Tutoria Meningite

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Tutoria Meningite
ANATOMIA:
Dura mater:
- mais resistente, vascularizada e inervada
- TC rico em colágeno
-a. meníngea média
-pregas: folhetos internos
-seios: canais venosos endoteliais
- cavidades: cavo trigeminal 
Aracnóide
- reabsorção líquor: granulações aracnoideas
- cisternas subaracnóideas: dilatações com LCR
Pia mater
- adere encéfalo a medula
-espaços perivasculares: prolongamentos subaracnóideos com LCR para proteção em torno dos vasos (amortecer pulsação)
LÍQUOR FISIO
- proteção mecânica, renova de 8/8h 
- Formação: plexos coroides dos ventrículos laterais predominantemente e epêndima dos vasos da leptomeninge e ventrículos. Envolve transporte ativo de Na,Cl,H2O
-Circulação (depende da pulsação arterial): vai dos ventrículos laterais pelo forame interventricular para o 3 ventriculo, passa pelo aqueduto cerebral para o 4 ventriculo, que então pelas aberturas medianas e laterais passa para o espaço subaracnóideo (sentido cranial) e no espaço subaracnóideo da medula vai sentido caudal (lento) 
-Absorção nas granulações aracnóideas que se projetam para dura-mater ( mais no seio sagital superior)
MENINGITE BACTERIANA 
CONCEITOS
-Piogênica: com exsudato, predomina polimorfonuclear, aguda 
-Tuberculosa: predomina mononuclear (linfócito), subaguda 
EPIDEMIO
- Baixa incidência em países desenvolvidos (vacina)
- H. Influenzae: + criança 
- S. pneumoniae: + adulto 
- Meningococo: surtos
- L.monocytogenes : neonato, transplante, idoso (alimento) 
ETIOLOGIA
Strepto. Pneumoniae: 50% casos, mais em adultos, gram -, 20% mortalidade. Fatores de risco: OH,DM,pneumonia,sinusite,otite, tce c/ fratura base, deficiência de complemento 
N. meningitidis: 25% dos casos, 60% dos casos em criança, gram + , evolução pode ser fulminante, lesões cutâneas, colonicação incial na nasofaringe 
Strepto. Galactiae: 15% RN
Listeria monocytogenes: 10%, neonato, gravida, idoso
H. influenzae: 6-12 anos
Bacilos gram -: neonato, idoso, tce e neurocirurgia
Staphylococcus aureus: pós trauma e neurocirurgia. 
FISIOPATOLOGIA
Exsudato obstrui fluxo de LCR 
Disseminação hematogênica: pele (meningocele e fratura) ou por vênulas da nasofaringe ( trato resp. superior) 
-Adesão da cepa na faringe, produz proteases que inibe IgA, no sangue tem capsula que impede fagocitose, e possibilita a replicação por diminuição de Ig e complemento. 
-Inflamação meníngea: liberação de citocinas pró inflamatórias: TNF e IL1 
-Migração de neutrófilos para LCR, mas não contém a inflamação, libera PG que aumenta permeabilidade vascular e forma edema. 
ALTERAÇÕES PELA INFECÇÃO:
-Ventriculite: pode evoluir para empiema ventricular
-15% casos tem comprometimento das artérias piais e corticais por oclusão da carótida interna ou aneurismas periféricos 
-Exsudato pode causar congestão e edema nas estruturas adjacentes 
-Acúmulo de exsudato denso pode lesar nervos cranianos
-Edema acentuado: meningococco fulminante
- Tromboencefalite cortical: estase venosa, infarto de tecido cerebral ou inflamação meníngea adjacente 
-Hidrocefalia comunicante: obstrução das granulações aracnoideas 
-Hidrocefalia não comunicante: obstrução na base do 4 ventriculo 
Raro
-Herniação lobo temporal: compressão mesencéfalo, afeta oculomotor e causa paralisia ipsilateral e hemiparesia contraleteral
-Herniação cerebelar: compressão da medula, instabilidade hemodinâmica, coma e apneia 
QC
- febre, cefaleia, alteração estado mental, náusea, afasia, otite, sinusite, rigidez nucal, (ausente 30%), sintomas de HIC, déficits neurológicos focaiss, 20-40% convulsão no estágio inicial, papiledema, alteração reflexo fotomotor, lesão cutânea (imunocomplexo) 
-Sinal Kernig( resistência passica flex mi), Brudzinski (levanta mi c pescoço)
AVALIAÇÃO INICIAL
-Fc,Fr,PA,o2,diurese, sinais neurológicos e lesão cutânea 
-Busca de sepse (pelo menos 2 itens): T maior que 38 ou menor que 35, leucócitos acima de 12000 ou menos 4000, estado mental alterado 
-Sepse grave: INR +1,5, Glasgow 12-13, plaqueta abaixo 150000, diurese 0,5 ml/kg/h, PAs menor 90 
COMPLICAÇÕES E ACHADOS NEUROLÓGICOS:
-Adulto: 15% com alterações nos nervos cranianos 3,4,6,7
-20/30% convulsões (em adulto mais por pneumoc) 
-Criança: comprometimento auditivo permanente ou perda auditiva neurossensorial persistente (10%, por disseminação no aqueduto coclear) 
-Acidose do LCR
-Sindrome da secreção inadequada de ADH
-papiledema: hiperpneia central acentuada (grave)
-Sinais cerebrais focais (1/3 adultos adq. Com.) : alteração campo visual, disfasia, hemiparesia e desvio olhar conjugado. Por oclusão de veia ou artéria 
COMPLICAÇÕES:
-febre prolongada
-choque séptico
-artrite piogênica
-coagulopatia: meningo
-endocardite: pneumo (valva aórtica com sopro) 
COLETA DE LCR
- suspeita de bactéria, punção de L3 ate S1 , essencial para diagnóstico
-Contra indicação: papiledema, HIC, tumor, lesão, coma, infecção locais ou sinais neurológicos focais . Fazer hemograma (sensibilidade 50%)
- Glicose reduzida 
-Proteinas aumentadas
-Se suspeitar de lesão com efeito de massa: fazer imagem primeiro, chance de herniação cerebral 
-Repetir se a evolução for desfavorável ou para avaliar resposta terapêutica em casos crônicos ou subagudos
-Antibiótico antes: só afeta LCR 2 horas depois 
EXAMES LABORATORIAIS
-ureia,glicose,hemograma/hemocultura,PCR, gasometria, coagulograma, bacterioscopia e quimicitologico 
EXAMES DE IMAGEM 
-TC: para sinais focais, mais sensível com contraste, não retardar antibioticoterapia e rara indicação para suspeita aguda
-RM: complicações tardias 
DD
- endocardite e infecções parameningeas 
PROGNÓSTICO
-15% mortalidade associada: demora para antibioticoterapia, hipotensão, HIC e alteração de consciência
-S. Pneumoniae: 20-30% óbito e 50% sequela
-N. Meningitidis: 10/15% com evolução desfavorável
TRATAMENTO
-Empírico: Cefalosporina 3ª geração (abrange h. influenzae, meningo, pneumo e bacilos gram – exceto pseudômonas)
-Menor de 2 meses: cefalosporina + ampicilina
-Acima 2 meses: cefalosporina + vanco
-Imunodeprimidos: ampicilina + vanco 
DURAÇÃO:
N. meningitidis: 7 dias
H. influenzae: 10 dias
S. pneumo: 14 dias
Bacilos gram – e Strepto B : 21 dias
Sthapylo: 21-28 dias 
-Dexametasona (corticoide) diminui sequela por H. influ e pneumo, associado ao antibiótico 2-4 dias.( Criança: 0,5mg/kg/dia 6/6h e adulto 4/10mg)
QUIMIOPROFILAXIA
-Pneumococo: não faz
-Meningococo: rifampicina 2 dias 
-H. influenzae: rifampicina 4 dias 
MENINGITE TUBERCULOSA:
-Cefaleia 15 dias
-TTO: RIPE: rifampicina, isoniazida, pirazinamida, etambutol 
MENINGITE VIRAL ASSÉPTICA
-Enterovírus 80%
-caxumba, varicela, sarampo, arbovirus, herpes 
-geralmente benigno
QC
-fotofobia, cefaleia
-astenia, mialgia, febre baixa 
-erupção cutânea, vomito, rigidez nucal, distensão GI, sintomas respiratórios e menos sinais de comprometimento de consciência 
FISIOPATO
-Neuronal: herpes
-Hematogênica: infecção enteroviral, resiste ph, migra GI inferior, replica nos enterócitos e Peyer, vai para SNC, fígado e coração 
-Replicação na nasofaringe dissemina pelos gânglios linfáticos locais 
DIAGNÓSTICO
LCR
-Pleocitose mononuclear (linfócitos) , aumento PTNS e diminui glicose
- PCR aumentado 24/48h depois sintomas neurológicos 
2) Alteração EEG
3) TC: áreas com baixa densidade com risco de lesão hemorrágica 
4)RM: lesão precoce e extensão
5) Biopsia cerebral 
TRATAMENTO: 
-Maioria é espontâneo de 3-8 dias 
-Aciclovir IV 10mg/kg 8/8h 2-3 semanas ou 30mg/kg/dia
-Se for recorrente por herpes: profilaxia valaciclovir
COMPLICAÇÕES
- Meningoencefalite crônica: enterovírus, ataxia, fraqueza, perda auditiva e convulsão 
-Meningoencefalie: compromete meninge e parênquima
-Meningomielite: compromete meninge e medula 
CAUSAS NÃO INFECCIOSAS DA MENINGITE ASSÉPTICA
-hipersinsibilidade medicamentos, doença sistêmica, neoplasia e inflamaçao 
MENINGITE EOSINOFILICA
- FUNGICA: Cryptococcus, coccidioides 
Aumentomononuclear. TTO anfotericina B ou fluconazol 
Transmissão fezes pássaros e alimento contaminado 
MENINGITE PROTOZOARIO
-Toxoplasmose e Trypanossoma por agua contaminada
MENINGITE PARASITA: 
-Tenia (cisticercose) carne de porco, eosinofilia 
MENINGITE CRONICA PERSISTENTE
-Cefaleia, náusea, vomito, rigidez nucal, alteração estado mental, mielopatia e radiculopatia, com ou sem paralisia nervos 3,4,6,7,8 
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