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PROCESSO DE ENF.

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PROCESSO 
DE 
ENFERMAGEM
Profª Dra. Helane Rocha
Aula cedida profa. Lív ia Cintra
CENTRO UNIVERSITÁRIO ESTÁCIO DO CEARÁ 
GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
DISCIPLINA: SISTEMATIZAÇÃO DO CUIDAR III
1
Objetivos
2
 Caracterizar as seguintes etapas do
processo de Enfermagem: investigação,
diagnóstico, planejamento, implementação e
avaliação.
➢Metodologia científica que o
profissional enfermeiro dispõe
para aplicar seus conhecimentos
técnico-científicos e humanos na
assistência aos pacientes;
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM
3
A implementação da SAE
melhora a qualidade da
assistência de
enfermagem, pois tem
implicações positivas
para o paciente e a
equipe de enfermagem;
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM
4
O Conselho Federal de Enfermagem (COFEN),
por meio de Resolução 358/2009, tem
preconizado que a assistência de Enfermagem
deve ser sistematizada implantando-se o
Processo de Enfermagem (PE) (COFEN, 2009);
5
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM
PROCESSO DE ENFERMAGEM
➢O Processo de Enfermagem - método sistemático e
dinâmico de prestação de cuidados humanizados e
orientado para a manutenção dos melhores resultados
(ALFARO-LEFREVE, 2005);
➢Horta (1979) definiu o Processo de Enfermagem como a
“dinâmica das ações sistematizadas e inter-relacionadas,
visando à assistência ao ser humano”;
PROCESSO DE ENFERMAGEM
➢Abordagem de tomada de decisão clínica;
➢Flexível para uso em todos os ambientes clínicos;
➢Fundamental para prestar cuidados oportunos e apropriados
a cada paciente;
➢Objetiva diagnosticar e tratar as respostas humanas com 
relação à problemas de saúde reais ou potenciais.
ETAPAS DO PROCESSO DE
ENFERMAGEM
8
Investigação 
(Histórico)
Diagnóstico
Planejamento
Implementação
Avaliação
São inter-relacionadas; 
Ocorrem ao mesmo tempo;
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
contínua, planejada e sistemática➢ Coleta de dados
utilizando roteiro;
➢Levantamento de dados - indivíduo, família ou comunidade
– para monitorar evidências de problemas de saúde e
fatores de risco que possam contribuir para os
problemas de saúde (CARPENITO-MOYETM, 2007;
ALFARO-LEFREVE,2005; CARRARO, 2001);
“O objetivo do histórico é estabelecer um banco de dados
as necessidades percebidas do paciente, problemas de saúde
e respostas a esses problemas”.
O que preciso investigar?
10
➢Percepção do paciente de um problema de saúde;
➢Percepções e observações da família, enfermeiro, 
relato de outros membros da equipe de saúde;
➢Registros de prontuários dos pacientes, como 
resultados de exames laboratoriais e imagem;
➢Terapêutica proposta (POTTER; PERRY, 2005);
11
As informações obtidas devem ser
sustentadas por dados constatados e não por
inferências, interpretações ou suposições
(POTTER; PERRY, 2005).
➢ Dados objetivos e subjetivos;
- Entrevista, exame físico e dados 
resultantes do prontuário do pacientecomo 
os resultados da investigação diagnóstica;
13
HISTÓRICO DE ENFERMAGEM
QUAIS DADOS COLETAR?
Comportamentos não-verbais adequados também 
vão favorecer a entrevista e exame físico.
14
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
➢ Segunda etapa do processo de Enfermagem;
➢ Precisão e relevância do plano assistencial que 
será adotado;
➢ Para determinar um diagnóstico, o enfermeiro 
necessita de:
Conhecimentos técnico-científicos
Julgamento clínico
15
➢Descrevem o conjunto de sinais e
sintomas que indicam o problema de
saúde real ou potencial, que pode ser
identificado e solucionado pelo
enfermeiro (RALPH; TAYLOR, 2007);
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
16
Para Paul e Reever (2000), DE são
provenientes dos julgamentos clínicos dos
enfermeiros com base nos dados coletados e
validados em conjunto com conceitos e
teorias científicas e humanísticas de
enfermagem;
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
17
Carpenito-Moyet (2009), o DE é
que cobre um tipo específico de
➢Segundo
afirmativa
problema ou de resposta apresentado pelos
indivíduos e identificado pelo enfermeiro;
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
18
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
✓ Para a NANDA Internacional (2015), “os DE são
julgamentos clínicos sobre uma resposta a condições de
saúde/processos de vida, ou uma vulnerabilidade a tal
resposta, de um indivíduo, uma família, um grupo ou uma
da comunidade.
✓ DE constituem a base para seleção de intervenções
de enfermagem para alcançar resultados pelos quais o
enfermeiro é responsável”;
19
✓DE são usados para determinar o plano de cuidados
apropriado para o paciente, orientando os resultados e
as intervenções
20
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
No Brasil, a expressão diagnóstico de enfermagem
foi apresentada por Wanda Aguiar Horta nos anos
1960 (HORTA, 1979);
Os diagnósticos proporcionam linguagem comum e
21
auxiliam na escolha das prescrições de
na avaliação de taisenfermagem, bem como
prescrições;
A taxonomia NANDA Internacional (2015) é
atualmente, o sistema de classificação mais usado
no mundo;
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
➢ Título
➢ Definição
➢ Indicadores Diagnósticos
➢ Características Definidoras
➢ Fatores relacionados
➢ Fatores de risco
Componentes estruturais de um diagnóstico 
de Enfermagem
22
➢ Título:
➢ É um termo ou uma expressão concisa que
representa um padrão de pistas relacionadas, ou
seja, diz o que é.
➢ Estabelece um nome ao diagnóstico e incluiu o
23
descritor/modificador e o
diagnóstico/conceito-chave do
foco
diagnóstico
(NANDA Internacional, 2015);
Componentes estruturais de um diagnóstico 
de Enfermagem
➢ Definição – Oferece uma descrição
24
precisa; delineia seu significado e
clara e
ajuda a
diferenciá-lo de diagnósticos similares;
➢ Indicadores diagnóstico: São dados usados para
diagnosticar e distinguir um diagnóstico do outro.
Esses indicadores incluem características
definidoras, fatores relacionados e fatores de
risco.
Componentes estruturais de um diagnóstico 
de Enfermagem
➢ Características definidoras – Pistas ou
inferências observáveis que se agrupam como
manifestações de um DE com foco no problema,
promoção da saúde ou síndrome;
➢ São os sinais e sintomas (indicador objetivo e 
subjetivo), manifestações clínicas, evidências
que levaram o profissional a concluir que o
problema existe.
➢ Podem ser descritas como evidenciadas por ou
caracterizadas por;
25
Componentes estruturais de um diagnóstico 
de Enfermagem
Componentes estruturais de um diagnóstico de 
Enfermagem
➢Fatores relacionados – Mostram algum tipo de 
relação padronizada com o DE.
➢Constituem a etiologia do problema; circunstâncias,
fatos ou influências (causa, fator contribuinte);
Podem ser de natureza fisiológica, psicológica,
sociocultural, ambiental e espiritual.
➢As intervenções de enfermagem devem ser voltadas
para esses fatores etiológicos, para a remoção da
causa subjacente do DE.
➢Podem ser descritos como relacionados a ou
associados a;
26
Título do DE
Fatores relacionados (causa; “relacionado a”) 
Características definidoras (sinais/sintomas; 
“evidenciado por”, “caracterizado por”)
Integridade da pele prejudicada relacionada a
imobilização física e circulação prejudicada,
evidenciada por rompimento da superfície da pele e
destruição das camadas da pele (ferida com área de
erosão na região trocantérica direita);
27
Componentes estruturais de um diagnóstico 
de Enfermagem
➢ Fatores de risco – São influências que aumentam a
vulnerabilidade de um indivíduo, família, grupo ou
28
a um evento não saudável (fatores
fisiológicos, psicológicos, genéticos ou
comunidade
ambientais,
químicos).
Componentes estruturais de um diagnóstico 
de Enfermagem➢ Diagnóstico com foco no problema (DE real);
➢ Diagnóstico de promoção da saúde;
➢ Diagnóstico de risco.
Tipos de Diagnósticos de Enfermagem
29
➢Diagnóstico com foco no problema (DE real) -
descreve respostas humanas a condições de
saúde/processos vitais que existem em um indivíduo,
família, grupo ou comunidade;
Tipos de Diagnósticos de Enfermagem
30
➢Diagnóstico de Promoção da Saúde – Julgamento
clínico da motivação e do desejo da pessoa, família,
grupo ou comunidade de aumentar o bem-estar e
concretizar o potencial de saúde humana;
➢Não exigem um fator relacionado, não há
“relacionado a” na redação desses DE.
31
Tipos de Diagnósticos de Enfermagem
➢Diagnóstico de Enfermagem de risco – julgamento clínico
sobre experiências/respostas humanas a condições de
saúde/processos de vida que têm elevada probabilidade de
ocorrer em um indivíduo, família, grupo ou comunidade
vulnerável;
➢Sustentado por fatores de risco que contribuem para
vulnerabilidade aumentada (problema potencial, ainda não
está presente)
32
Tipos de Diagnósticos de Enfermagem
a motilidade
33
➢Ex. Risco de constipação relacionado 
diminuída do trato gastrointestinal.
Tipos de Diagnósticos de Enfermagem
➢Terceira etapa do processo de enfermagem;
➢Plano de ações para se alcançarem resultados em 
relação a um diagnóstico (BACHION, 2002);
➢Estabelecimento de prioridades;
➢Fixação de resultados com o paciente;
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
34
FINALIDADES DO PLANEJAMENTO
Comunicação entre cuidadores;
Direcionar o cuidado;
Documentação;
Registro capaz de ser usado posteriormente;
35
➢ O Planejamento
36
de Enfermagem deve
prioridades e desenvolverestabelecer
resultados;
➢ Enfermeiro– classificar os diagnósticos em
ordem de importância a partir dos desejos,
necessidades e segurança do cliente.
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
Estabelecimento 
de prioridades
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
37
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
 Resultados esperados
Diagnóstico de enfermagem:
 Integridade da pele prejudicada relacionada a
imobilização física evidenciada por ferida com
área de erosão de 8cm na região trocantérica
direita;
Resultados esperados ?
38
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
39
Para que o resultado seja centrado no cliente
sugerimos que o enfermeiro ao escrevê- lo, pense na
frase:
O cliente irá..... Ter melhor integridade da pele na 
região trocantérica direita;
Estabelecer o período em que espera o alcance 
da meta:
O cliente irá.... Ter melhor integridade da
pele na região trocantérica direita com
redução da área em 30 dias.
40
PLANEJAMENTO DA ASSISTÊNCIA
Nursing outcomes classification - NOC
Classificação dos resultados de Enfermagem;
Contém os resultados esperados para cada
diagnóstico de Enfermagem da taxonomia
NANDA;
41
➢ Pode ser uma
42
fase de planejamento da
assistência e visa auxiliar, por meio da análise de
indicadores, a obtenção dos resultados
referentes a melhora, ou não, do estado de saúde
dos clientes.
➢ Diagnósticos de enfermagem -> NOC - resultado
esperado – (RE)
Nursing outcomes classification - NOC
Para cada resultado esperado, encontram-se 
listados indicadores, em escala de cinco pontos,
43
➢ Durante avaliação diária, os
resultados deverão ser
atualizados e o enfermeiro
analisar os pontos obtidos em
cada indicador de saúde, a
fim de verificar a melhora, ou
não, do estado de saúde;
Nursing outcomes classification - NOC
44
45
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
❖Deve ter como subsídio a evolução de enfermagem;
❖É feita em impresso próprio, dando sequência à evolução 
de enfermagem;
❖É feita exclusivamente pelo enfermeiro;
❖Para toda prescrição deve haver um diagnóstico prévio;
46
❖É feita diariamente para todos os pacientes,
tendo no máximo 24 horas de validade, devendo ser
alterada sempre que necessário, precedida de uma
evolução;
❖Discutidas com a equipe e sempre que possível,
discutidas com o paciente;
❖Deve ser datada e assinada;
47
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Elaboração de prescrições pré-formatadas –
cuidado não individualizado
SAE cuidado individualizado
Priorizar diagnóstico -> Prescrições
48
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Exemplo de prescrição pré-formatada:
* Trocar curativo do acesso vascular central a 
cada 24 h.
49
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM
Cuidado individualizado
Trocar curativo do acesso vascular central
puncionado na veia subclávia direita a cada 24
horas, e sempre que estiver sujo, úmido ou solto.
Limpar a área com clorexidina degermante (a 2%)
e remover a solução com soro fisiológico (SF) a
0,9% (SF 0,9%) (10ml). Realizar o curativo com
gaze e fita hipoalergênica. Anotar, no curativo
realizado, a data da punção e a data do curativo.
Assinar. Caso detecte sinais flogísticos (dor,
calor, rubor, edema ou disfunção orgânica),
solicite avaliação do enfermeiro.
50
51
IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
52
➢ Quarta etapa do processo de enfermagem.
Reeves (1993) vêem a➢Stanton, Paul e 
implementação da assistência de enfermagem
como ações prescritas, necessárias a obtenção dos
definidos durante oresultados esperados, 
planejamento.
➢Souza et al. (2008) ressaltam que a
implementação deve resultar em benefício para o
paciente, ser respaldada na investigação
(anamnese e exame físico) e na identificação dos
diagnósticos de enfermagem e partir de um
planejamento individualizado.
➢Ao enfermeiro compete prioritariamente:
Diagnósticos de Enfermagem e Planejamento 
de enfermagem.
53
IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
➢Ao colocar em prática as prescrições, o
enfermeiro deverá estar constantemente
investigando e reinvestigando tanto as respostas do
paciente quanto seu próprio desempenho, pois o ser
humano é imprevisível e precisa ser monitorado
cuidadosamente (ALFARO-LEFREVE, 2005).
54
IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
O foco da enfermagem é o cuidado do ser 
humano nas esferas biopsicossociais e 
espirituais do comportamento humano. A 
consulta de enfermagem deve ser centrada 
no levantamento das necessidades do 
paciente, levando em consideração que 
estas vão muito além das demandas 
biológicas.
55
IMPLEMENTAÇÃO DA ASSISTÊNCIA
CLASSIFICAÇÃO DE INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
- NIC
▪Estrutura taxonômica validada e codificada;
▪Voltada para a NANDA – I;
▪Reconhecida internacionalmente;
▪Inclui aspectos fisiológicos e psicossociais;
▪Intervenções direcionadas a tratamento de doenças, 
prevenção e promoção da saúde;
▪Nomeia e descreve intervenções em resposta a um 
diagnóstico de enfermagem que foi estabelecido.
INTERVENÇÃO
Definição:
“ Qualquer tratamento, baseado em
julgamento clínico e no conhecimento,
realizado por uma enfermeira para
aumentar os resultados obtidos pelo
paciente/cliente. ”
Estrutura - NIC
para desempenhar a
Cada intervenção possui:
❖Título;
❖Definição;
❖Lista de atividades 
intervenção;
Atividade: selecionadas de acordo com a necessidade 
do cliente/paciente
• Controle de EnergiaTítulo
Definição
• Regulação do uso de energia para 
tratar ou prevenir a fadiga e otimizar
as funções.
• Determinar as limitações físicas do paciente.
• Encorajar a verbalização de sentimentos 
sobre as limitações.
• Auxiliar o paciente a organizar a prioridade 
das atividades.
Atividades
60
AVALIAÇÃO/ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
61
É a quinta etapa do processo de enfermagem
➢ Relato (diário) das mudanças sucessivas que
ocorrem no ser humano enquanto estiver sob
assistência profissional.
uma avaliação global da 
enfermagem implementada
➢ Em síntese, é 
prescrição de 
(Horta, 1979).
➢Registro realizadoapós avaliação
do estado geral do paciente, para
nortear o planejamento a ser
prestado e informar o resultado das
de enfermagem
(BAPTISTA, et al.,
condutas 
implementadas 
2001);
AVALIAÇÃO/ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
62
➢ Deve ser feita em impresso próprio;
➢ Realizada diariamente para todos os pacientes
internados ou em observação (data e o horário da
execução);
➢ Refeita, em parte ou totalmente - alterações no
estado do paciente;
➢ Constar os problemas prioritários para a
assistência nas próximas 24 horas;
63
AVALIAÇÃO/ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
primeira evolução – o
64
➢Na elaboração da 
enfermeiro resume sucintamente as condições
gerais do paciente detectadas durante a etapa de
investigação e relaciona os problemas a serem
atendidos já nessa primeira intervenção.
AVALIAÇÃO/ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
problemas
65
deve constar na➢A resolução dos 
evolução do dia;
➢A alta da enfermagem deve ser registrada na 
evolução;
AVALIAÇÃO/ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
➢Como o paciente progrediu em termos dos
resultados esperado (RE), melhorou, piorou
ou permaneceu o mesmo?
➢Os diagnósticos de enfermagem são
precisos?
66
AVALIAÇÃO/ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
▪As necessidades do paciente foram atendidas? O 
paciente apresenta novas necessidades?
▪Quais ações de enfermagem preciso rever? Devo 
reordenar as prioridades?
▪A prescrição precisa ser revista?
▪Última etapa – não o conclui – reavaliação –
reinício do processo;
67
AVALIAÇÃO/ EVOLUÇÃO DE ENFERMAGEM
1.Histórico de 
Enfermagem
2. Diagnóstico de
Enfermagem
3. Planejamento
4. Implementação
de Enfermagem
5. Avaliação de 
Enfermagem
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Enfermagem é a ciência e a arte de assistir o ser
humano no atendimento de suas necessidades básicas,
de torna-lo independente desta assistência, quando
possível, pelo ensino do autocuidado; de recuperar,
manter e promover a saúde em colaboração com
outros profissionais.

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