Anticoagulantes e antiplaquetários

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ANTICOAGULANTES 
 
 A hemostasia é a interrupção da perda de sangue após a ruptura de um vaso 
sanguíneo. Fisiologicamente, existem etapas que facilitam a hemostasia quando há lesão 
tecidual, para que o sangramento seja contido; para isso, é necessário que o sistema de 
coagulação seja eficiente para formar fibrina, e o tampão celular ative as plaquetas, que são 
constituintes responsáveis pela formação do trombo – ele é formado pela agregação 
plaquetária e formação da rede de fibrina. As três fases da hemostasia são: vasoconstrição, 
agregação plaquetária e formação do trombo. Para que isso ocorra, os megariócitos, que são 
as células produtoras de plaquetas, precisam estar ativos no organismo; na circulação, as 
plaquetas estão na forma inativa, mas quando há lesão tecidual ou vascular elas expõem 
seus receptores e são ativadas pelo colágeno da membrana lesionada, trombina, 
tromboxana A2 e serotonina. O receptor plaquetário de glicoproteína IIB/IIIA é importante 
para a ligação do fibrinogênio (encontrado na cascata do sistema de coagulação); quando 
ele se liga ao receptor da plaqueta, elas começam a se ligar umas as outras formando uma 
rede, que junto com a fibrina formam o trombo. 
 A plaqueta em repouso é um arsenal, pois abriga vários grânulos produtores de 
substâncias importantes que as ativam e também ativam tecidos ao redor; essas substâncias 
são fatores de crescimento endotelial vascular, tromboxanos, ATP e trombina. Ela tem sido 
utilizada para reconstituir tecidos, estimulando o tecido a se proliferar, como tecido ósseo 
em um enxerto. É denominado PRP (plasma rico em plaqueta) e muito utilizado na 
odontologia para reparo de tecidos. 
 A trombina é um constituinte da cascata de coagulação, importante para ativar 
plaquetas, formar fibrina, produzir o coágulo, estimular a proliferação dos fibroblastos e a 
síntese de proteínas; se a trombina for inibida as plaquetas podem ser inativadas. 
 Existem mecanismos fisiológicos para cessar o extravasamento de sangue, tanto pela 
via intrínseca como pela via extrínseca. Pela via intrínseca, a antitrombina III é uma 
substância que se liga à heparina e inativa os componentes da cascata de coagulação. Na via 
extrínseca, a trombina se liga à trombomodulina na célula endotelial e muda sua 
conformação. Normalmente, após a lesão o sangramento cessa pela formação do coágulo, 
no entanto, existem doenças hematopoiéticas que impedem a interrupção do coágulo e este 
é depositado continuamente. 
 A formação de fibrina precisa ser controlada. Quando a trombina estimula a célula 
endotelial, esta produz duas substâncias: fator ativador de plasminogênio tecidual e a -2-
antiplasmina. Como o fator ativador de plasminogênio é mais rápido, ele se liga a fibrina 
para não ser inativado e forma a plasmina; a plasmina é responsável pela quebra de fibrina. 
Quando é formada muita plasmina, a coagulação é inibida; a -2-antiplasmina inibe a 
plasmina de quebrar os constituintes da cascata de coagulação. 
 Algumas substâncias estimulam a produção de plasmina, que quebra a fibrina e 
inibem a formação do trombo, e são a estreptoquinase, uroquinase e anistreplase. Essas 
substâncias são eficazes para doenças trombóticas como embolia pulmonar, infarto e AVC 
com infarto. O paciente com excesso de plasmina pode tomar um inibidor desse fator, que é 
o ácido aminocapróico. 
 Os fármacos anticoagulantes causam desequilíbrio na hemostasia do paciente; eles 
podem ser de ação direta, quando atuam diretamente na cascata (como a heparina), ou de 
ação indireta, que atuam indiretamente na cascata de coagulação. 
 A heparina endógena é produzida pelos mastócitos, onde é armazenada em uma 
grande forma macromolecular complexada com a histamina. A heparina sintética é obtida a 
partir do intestino do porco, fígado do boi ou do bode; ela se liga a antitrombina III e forma 
um complexo que pode inativar alguns componentes da cascata de coagulação; esse 
processo pode ser revertido quando administrado uma substância carregada positivamente, 
como a protamina, azul de toluidina e brometo de hexadimetrina, que são antagonistas 
específicos. A heparina pode ser fracionada e não fracionada. 
 A heparina não fracionada pode ser utilizada como anticoagulante, os efeitos 
adversos são necrose da pele nos locais da injeção, osteoporose com uso prolongado, 
trombocitopenia grave e reações de hipersensibilidade. O paciente que toma anticoagulante 
deve ser monitorado através do exame tempo parcial de tromboplastina ativada. Ela é 
contraindicada para pacientes hemofílicos, com úlceras e sangramentos gastrointestinais, 
trombocitopenia, cirurgias recentes do cérebro, medula espinal ou olho, e antes ou durante 
a realização de uma punção lombar ou bloqueio anestésico regional. 
 A heparina de baixo peso molecular (enoxaparina, dalteparina e ardeparina) é mais 
utilizada, pois sua ligação à proteína plasmática é menor e isso propicia um controle maior 
do fármaco. A ligação da heparina com a antitrombina III impede a ativação de alguns 
constituintes da cascata de coagulação. Comparada com a heparina não fracionada, essas 
podem ser utilizadas em domicílio, o monitoramento de rotina dos tempos de coagulação é 
desnecessário, a relação dose-resposta é previsível, maior biodisponibilidade, tempo de 
meia-vida mais longo e administrado uma ou duas vezes ao dia. 
 A varfarina é um anticoagulante de ação indireta, pois inibe os componentes da 
cascata de coagulação sem atuar diretamente sobre eles, diferente da heparina. Ela 
pertence ao grupo dos cumarínicos e inibe de forma competitiva a vitamina K, essencial para 
a síntese de fatores de coagulação (II, VII, IX e X) pelo fígado. Existem alimentos ricos em 
vitamina K que podem diminuir a ação da varfarina, como couve de Bruxelas, brócolis, 
repolho, grão de bico, alface, espinafre, nabo e acelga. Outros produtos podem aumentar os 
riscos de sangramento quando associados à varfarina, como óleos de peixes, alho, gengibre, 
gingko-biloba, ginseng, rábano e vitamina E. Os efeitos anticoagulantes da varfarina também 
podem ser reduzidos pela agrimônia, goldenseal, visco e mil-folhas. A varfarina é 
metabolizada pelo citocromo P-450, e pode aumentar a biodisponibilidade de outros 
fármacos ou dela mesmo dependendo de qual medicamento fora administrado primeiro. É 
contraindicada para pacientes com tendências hemorrágicas de qualquer tipo, doenças 
hepáticas ou renais graves, alcoolismo crônico, deficiências de vitamina K e hipertensão 
maligna. 
 Os fármacos que aumentam o risco de sangramento quando associados com a 
varfarina são: antifúngicos e metronidazol; diuréticos de alça e valproato; aminoglicosídeos, 
tetraciclinas e vitamina E; AINES, penicilinas e óleo de peixe; cefalosporinas, disulforam, 
ácido fíbrico, pentoxifilina, estreptoquinase, trombolíticos e uroquinase. Eles agem, 
respectivamente, inibindo o metabolismo da varfarina, deslocando-a dos locais de ligação 
nas proteínas plasmáticas, interferência com a vitamina K, efeitos plaquetários e por 
mecanismo desconhecido. 
 Os fármacos que diminuem os efeitos anticoagulantes de varfarina são: 
espironolactona, sucralfato, diuréticos tiazídicos e vitamina K; barbitúricos, carbamazepina, 
dicloxacilina, nafcilina e rifampicina; clozapina, anticoncepcionais orais, estrógenos, 
grisefulvina, haloperidol e trazodona. Eles agem, respectivamente, por absorção diminuída 
ou eliminação aumentada, indução de enzimas do citocromo P-450 microssomal hepático, e 
por mecanismo desconhecido. 
 Existem dois anticoagulantes novos disponíveis no mercado: rivaroxaban, que inibe o 
componente X da cascata de coagulação, e dabigatran, que inibe o componente II da cascata 
de coagulação. 
 
ANTIPLAQUETÁRIOSOs antiplaquetários inibem as plaquetas, como o ácido acetilsalicílico que inibe 
tromboxana A2 ao inibir a COX. Quando o paciente chegar ao consultório fazendo uso de 
aspirina, a conduta ideal é solicitar exames para verificar a contagem de plaquetas e se 
necessário, conversar com o cardiologista do paciente e solicitar a suspensão do 
medicamento por 5 a 7 dias. Quando o tratamento não puder ser interrompido, pode-se 
utilizar vasopressina após análise da função plaquetária, porém deve-se ter cuidado, pois ela 
induz trombose, sendo perigosa para pacientes com doença cardiovascular. 
 A hirudina e argatroban inibem o receptor de trombina da plaqueta. O abciximab, 
tirofiban e eptifibatide inibem o receptor de glicoproteína IIB/IIIA e impedem a ligação de 
fibrinogênio. O ticlopidine e o clopidogrel inibem receptor de ADP. O dipyridamole inibe a 
fosfo-diesterase e impede a ativação do AMPc. Desse modo, há 5 grupos de antiplaquetários 
que atuam com mecanismos de ação diferentes; isso possibilita a associação de 
antiplaquetários. 
 A atenção deve ser dobrada para os pacientes hemofílicos, com doença 
hematopoiética e os que estão em tratamento com anticoagulantes. O dentista pode 
solicitar exames como contagem de plaquetas, tempo de tromboplastina e INR (tempo de 
tromboplastina do paciente dividido pelo paciente controle, deve estar entre 0,9 a 1,2). Se 
pelo INR paciente estiver com o valor maior que 1,2 e menor que 4, é preciso avaliar a 
extensão do procedimento cirúrgico a ser realizado e utilizar medidas sistêmicas ou locais 
para o controle do sangramento; se o INR é maior que 4 nenhum procedimento cirúrgico 
deve ser realizado. Dentre as medidas locais para controle de sangramento utilizam-se 
adstringentes e estípticos ou vasoconstritores; as medidas sistêmicas em caso de distúrbios 
plaquetários são transfusão de plaquetas, ou em hemofílicos, suplementação com o fator 
deficiente.