malária 2018

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Malária
Conceito
• Doença infecciosa, não contagiosa, também 
conhecida como paludismo é uma das 
doenças que mais causa problemas sociais e 
econômicos em todo o mundo.
• É a parasitose que mais causa mortes no 
Mundo. Cada ano há entre 1 e 3 milhões de 
mortes decorrentes de malária.
Histórico
• Acomete o homem desde a pré-história;
• 6000-5500 a.C. motes por febre, provavelmente por malária, são 
registrados desde os primórdios da escrita;
• 2700 a.C. Chinês “Nei Ching” descreve febres recorrentes e 
esplenomegalia;
• 500 a.C. Hipócrates associa a febre com a presença de pântanos e 
ar poluído (malária = mal do ar)
– Referiu os ciclos febris em termos de febre cotidiana (24h); terça (48h) 
e quartã (72);
• 1600 jesuítas conhecem a chinchona com os indígenas e levaram o 
conhecimento à Europa. Chinchona=quinino;
• 1600 jesuítas conhecem a chinchona com os indígenas e levaram o 
conhecimento à Europa. Chinchona=quinino;
• 1820 – quinino é isolado
Histórico
• Séc. XIX – bacteriologistas e patologistas descobriram o 
papel do inseto na transmissão da doença;
• 1880 – Laveran descobriu a presença dos parasitos nas 
hemácia dos infectados;
• 1897 – Ross – descobriu a forma de transmissão da 
doença por encontrar o parasita no interior do 
mosquito;
• 1898 e 1899 – Bignani, Bastinelli e Grassi descreveram 
o ciclo da doença;
• Séc. XX – iniciou-se a discussão sobre as formas de 
controle da doença;
• 1955 – Inseticidas DDT;
Vetor:
• Mosquito Anopheles fêmea também 
conhecido como mosquito prego ou carapanã.
• Reservatórios humanos portadores de 
gametocitos.
An. darlingi
An. aquasalis
Vetores no Brasil
Ordem Diptera
Classe Nematocera
Família Culicidae
Subfamília Anophelinae
Anopheles (Nyssorhynchus) darlingi
An.(N) aquasalis
An. albitarsis
An. (Kerteszia) cruzi
An. (K) belator
An. darlingi An. albitarsis
An. gambiae (África) An. aquasalis 
Anophelinae
Anopheles ssp 
Fêmeas – Repasto sanguíneo 
2-3 dias, postura 70-90 
ovos/fêmea 
Holometábolo
Ovos – 1-3 dias
Larvas – 7-9 dias
Pupas – 24 hs
Alados – Machos ~ 15 dias
- Fêmeas ~ 40 -
Plasmódios e a Malária
- Agentes da malária: Filo Apicomplexa
Família Plasmodiidae
Gênero Plasmodium
-100 espécies de plasmódios das quais 22 infectam 
macacos e 50 infectam aves ou répteis
Etiologia
• Gênero: Plasmodium
• Espécies:
• P. vivax
• P. Falciparum
• P. Malariae
• P. ovale
Plasmodium
• Distribuição geográfica: mais encontrado em 
regiões tropicais e subtropicais. África, Índia e 
Brasil
•Ciclo biológico: Hospedeiro vertebrado e 
invertebrado
•Hospedeiro invertebrado
–Fêmeas hematófagas do gênero Anopheles
• Plasmodium falciparum – febre terçã maligna – 36 a 48 hs
• Plasmodium vivax – febre terçã benigna – 48 hs
• Plasmodium ovale – febre terçã benigna – 48 hs – África
• Plasmodium malariae – febre quartã – 72 hs
- são extenoxenos em relação ao hospedeiro vertebrado
- exceção P. malariae que infecta algumas sps de macacos
•
- hospedeiro invertebrado e definitivo: 
• mosquitos do Gênero Anopheles
Anophelinos
desenvolvimento em diferentes tipos de 
coleções de água - salobra, doce
adulto: hábitos noturnos ou 
crepusculares
ciclo esporogônico completo de 
Plasmodium
vetores mais importantes da malária no Brasil: An. darlingi, An. 
aquasalis e An. cruzi
Populações Ribeirinhas
Repasto sanguíneo
Somente as fêmeas
Clico biológico dos Plasmódios 
Humanos
Reprodução Sexuada por esporogônia
Formas evolutivas 
• Esporozoíto: – 11 µm comp. x 1 µm L. . Núcleo central 
único e uma dupla membrana formada por CS. 
• forma exoeritrocítica (Trofozoíto): – perda das 
organelas do complexo apical. Forma arredondada. 
• Esquizonte: tamanho – 30 a 70 µm 
• Merozoíto: – 1 a 5 µm x 2 µm
Formas evolutivas 
esporozoito
Merozoito
• Gametócito Microgameta flagelado– 20 a 25 µm . 
Presença de flagelo.
• Macrogameta . Célula que apresenta uma estrutura 
proeminente na superfície, por onde se dar a 
penetração do microgameta. Fecundação.
• Oocineto forma alongada de aspecto vermiforme.
• Oocisto estrutura esférica de – 40 a 80 µm que 
diferencia em esporozoito.
Formas evolutivas 
Ciclo evolutivo 
• – Hospedeiro Vertebrado 
• Ciclo pré-eritrocítico
– Forma inoculada: esporozoítos. 
– A fêmea do anofelino infectado inocula no 
homem as formas infectantes localizadas na saliva
– Inoculação de 15 a 200 parasitos
– Atingem a circulação em aproximadamente 15 
minutos e após 30 minutos atingem os hepatócitos
Ciclo evolutivo – Hospedeiro 
Vertebrado 
–Invasão dos hepatócitos 
Ação de proteínas localizadas nos micronemas: 
–Proteínas CS e TRAP presentes no parasito 
ligam-se a receptores proteoglicanos presente 
nos hepatócitos 
–Proteína AMA-1, MSP-1/6/7, SUb2 . 
–Diferenciação em trofozoítos
Ciclo evolutivo – Hospedeiro 
Vertebrado 
• –Esquizogonia e formação de esquizontes 
• –Liberação de merozoítos
• •P.falciparum e P.vivax: 1 semana 
• •P. malariae: 2 semanas 
• –Aproximadamente 10.000 merozoítos por hepatócito 
• –Liberação de merossomos do hepatócito, deslocamento para 
os sinusóides hepáticos e liberação de merozoítos na 
circulação 
Ciclo evolutivo 
• P.vivax e P.ovale: 
– Alguns esporozoítos geneticamente diferentes ficam 
na forma latente nos hepatócitos permanecendo 
muitos meses. São classificados como hipnozoítos.
– São responsáveis pelas recaídas tardias e formas de 
malária com período de encubação longo
– 6 a 9 meses. FASE HEPÁTICA OU EXO
Ciclo evolutivo 
• – Hospedeiro vertebrado
• • Ciclo eritrocítico 
– P. falciparum pode invadir hemácias jovens e 
maduras através da glicoforina A. 
– P. vivax invade somente reticulócitos pela 
presença da proteína ligante de reticulócitos, 
além da restrição para invadir apenas hemácias 
de indivíduos Duffy positivos através de DBP.
Ciclo evolutivo – Hospedeiro 
vertebrado 
• – Os merozoítos invadem as hemácias –
Diferenciação em trofozoítos – Esquizogonia: 
esquizonte – Produção de merozoítos e 
rompimento da hemácia – Merozoítos: 
invasão de novas hemácias . – Após algumas 
gerações os merozoítos não mais se dividem e 
se diferenciam em gametócitos.
Ciclo evolutivo – H. Invertebrado 
• •Ingestão de hemácias contendo gametócitos
durante o repasto sanguíneo da fêmea do 
anofelino 
• •No intestino médio do vetor: gametogênese 
• –Macrogametócito – macrogameta feminino 
• –Microgametócito: o processo de exflagelação
produz 8 microgametas masculinos. 
• –Produção de ovo ou zigoto 
Ciclo evolutivo – H. Invertebrado 
–O ovo encista na camada epitelial do intestino 
médio: oocisto 
–Esporogonia no vetor: liberação de esporozoítos
–Os esporozoítos são transportados pela hemolinfa
para as glândulas salivares do vetor até atingirem o 
ducto salivar. 
–Inoculação no hospedeiro vertebrado através da 
picada do inseto 
Inoculação dos esporozoítos presentes
na saliva do vetor. 
Ciclo 
Transmissão
• Ocorre pela picada do mosquito fêmea 
infectado.
• Transfusão de sangue
• Transplacentária
• Compartilhamento de seringas – Acidente 
com agulhas
Período de Incubação
• Vai desde a inoculação do esporozoíto até o aparecimento dos
primeiros sintomas.
• Isso depende da espécie de Plasmodium, da carga parasitária
injetada pelo mosquito no momento da picada e do sistema de
defesa do paciente. Esse período de incubação pode ser maior em
indivíduos que já foram previamente expostos, que já usaram
antimaláricos de forma profilática ou que já trataram parcialmente
a infecção. Clinicamente a malária assemelha-se a infecções virais
comuns, o que pode atrasaro diagnóstico correto da doença.
• P. vivax = 12- 17dias
• P. falciparum =9- 14 dias
• P. malariae = 18 -40 dias
• P. ovale = 16-18 dias
• No Brasil, a sua grande área endêmica é formada por todos os
estados da Amazônia Legal. São eles: Acre, Amapá, Amazonas,
Pará, Rondônia e Roraima, além das regiões a oeste do Estado
do Maranhão, ao noroeste do Estado do Tocantins e ao norte
do Estado do Mato Grosso.
• O Brasil tem raros registros de casos de transmissão natural
de malária em áreas de Mata Atlântica na região sudeste e no
Vale do Rio Paraná.
Período de Incubação
Imunidade
imunidade anti-malárica depende de mecanismos fisiológicos inespecíficos e fatores 
genéticos que se opõem à implantação dos parasitos no organismo do hospedeiro, do 
desenvolvimento de imunidade adquirida humoral ou celular, que tendem a bloquear os 
plasmódios, acelerando sua destruição ou reduzindo a suscetibilidade do hospedeiro aos 
efeitos patogênicos desencadeados pelos plasmódios.
RESISTÊNCIA INATA
• Absoluta- Nenhum Desenvolvimento do plasmódio de Aves ;
• Parcial ou Relativa -Ocorre um início do desenvolvimento do 
plasmódio, porém ele é eliminado antes de promover sintomas 
(p.e.: plasmódios de macacos que atingem humanos.
• Fatores do hospedeiro e fatores geneticamente determinados:
• -Ausência de receptores específicos na superfície dos eritrócitos 
impede a interação de merozoítos;
• -Anemia Falciforme; Talassemias; Deficiência de glicose-6-fosfato-
desidrogenase ( impedi o desenvolvimento dos parasitas por efeitos 
oxidantes que é toxico para o parasita)
• Imunidade
• Indivíduos com traço Falcêmico, têm altas taxas de sobrevivência à 
malária, isso tudo devido ao fato do plasmódio não reconhecer a 
hemácia devido sua anormalidade na conformação.
Imunidade
RESISTÊNCIA ADQUIRIDA 
• É desenvolvida ao longo dos anos de exposição e
permanência do paciente em zona endêmica.
• Recém-nascidos são protegidos da malária grave durante os
três primeiros meses de vida pelo IgG Materno e gene HbF.
• Nos adultos os sintomas clínicos da doenças são menos
pronunciados e os níveis de parasitos sanguíneos muito
baixos refletindo um imunidade “antiparasito” ou
premunição.
• Estes mecanismos de equilíbrio imune ainda não está
totalmente elucidados, mas este processo tem
características bem definitivas, principalmente quando se
leva em conta a imunidade adquirida lentamente após anos
de exposição.
Imunidade
RESISTÊNCIA ADQUIRIDA 
• Linfócitos T auxiliares (T helper) e monócitos/macrófagos
podem ser essenciais na interação humoral/celular para a
eliminação dos estágios sanguíneos, principalmente na
malária por P. falciparum.
• Tanto a produção de interferon gama (IFN) como de
interleucinas (IL-4, IL-2, IL-5) e os radicais de oxigênio e
nitrogênio produzidos pelos macrófagos ativados parecem ser
os mediadores celulares que controlam a infecção por
plasmódios.
Imunidade
RESISTÊNCIA ADQUIRIDA
Na fase exo-eritrocítica os mecanismos efetores específicos do antígeno compreendem a
citotoxicidade direta dos hepatócitos infectados promovida por células T CD8+ (linfócitos T
citotóxicos – LTC ou CTL), já que os hepatócitos expressam antígenos de MHC classe I e
possivelmente são induzidos a expressar os de classe II. Em indivíduos de áreas
hiperendêmicas, demonstrou-se citotoxicidade celular restrita a células T CD8+ para a
proteína CS do P. falciparum. Essa citoxicidade é através de citocinas, y como o interferon
gama, interleucina IL1 e Il6 e o fator de necrose tumoral alfa liberados pelos citotóxicos.
Patologia 
•Ciclo eritrocítico responsável pela patogenia. 
•Destruição das hemácias: anemia e hipóxia. 
–sequestro esplênico dos eritrócitos alterados 
–auto-anticorpos desenvolvidos contra os 
parasitos e contra os eritrócitos .
Patologia 
• Fenômenos patogênicos
• Destruição dos eritrócitos parasitados
•Toxicidade pela liberação de citocinas que agirão direta 
ou idiretamente ao parasita ex: pirogênio. 
•TNF-alfa estimulam a expressão de moléculas de adesão 
- ICAM-1 
•Citoaderência: parasito altera a forma bicôncava do 
eritrócito que adere na parede endotelial dos vasos. 
–A citoaderência é estimulada pelo TNF alfa e mediada 
por proteínas do hospedeiro.
Patologia 
• Citoaderência causada pelo P. falciparum: obstrução da 
microcirculação em tecido cerebral, hepático e renal. 
–Cerebral: cefaléia, hipertermia, vômitos e sonolência 
–Redução O2: Acidose láctica ocasionada pela hipóxia. 
- Complicações de malária cerebral, insuficiência renal, 
aguda, hepatite e lesão no endotélio.
- Deposição de imunocomplexos nos glomérulos 
causando glomerulonefrite..
-
Sintomatologia
• Manifestações clínicas
• Depende da carga parasitária x espécie do parasita
• Febre alta acompanhada de calafrios, sudorese e 
cefaléia, que normalmente ocorre em padrões 
cíclicos. Podem ocorrer ainda, náuseas, vômitos, 
astenia, fadiga, diarreia, dor abdominal, mialgia 
tonteira e anorexia.
• Ao exame físico, o paciente apresenta-se pálido e 
com baço palpável.
Acesso malárico: destruição cíclica dos 
eritrócitos ao final da esquizogonia
• Os acessos maláricos se repetem com intervalos diferentes, 
de acordo com a espécie do plasmódio: Esse ataque malárico 
coincide com a ruptura das hemácias ao final da esquizogonia, 
é geralmente acompanhada de calafrios e sudorese. Essa fase 
dura de 15 minutos á uma hora seguida por fase febril, com 
temperatura corpórea podendo atingir 41°C. 
• P. falciparum -com intervalos de 36 a 48 horas(terçã maligna)
• P. vivax- acessos em dias alternados, 48 em 48 horas(terçã 
benigna);
• P. malariae- os acessos se repetem a cada 72 horas(febre 
quartã);
Patologia
• Dor de cabeça forte;
• Convulsões;
• Vômito repetidos;
• Icterícia;
• Baço inchado;
• Isquemia cerebral;
• Fígado inchado;
• Hipoglicemia;
• Hemoglobinúria com insuficiência renal. 
Malária severa pode evoluir muito rapidamente e causar morte em horas ou dias.
Consequências da malária severa incluem coma e morte caso não seja tratada.
• Formas Hipnozoítas no fígado que permanecem em estado de
latência por períodos que variam de 1 mês a 1-2 anos. Pode
ser enganador considerar a pessoa curada ao observar o
desaparecimento de parasitas na corrente sanguínea.
Patologia
Plasmodium vivax e Plasmodium ovale 
Malária grave e complicada
• Enquadram-se na definição de malária grave e complicada todos os pacientes:
» incapazes de ingerir antimaláricos,
» que apresentam disfunção de órgãos vitais
» que apresentam altas parasitemias
» as gestantes com malária falciparum
• Malária cerebral
• Insuficiência renal aguda
• Insufciência pulmonar
• Hemólise
• Ictericia (bilirrubina)
• Hipoglicemia
• Hemoglobinúria
Diagnóstico Clínico 
• Sintomas;
•Área de residência ou relato de viagens;
•Informações sobre transfusão de sangue ou 
uso de agulhas contaminadas;
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL
• Gota espessa
• Esfregaço sanguíneo
• esfregaço sanguíneo espesso é mais eficiente para 
detecção da infecção. 
• •Esfregaço delgado é mais eficiente para diferenciação 
morfológica das espécies. 
•Testes rápidos para detecção de antígenos 
(imunocromatográficos)
•PCR
Tratamento
• Visa a interrupção do ciclo da esquizogonia sanguínea 
• •Eliminação das formas latentes teciduais (hipnozoítos) 
• •Eliminação das formas sexuadas – bloqueio da 
transmissão.
• Reduzir fontes de infecção (mosquito)
• •Para o tratamento, deve-se identificar a espécie de 
Plasmodium
• –Caso não seja possível a identificação, o tratamento 
deve ser dirigido para P. falciparum
Tratamento 
• •Cloroquina 
• –Atua sobre as formas sanguíneas e gametócitos
de P.vivax, P.malariae e P.ovale
• •Primaquina
•–Atua sobre as formas teciduais - hipnozoítos de 
P.ovale e P. vivax
• –Ativa contra gametócitos de todas as espécies 
• –Ativa contra esporozoítos antes de penetrarem 
nas células hepáticas 
Tratamento 
•P. falciparum
–Resistência a cloroquina 
–Utilização de Quinina + tetraciclina 
–Mefloquina : esquizonticida sanguíneo 
–Primaquina: gametocitocidas
–Artesunato + tetraciclina: esquizonticida
Vacinação 
•Vacinas antiesporozoíticas
•Vacinas contra formas assexuadas 
–Utilização de antígenos da superfície de 
merozoítos
•Vacinas contra formas sexuadas 
–Em desenvolvimento 
Epidemiologia 
•Criação de novos criadouros aquáticos 
•Agricultura irrigada por canais a céu aberto 
•Influência das chuvas 
•Climas secos inviabilizam o desenvolvimento 
dos vetores e ciclo dos plasmódios 
•Temperaturas frias (menor que 20 graus) são 
desfavoráveis para a esporogônio no vetor 
Profilaxia 
•Combate ao vetor 
–Uso de inseticidas: DDT, Dieldrin, HCH, etc. 
•Combate as larvas 
–Uso de larvacidas: malation, fention e abate. 
•Saneamento básico 
•Medidas de proteção individual 
–Uso de mosquiteiros, repelentes e telas 
–Manter distância das áreas de risco ao anoitecer 
Controle do vetor
• Controle do vetor
• Controle dos reservatórios
• Tratamento dos casos ativos
• Portadores assintomáticos de Plasmódio
• Vacinação?