido como síndrome do desfiladeiro torácico; pode ser uma fratura de clavícula que leva a ruptura do vaso, pode ser uma costela cervial, pode ser um pinçamento por hipertofia dos escalenos, tumor em ápice de pulmão, etc
ESCÁPULA ALADA – é a escápula em asa, é a projeção da escápula; uma das causas é a fraqueza do músculo serrátil anterior que fixa e movimenta a escápula durante a abdução; o serrátil anterior é inervado elo nervo torácico longo que vem do plexo braquial
Nervo músculo cutâneo – vem do fascículo lateral do plexo braquial (que tem fibras do tronco superior do plexo), e vai para a musculatura anterior do braço (bíceps, braquial); os músculos bíceps e o braquial são os principais flexores do cotovelo, e pctes com lesão no tronco superior do plexo perdem a força da flexão do cotovelo e perde-se a sensibilidade lateral do antebraço, pois o nervo cutâneo lateral do antebraço é continuação deste nervo; a lesão isolada deste nervo é rara, é mais comum lesão do tronco superior (lesão alta) – os musculos pronador redondo e braquirradial são flexores do cotovelo mas que NÃO são inervados pelo nervo múculo cutâneo (não “pegam peso”)
Nervo radial – inerva o tríceps, responsável pela extensão do cotovelo, e os extensores dos dedos e punho = o SINAL DA MÃO CAÍDA; para saber se o nervo foi lesionado na axila ou no braço é so ver se ele tem extensão do cotovelo – se ele perder a extensão do cotovelo é pq a lesão foi na axila; se a lesão for no braço vai perder a extensão do punho e dos dedos, mas a extensão do cotovelo continua
LUXAÇÃO DE COTOVELO – é muito comum em criança, a incisura do olécrano saiu da tróclea
EPICONDILITE – é um comprometimento dos epicôndilos medial e lateral; os músculos que fixam no epicondilo medial são os flexores do punho e dos dedos, e no lateral são os extensores; o indivíduo chega com dor no cotovelo, deve-se ver se a dor é na extensão ou na flexão fazendo o movimento (epicondilite medial ou lateral); a epicondilite lateral é muito frequente em quem joga tenis (=cotovelo de tenista) – no RX, tem que ter um contorno regular do epicôndilo, e se tiver uma área muito mais branca que o normal é sinal que tem mais osso, logo ali tem um processo inflamatório; e processo inflamatório em ponto de inserção muscular leva a formação de osso (normalmente é um tendão que vai calcificando) = problemas de trabalhadores normalmente
Nervo ulnar – vem do fascículo medial, passa atrás do epicôndilo medial, onde normalmente sofre uma compressão; dá a sensibilidade da metade medial do quarto dedo e do quinto dedo, e inervação motora de vários músculos (flexor ulnar do carpo, flexor profundo, musc hipotenares, terceiro e quarto lumbricais, interósseos dorsais e palmares, adutor do polegar) = o sinal clínico de comprometimento do nervo ulnar é a MÃO EM GARRA – o pcte perde o movimento de pinça (lumbricais), perde a força para aduzir e abduzir
Adução = interósseo palmar
Abdução = interósseo dorsal
*Flexão das falanges proximais é feita pelos lumbricais, e os primeiro e segundo são inervados pelo mediano
BURSITE OLECRANIANA – tem uma bolsa sinovial no olécrano, e se bate muito ela inflama e cresce
Ossos palmares
- Ossos mais lesionados da mão são escafóide (primeiro), semilunar (segundo), piramidal (terceiro)
- O capitato é o mais fixo, articula-se com o terceiro metacarpal
- Escafóide e trapézio são apalpados na tabaqueira anatômica
- Primeiro trapézio, segundo, trapezoide, terceiro capitato, quarto e quinto hamato
FRATURA DE COLES – é a fratura da epífise distal do rádio, que é acompanhada de escafóide; comum em quedas com a mão hiperextendida
*colo do femur, epifise distal do rádio (fratura de colles) e corpo das vértebras lombares são as fraturas mais frequentes em pessoas com osteoporose
*a artéria que irriga o escafóide na fratura só irriga a parte posterior do escafóide, a anterior fica sem vascularização; na fratura corre o risco de necrosar, e a pessoa fica com muita dor na região
DOENÇA DE KIENBOCK – é um processo inflamatório que acontece no semilunar e que necrosa esse osso; é uma doença idiopática (caracterizada por colapso (necrose) do osso semilunar, localizado no punho e por alterações vasculares de causa desconhecida); maior incidência ocorre em homens jovens, mas não se sabe por quê.
DEDO EM GATILHO – faz o movimento de flexão e no momento de fazer o de extensão o dedo anelar “trava”, não consegue extender; isso porque tem um cisto na bainha tendínea fibrosa (que envolve o tendão dos músculos) do tendão flexor e que não consegue passar pelo retinaculo
DEDO EM MARTELO – há lesão do tendão extensor do dedo
Túnel do carpo – é uma passagem das estruturas da região anterior do antebraço para a palma da mão (tendões, nervos e vasos = passam 4 tendões dos flexores superficiais dos dedos, 4 tendões dos flexores profundos, 1 tendão do flexor profundo do polegar e o nervo mediano)
SÍNDROME DO TUNEL DO CARPO – tem o comprometimento do nervo mediano; o pcte vem com histótria de várias tendinites, o tendão se espessa, e o espaço do túnel fica reduzido para tanta estrutura lá dentro, compimindo o nervo mediano; isso leva a atrofia da musculatura tenar = lesão de esforço repetitivo
Canal de guyon (túnel ulnar) – é entre o pisiforme e o hamulo do hamato, e por ele passa a artéria ulnar e o nervo ulnar; na síndrome do túnel do carpo não tem comprometimento ulnar
MANOBRA DE FALLEN e TESTE DE TINEL – para testar o nervo mediano
Tinel = percurte-se o nervo mediano com um martelo 
Teste para túneis dos extensores:
Teste de Finkelstein
Teste de Eichoff
Demátomos:
Exemplo: se somente a área do polegar (e braço) estiver comprometida é porque há um comprometimento do segmento medular C6 – serão feitos testes dos dermátomos na neurologia
*Plexo braquial– C5, C6, C7, C8, T1