ARTIGO obesidade (3)

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Epidemiologia da Obesidade
	 A epidemiologia nutricional é a base científica em que a nutrição se apóia para explicar a ocorrência e a distribuição de doenças e sua relação com a dieta numa dada população; considerando para isso, o sexo, idade, etnia, estilo de vida e condições sócio-econômicas do individuo. Dentro deste contexto, destaca-se a obesidade, doença que afeta fisiologicamente e socialmente o ser humano e cuja prevalência vem aumentando rapidamente nas últimas décadas, tanto em países desenvolvidos e em desenvolvimento (Najas et al, 1992; Fontaine et al, 2000; O´Loughlin et al, 1998).
	A obesidade é definida como o acumulo excessivo de gordura que traz prejuízos à saúde do individuo (WHO, 1997; Consenso latino americano de obesidade, 1999) e é provavelmente a doença metabólica mais antiga da humanidade (Francischi et al, 2000). Desde os tempos remotos que a obesidade é encontrada na sociedade humana. Pinturas e esculturas da idade da pedra, porcelanas chinesas, múmias egípcias, esculturas gregas e romanas retratam a obesidade em outras épocas (REPPETO, 1997). Se fizermos uma viagem em livros que registram a historia da humanidade, encontraremos relatos sobre a obesidade em diversas civilizações, abrangendo os transtornos sociais causados por ela, sua relação com a mortalidade, os tipos de obesidade e as formas de tratamento que já se baseavam na dieta, atividade física e drogas. 
	A partir da segunda metade do século XX, o estudo da obesidade tomou grande impulso. Já na década de 60 aparecem os primeiros grandes estudos de prevalência da obesidade. Em populações adultas e idosas, o Índice de Massa Corporal (IMC), calculado através da divisão do peso em Kg pela altura em metros, é a medida mais utilizada para se calcular a prevalência da obesidade ( Marchini et al, 1992; BRAY, 1992; Sgavioli, 1993; MONTEIRO, 1997; SICHIERI, 1998; FOREY et al 1997). O uso desta medida se baseia na sua alta correlação com a gordura corporal (FRISANCHO, 1982., BRAY 1992., LEE et al., 1995., FOREY et al 1997., MONTEIRO,J.C., 1997) e principalmente na sua relação com o risco de mortalidade (MONTEIRO,C.A, 1997., ANJOS, 1995., OMS., 1995; QHO,1997). Os pontos de corte de IMC, definidos segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS) para adultos e idosos são os seguintes: IMC entre 25-29,9 pré-obeso, 30-34,9 obesidade grau I, 35-39,9 obesidade grau II e > 40 obesidade grau III (WHO, 1998). Entretanto, o IMC não é capaz de avaliar a distribuição da gordura corporal. Considerando que obesidade abdominal é um fator de risco independente para doenças cardiovasculares, cânceres e diabetes (Kahn et al, 1998; Lakka et al, 2001;), deve-se avaliar a distribuição corporal da gordura utilizando-se para isso a circunferência da cintura (CC) ou a relação cintura quadril (C/Q). Com relação a crianças e adolescentes, não há consenso sobre os critérios mais adequados para classificação da obesidade. Segundo a OMS o adolescente obeso é aquele que está acima do P95º do peso para altura e tem o somatório das 4 pregas cutâneas (PCT, PCB, PCSI,PCSE) maior que P90º (WHO, 1995). Quanto as crianças considera-se com sobrepeso aquelas cujo peso é superior a dois desvios-padrão do peso esperado para sua altura e sexo segundo o padrão de referência NCHS/OMS
. 	A obesidade é uma doença de múltiplas causas, incluindo fatores genéticos, metabólicos, psico-sociais e ambientais (Poston et al, 1999). Dentre estes fatores, destacam-se dois que estão intimamente relacionados ao comportamento do individuo: a dieta e a atividade física. No que se refere a dieta, vários estudos tem mostrado que uma alta ingestão de energia e/ou gordura está correlacionada com a obesidade. Sob condições de excesso de energia, uma dieta com alto teor de gordura é mais eficiente para aumentar a adiposidade que uma dieta com alto teor de carboidratos (Baba eta al, 1999). Já a atividade física tem uma relação inversa com a obesidade, com correlações em torno de - 0,4 (Weinsier et al, 1998).
 A obesidade é um fator de risco para importantes doenças crônicas, algumas delas com elevada prevalência e risco de mortalidade (Sgavioli, 1993; Najas et al, 1992; Lakka et al, 2001). Fazem parte deste conjunto as seguintes doenças: diabetes mellitus não insulino dependente (IMC >35 aumenta o risco de DMNID em 93 vezes nas mulheres e 42 vezes nos homens) (Francischi et al, 2000); enfermidades cardiovasculares (um aumento de 10% no peso corporal acarreta um aumento na incidência de doenças cardiovasculares de 20% aproximadamente) (Blumenkrantz, 1997); hipertensão arterial (de cada dois pacientes hipertensos, um é hipertenso em conseqüência da obesidade); Neoplasias (a obesidade aumenta o risco de câncer coloretal e próstata em homens e útero, ovário e mama em mulheres) (AHUJA et al, 1997; Consenso Latino-Americano em Obesidade., 1999); Osteoartritis (a obesidade acarreta um excesso de carga, especialmente sobre o joelho e o quadril); Disfunções da vesícula biliar (mulheres de 20-30 anos apresentam um risco seis vezes maior que mulheres normais) e Problemas pulmonares (síndrome da apnéia obstrutiva do sono – SAOS -. Ocorre com maior freqüência em obesos) (AHUJA et al, 1997; FRANCISCHI et al, 2000). Com isso, há também um aumento dos custos relacionados ao tratamento destas doenças, sobrecarregando o sistema público de saúde (Poston et al, 1999; Monteiro, 1997).
	A obesidade está sendo considerada uma epidemia mundial, atingindo a população independente de sua classe social, sexo e idade (Poppkin & Doak, 1998). No Brasil observa-se um crescente aumento da obesidade em diversas faixas etárias nas ultimas décadas, tornando-a um importante problema de saúde pública (OLIVEIRA, 2000).
	Conhecer de perto os fatores causais, as conseqüências, a prevalência e a tendência da obesidade é pré-requisito obrigatório para se traçar qualquer política eficiente de prevenção ou tratamento desta enfermidade. Assim, este artigo tem por objetivo mostrar o panorama da obesidade no Brasil e no Mundo. 
Prevalência e Tendência da Obesidade
	Estima-se que atualmente a obesidade afeta mais pessoas no mundo que a desnutrição. Os dados disponíveis, apontam para uma tendência crescente da obesidade nos países desenvolvidos e em desenvolvimento. As mudanças ocorridas no perfil sanitário, demográfico, econômico, tecnológico e cultural de cada população determinaram as mudanças no seu perfil nutricional. A transição nutricional é marcada pela diminuição das doenças carenciais e aumento da obesidade e das enfermidades associadas a ela (Monteiro et al; 1995).
Obesidade em crianças e adolescentes
	Estudos epidemiológicos sobre obesidade e sobrepeso na infância são escassos, principalmente em países pobres e em desenvolvimento (MONTEIRO et al, 2000). Em crianças o elevado peso corporal tem sido associado com o aumento da VLDL e LDL , diminuição da HDL, aumento da pressão sangüínea e do risco de doença isquemicas do coração (O'Loughlin et al, 1998; Figueroa, 1997). Além disso, entre 26-41% dos pré-escolares e 42-63% dos escolares obesos tornam-se adultos obesos (O'Loughlin et al, 1998). A tabela 1 mostra a prevalência do sobrepeso em paises selecionados segundo a renda. Nos paises muito pobres como Gana e Tanzânia, onde as condições de vida são muito precárias e a maioria da população convive com a fome, a prevalência de obesidade é muito baixa. Nestes paises a obesidade está reservada a elite da população. Já nos países de nível intermediários e ricos as de obesidade prevalências na infância são baixas quando comparadas aos adultos e não há relação entre a obesidade e a renda, ou seja, tanto países de nível intermediários e ricos estão expostos igualmente a obesidade, sendo esta, determinada por fatores intrínsecos à população de cada país. A renda nestes paises já não determina o acesso à alimentação básica. 
Tabela 1: Prevalência de sobrepeso na infância em paises selecionados segundo a renda.
	País
	Anodo estudo
	Faixa etária (anos)
	Prevalência por 100 habitantes
	Países ricos
	
	
	
	Estados Unidos
	1988-94
	0-4
	4.1
	Inglaterra
	1973-79
	0-4
	2.9
	
	
	
	
	Países intermediários
	México 
	1988
	0-4
	3.7
	Brasil
	1996
	0-4
	4.9
	Argentina 
	1994
	0-4
	7.3
	África do Sul
	1995
	0.5-4
	6.7
	
	
	
	
	Países pobres 
	
	
	
	Gana 
	1993
	0-2
	1.9
	Tanzânia 
	1996
	0-4
	2.5
 Fonte: Monteiro, 1997.
	No Brasil, os resultados dos três estudos realizados a nível nacional mostram que não houve alteração na prevalência de sobrepeso na infância. O Estudo Nacional de Despesas Familiares (ENDEF) realizado em 1974/75 encontrou uma prevalência de 4,6 crianças com sobrepeso para cada 100 crianças. O mesmo resultado foi encontrado pela Pesquisa Nacional sobre Saúde e Nutrição (PNSN) realizada em 1988/89. o estudo brasileiro mais recente, a Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS), encontrou uma prevalência de 4,9 crianças com sobrepeso para cada 100 crianças, resultado que é ligeiramente superior aos anteriores. Porém, houve um aumento importante na prevalência de sobrepeso em crianças do sexo feminino entre 4-5 anos, subindo de 3,6 em 1975 para 7,6 crianças com sobrepeso para cada 100 crianças em 1996, semelhante ao ocorrido nos Estados Unidos no período de 1971-1991.
	Também são escassos os dados de prevalência de sobrepeso e obesidade para adolescentes. Além disso, a utilização de critérios diferentes para classificação da obesidade deste grupo, dificulta uma análise mais exata sobre a realidade da obesidade na adolescência (LAMOUNIER, 2000).	
	Nos Estados Unidos a prevalência da obesidade em adolescentes de 12-17 anos permaneceu estável entre as décadas de 60 e 70, aumentando de 5,2 (1963-70) para 5,4 (1976-80) adolescentes obesos para cada 100 adolescentes do sexo masculino e 5,2 para 6,0 no sexo feminino para o mesmo estudo. Entretanto, na década de 80 ocorreu um grande aumento desta prevalência. Um estudo a nível nacional realizado entre os anos de 1988-94 mostrou uma prevalência de obesidade em adolescentes de 12-17 anos igual a 12,8 e 8,8 adolescentes obesos para cada 100 adolescentes do sexo masculino e feminino respectivamente.
	No Brasil, vários estudos mostram um aumento da obesidade na adolescência. Oliveira et al (1993) realizou um estudo transversal em escolares da rede publica e privada de Belo Horizonte e encontrou uma prevalência de obesidade e sobrepeso somadas igual a 8,5 escolares em 100 escolares. No ano de 2000 Lamounier et al realizou um estudo retrospectivo utilizando dados de prontuários médicos do Ambulatório de Adolescência do Hospital das Clinicas UFMG em Belo Horizonte. Considerando a faixa etária de 10-20 anos encontraram uma prevalência de sobrepeso igual a 18,5 adolescentes por 100, sendo a prevalência maior no sexo masculino (21,3/100) que no sexo feminino (16,7/100). No Rio de janeiro, Castro et al (1999) realizou um estudo transversal com escolares de 1a a 8a serie e encontrou uma prevalência de obesidade igual a 6,4/100. Em São Paulo Priore (1998) realizou um estudo transversal envolvendo adolescentes de 12-17 anos pertencentes a escolas públicas encontrando uma prevalência de sobrepeso igual a 14,7/100 usando para classificação o IMC. Com relação ao sexo a prevalência de sobrepeso neste estudo foi ligeiramente superior no sexo masculino (15,6/100) em ralação ao sexo feminino (14,0/100). Em Recife Balaban & Silva (2000) realizaram um estudo transversal onde foram avaliados 430 estudantes de 10-19 anos de uma escola publica usando o IMC. As prevalências de sobrepeso e obesidade foram iguais a 20/100 e 4,2/100 estudantes respectivamente. Tanto a prevalência de sobrepeso quanto de obesidade foram maiores nos estudantes do sexo masculino. Salles et al. (1999) através de um estudo transversal avaliaram estudantes de 10-17 anos da rede pública e privada de Curitiba. Seus resultados mostraram uma prevalência de obesidade maior nos estudadntes do sexo masculino (14,6/100 estudantes) em relação ao sexo feminino (7,7/100 estudantes). Além disso, econtraram uma maior prevalência de obesidade nos estudantes da rede pública (13,1/100 estudantes) que na rede privada de ensino (7,6/100 estudantes). A maioria dos estudos, mostram que ao contrário do que acontece na população adulta, a prevalência de obesidade em adolescentes é maior no sexo masculino em relação ao sexo feminino. Em adolescentes, a obesidade tende a persistir na fase adulta, sendo que cerca de 80% dos adolescentes obesos tornam-se adultos obesos (Veiga, 2000). O crescente aumento da obesidade na infância e na adolescência associada uma dieta rica em gorduras estão contribuindo para antecipar doenças típicas da fase adulta, especialmente as doenças cardiovasculares. 
Obesidade em Adultos e idosos 
	Na maioria dos países desenvolvidos e em desenvolvimento, os estudos realizados mostram um aumento na prevalência da obesidade nas ultimas décadas, tornando-a um problema de saúde pública em muitos países (Francischi et al, 2000; Gigante et al, 1997). A tabela 2 mostra a prevalência da obesidade em diversos países selecionados segundo a renda. Nota-se, que a prevalência da obesidade nos paises pobres é extremamente baixa, abaixo do esperado numa distribuição normal e semelhante ao encontrado na população infantil destas populações. Países como Gana e Índia, cujo PNB/per capta eram iguais a 400 e 330 dólares em 1991, fazem parte deste grupo de países, onde a desnutrição atinge quase metade da população (WHO, 1997; Monteiro, 1997). Nos países de níveis intermediários de riqueza e ricos não há relação da obesidade com a riqueza. Por exemplo, o Japão e a Suécia são os países com maior PNB/per capta entre os apresentados, no entanto, apresentam menor prevalência entre os países ricos e os de níveis intermediários. O Brasil apresenta prevalência de obesidade menor que países ricos como Alemanha, Estados Unidos, e Inglaterra e países de níveis intermediários como Arábia Saudita e Rússia. Comparando o Brasil com a Rússia, dois países de nível intermediário, nota-se que a prevalência de obesidade no Brasil e aproximadamente metade da encontrada na Rússia, apesar do Brasil ter um PNB/per capta semelhante ao da Rússia. Cabe ressaltar, que o Brasil tem uma das piores distribuições de renda do mundo, com cerca de 50 milhões vivendo abaixo da linha de pobreza. A distribuição de renda pode interferir na prevalência da obesidade, uma vez que ela pode determinar o acesso de grande parte da população a uma alimentação suficiente em quantidade e qualidade. 
 Tabela 2: Prevalência da obesidade em adultos e idosos de países selecionados segundo o nível de renda per capta.
	País
	Ano do estudo
	Faixa etária (anos)
	Prevalência por 100 habitantes
	Países ricos
	
	
	Homens
	Mulheres
	Japão
	1993
	20+
	1.7
	2.7
	Suécia
	1989
	16-84
	5.3
	6
	Alemanha
	1990
	25-69
	17.2
	19.3
	Estados Unidos
	1991
	20-74
	19.7
	24.7
	Inglaterra
	1995
	16-64
	15.0
	16.5
	
	
	
	
	
	Países intermediários
	Arábia Saudita
	1996
	20+
	17.8
	26.6
	Rússia
	1996
	20+
	10.8
	27.9
	Brasil
	1989
	25-64
	5.9
	13.3
	
	
	
	
	
	Países pobres
	
	
	
	
	Gana
	1988
	20+
	-
	0.9
	Índia
	1990
	20+
	-
	0.5
	Mali
	1991
	20+
	-
	0.8
	
	
	
	
	
Fonte: Monteiro, 1997.
	No Brasil, os dois inquéritos realizados a nível nacional (ENDEF 1974/75 e PNSN/1988/89), mostram um aumento da prevalência da obesidade de 90% nos homens e 62% nas mulheres. O gráfico 1 mostra a evolução da prevalência da obesidade na população adulta brasileira de 1975-96. Neste gráfico estão incluídos os resultados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Saúde (PNDS) realizada em 1996, que na população adulta avaliou apenas as mulheres em idade reprodutiva (18-49 anos) e com 1 filho com menos de cinco anos. Analisando este grupo, encontramosuma acentuação do aumento da prevalência da obesidade entre os dois últimos inquéritos. Houve um aumento de 0,20 pontos percentuais no período de 1975-89 e de 0,37 no período de 1989-96 (Monteiro, 1997). 
	 Quando analisamos a relação entre poder aquisitivo e obesidade no ENDEF e na PNSN, encontramos uma relação positiva para homens nos dois estudos, ou seja, a prevalência da obesidade é maior quanto maior a renda. Porém, entre as mulheres, houve uma alteração nessa relação. No ENDEF ela era positiva semelhante ao observado para os homens. No entanto, na PNSN o estrato mais rico apresenta menor prevalência que o estrato intermediário e o estrato mais pobre continua apresentando a menor taxa de prevalência. Em países desenvolvidos como os Estados Unidos e a Suécia, a prevalência de obesidade nas mulheres diminui com a melhoria das condições sócio-econômicas (Gigante et al, 1997). Apesar dos estratos mais pobres apresentarem as menores prevalências de obesidade, são nestes que ocorrem um aumento mais acentuado da obesidade. Devemos lembrar ainda, que geralmente esses grupos tem menor acesso a assistência à saúde (Fontaine et al, 2000). 
 	GIGANTE et al, (1997) realizaram um estudo transversal onde foram estudadas 1035 pessoas com idade entre 20-69 anos, residentes na zona urbana do município de Pelotas, RS. A obesidade foi definida a partir do IMC > 30kg/m. 
 A Prevalência total de obesos foi de 21/100 habitantes, sendo maior nas mulheres (25/100) do que nos homens (15/100). A prevalência foi maior entre os indivíduos não praticavam atividade física e que tinham pai e mãe obesos. No município de Cotia – São Paulo, Martins et al, (1999) realizaram um estudo transversal onde foram estudadas 1041 pessoas com idade maior que 20 anos, divididos em quatro estratos sociais residentes no município de Cotia, entre 1990/91. a prevalência total foi de 9,8/100 habitantes, sendo maior nas mulheres (12,6/100) do que nos homens (5,8/100). Quanto aos estratos sociais, as taxas de sobrepeso nas mulheres tiveram comportamento semelhante ao observado na PNSN. Porém, neste estudo as taxas de sobrepeso dos homens tiveram o mesmo comportamento encontrado nas mulheres. 
	Entre os países que possuem dados que permitem avaliar a tendência secular da obesidade, a maioria apresenta um aumento nas taxas de prevalência. De um lado temos o Kuwait com a tendência mais ascendente, seguido de Rússia, Estados Unidos, Inglaterra, Alemanha e Brasil. Do outro lado, temos a Holanda com uma tendência secular quase estável e o Japão com uma tendência estável (Monteiro,1997).
	A população brasileira vem experimentando importantes mudanças em seus hábitos alimentares e estilo de vida nas últimas décadas. Por um lado, temos um aumento no consumo de energia, principalmente pelo aumento da ingestão de gordura, entre 1975 e 1989. por outro lado, o sedentarismo vem aumentando. Com a industrialização, em 40 anos houve uma inversão entre a população rural e urbana do Brasil. O homem do campo acostumado ao trabalho manual passa a utilizar máquinas que com o avançar dos anos vão ficando cada vez mais sofisticadas e passam a exigir menor esforço físico do trabalhador. O desenvolvimento tecnológico gera melhorias que afetam o cotidiano do indivíduo de forma integral (para se locomover, trabalhar, nas atividades domésticas etc.). A tecnologia gera conforto, que deveria ser sinônimo de bem-estar e melhor qualidade de vida. Porém, conforto também gera poupança de energia que aliada a um consumo alimentar excessivo, já que o acesso alimentar também faz parte do conforto, contribui para o aparecimento de doenças e consequente diminuição da qualidade de vida. Parece contraditório que algo feito para melhorar a vida das pessoas possa piorar as mesmas. Basta lembrar que o mesmo medicamento que salva uma vida, pode, se consumido de maneira inadequada causar a sua morte. Entre o conforto, a alimentação e a qualidade de vida está o comportamento humano. É ele que define a utilização de tudo que está ao alcance do homem.
 Conclusão:
Os dados disponíveis mostram que a obesidade vem aumentando no Brasil e no Mundo, porém estudos periódicos são necessários para monitorar a evolução da obesidade. Além disso, e mais importante, é a necessidade da tomada de medidas de intervenção (prevenção e tratamento) capazes de estabilizar e, por fim, reverter o quadro da obesidade. Dai a importância e reconhecimento deste ramo da ciência epidemiológica que vai tratar das relações entre dieta/doença.
Referências Bibliográficas:
	
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Gráf1
		3.1		8.2		4.4
		5.9		13.3		7.5
		1996		1996		10.1
H 25-64 anos
M 25-64 anos
M 18-49 anos
Ano do estudo
Prevalência por 100 habitantes
Evolução da prevalência da obesidade na população brasileira adulta de 1975-96
3,1
5,9
8,2
13,3
4,4
7,5
10,1
Plan1
				1975		1989		1996
		H 25-64 anos		3.1		5.9
		M 25-64 anos		8.2		13.3
		M 18-49 anos		4.4		7.5		10.1
Plan1
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H 25-64 anos
M 25-64 anos
M 18-49 anos
Ano do estudo
Prevalência por cem individuos
Evolução da prevalência da obesidade na população adulta brasileira de 1975-96
5,9
3,1
13,3
8,2
10,1
7,5
4,4
Plan2
				1975		1989		1975		1989
		30% + pobres		0.7		2.7		3.6		9.7
		40% intermediários		2.8		5.5		9.8		15.4
		30% + ricos		5.7		9.3		10.4		14.1
		total		3.1		5.9		8.2		13.3
hoemns
Plan2
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		0		0		0		0
Homens
Mulheres
30% + pobres
40% intermediários
30% + ricos
total
Ano do estudo
Prevalência por cem indivíduos
Evolução da prevalência da obesidade entre adultos brasileiros de 25-64 anos segundo o estrato socioeconômico
Plan3
		
		E.U.A		4.1
		Canadá		5.4
		Inglaterra		2.9
		
		México		3.7
		Brasil		4.9
		Argentina		7.3
		Africa do Sul		6.7
		
		Gana		1.9
		Mali		1.3
		Bangladesh		0.2
Plan3
		0
		0
		0
		0
		0
		0
		0
		0
		0
		0
		0
		0
Prevalência
Prevalência de Sobrepeso na infância em países selecionados de 1970-1996