massas pélvicas

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massas pélvicas 
Podem comprometer órgãos reprodutivos ou estruturas não ginecológicas (assintomáticas ou sintomáticas).
-queixas típicas: dor, sensação de pressão, dismenorreia, SUA.
-tto varia de acordo com os sintomas, idade e fatores de risco da paciente. 
Fatores demográficos:
patologias variam com fator etário (neoplasias são mais prevalentes em maiores idades)
Meninas na fase pre puberal: 
maioria das massas compromete o ovário (mesmo durante infância os ovários são ativos - muitas dessas massas são cistos funcionais).
As lesões são tumores benignos de células germinativas: mais comuns = teratomas císticos maduros (cistos dermoides).
Neoplasias malignas são raras.
Adolescentes:
há grande incidência de patologias ovarianas também (semelhante à idade pre puberal)
A partir do início da função reprodutiva: endometriomas, sequela de DIP, gravidez.
Neoplasias malignas são raras.
Mulheres em idade reprodutiva:
Comuns: aumento do volume uterino pela gravidez, cistos ovarianas funcionais e leiomiomas
Endometrioma, teratoma cístico maduro, abscessos tubo ovarianas agudos ou crônicos, gestação ectopica 
Há aumento da incidência de neoplasias malignas (maioria ainda é benigna)
Mulheres na pós menopausa:
malignidade é a causa mais frequente de massas pélvicas 
Tumores uterinos (adenocarcinoma e sarcoma), CA de ovário 
Cistos ovarianos simples e leiomiomas ainda são fontes comuns.
ÚTERO
leiomiomas
Neoplasias benignas com origem no endométrio. (Miomas)
Consistência fibrosa devido ao seu alto conteúdo de colágeno
Em geral são tumores redondos, brancos, firmes e elásticos. Encontram-se isolados do miometrio ao seu redor por uma camada tecidual fina (durante a cir são facilmente separados). A atividade mitotica é rara.
Um útero comprometido contém de 6-7 tumores de tamanhos variados.
Podem sofrer degeneração: baixa densidade arterial (susceptivel a hipoperfusao e isquemia). Tipos: hialina, calcificada, cística, gordurosa. 
A mutação primaria que inicia a tumorogenese é desconhecida: há diversos efeitos envolvendo os crm 6, 7, 12 e 14.
Efeitos dos estrogenios:
leiomiomas são tumores sensíveis aos estrogenios e a progesterona (desenvolvimento durante anos reprodutivos e tendem a regredir após menopausa )
Os próprios leiomiomas criam uma ambiente hiperestrogenico (suas células possuem maior número de receptores estrogenicos para o estradiol, menor conversão do estradiol para estrona (menos ativa) e níveis mais altos de aromatase.).
Menarca precoce (maior exposição ao estrogênio), IMC elevado (maior conversão periférica), SOP são fatores de risco.
Mulheres na pre menopausa com TRH não tem efeito indutor sobre a formação (pequeno aumento no risco)
Tabagismo como fator protetor (altera o metabolismo do estrogênio, reduzindo níveis sericos do estrogênio ativo fisiologicamente)
Efeitos dos progestogenios:
há tanto efeitos estimulantes do crescimento como inibidores do crescimento.
Recentemente: progesterona como mitogeno primário para crescimento do tumor e estrógeno como suprarregulador dos receptores de progesterona.
Fatores de risco:
durante período reprodutivo: a incidência do tumor aumento com a IDADE
Mulheres afro americanas
Hereditariedade 
Classificação dos leiomiomas:
subserosos: crescimento orientado para o exterior. Podem ser pediculados.
Parasíticos: variantes dos subserosos que se prendem as estruturas pélvicas próximas.
Intramurais: crescimento dentro dos limites das paredes uterinas.
Submucosos: crescimento voltado para a cavidade endometrial. Podem ser pediculados.
Tipos: tipo 0: massa totalmente dentro da cav uterina. Tipo II: massa com menos de 50% na cav uterina. Tipo III: massa com mais de 50% circundado por miometrio. 
Leiomiomatose:
Tumores externos formados por músculo liso - benignos porém infiltrativos. Podem se desenvolver em mulheres com leiomiomas concomitantes.
intravenosa: se estende para vv uterinas e vv pélvicas. Pode haver envolvimento cardíaco.
Metástases de leiomiomas benignos: via hematogenica para pulmões, TGI e cérebro. 
Leiomiomatose peritoneal disseminada: múltiplos nódulos pequenos na superfície peritoneal na cav abdominal.
Sintomas:
Maioria é assintomática 
Quanto maior, maior probabilidade de sintomas: dor, sensação de pressão, infertilidade. 
Dor geralmente é crônica. Dor aguda pode significar leiomioma degenerativo  - associação com febre e leucocitose (usg para confirmar) ou prolapso do tumor pelo útero (cólica em associação com sangramento)
Mais frequente: menorragia (por dilatação das venulas por pressão)
Desconforto pélvico e dismenorreia: devido ao útero aumentado podendo afetar sistema urinário e gastrointestinal.
Infertilidade e perda de gravidez: oclusão do ostio tubario, interferências nas contrações normais do útero para impulsionar óvulo ou espermatozoide, distorção anatômica dificuldade implantação.
DX:
Com frequência são detectados pela exame pélvico 
Em mulheres em idade reprodutiva: descartar gravidez pedindo BhCG
Imagem: 
USG: imagens hipoecoicas ou hiperecoicas dependendo da proporção de músculo liso e se há degeneração (calcificação)
Se o endométrio estiver espessado, usg com injeção salina ou histerescopia podem ajudar.
Se menorragia, dismenorreia ou infertilidade presentes: buscar presença de pólipos, leiomioma submucoso, anormalidades anatômicas...
Doppler: para identificar padrões vasculares característicos 
RM
TTO:
independente do tamanho, tumores assintomáticos podem ser mantidos em observação com acompanhamento anual.
Tumores crescem lentamente (cerca de 0,5 cm/ano). 
Farmacoterapia:
AINES: mulheres com dismenorreia apresentam níveis mais altos de PGs. PGs também estão associadas à menorragia.
TH: COCs/progestogenios para induzir atrofia endometrial.
Androgenios: redução do volume, melhora do sangramento 
Agonistas GnRH: inibem os efeitos do crescimento pelo estrogênio e pela progesterona. Redução do volume uterino e do volume do tumor. Alívio da dor e redução da menorragia. Usar terapia de apoio com estrogênio e progesterona para diminuir efeitos colaterais. 
Antagonistas GnRH: efeitos hipoestrogenicos profundos com ação rápida
Antiprogestogenios: presença de um tipo de receptor de progesterona nos leiomiomas.
Embolização das aa uterinas: procedimento intervencionista angiografico no qual se injeta álcool polivinil para embolização arterial. Fluxo sanguíneo obstruído gerando isquemia e necrose. É opção para tratamento de mulheres com insucessos no tto clínico e que são candidatas a cirurgia. Não usar em mulheres que pretendem engravidar.
Usg guiada por RM
Cirúrgico:
histerectomia: tto definitivo mais utilizado. 
Miomectomia: resseccao do tumor. Comum: aderências.
Histerescopia
Ablação endometrial
  
hematometra
Há obstrução do fluxo menstrual com acúmulo de sangue e distensão do colo uterino. 
Muitos casos: na menarca - por anormalidades congenitas. Sendo frequente que a vagina esteja distendida (hematocolpos) ou dilatação das tubas.
DX: dor cíclica na linha média. Se obstrução total: amenorréia. Se parcial: sangramento escuro escasso. Se distensão importante: comprimir estruturas adjacentes.
Exame da pelve: corpo uterino aumentado, de consistência amolecida, podendo ser doloroso à palpação. 
USG é a principal ferramenta dx. Aumento simétrico de cavidade uterina de superfície lisa e hipoecoica.
TTO: dilatação cervical para alívio da obstrução.
adenomiose
Aumento uterino causado por resíduos ectopicos endometriais, tanto glandulares como de estroma, localizados dentro do miometrio. De modo difuso ou focal (nódulo circunscrito).
Teoria: invaginação da camada endometrial basal para o interior do miometrio. Há uma invasão profunda por mecanismos não esclarecidos (fragilidade miometrial por gravidez, cirurgia..). Tem associação com estrogenios e progestogenios.
Fatores de risco:
paridade e idade
História de endometrite crônica
Abortamento prévio 
Trauma uterino durante parto
Hiperestrogenismo
Sintomas:
Qt maior extensãomaior sintomatologia. 
Menorragia e dismenorreia 
DX:
avaliação patológica da peça de histerectomia posteriormente 
UTV 
TTO:
AINES, COCs, MIRENA
Histerectomia, ablação, ressecçao...
hipertrofia endometrial 
Aumento das fibras endometriais (em especial naquelas com alta paridade).
divertículos uterinos ou cervicais 
Desenvolvimento anormal congênito ou sítios de deiscência pos parto cesárea. Pode servir de repositório passivo de fluxo menstrual e ser infectado.  TTO por excisão.
OVÁRIOS
grupo das massas císticas ovarianas
Derivadas: de crescimento neoplasico (neoplasias císticas) ou produzidas por rompimento da ovulação normal (cistos funcionais).
Sintomas:
maioria das mulheres é assintomática 
Sensação vaga de pressão (estiramento da cápsula ovariana) e dor
Dor aguda pode ser causa por ruptura de cisto ou abscesso.
Em algumas mulheres pode haver disfunção hormonal (p ex hiperestrogenismo, hiperandrogenismo)
DX:
massas móveis, císticas, endurecidas e localizadas lateralmente ao útero.
BhcG: pode atuar como marcador tumoral em neoplasia ovariana.
CA-125: pode estar aumentado mas não é específico 
UTV e UTAbd, Doppler 
Conduta:
maioria é funcional e regride espontaneamente em 6 meses. Pode ser usar COCs. 
Conduta expectante: cisto unilocular, paredes finas, diâmetro menor que 5 cm, nenhum aumento de tamanho durante período de observação, níveis de CA 125 normais
Excisão (cistectomia ou ooforectomia). Risco de rompimento de cisto e ser neoplasia maligna.
cistos ovarianos funcionais 
Comuns. Tem origem nos folículo ovarianos e são produzidos por disfunção hormonal durante a ovulação.
foliculares
De corpo luteo
Formam uma massa mais em função do acúmulo de líquidos intrafoliculares.
A disfunção hormonal antes da ovulação resulta em expansão do do seio folicular por líquido seroso = formação de cisto.
Ou após a ovulação, a hemorragia em excesso pode preencher o corpo luteo = cisto de corpo luteo.
Fatores de risco:
tabagismo e desenvolvimento do cisto
COCs como fator protetor por suprimir atividade ovariana (exceto os que contém somente progesterona e uso de DIU)
Uso de tamoxifeno 
DX e TTO:
USG para avaliação
Cistos foliculares costumam ser lesões totalmente redondas anecoicas com paredes finas e regulares.
Cistos de corpo luteo são chamados de "grandes imitadores". Após hemorragia, cisto aparece ecogenico imitando uma massa sólida. Depois há formação do coágulo, hemolise e coágulo em retração. Com as esquentes retrações, o coágulo pode aparecer como cisto intramural.
se assintomática, a mulher com cisto ovariano funcional pode ser mantida em observação.
CISTOS TECA LUTEINICOS: tipo raro de cisto folicular. São cistos múltiplos e bilaterais. Associados a doença trofoblastica gestacional, gestação multifetal, DM, hidropsia fetal...
Esses cistos geralmente regridem espontaneamente após cessar estimulação hormonal.
cistos ovarianos neoplasicos benignos 
Mais comuns:
cistadenomas serosos
cistadenomas mucinosos
Teratomas císticos maduros 
TUMORES SEROSOS E MUCINOSOS:
Pertencem ao grupo das neoplasias de células epiteliais estromais superficiais.
serosos: uniloculares de paredes finas, repletos de líquido seroso, revestidos por células semelhantes àquelas que revestem a tuba uterina. Bilaterais em 20%.
Mucinosos: parede espessa e contém muco, geralmente atingem grande diâmetro. Podem ser Úni ou multiloculados e são revestidos por uma única camada de células colunares com grande quantidade de mucina.
TERATOMAS OVARIANOS:
Neoplasias ovarianas de células germinativas. Surgem de uma única celula germinativa (da ectoderme, mesoderme ou endoderme). As camadas formam tecidos que são estranhos ao ovário e apresentam estrutura desorganizada. 
imaturos: neoplasia maligna. 
monodermal: composto por um único tipo de tecido altamente especializado.
Maduros: contém formas maduras das três camadas germinativas. Subgrupos:
Císticos maduros: se desenvolvem em estruturas císticas
60% de todas neoplasias ovarianas benignas.
Crescimento lento, medindo entre 5-10cm. 
Cabelos e secreções gordurosas são frequentes.
A transformação maligna ocorre em 1-3%.
Sólido maduro: elementos formados dentro de uma massa sólida
Retiformes ou homúnculos: em forma de boneca contendo uma organização sólida das camadas de células germinativas.
COMPLICAÇÕES: 
Torção é comum nos teratomas císticos maduros. Ruptura é rara. Caso ocorra: peritonite aguda.
DX:
USG: características
Ponta de iceberg: sinal criado pelas interfaces amorfas ecogenicas de gordura, cabelo, tecidos no primeiro plano, criando sombra acústica posterior.
Níveis formados por líquido, gordura.
Pelo: forma linhas acentuadas e pontos nos planos longitudinal e transverso.
Protuberância de rokitansky: protuberância redonda típica, predominantemente hiperecoica, formando ângulo agudo com a parede do cisto.
TTO:
Para melhora dos sintomas e evitar complicações: excisão.
tumores ovarianos sólidos 
Em geral são benignos. Tipos: tumores do cordão sexual-estroma, tumor de krukenberg, leiomioma e leimiossarcoma ovarianos, carcinoide, linfoma primário, tumores de brenner (de células transicionais).
massas paraovarianas
CISTOS PARAOVARIANOS E PARATUBARIOS
Maioria dos cistos não é neoplasica mas sim resíduos distendidos de ductos paramesonefricos ou cistos de inclusão mesotelial
Cisto paramesonefrico comum: hidatide de morgagni (apêndice pediculados pendurado em uma das fímbrias)
Maioria assintomática. Se houver sintomas, eles se assemelham aos de patologias ovarianas. 
TUMORES SÓLIDOS PARAOVARIANOS
os leiomiomas são os tumores mais comuns (fisiopatológico idêntica ao do endométrio) 
Maioria assintomática e identificada no exame pélvico de rotina. Ocasionalmente há dor unilateral pélvica ou abdominal. 
Remoção por cirurgia.
patologias das tubas uterinas 
Principais patologias: gravidez ectopica e sequela de DIP. Neoplasias são raras.
HIDROSSALPINGE:
dilatação crônica da tuba uterina (geralmente consequências de DIP) 
Fímbrias e ostio tubario são destruídos e substituídos por uma extremidade lisa e maciça.
Paredes ficam finas e distendidas = tuba alongada esbranquiçada (com líquido claro seroso)
Dependendo do grau: HIDROSSALPINGE pode estar aderida ao ovário ipsilateral.
DX por USG e queixas de infertilidade ou dor pélvica crônica.
TTO: expectante para manter fertilidade; laparoscopia para lise de aderência s ou salpingectomia.
NEOPLASIAS BENIGNAS:
raras.
Comum: mesotelioma (nódulos sólidos, de limites imprecisos, com origem na parede da tuba)
ABSCESSO TUBO OVARIANO:
massa inflamatória envolvendo tuba, ovário e estruturas adjacentes.
Geralmente consequências de DIP
Dor em baixo ventre,leucocitose, febre, massas anexais. 
USG como DX
TTO: analgesia, ATBS , antipiréticos. Volumoso: drenagem percutânea. Raramente há necessidade de histerectomia e anexectomia.